2012-3-西安市高危儿体弱儿缺点儿管理细则.doc

. . . . 市高危儿体弱儿缺点儿管理细则一、概念与围（一）高危儿检测的意义和定义：高危儿指在胎儿期、分娩期对胎儿或新生儿的身心发育（尤其是脑发育）有不良影响因素的婴儿，高危儿有脑损伤的潜在危险.小儿脑损伤有可能导致脑性瘫痪、智力低下、癫痫以与心理行为异常等疾病。由于发生脑损伤的高危儿早期可以没有异常症状或者症状轻微，因此不易被发现，直到出现问题或问题严重才被发现或重视，可耽误最正确的治疗时机，给家庭社会带来负担，对孩子造成终身遗憾。所以国家制定了高危儿的管理检测系统，以便做到早发现，早诊断、早干预，最大程度上减轻危害，提高高危儿的生存质量，最终提高我国的人口素质。以下情况可列为高危儿：1，孕母情况：母亲有糖尿病、心脏病史、甲亢、孕母生育过异常儿童（包括死胎死产史）、患有性传播疾病史等、严重的精神刺激、高龄母亲。2、孕期与分娩史：孕期有阴道流血史、有宫感染史（巨细胞、风疹、弓形虫等）、母孕期有吸烟、吸毒、酗酒史、中度以上贫血、妊高征、子痫、羊水胎粪污染、脐带绕颈、胎盘早剥、前置胎盘、围产儿窒息、各种难产等。3、出生时异常，如Apgar评分7分，、早产儿、出生低体重儿、小于胎龄儿、巨大儿，过期产儿、多胎儿。4、新生儿期严重疾病：缺氧缺血性脑病、颅出血、颅感染、寒冷损伤、病理性黄疸、严重的心肺疾病与各种先天性畸形等。5、父母双方有家族遗产病。有上述这些因素的都是高危儿，都要列入高危儿管理监测围。（二）体弱儿的定义和管理意义：体弱儿是指在出生后因各种原因出现的影响儿童健康因素的儿童。体弱儿是儿童生长发育相对处于弱势的群体，对体弱儿要给予更多的关注和关心，目的是促进加速赶上生长速率，消除疾病，提高生命质量。体弱儿围：体重不增、佝偻病活动期、中度以上营养不良、中度以上营养性贫血、单纯性肥胖、反复感染、哮喘、影响生长发育的慢性疾病（比如甲低）、癫痫、智力低下、心理行为异常、原因不明长期低热的小儿、结核感染与有密切结核接触史的小儿、影响生活能力的畸形儿与发育不全与一些侵害神经系统疾病的后遗症（如脑炎）和严重疾病痊愈后的康复阶段等。（三）缺点儿的定义和管理意义：凡是影响儿童生长发育和正常活动的可列为缺点。有这些缺点的儿童就叫缺点儿。存在局部缺点的儿童为正常儿童。缺点儿围：皮肤疖肿，只有12个，围小，且不在危险区；过敏性皮疹在短期治愈；体癣、脚癣；小儿过去咽部感染致浅表淋巴结肿大；鼻炎，外伤性鼻；轻度沙眼，麦粒肿，倒睫，霰粒肿，轻度近视或斜视；口腔粘膜破损，地图舌、乳牙龋齿；咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体大，无脓性分泌物，无全身症状；心脏闻与III级收缩期杂音，不伴心肌损害；3岁以小儿肝脏增大为肋下两厘米，无症状，无肝炎接触史；蛔虫、蛲虫、鞭虫无并发症者；佝偻病后遗症期；轻度营养不良；轻度贫血；不严重的兔唇；皮肤色素痣；1厘米以下无继续增大的血管瘤；3岁睾丸未降；疝气；多指畸形等。二、管理程序与容：明确高危儿、体弱儿的筛查标准，在日常工作中尤其是在每次健康体检中与时筛选出高危儿、体弱儿。防止漏筛。对高危儿的筛查主要是月子里的产后访视，或满月访视这天。我们一定要仔细询问家长，有多种高危因素的一定都要写上，比如早产，低体重，窒息，黄疸等等。一定要记录详细，比如早产孕周是多少，有窒息孩子出生后的评分，尤其是黄疸，在满月时绝大部分都已经退了，我们一定要追问家长，月子里有没有黄疸，黄疸指数是多少。一定要详细记录。对筛出的高危儿、体弱儿都要与时登记，进行专案管理，科学指导治疗，定期随访，以期尽快转归。（一） 筛查：按照儿童系统管理程序，在产后访视时要进行高危儿筛查，以后在每次体检中都要对高危儿、体弱儿、缺点儿进行筛查。（二） 登记：对筛查出的高危儿、体弱儿与缺点儿都要与时准确登记在相应册子上。在新生儿疾病筛查中筛出的问题儿童，尽管是在市妇幼治疗，我们各区县各社区也应该进行登记并进行随访。（三） 随访：根据具体情况决定随访时间与次数。对筛出的高危儿一般我们要求每月随访一次，至少随访半年。视具体情况半年后可每两月随访一次直至转归。并记录干预治疗过程。体弱儿跟据疾病情况确定随访次数。像早产伴低体重的、有重度窒息史的，重度黄疸（黄疸18mg/dl），或者有其它严重疾病的就要一月随访一次。但有些特殊情况可以三个月随访一次，如早产双胎但出生体重大于2500克、轻度窒息、脐绕颈的、高龄产妇、孕期有阴道流血史但出生后评分大于7分的，我们就可以根据421管理程序，在3、6、8个月体检同时，对高危儿进行认真检查，并做好随访记录。所有的高危儿，包括之前没高危因素的儿童，一旦发现有异常，就要专案管理起来，定期进行随访，并建议家长进行早期干预，注明干预治疗过程。基层不具备治疗干预条件的要向上级妇幼保健机构转诊。对转入上级的要在转诊后2周随访，注明转诊医院与诊治结果。（四）转归：高危儿、体弱儿要根据各种疾病的转归指标记录愈后结果，转归时间与转归指标。三、管理机构职责（一）社区卫生服务中心和乡镇卫生院：1、全面掌握辖区儿童的一般情况：0-6岁儿童总数，高危儿、体弱儿、缺点儿发生情况等。2、做好辖区儿童的健康检查工作，通过随访与健康检查筛选出高危儿、体弱儿、缺点儿，与时登记，并进行专案管理，采取相应措施进行干预治疗，并做好随访记录。没条件进行干预治疗的与时向上级部门转诊，并对转诊情况进行随访。3、掌握辖区儿童常见疾病发病情况，有针对性防治措施。进行预防和治疗。4、对儿童家长进行保健知识的宣传和教育，重点进行孕期保健指导、儿童喂养知识、疾病预防知识等宣传。5、发现个体或群体儿童的健康问题与时采取有效改善措施，并上报上级部门。 托幼机构-传染病（二）村卫生室和社区卫生服务站：1、掌握辖区儿童的一般情况：0-6岁儿童总数、高危儿、体弱儿、缺点儿发生情况等。并动员高危儿、体弱儿、缺点儿家长与时带孩子检查。2、全面掌握辖区儿童的健康情况与儿童常见疾病的发病情况，发现个体或群体儿童的健康问题与时上报，并督促其到上级妇幼保健院确诊，并配合上级医院做好针对性防治措施。3、对孕妇和儿童家长进行保健知识的宣传和教育，重点进行孕期保健指导、儿童喂养知识、疾病预防知识等的宣传，减少高危儿、体弱儿、缺点儿的发生。四、登记表册1、市高危儿体弱儿专案管理登记册 2、市缺点儿矫治登记册五、高危儿的筛查（一）视、听反应检查。（二）拉起抬头检查。（三）俯卧抬头和手支撑检查。（四）异常姿势检查；异常姿势是由于原始反射和异常肌力的影响而表现出来的。（五）肌力检查。（六）大运动。高危儿在其发育中容易出现运动发育的整体延迟。运动发育延迟是诊断脑瘫的重要线索，但运动发育延迟不能妄下脑瘫诊断。脑瘫，除瘫痪外，脑瘫还经常合并有智力、心理等其它障碍，并随着月龄的增长，逐渐表现出来。所以确定诊断往往需要有一定的时间。因此，实际上作为早期康复治疗对象的小儿，不一定是诊断确定的脑瘫儿，而是大部分将来有可能发展为脑瘫儿的婴幼儿。也可以说早期诊断的意义并不一定是对脑瘫的确定诊断，而是判断是否应该作为早期干预的对象。我们不能为了明确诊断而等这些孩子发展成脑瘫再去治疗，那后果是很严重的。往往是不能纠正的。延误早期治疗是得不偿失的。六、体弱儿的管理常见的体弱儿婴幼儿缺铁性贫血维生素D缺乏性佝偻病营养不良单纯性肥胖呼吸道感染婴幼儿腹泻（一）婴幼儿缺铁性贫血（06岁标准） 1、指标轻度：血红蛋白 90109g/L中度：血红蛋白 6089g/L重度：血红蛋白 60g/L（但在09年我国卫生部、世界卫生组织、联合国儿童基金会共同颁发的儿童疾病综合管理工作指南中将血红蛋白低于70g/L的都列为重度贫血，要求我们基层发现这种情况，要立即给维生素A,并紧急转诊。因为贫血的患儿往往伴有维生素A缺乏，补充铁剂的同时补充维生素A有利于贫血患儿的康复。）2、治疗原则：血红蛋白在110以下者可用铁剂治疗，对贫血合并锌缺乏的，要先补铁纠正贫血，之后再补锌纠正锌缺乏。 措施：用铁剂治疗，剂量按每日元素铁4-5mg/kg，分三次口服，近年国外也有采用每服1-2次方法代替每天3次防治缺铁性贫血，疗效肯定且小儿对口服铁剂顺应性增加，餐后一小时后服用即可。空腹服用铁剂对胃肠有刺激。补铁同时服维生素C。以增加铁的吸收。牛奶、茶、咖啡与抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收。正规铁剂治疗4周后Hb一般应上升20g/L左右。一个月后检查，如血红蛋白恢复正常，应继续服4-6周，以补充体的储存铁。若经治疗两个月血红蛋白仍不能恢复正常者，转上级医院查明原因。在药物治疗的同时，应注意饮食方面的调整，适当增加含铁和蛋白质较多的食物。钩虫或鞭虫感染使肠道失血也是贫血的原因之一。在农村要注意驱虫，给甲苯咪唑即可。需要注意的是，患儿必须2岁以上，半年没服过驱虫药。对早产，双胎，低体重，最好在孩子1-2个月左右给予适量铁剂预防。3、维生素D缺乏性佝偻病（1）定义：佝偻病是由于婴幼儿缺乏维生素D与钙等营养素，使体钙、磷不足，代紊乱，出现以骨骼改变为主的全身性疾病。多发生于婴幼儿。（学龄期晚发性佝偻病）（2）主要表现：症状：易惊夜惊，多汗，烦躁不安，睡眠不宁，食欲不好等。佝偻病初期（早期）：仅有症状，没体征。但有诱因，比如，孩子平常很少晒太阳，也未服用预防量维生素D，或者有早产，母亲孕期多次有腿抽筋等。佝偻病活动期：年龄两岁以下，既往很少晒太阳，未服用预防量维生素D，有明显症状（易惊、多汗、烦躁不安）并伴有以下两项体征：枕秃，颅骨软化，方颅，出牙晚，囟门闭合迟，肋骨串珠，鸡胸，“O”或“X”型腿，肌肉和韧带松弛（韧带松弛这个判断要靠我们观察检查才能发现，像我们平常那样查体是发现不了的，观察各种角度与走几步看看）。重点重视那些早产、多胎、低出生体重、体弱多病、偏食的婴儿。 佝偻病恢复期：曾有活动性佝偻病病史，经治疗干预后，症状好转或消失，体征减轻。或者是初诊时仅有两项骨骼改变，无症状，运动功能正常。佝偻病后遗症：多见于两岁以上儿童，既往有佝偻病史，现无症状，仅有明显骨骼改变。 体征：枕秃，颅骨软化，肋骨外翻，方颅，出牙晚，囟门闭合迟，肋骨串珠，鸡胸，肌肉和韧带松弛，“O”或“X”型腿。严重的患儿可表现为发育迟缓，表情呆滞，免疫力低下，易患感冒、腹泻、气管炎等疾病。（3）诊断标准：依据体征和症状进行诊断，以体征为主要诊断指标。化验指标仅作为参考。做好宣传与健康教育工作（4）预防晒太阳用预防量维生素D合理喂养预防补充维生素D预防补充维生素D：早产儿、低出生体重儿、双胎儿: 生后2周开始补充维生素D800IU/d， 3个月后改预防量。足月儿: 生后2周开始补充维生素D 400500IU/日，至2岁；夏季可暂停服用。）（5）治疗：强调综合治疗合理喂养维生素D治疗维生素D治疗： 初 期：试用一个月维生素D 5万IU/月，一个月后复查，若用药后症状消失即可结案。活动期：轻度佝偻病用维生素D1520万IU/月，中重度佝偻病用维生素D 3040万IU/月，一月后复查，显效者再服三个月维持量（5万IU/月），(纯D)以巩固疗效，三个月后可酌情结案。恢复期：活动期转恢复期或初诊时即为恢复期者，可服用维生素D 5万IU/月，三个月后结案。须知l 对长期消化不良、口服维生素D效果不佳者，可改用肌肉注射，剂量同上。肌肉注射前一般不必加服钙剂。l 对有低钙抽搐史或以淀粉为主食者可适当补给钙剂。l 在生化和X线辅助检查下，若两次注射仍无好转，应考虑有无抗维生素D性佝偻病，需转儿科分泌门诊进一步诊治。l 补充维生素D的同时要口服钙剂。但两者要分开服用。补钙要在两餐中间，分次小剂量给宝宝补钙比一次大剂量服用吸收率高，并且最好在饭后1至1.5小时服用。如果每日只服用1次，最好安排在每晚临睡前服用。l 锌钙也不能同服。4、营养不良：蛋白质能量营养不良，简称营养不良。是因食物供应不足或某些疾病因素而引起的一种营养缺乏性疾病，以蛋白质和能量缺乏为主，常伴有其他营养素的缺乏。多见于3岁以下的婴儿。原因：食物摄入不足或不充分食物吸收不足食品食物本身含营养素量不足饮食习惯不良代异常与疾病精神因素临床表现：（1）体重低下：此指标主要反映儿童急性或近期营养不良。年龄别体重（W/age ）轻度: W/age 中位数- (SD2SD)中度: W/age中位数- (2SD3SD)重度: W/age<中位数- 3SD （2）生长迟缓： 此指标主要反映儿童长期或慢性营养不良。身高/年龄（H/age）轻度: 身高/年龄中位数-(SD2SD)中度: 身高/年龄中位数-(2SD3SD) 重度: 身高/年龄 <中位数- 3SD （3）消瘦 ：是用身高衡量自身的体重，此指标一般反映儿童近期急性营养不良。体重/身高（W/H ）轻度: W/H 中位数-(SD2SD)中度: W/H 中位数-(2SD3SD)重度: W/H <中位数- 3SD 严重慢性营养不良：年龄别身高与身高别体重均低于正常标准。治疗原则治疗：轻度营养不良:饮食调节，补充足量的能量、蛋白质与营养素即可。中度营养不良：去病因，开始时遵循由少到多的原则，补充适量蛋白质、能量和相应的营养素；要计算能量蛋白质的量重度营养不良： 控制感染与其他合并症纠正水电解质紊乱高蛋白、高能量饮食调整饮食：能量：中、重度 4055kcal/（kg·d） （按实际体重、实际身高计算，逐步少量增加）蛋白质：1.52.0g/(kg·d) 补充充足的维生素和微量元素恢复指征46月逐渐恢复体重身长追上需较长时间5、单纯性肥胖另类的营养不良定义：肥胖症是由于长期能量摄入超过人体消耗，使体脂肪过度积聚，体重超过一定围的营养代性疾病。总发病率5%8% 。超重：超过10%19%为超重。超重时我们就要告知家长，引起注意。病因 ：（1）、遗传因素：这个是遗传，是家族性的，没方法，但平常我们给孩子体检时，发现家长很胖，就要提醒家长注意在喂养孩子时，要注意节制，不要过度喂养。（2）、饮食因素：胃口特好，家长无节制的使劲给吃，（3）、活动量过少：胖懒胖懒分型：继发性肥胖：由各种分泌，遗传代性疾病引起，导致体脂肪分布不均。单纯性肥胖：占肥胖的95%97%，儿童主要是单纯性肥胖。单纯性肥胖病理生理与危害：营养摄入大于机体消耗，多余的能量转化为脂肪，脂肪数量增加，体积增大，其结果就是肥胖。肥胖可引起多种疾病。危害很大。肥胖常发于婴儿期、学龄前期（尤其是56岁）和青春期。诊断：根据儿童身高体重测量结果，用WHO2007肥胖儿评价标准评价。（1）、身高别体重法-当小儿体重超过同性别、同身高正常儿童体重均值20%以上者，此时全身脂肪的含量即超过正常脂肪含量的15%。以此作为诊断肥胖的界值点。是WHO建议也是目前我们国最常用的指标。轻度肥胖 2029% 中度肥胖 3049% 重度肥胖 50%以上（2）、身高别体重法当小儿体重在同性别、同身高正常儿童超重： 均值+(SD2SD)轻度肥胖： 均值 + (2SD3SD)重度肥胖： 均值 + 3SD以上（3）、体重指数（BMI）是指体重与身高的平方之比（kg/），又称体块指数。小孩的BMI随年龄性别而有差别，评价时需查阅图标表。成人30%为肥胖，小儿95百分位为肥胖。目前有专家认为 BMI/age是评价儿童和青少年肥胖最适宜的指标。治疗原则：减少产热能性食物的摄入和增加机体对热能的消耗，使体脂肪不断减少，控制体重不增。 减少能量摄入饮食疗法 （禁止短期快速减肥） 增加热能消耗运动疗法6、呼吸道感染病因：病原体感染；个体因素-早产、低体重、先心、贫血；环境社会因素-气温骤变、居室拥挤、空气污浊等。临床表现：上感、气管炎、支气管肺炎、重症肺炎全身症状：发热、头痛、乏力、食欲下降、发燥不安、呕吐腹泻与腹痛等。局部症状：流涕、鼻塞、喷嚏、咳嗽、咽部不适等。主要体征：呼吸增快、4080次/分钟、鼻翼煽动、点头呼吸、三凹征（锁骨胸骨上凹、肋间隙凹、剑突下凹）；口周、鼻唇沟和指端发绀；呼吸粗糙，以后可闻与中细湿罗音，严重者会出现心衰症状。甚至会出现循环系统与神经系统症状，面色苍白或发灰，四肢发凉，脉搏细弱，血压下降，嗜睡，萎靡，呼吸不规则等治疗：一般治疗：休息、多喝开水、给易消化的食物、注意室温度湿度、空气要流通、护理。对症处理：降温，鼻塞的处理等；抗病毒药：利巴韦林，阿西诺韦，中药；抗生素：一般最好用到体温正常57天，肺部体征消失时再停药。吸氧与特殊治疗如抗心衰等7、婴幼儿腹泻是以腹泻为主的综合征，根据病因分为感染性和非感染性。病因：非感染因素：消化功能低下消化系统发育不成熟，各种消化酶分泌少，活性低；防御功能差婴幼儿血液中免疫球蛋白低，易患肠炎；正常肠道菌群尚未建立主要指新生儿；体液分布特点细胞外液比成人高，水代旺盛，易发生体液紊乱和脱水。 感染因素肠道感染细菌病毒真菌等均可引起腹泻； 肠道外感染中耳炎、呼吸道感染、肾炎等均可伴腹泻；肠道菌群失调滥用抗生素尤其是广谱抗生素使正常的肠道大肠杆菌消失，致病菌大量繁殖而引起腹泻。生理性腹泻：多见于6个月以婴儿，外观虚胖，常有湿疹，但除大便次数增多外，无其他症状，生长发育正常，添加辅食后，大便逐渐转为正常。按病程长短分：急性（2周） 迁延性（2周2月） 慢性（2月以上）。按危重程度分：轻型腹泻和重型腹泻轻型腹泻：每天大便10次，无中毒症状，精神尚可，无明显水与电解质紊乱。有时可有轻度脱水。重型腹泻：每天大便10次以上，有水电解质紊乱。有代酸、低钾、低钙、低镁。 治疗：饮食治疗米汤、稀释牛奶、脱脂奶对症治疗止泻、止吐、消胀调整肠道菌群补充益生菌控制感染 液体疗法口服补液：严重者不宜，新生儿不宜静脉补液 静脉补液 ：等渗 扩容 纠酸 补钾 钙镁三）缺点儿的矫治转归记录： 关于缺点儿的矫治转归记录 我们在登记是一定要写明转归时间，指标，结果。轻度贫血：血红蛋白90109 g/L；110以上为正常。轻度营养不良：中位数-(SD2SD) 就是指我们查体时，那些评价为中下的孩子。我们只要是评价为中下的那些孩子，我们就用百分位法再评一次。记录他的百分位。治疗就是合理膳食，加强营养。争取尽快赶上正常的孩子。心脏杂音：要是婴儿，可先观察，一般很多婴儿听诊时，都可听到心脏杂音，有些是功能性的，有些是先天行心脏发育不全，卵圆孔未闭，房缺室缺，就算是这样， 多数孩子在一岁都能长好，当然家长要很在意，也可以建议检查心脏B超，B超无畸形缺损登记为缺点儿，要是大一点孩子，我们应追问病史，看之前有没有长期感冒病史，要有的话，可以检查心肌酶谱，要是心肌酶谱不正常，那就是有心肌损害，伴心肌损害或者做心脏B超有畸形缺损者，转入体弱儿。口腔粘膜破损：要有治疗建议，并记录结果。地图舌。也叫剥脱性舌炎，游走性舌炎，一般来说，有地图舌的孩子,消化不良，脾胃不好，或者是某种营养素缺乏，比如维生素B，或者是肠道寄生虫，这种孩子易患感冒）。地图舌由于有多种原因，我们要根据具体情况对症调理。乳牙龋齿。我们要建议去专科诊治。咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体大，无脓性分泌物，无全身症状。小儿过去咽部感染致浅表淋巴结肿大。关于这个，不严重的兔唇。多数专家认为患儿3-6个月做手术最适宜，对于双侧唇裂修复手术，则可以推后一点，在6-8个月的时候进行。无论如何，有可能的话都应该在一岁之做手术。3岁睾丸未降。建议外科手术。疝气：脐疝一般在一岁后可慢慢开始变小，差不多2岁闭合。迟者可到3-4岁。腹股沟斜疝一岁有自愈的可能，但几率很小，一岁后几乎就不能自愈了。只能手术治疗。一岁为最好的手术时机。多指畸形等。不影响功能的可不管他，当然也可以建议外科手术。不在危险区并且只有12皮肤疖肿。我们可以建议家长给患处涂抹百多邦。要是全身有很多，那就要建议去专科门诊就诊，查明原因，我们不要随便指导用药。过敏性皮疹在短期治愈。鼻炎，外伤性鼻忸。轻度沙眼，麦粒肿，倒睫，霰粒肿，轻度近视或斜视。我们要建议去眼科就诊。3岁以小儿肝脏增大为肋下两厘米，无症状，无肝炎接触史。无肝炎接触史蛔虫、蛲虫、鞭虫无并发症者：给予驱虫剂治疗。佝偻病后遗症期：建议加强营养，要保证每日钙的摄入，不能让体征再继续加重。并要加强锻炼，严重的话还要进行矫治。皮肤色素痣：色素痣多发生在面、颈、背等部，可见于任何正常人体。可在出生时即已存在，或在生后逐渐显现。多数增长缓慢，或持续多年并无变化，但很少发生自发退变。色素痣是由色素细胞构成的先天良性肿瘤，大多均属良性;在后期有极少数恶变者。让家长注意观察，假如突然变化（变大、或者颜色变深）提醒家长去专科医院诊治。1厘米以下无继续增大的血管瘤。血管瘤是由于血管异常增生和畸形形成，其中属先天性的。血管瘤属于良性肿瘤，有的生长缓慢，很少恶变,但有部分血管瘤却呈恶性生长趋势,应引起重视。15 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