消渴病肾病（糖尿病肾病）中医临床诊疗方案.docx

消渴病肾病（糖尿病肾病）中医临床诊疗方一、概述：消渴病肾病，继发于“消渴病”的肾脏疾病， 包括“消渴病”继发的“水肿”、“肾劳”、“关格”等, 与古代文献中的“肾消”密切相关，相当于现代医学的糖尿 病肾脏疾病。其早期病症不突出，仅表现为尿蛋白排泄率增 加；中期可以表现为尿多浊沫、水肿等，化验肾功能指标尚 正常，尿常规检查出现蛋白；晚期肾功能损害不断加重，失 代偿期可以表现为乏力、腰腿酸痛、夜尿频多、水肿、食欲 减退、面色无华、爪甲色淡等，甚至可以表现为恶心呕吐、 大小便不通，出现多器官、多系统损害，酸碱平衡失调，水 电解质乱，终成中医“关格”危候。二、诊断：（一）、疾病诊断：参照肾脏病学第三版（王海燕 主编。人民卫生出版社，2009年）。1、有确切的糖尿病病史。2、尿蛋白排泄率（UAER） ： 3个月连续尿检查UAER介于 20-200ug/mino且可排除其他引起UAER增加的原因者，可诊 断为早期糖尿病肾病。3、持续性蛋白尿：尿蛋白0。5g/24小时连续两次以上， 并能排除其他引起蛋白尿的原因，可诊断为临床期糖尿病肾 治法：利水渗湿。方药：配合五苓散、五皮饮等。可酌用猪苓1215g, 茯苓1215g,陈皮912g,大腹皮1215g,桑白皮 1530g,冬瓜皮1530g,石韦1530g, 土茯苓15 30 g o（7）兼饮停证：背部恶寒，咳逆倚息不得卧，或胸膺 部饱满，咳嗽引痛，或心下痞坚，腹胀叩之有水声，舌苔水 滑，脉沉弦或滑。治法：通阳化饮。方药：配合苓X术X汤、导水茯苓汤、亭黄子大枣泻肺 汤等。可酌用猪苓1215 g,茯苓1215 g,桂枝69g, 白术1215g,车前子（包煎）1215g,炒孽茄子12 15 g ,桑白皮1530 g o3、辨证选择静脉滴注中药注射液酌情选用补气和活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。 如：黄茂注射液、川苜嗪注射液等。（二）中医外治法根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如传统针灸、 推拿技术，应用经络导平治疗仪、腿浴治疗器，或采用中药 穴位注射、红光照射法、中药离子导入法、中药药浴疗法等。药浴疗法，通过医用智能汽疗仪等。药浴方，可用升散 透达之剂，如荆芥、防风、麻黄、桂枝、地肤子等，有利于10 排泄浊毒。中药离子导入技术，方药可选用桂枝、小茴香、 乌药、陈皮、枳壳、桃仁、红花等透达温通、理气导滞、活 血化瘀之剂，适用于腰痛、腹胀病症突出的患者。（三）内科基础治疗主要参考肾脏病学第三版（王海燕主编 人民卫生 出版社出版2009年）主要包括：并发症的预防和治疗、血 压、血糖的调整、合并感染、发热、心衰的处理原那么与方法 等。（四）护理：1、饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮 食。2、生活护理：适当休息，劳逸结合。3、情志护理：保持心情舒畅，防止烦躁、焦虑等不良 情绪。难点分析及解题思路消渴病肾病的难点，一是如何有效延缓其病程进展，即 早期糖尿病肾病进展到临床糖尿病肾病，临床糖尿病肾病肾 功能不全不断加重，引起终末期肾衰；二是临床糖尿病肾病 大量蛋白尿、低蛋白血症、难治性水肿的患者，如何有效治 疗？针对以上难点问题，我们提出了以下解决思路。111、基于“治未病”和“防治结合，寓防于治，分期辨 证，综合治疗”的思路，以提高糖尿病肾病临床疗效，降低 糖尿病肾病终末期肾衰发生率，改善糖尿病肾病患者生存质 量为目标，提高糖尿病肾病各期的中药治疗率，推广应用中 医化瘀散结全程干预糖尿病肾病综合治疗方案，以降低早期 糖尿病肾病开展到临床糖尿病肾病，临床糖尿病肾病进展到 终末期肾衰的危险性。2、针对临床糖尿病肾病大量蛋白尿患者，加强古今文 献和名医经验开掘，开展糖尿病肾病病机和治法理论如“微 型疲形成”和化瘀散结治法、“毒损肾络”和搜风解毒治 法理论等，并发挥中医药辨证论治内服中药与中药药浴、中 药离子导入、中药注射液静脉点滴等多种疗法相结合的综合 治疗优势，以提高中医药控制糖尿病肾病尿蛋白的疗效，提 高患者生存质量。五：疗效评价（一）评价疗效1 .疾病判定标准：参照糖尿病及其并发症中西医诊治 学第二版（吕仁和、进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。显效：临床主要病症及体征减轻=50%,尿微量白蛋白 排泄率或尿蛋白定量减少50%,或正常。有效：临床主要病症及体征减轻二30%,但缺乏二50%, 尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少二30%,但缺乏50%。12无效：未到达上述有效标准者。2 .病症疗效判定标准：显效：病症明显好转或消失，临床主要病症积分减轻=50%。有效：临床主要病症积分减轻30%,但缺乏二50沆无效：临床主要症候积分减轻30%,病症无改善或加重。（二）：评价方法：用中医症候学评价与实验室理化指标相结合的方法。必 要时引入终点事件评价和质量评估。13病。临床上凡糖尿病患者，尿蛋白排泄率、尿蛋白定量异常 增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视 网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系 感染和多种原发性、继发性肾脏疾病及心功能衰竭、高血压 病引起的尿蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。（二）、疾病分期参考丹麦学者Mogenson提出的糖尿病分期方案进行。一期：肾小球率过滤增高，肾体积增大，尿无白蛋白， 无组织病理学损害。肾血流量及肾小球毛细血管灌注机内压 均增高，其初期改变为可逆性。二期：正常白蛋白尿期。尿蛋白排泄率正常。GBM增厚， 系膜基质增加，多高于正常。三期：早期糖尿病肾病。尿蛋白排泄率持续在20-200ug/niin或30-300mg/24小时。CBM增厚，系膜基质明显 增加，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变， 肾小球荒废开始出现。四期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续 200U/min或尿蛋白>0。5g/24h,水肿出现。肾小球荒废明显， GRF开始下降。五期：终末期肾功能衰竭。GFR<10ml/mino肾小球广泛 荒废，血肌酎、尿素氮增高，严重高血压、低蛋白血症和水 肿等。消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期：即西医 早期糖尿病肾病，相当于Megenson糖尿病肾病三期；中期。 即西医临床糖尿病肾病，显性蛋白尿期肾功能在正常范围。 相当于Mogenson糖尿病肾病四期肾功能正常者；晚期，即临 床糖尿病肾病存在，肾功能损害者，相当于Mogenson糖尿病 肾病四期肾功能不全和五期患者。（三）中医证候诊断参照“1992年XXXX中XX医药学会糖尿病分会第三次大 会通过的消渴病中医分期辨证与疗效评定标准一一消渴病 辨证诊断参考标准和糖尿病及其并发症中西医诊治学（第 二版）（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年） 进行。1、气虚证：神疲乏力，少气懒言，自汗易感， 舌胖有印，脉弱。具备两项可诊断。2、血虚证：面色无华，唇甲色淡，经少色淡， 舌胖质淡，脉细。具备两项可诊断。3、阴虚证：怕热汗出，或有盗汗，咽干口渴， 大便干，手足心热或五心烦热，舌瘦红而裂，脉细数。 具备两项可诊断。4、阳虚证：畏寒肢冷，腰膝怕冷，面足浮肿， 夜尿频多，舌胖苔白，脉沉细缓。具备两项可诊断。5、血瘀证：定位刺痛，夜间加重，肢体麻痛，或 偏瘫，肌肤甲错。口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉 色紫怒张，有一项可诊断。6、痰湿证：胸闷脱痞，纳呆呕恶，形体肥胖， 全身困倦，头胀肢沉，舌苔白腻。具备三项可诊断。7、湿浊证：食少纳呆，恶心呕吐，口中粘腻，口 有尿味，神识呆钝，或烦闷不X,皮肤瘙痒，舌苔白 腻。具备三项可诊断。消渴病肾病临床常见证候：早中期：气阴虚血瘀证（气虚证、阴虚证、血瘀证同见）阳气虚血瘀证（气虚证、阳虚证、血瘀证同见）阴阳俱虚血瘀证（气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证同 见）晚期：气阴虚血瘀湿浊证（气虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证 同见）阳气虚血瘀湿浊证（气虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证 同见）气血阴阳俱虚血瘀湿浊证（气虚证、血虚证、阴虚证、 阳虚证、血瘀证、湿浊证同见）三、治疗方案（一）中医辨证论治1.早中期消渴病肾病要求在饮食治疗、降糖、降压治疗 的基础上，采用中医药辨证论治措施。可以根据本虚证表现 分为三型辨证论治，同时可以根据具体标实兼证，随证加减。（1）气阴虚血瘀证（表现为气虚证、阴虚证、血瘀证 同见）：神疲乏力，腰膝酸软，四肢困倦，气短声低，平素 易感，口燥咽干，五心烦热，心烦失眠，或午后低热，尿频 色黄，或有浮肿，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼 痛，或有半身不遂，肌肤甲错，自汗、盗汗，尿频量多，口 渴欲饮，大便偏干，舌质暗红，或舌暗红体瘦，舌苔薄黄或 少苔，脉沉细或数。治法：益气养阴，补肾化瘀。方药：参茂地黄汤、清心莲子饮、生脉散加减。生黄茂 1530 g ,沙参1215 g ,麦冬1215 g ,生地1230 g , 山茱萸1215g,地骨皮1530g,桑白皮1530g,鬼 箭羽1215 g ,丹参1530 g ,葛根1525 g , 土茯苓15 30 go每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2温水冲服。中成药：可用六味地黄丸（水蜜丸、颗粒剂）、生脉胶 囊等。（2）阳气虚血瘀证（气虚证、阳虚证、血瘀证同见）： 神疲乏力，心悸气短，自汗易感，夜尿频多色清，或有浮肿， 腰膝冷痛，畏寒肢冷，阳萎早泄，或视物模糊，或有胸痛， 或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，手足背冷凉， 大便滤稀，舌体胖大，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白或灰腻水 滑，脉沉细无力。治法：益气温阳、补肾化瘀。方药：参苓白术散、胃苓汤、水陆二仙丹加减。炙黄黄 1530g,太子参1215g,苍术1215g,白术1215 g ,山药1215g,莲子1215g,茂实1215g,金樱 子912g,砂仁69g （后下），肉桂39g,姜黄12 15 g ,川茸1215g,炒慧荻仁1530g,茯苓1215g。 每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。中成药：可用参苓白术丸（水丸）、阿魏酸哌嗪片等。（3）阴阳俱虚血瘀证（气虚、阴虚、阳虚证、血瘀证 同见）：神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，腰膝冷痛，夜尿 频多，或有浮肿，怕冷怕热，阳萎早泄，妇女月经不调，或 手足心热而手足背冷凉，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体 麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，大便时干时稀，舌体 胖大，舌质暗淡，或暗红，有齿痕，舌苔白或黄腻，或灰腻， 脉沉细无力。治法：补肾培元，滋阴助阳，益气固本。方药：玉屏风散、肾气丸、五子衍宗丸加减。生黄甚或 炙黄黄1530g,太子参1215g,山茱萸1215g,山 药1215g,枸杞子1215g,菟丝子1215g,肉桂39g,姜黄1215g,当归912g,川茸1215g,生慧 威仁或炒慧萩仁1530g , 土茯苓1215g。每日1剂， 水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。中成药：可用玉屏风颗粒、金匮肾气丸、五子衍宗丸、 阿魏酸哌嗪片等。2、晚期消渴病肾病辨证(1)气阴虚血瘀湿浊证：气虚、血虚、阴虚、血瘀、 湿浊证同见治法：滋肾护元，益气养血，祛瘀化湿，泄浊解毒。方药：当归补血汤、生脉散、左归丸、黄连温胆汤、升 降散加减。生黄茂，当归，沙参，麦冬，生地，鬼箭羽，丹 参，葛根，土茯苓，黄连，陈皮，竹茹，姜半夏，枳壳，生 大黄。中成药：金水宝胶囊、百令胶囊、X清X片、尿毒清颗 粒等。(2)阳气虚血瘀湿浊证：气虚、血虚、阳虚、血瘀、 湿浊证同见治法：温肾护元，益气养血，祛瘀化湿，泄浊解毒。方药：当归补血汤、香砂六君子汤、大黄附子汤加减。 炙黄茂，当归，太子参，苍术，白术，山药，莲子，英实, 金樱子，木香，砂仁，陈皮，姜半夏，姜黄，川茸，炒着菽 仁，茯苓，土茯苓，熟大黄。中成药：金水宝胶囊、百令胶囊、X清X片、尿毒清颗粒等。(3)气血阴阳俱虚血瘀湿浊证：气虚、血虚、阴虚、 阳虚、血瘀、湿浊证同见治法：补肾培元，益气养血，祛瘀化湿，泄浊解毒。方药：当归补血汤、右归丸、温胆汤、温脾汤加味。炙 黄茂，太子参，山茱萸，陈皮，姜半夏，枳壳，茯苓，当归， 川苜，姜黄，生蔗或仁，土茯苓，熟大黄。中成药：金水宝胶囊、百令胶囊、X清X片、尿毒清颗 粒等。3、根据标实兼证加减用药：(1)兼气滞证：情志抑郁，胸胁脱腹胀满，暧气，善 太息，腹满痛得矢气那么舒，舌暗苔起沫，脉弦。治法：理气解郁。方药：配合四逆散、四磨汤、香X散等。可酌用香附9 12 g,枳壳912g,陈皮912g,荔枝核1215g。(2)兼痰阻证：形体肥胖，胸脱满闷，或呕吐痰涎， 或咳嗽有痰，肢体困重，舌苔白腻，脉滑。治法：化痰除湿。方药：配合二陈汤、温胆汤等。可酌用陈皮912g, 制半夏912 g,荷叶912 g。（3）兼热结证：口渴多饮、多食、大便干结、小便频 多、喜凉、舌红苔黄干，脉滑数而实。治法：清泄结热。方药：配合大黄黄连泻心汤、调胃承气汤等。可酌用大 黄612g,黄连912g,黄苓69g,知母1215g, 桑白皮1530g,夏枯草915g。（4）兼郁热证：口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、 恶心欲呕，食欲不振，胸胁苦满、暧气，舌略红，舌苔略黄， 脉弦或数。治法：清解郁热。方药：配合丹桅逍遥散、小柴胡汤等。可酌用柴胡9 12 g,黄苓69g,赤芍药1530g,白芍药1530g, 丹皮912g,山桅69g,夏枯草1215g。（5）兼湿热证：头晕沉重，脱腹痞闷，四肢沉重，口 中黏腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数 或濡数滑、弦滑。治法：清化湿热。方药：配合四妙丸、葛根苓连汤、平胃散等。可酌用苍 术1215 g,慧萩仁1530 g,制半夏912 g,地肤子 1530 g ,石韦1530g,草癖1215g。（6）兼水湿证：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢 沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。