哮喘持续状态患者护理常规.docx

哮喘持续状态患者护理常规一、病因.遗传因素哮喘是一种具有复杂性状和多基因遗传倾向的疾病。其 特征为外显不全、遗传异质化、多基因遗传、协同作用。遗 传学所鉴定的染色体区域可能含有的哮喘遗传易感基因大 致分为三类。（1）决定变态反响性疾病易感的HLA-II类分子基因遗 传多态性。2 2） T细胞受体（TcR）高度多样性与特异性IgE。（3）决定IgE调节及哮喘特征性气道炎症发生开展的 细胞因子基因及药物相关基因。哮喘和特应征具有不同的分子遗传基础。这些遗传学染 色体区域很大，平均含有超过20Mb的DNA和数千个基因。3 .变应原哮喘最重要的激发因素可能是吸入变应原。（1）室内、室外变应原 螭是最常见的危害最大的室内 变应原，是哮喘在世界范围内的重要发病因素。常见的有四 种：屋尘螭、粉尘螭、宇尘螭和多毛蜻。常见的室外变应原 是花粉木本植物花粉常引起春季哮喘，而禾本植物的草类和 莠草类花粉常引起秋季哮喘。我国东部地区室外变应原主要 为豚草花粉，北部主要为蒿草类花粉。(2)职业性变应原可引起职业性哮喘常见的变应原有 谷物粉、面粉、木材、饲料、茶、咖啡豆、家蚕、鸽子、蘑 菇、抗生素(青霉素或头抱霉素)、异氟酸盐、邻苯二甲酸、 松香、活性染料、过硫酸盐、乙二胺等。(3)药物及食物添加剂阿司匹林和一些非皮质激素类 抗炎药是药物所致哮喘的主要变应原。水杨酸酯、防腐剂及 染色剂等食物添加剂也可引起哮喘急性发作。蜂王浆口服液 是我国及东南亚地区广泛用来作为健康保健品的食物。蜂王 浆可引起一些患者哮喘急性发作，该哮喘急性发作是由IgE 介导的变态反响。4 .促发因素(1)大气污染 空气污染(S02、N02)可致支气管收缩、 一过性气道反响性增高，并能增强对变应原的反响。(2)吸烟 香烟烟雾(包括被动吸烟)是一种重要的哮 喘促发因子，特别是对于那些父母抽烟的哮喘儿童，常因父 母吸烟引起患儿的哮喘发作。(3)呼吸道病毒感染呼吸道病毒感染与哮喘发作有密 切关系。婴儿支气管病毒感染作为哮喘发病的启动病因尤其 受到关注。呼吸道感染常见病毒有呼吸道合胞病毒(RSV)、 腺病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒，以及 某些肠道病毒。与成人哮喘有关的病毒以鼻病毒和流感病毒 为主；呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒和鼻病毒那么与 儿童哮喘发作关系密切。合胞病毒是出生后第一年的主要病 原，在2岁以下的感染性哮喘中占44%,在大儿童哮喘中也 有10%以上与其感染有关。（4）围生期胎儿的环境 妊娠9周的胎儿胸腺已可产生 T淋巴细胞，第1920周，在胎儿各器官中已产生B淋巴细 胞，由于在整个妊娠期胎盘主要产生辅助性H型T细胞（Th2） 细胞因子，因而在肺的微环境中，Th2的反响是占优势的， 假设母亲已有特异性体质，又在妊娠期接触大量的变应原（如 牛奶中的乳球蛋白，鸡蛋中的卵蛋白或蜻虫的等）或 受到呼吸道病毒特别是合胞病毒的反复感染，即可能加重其 Th2调控的变态反响，以至增加出生后变态反响和哮喘发病 的可能性。此外，在妊娠晚期体内摄入多价不饱和脂肪酸的 数量，将影响前列腺素E的生成，这与Th2细胞调控的变态 反响可能有关。母亲在妊娠期间吸烟肯定会影响胎儿的肺功 能及日后发生哮喘的易感性。（5）其他剧烈运动、气候转变及多种非特异性刺激, 如吸入冷空气、精神因素等亦可诱发哮喘。二、病理生理（1）变应原或其他致喘因素持续存在哮喘是由于支气 管黏膜感受器在特定的刺激后发生速发相及迟发相反响而 引起的支气管痉挛、气道炎症和气道高反响性造成呼吸道狭 窄所致。如果患者持续吸入或接触变应原或其他致喘因子 （包括呼吸道感染），可导致支气管平滑肌的持续痉挛和进 行性加重的气道炎症，造成上皮细胞剥脱并损伤黏膜，黏膜 充血水肿、黏液大量分泌甚至形成黏液栓，加上气道平滑肌 极度痉挛，可严重阻塞呼吸道，引起哮喘持续状态而难以缓 解。（2） B2受体激动药的使用不当和（或）抗感染治疗不 充分哮喘是一种气道炎症性疾病，因此，抗炎药物已被推 荐为治疗哮喘的第一线药物。然而，临床上许多哮喘患者长 期以支气管扩张剂为主要治疗方案，抗感染治疗不充分或抗 感染治疗药物使用不当，导致气道变态反响性炎症未能有效 控制，使气道炎症日趋严重，气道高反响性加剧，哮喘病情 日益恶化。而且长期盲目地大量使用B激动药，可使B2受 体发生下调，导致其“失敏“。在这种情况下，突然停止用 药可造成气道反响性显著增高，从而诱发危重哮喘。（3）脱水、电解质紊乱和酸中毒哮喘发作时，患者出 汗多和张口呼吸使呼吸道丧失水分增多；吸氧治疗时，加温 湿化缺乏；氨茶碱等强心、利尿药使尿量相对增加；加上患 者呼吸困难，饮水较少等因素，造成哮喘发作的患者常存在 不同程度的脱水。因而造成组织脱水，痰液黏稠，形成无法 咳出的黏液痰栓，广泛阻塞中小气道，加重呼吸困难，导致 通气功能障碍，形成低氧血症和高碳酸血症。同时，由于缺 氧、进食少，体内酸性代谢产物增多，可合并代谢性酸中毒。 在酸中毒情况下，气道对许多平喘药的反响性降低，可进一 步加重哮喘病情。（4）突然停用激素，引起“反跳现象”某些患者因对 一般平喘药无效或因医生治疗不当，长期反复使用糖皮质激 素，使机体产生依赖性或耐受性，一旦某种原因如缺药、手 术、妊娠、消化道出血、糖尿病或治疗失误等导致突然停用 糖皮质激素，可使哮喘不能控制并加剧。（5）情绪过分紧张患者对病情的担忧和恐惧，一方面 可通过皮层和自主神经反射加重支气管痉挛和呼吸困难，另 一方面昼夜不眠，使患者体力不支。此外，临床医生和家属 的精神情绪也会影响患者，促使哮喘病情进一步恶化。（6）理化因素和因子的影响气温、湿度、气压、空气 离子等，对某些哮喘患者可产生不同程度的影响，但迄今为 止机制不清楚。有人认为气候因素能影响人体的神经系统、 内分泌体液中的pH值、钾与钙的平衡及免疫机制等。空气 中阳离子过量也可使血液中钾与钙起变化，导致支气管平滑 肌收缩。（7）有严重并发症或伴发症哮喘并发的气胸、纵隔气 肿或伴发心源性哮喘发作、肾衰竭、肺栓塞或血管内血栓形 成等均可使哮喘病症加重。三、临床表现哮喘的临床表现有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰 等。典型的表现是发作性咳嗽伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。 严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡 沫痰，甚至出现紫细等。哮喘病症持续24h以上，严重者出 现意识障碍，可因呼吸衰竭而死亡。早期或轻症的患者多数 以发作性咳嗽和胸闷为主要表现。这些表现缺乏特征性。哮喘的发病特征有四点：一是发作性，当遇到诱发因素 时呈发作性加重；二是时间节律性，常在夜间及凌晨发作或 加重；三是季节性，常在秋冬季节发作或加重；四是可逆性， 平喘药通常能够缓解病症，可有明显的缓解期。四、护理常规.病情观察(1)严密观察哮喘发作的前驱病症，如发现患者情绪 紧张、打喷嚏、干咳、咽及眼部作痒等黏膜过敏表现，发现 呼吸道感染的病症和体征及自述胸部有压迫窒息感，需及时 采取有效措施，预防发作。(2)严密观察生命体征及其他病情变化，如发现患者 连续讲话时严重障碍，只能用手势、点头、摇头示意，心率 增快到超过100次/分，并出现脉数、胸锁乳突肌收缩加强 等表现，说明已处于重症期，应加强护理。(3)哮喘持续状态发作以夜间较多，故夜晚应随时巡视病房，以便及时发现病情变化，采取相应措施。1 .对症处理（1）迅速解痉：静脉内使用茶碱药物 氨茶碱250mg加入100150mL5% 葡萄糖溶液静脉滴注，lh内滴完，以后以250 mg+500mL5% 葡萄糖溶液持续静脉滴注6h左右，Id氨茶碱总量不超过Igo 也可用二羟丙茶碱（喘定）250mg经输液管莫菲管滴入，必 要时46h重复一次，Id总量不超过1.5g,其解痉力不如 氨茶碱，但其副作用小且较平和，适合老年患者。使用B-受体兴奋剂 可用沙丁胺醇（沙西胺醇）Img 加入100mL5%葡萄糖溶液3060min内静脉滴注，必要时6 8h重复一次，或用速效B-受体激动剂气雾吸入沙西胺醇、 特他林等，68h一次，每次100200mg。使用肾上腺皮质激素地塞米松510mg经莫菲管静 脉滴入一次，以后可68h重复一次，每日剂量控制在20 30mg 内 o（2）加强祛痰、排痰、吸痰、雾化吸入等使呼吸道通 畅的措施。（3）氧疗及机械通气治疗对于一般患者给予鼻导管 （或鼻塞）吸氧，早期吸氧浓度为29%35%,氧流量为2 3L/niin。但当病情持续不缓解，发生二氧化碳潴留、血pH 值下降，出现H型呼吸衰竭时，不但要控制吸氧浓度和给予 低流量氧（即吸入氧浓度为25%29%,氧流量为12L/min）,必要时还需要采用机械通气治疗。(4)维持水、电解质及酸碱平衡根据每日的出入量, 充分保证每日液体入量和能量摄入。根据血气分析、pH值监 测结果补充碱性溶液，以纠正酸中毒。严重电解质紊乱的患 者多出现精神差、无力与食欲差，应及时发现并进行调整。(5)预防与控制感染严重哮喘发作的患者，因呼吸道 阻塞、排痰不畅或大量激素的使用，容易引起肺部继发感染, 应注意预防和控制。