XXXX非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南2313.docx

20122非STT段抬高高急性冠冠状动脉脉综合征征诊断和治治疗指南南概 述 冠心病病是目前前我国最最常见的的心血管管疾病，非非ST段段抬高急急性冠状状动脉（冠冠脉）综综合征（NNSTEE-ACCS）包包括不稳稳定性心心绞痛和和非STT段抬高高型心肌肌梗死（NNSTEEMI），是是临床上上最常见见的冠心心病类型型之一，其其并发症症多、病病死率高高。因此此，本征征的及时时正确诊诊断和早早期规范范治疗，对对改善患患者的临临床预后后具有重重要意义义。为更更好地指指导临床床实践，中中华医学学会心血血管病学学分会冠冠心病和和动脉粥粥样硬化化学组根根据近年年来有关关临床试试验的研研究结果果，参考考20111年美美国心脏脏病学学学会基金金会（AACCFF）/美美国心脏脏病学会会（AHHA）和和欧洲心心脏协会会（ESSC）公公布的不不稳定性性心绞痛痛/NSSTEMMI诊治治指南的的更新意意见，结结合我国国心血管管病防治治的具体体情况，组组织有关关专家对对20007年我我国“不稳定定性心绞绞痛和非非ST段段抬高心心肌梗死死诊断与与治疗指指南”进行修修订，以以推进NNSTEE-ACCS的规规范化管管理。 为了便便于读者者了解某某一诊断断性操作作的适应应证或治治疗措施施的价值值，多因因素权衡衡利弊，本本指南对对推荐类类别的表表述仍沿沿用国际际上通常常采用的的方式。 类：指指已证实实和（或或）一致致公认有有益、有有用和有有效的操操作或治治疗，应应该使用用。 类：指指那些有有用性和和（或）有有效性的的证据尚尚有矛盾盾或存在在不同观观点争议议的操作作或治疗疗。 a类：有关证证据和（或或）观点点倾向于于有用和和（或）有有效，应应用这些些操作或或治疗是是合理的的。 b类：有关证证据和（或或）观点点尚不能能充分证证明有用用和（或或）有效效，可以以考虑应应用。 类：指指已证实实和（或或）一致致公认无无用和(或)无无效，并并对某些些病例可可能有害害的操作作或治疗疗，不推推荐使用用。 对证据据来源的的水平表表达如下下： 证据水水平A：资料来来源于多多项随机机临床试试验或汇汇总分析析。 证据水水平B：资料来来源于单单项随机机临床试试验或多多项非随随机对照照研究。 证据水水平C：仅为专专家共识识意见（或或）小规规模研究究、回顾顾性研究究、注册册研究结结果。 定 义义 根据胸胸痛时的的心电图图表现，将将急性冠冠状脉综综合征（AACS）分分为STT段抬高高型心肌肌梗死（SSTEMMI）和和NSTTE-AACS。尽管两两者的病病理机制制均包括括冠脉粥粥样硬化化斑块破破裂、血血栓形成成，但SSTEMMI时，冠冠脉常常常急性完完全阻塞塞，因此此需直接接行冠脉脉介入治治疗（PPCI）或或静脉溶溶栓，以以早期、充分和和持续开开通血管管，使心心肌充分分再灌注注。然而而，NSSTE-ACSS时，冠冠脉虽严严重狭窄窄但常常常存在富富含血小小板性不不完全阻阻塞。患患者常有有一过性性或短暂暂ST段段压低或或T波倒倒置、低低平或“伪正常常化”，也可可无心电电图改变变。根据据心肌损损伤血清清生物标标志物肌酸激激酶同工工酶（CCK）-MB或或心脏肌肌钙蛋白白（caardiiac trooponnin,cTnn）测测定结果果，将NNSTEE-ACCS分为为NSTTEMII和不稳稳定性心心绞痛（图图1） NSTE-ACS 心电图ST段和（或）T波异常心电图正常或不能确定 cTn正常 cTn增高不稳定性心绞痛NSTEMI 病理生理理学 NSTTE-AACS的的病理生生理基础础主要为为冠脉严严重狭窄窄和（或或）易损损斑块破破裂或糜糜烂所致致的急性性血栓形形成，伴伴或不伴伴血管收收缩、微微血管栓栓塞，引引起冠脉脉血流减减低和心心肌缺血血。 与稳定定斑块相相比，易易损斑块块纤维帽帽较薄、脂核大大、富含含炎症细细胞和组组织因子子。斑块块破裂的的主要机机制包括括单核巨巨噬细胞胞或肥大大细胞分分泌的蛋蛋白酶（例例如胶原原酶、凝凝胶酶、基质溶溶解酶等等）消化化纤维帽帽；斑块块内T淋淋巴细胞胞通过合合- 干干扰素抑抑制平滑滑细胞分分泌间质质胶原，使使斑块变变薄；动动脉壁压压力、斑斑块位置置和大小小、血流流对斑块块表面的的冲击；冠脉内内压力升升高、血血管痉挛挛、心动动过速时时心室过过度收缩缩和扩张张所产生生的剪切切力以及及斑块滋滋养血管管破裂，诱诱发与正正常管壁壁交界处处的斑块块破裂。NSTTE-AACS患患者通常常存在多多部位斑斑块破裂裂，因此此多种炎炎症、血血栓形成成及凝血血系统激激活的标标志物增增高。高高胆固醇醇血症、吸烟及及纤维蛋蛋白原水水平升高高等因素素也与NNSTEE-ACCS患者者的斑块块不稳定定、血栓栓症状的的发生有有关。斑斑块糜烂烂多见于于女性、糖尿病病和高血血压患者者，易发发生于轻轻度狭窄窄和右冠冠脉病变变时，此此时血栓栓附着于于斑块表表面。 NSTTE-AACS时时，内皮皮功能不不全促使使血管释释放收缩缩介质（例例如内皮皮素-11）、抑抑制血管管释放舒舒张因子子（例如如前列环环素、内内皮衍生生的舒张张因子），引引起血管管收缩。尽管血血管收缩缩在变异异性心绞绞痛发病病中占主主导地位位，但冠冠脉造影影显示，血血管收缩缩往往发发生在原原有冠脉脉狭窄处处。 少数NNSTEE-ACCS由非非动脉粥粥样硬化化性疾病病所致（例例如动脉脉炎、外外伤、夹夹层、血血栓栓塞塞、先天天异常、滥用可可卡因、或心脏脏介入治治疗并发发症）。剧烈活活动、发发热、心心动过速速、甲状状腺功能能亢进、高肾上上腺素能能状态、精神压压力、睡睡眠不足足、过饱饱进食、左心室室后负荷荷增高（高高血压、主动脉脉瓣狭窄窄）等，均均可增加加心肌需需氧。贫贫血、正正铁血红红蛋白血血症及低低氧血症症减低心心肌供氧氧。诊断与鉴鉴别诊断断 对临床床怀疑NNSTEE-ACCS患者者，应根根据病史史（症状状）、体体格检查查、心电电图（反反复或连连续监护护ST段段变化）和和血清生生物标志志物测定定，进行行诊断、鉴别诊诊断和近近期缺血血和（或或）出血血风险层层（，A）。一、 诊断 1.临临床表现现：典型型心绞痛痛是NSSTE-ACSS的主要要症状，通通常表现现为发作作性胸骨骨后闷痛痛，紧缩缩压榨感感，可放放射至左左肩、下下颌部等等，呈间间断性或或持续性性，伴有有出汗、恶心、呼吸困困难、窒窒息感、甚至晕晕厥。以以加拿大大心血管管学会（CCCS）的的心绞痛痛分级（表表1）为为判断标标准；NNSTEE-ACCS的临临床特点点包括：静息时时心绞痛痛发作220miin以上上；初发发性心绞绞痛（11个月内内新发心心绞痛）表表现为自自发性心心绞痛或或劳力型型心绞痛痛（CCCS分级级或级）；原来的的稳定性性心绞痛痛最近11个月内内症状加加重，且且具有至至少CCCS 级心绞绞痛的特特点（恶恶化性心心绞痛）；心肌梗梗死后11个月内内发作心心绞痛。 表11 CCSS心绞痛痛分级级别心绞痛临临床表现现级一般体力力活动（例例如行走走和上楼楼）不引引起心绞绞痛，但但紧张、快速或或持续用用力可引引起心绞绞痛发作作。级日常体力力活动稍稍受限制制，快步步行走或或上楼、登高、饭后行走走或上楼楼、寒冷或或冷风中中行走、情绪激激动可发发作心绞绞痛，或或仅在睡睡醒后数数小时内内发作。在正常常情况下下以一般般速度平平地步行行2000M以上上或登22层或以以上楼梯梯受限。级日常体力力活动明明显受限限制，在在正常情情况下以以一般速速度在一一般条件件下平地地步行1100-2000M或上上1层楼梯时时可发作作心绞痛痛。级轻微活动动或休息息时即可可引起心心绞痛症症状。 心绞痛痛发作时时伴低血血压或心心功能不不全，常常提示预预后不良良。贫血血、感染染、炎症症、发热热和内分分泌紊乱乱（特别别是甲状状腺机能能亢进）易易促使疾疾病恶化化与进展展。NSSTE-ACSS的不典典型表现现有：牙牙痛、咽咽痛、上上腹隐痛痛、消化化不良、胸部针针刺样痛痛或仅有有呼吸困困难。这这些常见见于老年年、女性性、糖尿尿病、慢慢性肾功功能不全全或痴呆呆症患者者。临床床缺乏典典型胸痛痛，特别别当心电电图正常常或临界界改变时时，常易易被忽略略和延误误治疗，应应注意连连续观察察。 2.体体格检查查：绝大大多数NNSTEE-ACCS患者者无明显显的体征征。高危危患者心心肌缺血血引起心心功能不不全时，可可有新出出现的肺肺部啰音音或啰音音增加、第三心心音。体体格检查查时应注注意非心心源性胸胸痛表现现（例如如主动脉脉夹层、急性肺肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎炎、心包包炎、心心瓣膜疾疾病），焦焦虑惊恐恐症状，以以有助于于鉴别诊诊断。 3.心心电图：静息心心电图是是诊断NNSTEE-ACCS的重重要方法法。STT-T波波动态变变化是NNSTEE-ACCS最有有诊断价价值的心心电图表表现：症症状发作作时可记记录到一一过性SST段改改变（常常表现22个或以以上相邻邻导联SST段下下移0.11mV），症症状缓解解后STT段缺血血性改变变改善，或或者发作作时倒置置T波呈呈“伪正常常化”，发作作后恢复复至原倒倒置状态态更具有有诊断意意义，并并提示有有急性心心肌缺血血或严重重冠脉疾疾病。应应该指出出，初始始心电图图正常或或临界改改变，不不能排除除NSTTE-AACS的的可能性性，患者者出现症症状时应应再次记记录心电电图，且且需与无无症状时时或既往往心电图图对比，注注意STT-T波波的动态态变化。发作时时心电图图显示胸胸前导联联T波对对称性深深倒置并并呈动态态改变，多多提示左左前降支支严重狭狭窄。变变异性心心绞痛常常呈一过过性STT段抬高高。胸痛痛明显发发作时心心电图完完全正常常，还需需考虑非非心源性性胸痛。NSTTEMII的心电电图STT段压低低和T波波倒置比比不稳定定性心绞绞痛更加加明显和和持久，并并可有一一系列演演变过程程（例如如T波倒倒置逐渐渐加深，再再逐渐变变浅，部部分还出出现异常常Q波），但但两者鉴鉴别主要要是NSSTEMMI伴有有血清生生物标志志物升高高，而不不稳定性性心绞痛痛则血清清生物标标志物阴阴性。约约25%NSTTEMII可演变变为Q波波心肌梗梗死，其其余755%则为为非Q波波心肌梗梗死。类似NSSTE-ACSS的STT-T波波异常还还可由其其他原因因引起。主动脉脉瓣狭窄窄、肥厚厚型心肌肌病、三三环类抗抗抑郁药药和酚噻噻嗪类药药物可引引起T波波明显倒倒置。 反复胸胸痛的患患者，需需进行连连续多导导联心电电图监测测，才能能发现SST-TT波变化化及无症症状性心心肌缺血血。 4.心心肌损伤伤标志物物：cTTn是明明确NSSTE-ACSS诊断和和危险分分层的重重要依据据之一，心心肌坏死死标志物物（酶）及及其检测测时间见见表2。 时间肌红蛋白白cTnCK-MMBcTnTTcTnII开始升高高时间（hh）1-22-42-46峰值时间间（h）4-810-22410-22418-224持续时间间（h）0.5-1.0010-2217-1443-4 与传统统的心肌肌酶（例例如CKK、CKK-MBB）相比比，cTTn具有有更高的的特异性性和敏感感性。ccTn增增高或增增高后降降低，并并至少有有1次数数值超过过参考值值上限999百分分位（即即正常上上限），提提示心肌肌损伤坏坏死，并并提供危危险分层层信息。但必须须注意实实验室检检测的准准确性，尤尤其cTTnI有有多家厂厂商生产产，必须须建立本本实验室室的正常常值方能能准确临临床应用用。床旁旁生化标标志物检检测能快快速提供供NSTTE-AACS的的早期诊诊断及治治疗指导导。如果果症状发发作后33-4hh内cTTn测定定结果为为阴性，应应该在症症状出现现后6-9、112-224h再再次监测测（I,A）。但是，ccTn升升高也见见于以胸胸痛为变变现的主主动脉夹夹层和急急性肺栓栓塞、非非冠脉性性心肌损损伤（例例如慢性性和急性性肾功能能不全、严重心心动过速速和过缓缓、严重重心力衰衰竭、心心肌炎、脑卒中中、骨骼骼肌损伤伤及甲状状腺机能能减低等等疾病），应应注意鉴鉴别。 5.影影像学检检查：超超声心动动图检查查可发现现缺血时时左心室室射血分分数（LLVEFF）减低低和心肌肌节段性性运动减减弱，甚甚至消失失。负荷荷超声心心动图的的阴性预预测值较较高。超超声心动动图对主主动脉夹夹层、肺肺栓塞、主动脉脉瓣狭窄窄、肥厚厚型心肌肌病及心心包积液液等疾病病的鉴别别诊断具具有重要要价值。心脏磁磁共振显显像（MMRT）、心肌灌灌注成像像及多源源CT对对诊断和和排除NNSTEE-ACCS均有有一定的的价值。 二、鉴鉴别诊断断 在NSSTE-ACSS的鉴别别诊断时时，应强强调对包包括胸痛痛特点、危险因因素、家家族史在在内的病病史询问问，全面面考虑心心源性和和非心源源性胸痛痛。主动动脉夹层层是最先先需要考考虑的疾疾病，超超声心动动图、CCT或MMRI检检查均有有助于鉴鉴别。应应注意，当当主动脉脉夹层累累及冠脉脉时可能能伴发NNSTEE-ACCS，并并使病情情恶化。急性肺肺动脉栓栓塞变现现为突发发呼吸困困难、胸胸痛、心心动图改改变、ccTn升升高。血血气分析析、D-二聚体体、超声声心动图图和肺动动脉CTT是首选选检查方方法，肺肺动脉MMRI、肺灌注注扫描也也可作为为选择性性检查手手段。 某些基基础心脏脏病例例如肥厚厚型心肌肌病和主主动脉瓣瓣狭窄和和(或)反流患者可可变现胸胸痛症状状、心肌肌损伤标标志物升升高及相相关心电电图改变变。当这这些疾病病同时伴伴有冠脉脉病变时时，使诊诊断变得得复杂。各种病病因所致致的心肌肌炎和（或或）心包包炎可出出现类似似NSTTE-AACS的的心绞痛痛症状、心肌损损伤标志志物升高高、心电电图改变变及室壁壁运动异异动，但但详细分分析这些些疾病的的临床特特点，并并作相关关检查，鉴鉴别诊断断常不困困难。 同时，还还需与心心脏神经经官能症症鉴别诊诊断。 危危险分层层 由于从从患者最最初就诊诊直至出出院，其其临床情情况动态态演变，因因此NSSTE-ACSS危险分分层是一一个连续续的过程程。随着着干预手手段的介介入，其其缺血和和（或）出出血的分分险不断断变化，对对患者的的危险分分层也应应随之更更新，并并根据其其具体情情况进行行个体化化评估。早期风风险评估估的目的的是明确确诊断并并识别高高危患者者，以采采取不同同的治疗疗策略（保保守或血血运重建建），并并初步评评估早期期预后。出院前前风险评评估则主主要着眼眼于中远远期严重重心血管管事件的的复发，以以选择合合适的二二级预防防。 一、早期风风险评估估 胸痛患患者应做做早期危危险分层层，重点点根据心心绞痛症症状、体体检发现现、心电电图变化化和心肌肌损伤标标志物等等（I,A）。 （一一）临床床状况NSTEE-ACCS患者者的临床床状况直直接与早早期预后后相关。缺血性性胸痛的的发作时时状态（静静息或运运动）、持续时时间及频频率，是是否合并并心动过过速、低低血压及及心功能能不全、以及高高龄、糖糖尿病、肾功能能不全或或其他合合并症均均对患者者的早期期预后具具有直接接影响。静息性性胸痛>>20mmin、血液动动力学不不稳定或或近期有有晕厥或或先兆晕晕厥而拟拟诊NSSTE-ACSS的患者者，宜尽尽可能在在急诊或或胸痛中中心诊治治（I，CC）。（二）心心电图表表现 最初初的心电电图表现现直接与与预后相相关。进进行性胸胸痛患者者应即刻刻（<110miin）做做12导导联心电电图，并并根据患患者情况况及时复复查心电电图动态态变化（II，B），必必要时加加做188导联心心电图。ST段段压低导导联数及及压低程程度的定定性和定定量分析析，为早早期风险险评估提提供重要要的信息息。STT段压低低伴短暂暂抬高，则则风险更更高；动动态监测测ST段段变化提提供独立立于其他他指标的的预后价价值。TT波倒置置（尤其其是冠状状T波）患患者其风风险较入入院时正正常心电电图表现现者更高高。aVVR导联联ST段段抬高超超过0.1mVV，提示示左主干干或三支支血管病病变。 （三三）生化化指标 反应NNSTEE-ACCS的不不同病理理生理状状况，且且心肌损损伤指标标（cTTn，CCK-MMB等）、炎症因因子高高敏C反反应蛋白白（hss-CRRP）、神经经体液激激活因素素B型型利钠钛钛原（NNT-pproBBNP）等，可可提示近近期及远远期预后后。 1.cTnn：所有有NSTTE-AACS患患者均应应测定ccTn。cTnn为目前前优先采采用的心心肌损伤伤指标，特特异性及及时间窗窗较CKK-MBB或肌红红蛋白均均佳，对对短期（330d）及及长期（11年）预预后有预预测价值值。CKK-MBB正常但但cTnn增高的的NSTTE-AACS患患者，其其死亡风风险增高高。而且且，cTTn水平平越高，则则NSTTE-AACS患患者死亡亡风险越越大。高高敏肌钙钙蛋白（hhs-ccTn）较较传统检检测方法法具有更更高的敏敏感性。 2.BBNP/NT-prooBNPP：是反反应左心心室功能能不全的的敏感且且相对特特异的指指标（b，BB）。合合并左心心功能不不全的患患者，出出院前BBNP/NT-prooBNPP测值较较入院前前降低330%以以上时，提提示风险险较低。最近的的临床试试验结果果提示，BBNP和和（或）NNT-pproBBNP与与其他风风险评分分系统（TTIMII，GRRACEE，下述述）联合合使用，则则可提高高评估预预后的价价值。预预测接受受PICC的NSSTE-ACSS患者近近期病死死率和主主要心脏脏不良事事件（MMACEE）发生生率，BBNP较较hs-CRPP更有意意义。 3.hhs-CCRP:大量的的临床试试验的结结果显示示，在ccTn阴阴性的NNSTEE-ACCS患者者，hss-CRRP升高高程度可可预测其其6个月月至4年年死亡风风险，但但其对NNSTEE-ACCS的诊诊断并不不提供帮帮助（b，BB）。 4.其其他：对对低危患患者（例例如无复复发胸痛痛、心电电图变现现正常、心肌损损伤指标标阴性），推推荐无创创性负荷荷试验（II，A）。对怀疑疑冠心病病的低中中危患者者，且心心电图和和cTnn无法明明确诊断断者，可可考虑用用冠脉CCTA代代替冠脉脉造影（b，B）。 （四四）风险险积分系系统 1.缺缺血积分分：TIIMI积积分系统统包括77项指标标，即年年龄65岁岁、3个危危险因素素（高血血压、糖糖尿病、家族史史、高脂脂血症、吸烟）、已知冠冠心病（冠冠脉狭窄窄50%）、过过去7dd内应用用阿司匹匹林（AASA）、严重心心绞痛（224h内内发作2次）、ST段段偏移0.55mm和和心肌损损伤标志志物增高高。每项项1分，简简单易行行，但缺缺点是没没有定量量每一项项指标的的权重程程度，每每项指标标的分数数也没有有差别，且且未包括括心力衰衰竭和血血液动力力学因素素（例如如血压和和心率），因因此降低低了对死死亡风险险的预测测价值。GRAACE积积分系统统优点在在于对多多项指标标进行评评估，但但需电脑脑软件或或上网测测得（hhttpp：/wwww.ouutcoomess.orrg/ggracce）。此外，其其缺乏血血压的分分层，且且一些指指标在分分数分配配上是否否恰当，也也值得探探讨（表表3） 表3 根根据GRRACEE积分评评估NSSTE-ACSS患者住住院期和和6个月月的死亡亡风险风险分类类住院期出院至66个月GRACCE积分分病死率（%）GRACCE积分分病死率（%）低10881883中109-14001-389-11183-8高1400811888 2.出血评评分：NNSTEE-ACCS患者者既有缺缺血风险险导致的的心血管管事件（包包括死亡亡与再梗梗死），也也有因临临床合并并症或抗抗栓治疗疗等引起起的出血血风险（包包括胃肠肠道和其其他重要要脏器出出血）。出血与与缺血对对死亡率率的影响响同样重重要。CCRUSSADEE出血积积分系统统包括基基础血球球压积、肾功能能、心率率、性别别、糖尿尿病、外外周血管管疾病或或卒中、收缩压压及入院院时心力力衰竭88个指标标（表44）。AACUIITY出出血积分分系统包包括高龄龄、女性性、肾功功能不全全、贫血血、白细细胞升高高、STTEMII/NSSTEMMI、血血小板糖糖蛋白（GGP）B/a受体体抑制剂剂或比伐伐卢定+肝素治治疗。 表44 CCRUSSADEE出血风风险评估估危险因素素积分危险因素素积分基线血细细胞容积积（%）31.0 931.00-333.9 7734.00-366.9 3337.00-399.9 2240。0 0性别男性 0女性 8糖尿病否 00是 88肌酐清除除率（mml/mmin）15 39916-330 35531-660 28861-990 17791-1120 771200 0心率（次次/miin）70 071-880 181-990 3 91-1100 6101-1100 8111-1200 101211 111收缩压（mmmHgg）90 10091-1100 88101-1200 55121-1800 11181-2000 332011 55心力衰竭竭体征否 00是 77外周血管管疾病或或卒中否 00是 66注：1mmmHgg=0.1333kPaa 由于许许多临床床指标对对缺血或或出血均均具有预预测价值值，在NNSTEE-ACCS早期期风险评评估时，应应结合患患者的具具体临床床情况及及可获得得的医疗疗资源，以以达到最最佳的风风险/获获益比和和费用/获益比比（表55，图22）。表5 NSTTE-AACS早早期危险险分层项目高风险（至至少具备备下列一一条）中度风险险（无高高风险特特征但具具备下列列任一条条）低风险（无无高、中中度风险险特征但但具备下下列任一一条）病史48h内内缺血症症状恶化化既往心肌肌梗死，脑脑血管疾疾病，冠冠脉旁路路移植术术或使用用ASAA胸痛特点点长时间（20mmin）静静息时胸胸痛长时间（20mmin）静静息时胸胸痛但目目前缓解解，有高高或中度度冠心病病可能，静静息时胸胸痛（20mmin）或或因休息息或含服服硝酸甘甘油后缓缓解过去2周周内新发发CCSS -级心绞绞痛，但但无长时时间（20mmin）静静息时胸胸痛，有有中或高高度冠心心病可能能临床表现现缺血引起起肺水肿肿，新出出现二尖尖瓣关闭闭不全杂杂音或原原杂音加加重，第第三心音音或新出出现啰音音或原啰啰音加重重，低血血压、心心动过速速，年龄龄755岁年龄770岁心电图静息时胸胸痛伴一一过性SST段改改变（0.005mVV），aavR导导联STT段抬高高0.1mVV，新出出现束支支传导阻阻滞或持持续性心心动过速速T波倒置置0.2mVV，病理理性Q波波胸痛时心心电图正正常或无无变化心脏损伤伤标志物物明显增高高（即 cTnnT00.1uug/LL）轻度增高高（即ccTnTT0.01uug/LL,但0.11ug/L）正常注：NSSTE-ACSS患者短短期死亡亡和非致致死性心心脏缺血血事件的的风险评评估是一一个牵涉涉多因素素的复杂杂过程，该该表仅提提供总的的原则和和解释，并并非一成成不变的的教条，标标准不一一致时以以最高为为准。图2 ACSS患者评评估与处处理流程程有提示ACS的症状 非心源性疾病慢性稳定性心绞痛可能是ACS肯定是ACS根据稳定性心绞痛治疗指南处理根据相应的诊断治疗ST段抬高非ST段抬高ST段和(或)T波改变/进行性胸痛/心脏标志物阳性/血液动力学障碍心电图不具针对性/初次血清心脏标志物正常评估做再灌注治疗观察随访4-8h：心电图、心脏标志物根据急性心肌梗死诊断和治疗指南处理缺血性胸痛复发/随访检查阳性证实ACS诊断无胸痛复发/随访检查阴性负荷试验诱发缺血 如有缺血，考虑评估左心室功能入院进一步诊断和治疗结果阳性，证实ACS诊断结果阴性，证实非心源性疾病/ACS低危预约门诊随访 二、出出院前风风险评估估 出院前前危险分分层主要要着眼于于中远期期再发严严重冠脉脉事件的的风险评评估。应应就临床床病程的的复杂性性、左心心室功能能、冠脉脉病变严严重程度度、血运运重建状状况及残残余缺血血程度进进行仔细细评估，以以选择适适当的二二级预防防，提高高患者的的生存率率，改善善其生活活质量。 治治 疗NSTEE-ACCS的处处理旨在在根据危危险分层层采取适适当的药药物治疗疗和冠脉脉血运重重建策略略，以改改善严重重心肌耗耗氧与供供氧的失失平衡，缓缓解缺血血症状；稳定斑斑块、防防止冠脉脉血栓形形成发展展、降低低并发症症和病死死率。 一、抗抗心肌缺缺血治疗疗 药物治治疗是NNSTEE-ACCS抗心心肌缺血血的基础础措施和和最重要要的内容容之一，不不仅可缓缓解缺血血症状，更更重要的的是改善善预后，提提高远期期生存率率。 1.受体阻阻滞剂：如无明明确的禁禁忌症（例例如急性性收缩性性心力衰衰竭时）或或对受体阻阻滞剂不不能耐受受（，B），NNSTEE-ACCS患者者应常规规使用受体阻阻滞剂。对心绞绞痛基本本缓解、血液动动力学稳稳定的患患者，发发病后224h内内开始受体阻阻滞剂治治疗。该该类药物物通过阻阻断心脏脏1受体体减慢心心率，抑抑制心肌肌收缩力力，从而而降低心心肌耗氧氧量；通通过延长长心肌有有效不应应期，提提高心室室颤动阈阈值，可可减低恶恶性心律律失常发发生率。受体阻阻滞剂治治疗在缓缓解心绞绞痛症状状的同时时，降低低患者的的病死率率。治疗疗时，宜宜从小剂剂量开始始，逐渐渐增加剂剂量，并并观察心心率、血血压和心心功能状状况。常常用药物物包括阿阿替洛尔尔、美托托洛尔、比索洛洛尔、卡卡维地洛洛等。对对心绞痛痛发作频频繁、心心动过速速、血压压较高的的患者，可可先采用用静脉受体阻阻滞剂（美美托洛尔尔、艾司司洛尔等等），以以尽快控控制血压压、心率率，缓解解心绞痛痛发作。静脉艾艾司洛尔尔的用法法：0.5mgg/kgg.miin，约约1miin，随随后以00.055mg/kg.minn维持；如疗效效不佳，44minn后可重重复给予予负荷量量并将维维持量以以0.005mgg/kgg.miin的幅幅度递增增，最大大可加至至0.22mg/kg.minn。静脉脉美托洛洛尔的用用法;首首剂2.5-55mg（溶溶于生理理盐水后后缓慢静静脉注射射至少55minn），330miin后可可根据患患者的心心率、血血压和心心绞痛症症状缓解解情况酌酌情重复复给药，总总量不超超过100mg；病情稳稳定后改改为口服服药物治治疗。 2.硝硝酸酯类类：用于于有胸痛痛或心肌肌缺血表表现的患患者（，A）。该药通通过扩张张容量血血管，减减少静脉脉回流，降降低心脏脏前负荷荷和心肌肌耗氧量量，发挥挥抗心绞绞痛作用用。较大大剂量给给药时，可可以降低低外周血血管阻力力，并扩扩张冠脉脉血管。对无禁禁忌症的的NSTTE-AACS患患者应立立即舌下下含服硝硝酸甘油油0.33-0.6mgg，每55minn重复11次，总总量不超超过1.5mgg，同时时评估静静脉用药药的必要要性。静静脉给药药用于NNSTEE-ACCS合并并顽固性性心绞痛痛、高血血压或心心力衰竭竭和患者者（，C）。采用非非吸附性性输液器器，起始始剂量55-100µg/mmin，每每3-55minn以5-10µµg/mmin剂剂量递增增，但一一般不超超过2000µg/mmin，收收缩压一一般应不不低于1110mmmHgg（1mmmHgg=0.1333kPaa）。病病情稳定定后尽快快转换成成口服制制剂。硝硝酸酯类类与受体阻阻滞剂联联合应用用，可以以增强抗抗心肌缺缺血作用用，并互互相抵消消药物的的不良反反应（例例如心率率增快）。急性期期持续给给予硝酸酸酯类可可能会出出现耐药药性，为为此，应应维持每每天至少少8h的的无药期期。期间间可用舌舌下含服服硝酸甘甘油缓解解症状，也也可以用用钙通道道阻滞剂剂预防心心绞痛发发作；对对心绞痛痛发作频频繁的患患者，更更应评估估冠脉病病变情况况，必要要时行血血运重建建治疗。 硝酸酯酯类对NNSTEE-ACCS患者者远期临临床终点点事件的的影响，尚尚缺乏随随即双盲盲试验证证实。 3.钙钙通道阻阻滞剂（CCCB）：CCBB用于NNSTEE-ACCS治疗疗的主要要目的是是缓解心心绞痛症症状或控控制血压压，目前前尚无证证据显示示CCBB可以改改善NSSTE-ACSS患者的的长期预预后。在在应用受体阻阻滞剂和和硝酸酯酯类药物物后患者者仍然存存在心绞绞痛症状状或难以以控制的的高血压压，可加加用长效效二氢吡吡啶类CCCB（，C）；如患者不能耐受受体阻滞剂，应将非二氢吡啶类CCB（例如维拉帕米或地尔硫卓）与硝酸酯类合用。由于短效CCB易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用NSTE-ACS患者。二氢吡啶类CCB对血管亲和力高，对心脏收缩、传导功能的影响弱。但非二氢吡啶类CCB对心脏收缩和传导功能有明显的抑制作用，因此，应尽量避免与受体阻滞剂合用（，C）。非二氢吡啶类CCB不宜用于左心室收缩功能不良的NSTE-ACS患者。 4.血血管紧张张素转换换酶抑制制剂（AACEII）:AACEII不具有有直接发发挥抗心心肌缺血血作用，但但通过阻阻断肾素素-血管管紧张素素系统（RRAS）发发挥心血血管保护护作用。对EUUROPPA、HHOPEE和PEEACEE研究的的荟萃分分析，共共纳入2298005例不不伴左心心室收缩缩功能异异常的动动脉粥样样硬化性性血管病病变患者者，其中中149913例例和1448922例分别别接受AACEII或安慰慰剂，平平均随访访4.55年。结结果显示示，ACCEI显显著降低低冠心病病高危患患者的心心血管死死亡、非非致命性性心肌梗梗死和卒卒中的联联合终点点，并使使全因死死亡降低低14%。因此此，除非非不能耐耐受，所所有NSSTE-ACSS患者应应接受AACEII治疗（，C）。对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）. 5.尼尼可地尔尔：兼有有ATPP依赖的的钾通道道开放作作用及硝硝酸酯样样作用，前前者通过过促进血血管平滑滑肌细胞胞内钾离离子外流流使细胞胞膜超级级化，从从而关闭闭细胞膜膜电位依依赖的钙钙通道，抑抑制肌浆浆网钙的的释放而而使细胞胞浆中钙钙浓度降降低；后后者通过过活化鸟鸟苷酸环环化酶，增增加环磷磷酸鸟苷苷的合成成促进钙钙泵介导导的钙离离子外流流，并使使收缩蛋蛋白对钙钙离子的的敏感性性降低。推荐用用于对硝硝酸酯类类不能耐耐受的NNSTEE-ACCS患者者（，C） 6.主主动脉内内气囊泵泵反搏术术（IAABP）：当NSSTE-ACSS患者存存在大面面积心肌肌缺血或或频临坏坏死、血血液动力力学不稳稳定时，可可在血运运重建前前后应用用IABBP，降降低心脏脏负担，改改善心肌肌缺血，提提高患者者对手术术耐受能能力，有有助于术术后心功功能恢复复（，C）。但尚无无大规模模临床试试验证实实IABBP对围围术期心心血管终终点的有有益影响响。 二、抗抗血小板板治疗 NSTTE-AACS患患者入院院后应尽尽快给予予ASAA（负荷荷量1550-3300mmg），如如能耐受受，长期期持续治治疗（775-1100mmg）（，A）。对ASA过敏或因胃肠道疾病而不能耐受ASA时，应使用氯吡格雷（负荷量后每日维持量）（，B）。对胃肠道出血史、溃疡病或存在多个消化道出血危险因素患者（例如幽门螺杆菌感染、65岁、同时使用抗凝剂或类固醇激素），应使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，减低胃肠道出血风险（但尽量不用奥美拉唑）（，A）。 1.中中或高危危及准备备行早期期PICC的NSSTE-ACSS患者：入院后后（诊断断性血管管造影前前）应尽尽快开始始双联抗抗血小板板治