医院医药管理标椎制度.docx

护理、平安管理质量控制标准项 目标 分工作标准考核 方法评分标准工 作 重 点20L科室有与护理部目标相匹配的年护理管理目标并知晓，有 年工作计划、季护理工作安用E、月护理工作重点与小结、 周计划，按时完成，有记录。2 .护理查房、护理病例讨论每两月1次、业务学习、护理安 全隐患分析每月1次；理论考试、操作考核每月1次，对 成绩不合格者进行再培训与考核，有记录；晨会提问每 周2次；应急预案演练每季度1次（其中患者用药、输血、 治疗、标本采集、围术期管理、平安管理及专科意外事 件等每年至少全覆盖1次）；每周跟随主任查房1次；对疑 难护理问题组织护理会诊，会诊人员资质符合要求，注 重解决患者实际问题。3 .护士长会议24小时内传达，有晨会记录，护士长会议、 护患沟通会、与行政职能部门沟通会记录，重点突出， 有落实。4 .护理质量管理手册书写规范、真实，按时完成（每月3日 以前）。5 .科室有基于护理工作量、护理质量、患者满意度、护理 难度、护理风险、劳动强度及技术要求的绩效考核方案， 绩效考核公平公正，评价方法科学可行，充分征求护理 人员意见，全员知晓，能够激励护士，科室经济本钱有 效控制。6,科室有优质护理服务规划、目标、实施方案及考评激励 机制；有根据专业特点细化的优质护理服务措施；定期 听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质 护理服务。7 .沟通协调、指挥、处理各种问题有效，及时发现科室隐 患、纠纷苗头及时解决。8 .根据护理部安排，参与管理者的培训，提升管理水平； 参与院级质控及夜查房，能够发现问题，指导护士工作， 记录真实。9 .护士长五查房有记录。每天评估科室重点患者，掌握本 科室病人情况，对危重、疑难、大手术病人、围手术期患 者等，有发现问题及指导能力，并结合动态弹性调配护士。1 .查看 文件资 料2 .访谈 护士长3 .现场 查看计 划落实 情况L护理管理目标 不明确、不知晓 扣2分。2 .无计划或未落 实扣2分，落实 效果不到位扣 2分。3 .手册推天上 势口 1 分 符合要树口 lo4 .绩效护理人员 不满意的1人 次扣2分。5 .不参与管理者 培训扣2分6 .夜查房发现问 题按相应质控 标准反响，不 真实反响扣2 分。7 .其它一处不符 合要求扣1分。护理 培训30科室培训：1 .依据护士条例、护士守那么、综合医院分级护理指导 原那么、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术 服务规范规范护理行为。2 .科室各项护理规范、护理常规、制度、标准、流程等清晰 简洁、及时修订更新，方便护士学习，指导护士工作。3,各种培训有计划、有分层，有考核。培训内容以专科及新 技术为主，对护理管理制度、护理核心制度、修订后的制 度、专科知识、工作流程、危重患者护理理论和技术操作、1.查看 文件资 料2.现场 询问相 关人员3.现场 查看制 度、培1 .制度与流程未 及时更新,不方 便临床应用扣 2分。2 .护理行为、护 士礼仪行为不 符合要求，1处 1人次扣5分。3 .培训未定期检（1）新入院病人当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完成）。（2）根据患者护理级别及自理能力，协助进食/水、做好面部清洁、梳头、 口腔护理、会阴护理和足部清洁，协助翻身、有效咳嗽、床上移动， 保持舒适卧位，为大小便失禁患者保持皮肤清洁、干燥；提供床上使 用的便器，满足患者需要，到达“六洁”：头发及面部（胡须短）、口 腔、外阴、皮肤、脚、指或趾甲（不过长），清洁无异味。4.健康教育：有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进 等资料。能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式，并对健康教 育效果进行评价。（1）责任护士姓名在护士站、房间内有公示，患者知晓，对责任护士服务满意（满意度296%）。（2）做好患者的入院指导，包括：住院制度、病房设施使用、住院环境、 主管医护人员等。（3）尊重患者知情权，根据患者需求，在进行手术、治疗、护理、特殊 检查等，说明目的及考前须知，取得患者配合，注意保护患者隐私， 患者及家属知晓病情及护理的重点内容，掌握康复、饮食、活动等知 识及技能。（4）出院指导从患者恢复期开始执行，如出院用药指导、饮食活动休息 的要求及考前须知等，患者知晓。患者对出院后护理及康复措施知晓 率 285%。危 重 患 者 管 理101 .护理危重患者的护理人员具备相应的护士资格（危重患者护理能力考 核合格），掌握所负责患者的动态信息，有抢救意识，熟知抢救药物 的作用、抢救仪器的应用，掌握危重患者护理常规、并发症预防等， 护理措施落实到位。2 .密切观察危重患者病情变化，抢救措施落实到位。对特殊患者能适时 提出护理会诊、病例讨论。3 .落实“危重患者风险评估及平安管理制度”，具备运用各种评估手段， 适时评估患者病情风险与紧急抢救处置的能力；抢救技术操作熟练。4 .根据专科特点使用恰当的质量监测指标并实施监测：如呼吸机相关性 肺炎、深静脉血栓、误吸窒息、跌倒、压疮、非计划性拔管（人工气 道）等的发生率。5 .病重（病危）患者护理记录书写要求：是指护士根据医嘱和病情对病 重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。要求记录客观、真实、 准确、及时、完整。标点符号使用正确，根据相应专科的护理特点书 写，使用医学术语。对于通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可 以使用外文。日期和时间使用阿拉伯数字采用24小时制，具体到分 钟。发生病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次，生命体 征至少每4小时记录1次。符合“护理文书书写规范:1 .现 场查 看2 .提 问护 土3 .查 看资 料1,不符合护理危重患 者资格扣5分。责任 护士对患者情况不 掌握扣1-2分2 .分级护理、围术期护 理、护理评估方面发 现问题一处扣1-2 分3 .抢救不到位,扣2-5 分4 . 一处记录不到扣1 分，记录与实际病情 不符扣2分，提前记 录扣5分护 理 文 书5按照“护理文书书写规范”执行。护理文书包括体温单、医嘱单、手术 清点记录、入院须知、住院患者风险评估记录单、住院病人护理评估、 生命体征监测记录单、血、尿糖监测表、手术病人接送交接单及新生儿 转科、患者转科、急诊绿色通道（病房、ICU、手术室、介入室）交接 记录单、危急值结果接收记录本等。1.基本要求：（1）结合专科特点，设计表格式护理文书，简化书写。楣栏工程齐全，1.查 看资 料2.询 问患 者1 .体温单记录与实际 不符、涂改一处各扣 2分，体温或脉搏标 识不清扣1分2 .医嘱单签名涂改、缺 执行时间及签名一 处各扣2分，签名字填写准确，字迹清晰，用笔颜色准确。(2)记录内容客观真实，规范使用医学术语，体温单、医嘱单出现错误 时，重新书写或打印；其余各项护理文书书写过程中出现错字时，应 用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用 舌人粘、涂等方法。(3)标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。2 .体温单：绘制及时、准确，书写格式、内容符合“护理文书书写规范二3 .医嘱单：(1)医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄、转录。(2)长期或临时医嘱单内容准确、清楚，护士执行后及时签名，姓名清 晰可辨。执行时间应具体到分钟。医嘱处理、记录符合“护理文书书 写规范”。4 .手术清点记录单及其它表单，记录做到客观、真实、准确、及时、完 整，无涂改，与实际相符，签名正规。迹潦草的扣1分3 .提前记录、暂无护士 资质签名者各扣5 分4 .各记录表单工程填 写不全、不规范各扣 1分重 点 环 节 管 理5L护理人员掌握“重点环节应急管理制度”。对“护理不良事件报告 度”知晓率达100%o2 .重点环节交接止确率295%(1)对重点患者(产妇、新生儿、手术、介入、ICU、急诊、无名氏、意 识不清、语言交流障碍、镇静期间患者)交接力明确的身份识别方法 及交接流程，严格执行无缝隙交接。(2)交接时，接收者按各转科交接单内容进行逐项交接，注意观察病情 变化、保护隐私，表达爱伤观念。发现问题立即查问，交接时发现问 题由转出科室负责。(3)交接无误，内容记录齐全，双人在交接单上确认签名。3 .重点环节应急管理：护士掌握患者用药、输血、治疗、标本采集、围 术期管理、平安管理及专科意外事件等的应急处理。4 .平安管理：(1)护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防 护措施到位。(2)做好警示说明，如防滑、防烫伤、平安用电、平安用氧等各种平安 警示提示。病区内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。(3)消防设施如消防栓、灭火器等完好，定点放置，有使用说明；人人 掌握消防知识及操作规程；平安通道畅通无阻，应急灯功能完好。1 .现 场查 看2 .提 问护 ±1 .不掌握制度扣2 分；2 .重点环节交接不到 位一处扣2分3 .重点环节应急管理 不到位一处扣2分4 .平安防范措施落实 不到位等各扣2分核 心 制 度 205交接班制度：L护理人员掌握“护士值班、交接班制度二2 .落实制度和流程，做好患者病情、治疗、器械、物品的交接；白班为 夜班做好各项用物准备；认真落实交班本上写清，口头上讲清，病人 床头看清，如交代不清不得下班。3 .护理日夜交接班报告书写符合护理文书书写规范要求。1.查 看现 场和 记录1 .不掌握制度扣2分2 .记录与实际不符 一处扣2分；提前记录扣5分；漏交 一位病人扣2分3 .其它一项不符合要 求扣1分5平安输血制度：L护理人员掌握“平安输血制度、流程”。2 .落实制度与流程，输血前严格执行双人查对，并于输血记录单上双签 名。3 .按照密闭式静脉输血技术规范操作，输血过程中严密观察，确保 输血工作准确无误，并做好记录。1 .现 场查 看2.查 看资 料1 .不掌握制度扣2 分；2 .未落实双人核对扣2 分3 .未落实应急预案演 练扣5分，记录不规4.科室组织“输血反响应急预案演练”，有分析总结记录，护理人员熟 知输血考前须知、输血反响及处理方法。范扣1分4.其他一处不符合要 求扣1分5查对制度：查对流程规范落实率295%L护理人员知晓“查对制度和工作流程”并落实；经过资格认定的护理 人员方可执行给药医嘱。执行时间符合要求，与护理记录时间一致。 落实“防范给药错误的措施”：(1)护理人员根据医嘱给药，按药品说明书应用。(2)掌握注射用药原那么与配伍禁忌。(3)严格执行用药核对程序，落实四查八对，并签字确认。(4)紧急抢救过程中执行口头医嘱时，必须严格执行相关制度和流程。 执行者需复述确认，双人核查后方可执行，并保存空安甑。抢救结束 由两人核对空安甑、医嘱及用药记录。(5)对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程，必须与下达医嘱 的医师进行核对，确认后方可执行。(6)掌握输液反响应急预案和处理流程。给约前后观察患者反响，发生 异常及时报告医师处理并记录。2 .护士处理及执行医嘱后，及时签署时间、姓名，记录与执行时间相符。3 .执行“关于住院患者使用自带药品管理的规定”。原那么上患者住院期 间不允许使用自带药品，假设有特殊情况，经同意后交给护士保管，并 在患者自带药品使用知情同意书中详细记录自带药品的信息及数 量。护士应根据医师医嘱进行给药，并做好记录。4 .严格落实查对制度,班班查对有记录。每日的护理执行单分类装订存放。 执行单科室保存至少3个月。1.现 场查 看2.查 看记 录1 .部掌握制度扣2分2 .查对落实不到位 扣2分3 .输液反响应急预 案不掌握扣2分4 .提前签名扣5分， 执行签名不及时 扣2分5 .对异常医嘱未审 核纠正或执行错 误医嘱扣5分6 .自带药品管理不 符合要求扣2分7 .其他一处不符合 要求扣1分5患者身份识别制度：患者身份识别正确率295%L护理人员掌握“患者身份识别制度”。2 .在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用两种患者身份识别 方式，如姓名、年龄，核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。3 .使用腕带作为识别患者身份的标识，落实关键流程(急诊、病房、手 术室、ICU、产房、新生儿室之间)的患者识别措施，执行“患者转 科交接制度和流程”，并记录签名。4,腕带信息正确，字迹清楚，双人核对无误(新生儿实行双腕带)佩戴。 假设有损坏给予更换，并重新核对。5 .腕带松紧适宜，佩戴位置便于核对。6 .护士要勤观察佩戴腕带部位的皮肤情况及肢端血运，出院时由护士取 下。1.现 场查 看2.访 谈患 者1 .不掌握制度扣2分2 .未佩戴腕带、未落实 身份识别或识别流于 形式各扣2分3 .核对环节不规范扣2 分4 .身份识别错误扣5分5 .其他一处不符合要 求扣1分技 术 操 作10仪器设备规范操作合格率100% （合格分数290分）。1 .护理人员熟练掌握本科室常见护理技术操作及相关并发症的预防措 施。2 .护士熟练使用仪器、设备并掌握使用中出现意外情况时的处理预案及 措施。3 .护理技术操作熟练、规范。L提 问护 土2.现 场查 看.1 .一处不符合要求扣2 分2 .操作失败引起患者 不满意的扣5分3 .其他一处不符合要 求扣1分护理质量目标及达成措施1 .护理质量目标：1 . 1在岗人员参加“三基”培训覆盖率率100%.2理论考试合格率（260分）100%1. 3技术操作考核合格率（290分）100%1. 4住院患者跌倒风险评估符合率96%1. 5住院患者压疮风险评估符合率96%1. 6住院患者VTE风险评估符合率90%1. 7住院患者非计划性拔管风险评估符合率90%1. 8住院患者疼痛评估正确率96%1. 9重点环节交接落实率95%1. 10患者身份识别正确率95%1. 11查对流程规范落实率95%1.12急救物品、药品完好率100%1. 13仪器设备规范操作90分合格率100%1.14住院患者满意度（季度）96%1. 15住院患者跌倒/坠床发生率（季度）W0.029%。1.16 住院患者压疮发生率（季度）0输血错误例数01.17 用药错误例数01. 19住院患者非计划性拔管发生率（季度）0.037%。1.20住院患者人工气道非计划性拔管发生率（季度）0患者风险评估方法及防范措施1.改良早期预警评分（MEWS）方法及防范措施是一种简易的病情及预后评估系统，其依据患者的心率、收缩压、呼 吸频率、体温和意识5个方面进行综合评分，将病情危重程度分值化。MEWS评分5分是鉴别患者病情严重程度的最正确临界点,MEWS评分越高, 患者病区严重程度越大，预后越差，MEWS评分9分时，死亡的危险 性明显增加。1. 1评分方法工程心率（次/min）收缩压（mmHg）呼吸频率（次/min）体温（）意识702 W40 71-80 <9<35012351-100101-110111-129N130101-19922009-1415-2021-29N3035-38.4238.5清楚对光有反响对疼痛有反响无反响评分1 41-50 81-1001. 2防范措施:1.2. 1当评分V5分时，继续观察和持续评估，落实护理措施；2评分5分时，立即汇报医生查看，遵医嘱及时给予针对性治疗 及护理。2.住院患者跌倒风险评估与护理防范措施定义：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于 比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的 跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如 地板较滑）造成。假设患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上 也应视其为跌倒。2. 1风险评估方法1. 1 Morse跌倒风险评估量表（2008版）一成人变量评分标准分值近3个月有无跌倒无0有25多干一个疾病（系纺）诊断无0夕 J1/rJ xJs/L/1有15使用行走辅助用具不需要、卧床休息、护士辅助0拐杖、助行器、手杖15依扶家俱行走30静脉输液否0是20步态正常、卧床不能移动0虚弱无力10功能障碍20认知状态量力而行0高估自己能力、忘记自己受限制15风险分级及干预措施：无风险：0-24分。做好基础护理；低风险：25-44分。落实“跌倒标准预防性干预”措施；高风险：45分或以上。落实“跌倒高风险预防性干预”措施。自动列入高风险的患者：中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后 6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、 意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差。各变量评分说明：在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。2. 1. 1. 1近3个月有无跌倒：患者在本次住院期间或近3个月出现过跌倒事件，评25分。如果没有，评0分，假设因撞击等外部力量导 致的跌倒不属于跌倒史。2. 1. 1. 2多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上不同系统的疾病诊断）评15分，只有一项评0分。2. 1. 1. 3使用行走辅助用具:患者行走时不需要使用任何辅助设备（由护士/陪护协助行走不视为使用辅助设备），或患者活动时都使用轮椅，或完全卧床不起，评0分。患者行走时使用拐杖、助行器、手杖，评15分。患者在行走时是依扶在家俱上，评30分。2. 1. 1.4静脉输液:患者使用任何静脉治疗设备或者留置静脉通路（留 置针、PICC、CVC、输液港等）评20分，如无评0分。2. 1.1. 5步态：正常、卧床不能移动评0分。虚弱无力，患者年龄三 65岁，乏力、弓背、步幅短，可能出现步态凌乱评10分。功能障 碍，患者可能出现站立困难，平衡差，无法独立行走评20分。2. 1.1. 6精神状态：患者表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡 眠障碍或是非常自信，高估了自己的能力，忘记了自己的局限性， 评15分。患者能对自己的行走能力进行正确评估就是“正常”，评0分。2. 1.1. 7评分和风险级别：对各变量评分，计算总分，并按要求记录。 然后确定患者的风险级别和建议的干预措施（如不需干预、标准预 防措施、高风险预防措施）。2. 1. 2 Humpty Dumpty儿童跌倒评估量表一儿童工程分值得分年龄>6月，<3岁4N3岁，V7岁327岁，V13岁2W6月或，13岁1性别男性2女性1诊断神经系统诊断4氧合功能改变3心理/行为疾病2其他诊断1环境有跌倒史4<3岁有辅助装置323岁卧床2门诊患儿1手术麻醉在24小时内3在48小时内2超过48小时或没有1药物使用以下2个或更多的药物:镇静剂、安眠药、巴比妥 酸盐、吩睡嗪类、抗抑郁剂、泻药/利尿剂、毒品3以上所列药物中的一种2其他药物或没有1认知认知受损，完全无防跌倒意识3认知受损，但有防跌倒意识2认知能力正常1总评分：风险分级及干预措施：低风险：711分。落实“患儿跌倒标准预防性干预”措施。高风险：212分。落实“患儿跌倒高风险预防性干预”措施。各变量评分说明：在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生 跌倒事件之后应使用本量表进行评估。2. 1.2. 1年龄：3岁（不满3周岁）评4分；3岁以上（不满7周 岁）评3分；7岁以上（不满13周岁）评2分；W6月或213岁,评1分。2. 1.2. 2性别：男性评2分，女性评1分。2. 1.2. 3诊断：a.神经系统诊断包括：惊厥、癫痫、病毒性脑炎、化 脓性脑炎、脑性瘫痪、急性感染性多发性神经根炎等；b.氧合功能 改变：指有肺炎、支气管炎、喘憋、脱水、贫血、厌食、晕厥、头 晕等；c.心理/行为障碍：指儿童多动症、学校技能发育障碍（阅 读障碍、运动技能发育障碍、计算技能发育障碍）、儿童孤独症、 学校恐怖症、神经性厌食与贪食、抽动障碍等。2. 1.2. 4环境：患儿既往/本次住院出现过跌倒事件，评4分；V3岁, 有辅助装置如睡在有护栏的婴儿床内评3分；23岁，卧床，评2分;门诊患儿评1分。2. 1.2. 5手术麻醉/镇静剂反响：在24小时内评3分；在48小时内评2分；超过48小时或没有，指超过48小时或手术后无任何麻醉反响评1分C2. 6药物：应用水合氯醛、鲁米那钠、降压药、利尿剂、泻药（如 开塞露、灌肠等），其中的两种以上药物评3分；使用上述一种药 物评2分；应用其他药物或没有使用上述药物评1分。2. 1.2. 7认知：认知受损，完全无防跌倒意识评3分；认知受损，但有防跌倒意识评2分；认知能力正常评1分。2. 2风险分级2.2 . 1青少年、成人使用“Morse跌倒风险评估量表”，总分W24分为无风险；2544分为低风险；245分为高风险。其中“中深度 镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h 内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识 障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。2.3 .2儿童（W14岁）使用“Humpty Dumpty跌倒风险评估量表”, 评分711分为低风险；三12分为高风险。2. 3评估时机与记录2. 3.1首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特 殊情况，术后及时完成评估。2. 3. 2再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、 低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评 估：2.3.2. 1病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力 等改变时。2. 3. 2. 2使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗 高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、 抗过敏反响药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。2. 3. 2. 3转病区后。2. 3. 2. 4发生跌倒事件后。2. 3. 2. 5特殊检查治疗后。2. 3. 2. 6自动列为高风险患者/患儿解除后。2. 3. 3将评估结果记录于“住院患者风险评估记录单及体温单”相应 栏目内，无变化每周记录一次；评估由高危和低危相互转换时即时记录。2.4防范措施：2.4. 1警示标识：评估高风险患者应在床旁醒目位置 放置防跌倒警示标识。2. 4. 2环境：光线充足，提供足够的照明，夜晚开地灯；走廊及卫生 间安装扶手；及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍，保持通道 畅通；如遇雨雪天气地面湿滑，各出入口放置防滑垫，保洁人员及 时清扫地面水渍;保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋 浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手。2. 4. 3设施：病床高度合适，患儿应使用床栏，将日常物品放于患者 /患儿易取处；教会患者/患儿/家属使用床头灯及呼叫器，放于可 及处，及时回应患者的呼叫；所有带轮子的床、轮椅、平车都要有 锁定装置，使用前应检查锁定装置功能是否正常，患者坐轮椅时要 使用平安带；转运时必须拉起床栏或平车护栏，系好平安带。2. 4. 4患者及家属教育：门诊区域、病区走廊、卫生间张贴预防跌倒 标识及温馨提示；专人（家长或监护人）陪住，活动时有人陪伴，指 导患者渐进坐起、渐进下床、上下轮椅的方法；穿舒适的防滑鞋及 衣裤，为患者提供步态技巧指导；教育患者需要任何协助时，主动 寻求工作人员的帮助，如厕时有紧急情况，按厕所内的紧急呼叫按 钮呼叫工作人员；教育患者行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、 步态不稳等情况时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫工作人员帮 助；教育家属看护儿童，勿在通道上跑动或在候诊椅上过度玩耍； 教育家属扶好孕妇、老人，注意周围环境及走动的人群，防止碰撞 跌倒。高风险患者预防性干预措施：加强对患者/患儿夜间巡视；通 知医生患者/患儿的高危情况并进行有针对性的治疗；将两侧床栏 全部抬起，在患者/患儿下床活动时家长或监护人照护，需要协助平安警示教育、应急预案、职业防护及医疗保健服务等进 行培训或演练。4 .培训落实有记录，有分析及整改，表达持续改进。5 .在岗人员参加“三基”培训覆盖率、考试、考核合格率 达 100%o训落实 情况查、评价、分析、 反响扣2分。4 .无护理人员 成长档案扣2 分，记录不及时 扣1分5 .不知晓制度、 资质审核及相 关规定，扣1 分。6 .培训无计划、 计划未落实、落 实效果不到位 分别扣2分。7 .其它一处不符 合扣1分。护士资质管理：1 .护士依法执业，持证上岗，落实准入管理；2 .依据“责任制整体护理及护士岗位管理实施细那么”落实 各层级护理人员资质审核，护士层级与个人技术能力椭守；3,有统一管理的护理人员成长档案；特殊岗位（至少包括 急诊、手术室、ICU、新生儿、血液净化、肿瘤、消毒供 应等）护士需通过资质准入方可独立执业；4 .护理人员离岗3个月以上，返岗须有复岗培训及考核（培 训内容至少包括离岗期间新增理论、技能、制度及各项 管理要求等），专人负责实施，考核合格后方可上岗。分层级培训：1 .有新入科及各级护理人员培训与考核计划，护士培训与考 核结合临床需求，充分表达不同专业、不同层级护理人员 的特点。2 .严格落实培训计划，定期组织业务学习、护理查房并有 记录。3 .严格落实考核计划，定期组织理论及专业技能考核，有记 录。对考核不合格的人员进行再培训与考核，有记录。专科护士培训：1 .按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有适合科室发 展的专科护理人员培训方案和培养计划，并严格落实，对 培训效果有考核记录。2 .对已经取得专科护士资质的人员有再培训（包括培训周 期、时间、内容）与考核的机制并落实。护 理 管 理50病房环境管理：1 .病房环境舒适、安静、平安、整洁、有序，温湿度适宜。2 .治疗室、护士站、办公室、值班室、仓库等物品按标准要 求分类放置，管理有序。3 .水炉间、卫生间无死角，无异味，分工合理，责任明确。1.现场 查看环 境2.查看 标识3.访谈 各级护 理管理 者4.访谈 患者5.访谈 护理人 员6.现场 查看落 实情况1 .环境一处不符 合要求扣1分。2 .岗位设置及岗 位职责不明确 扣2分。3 .患者对护理服 务不满意1次 扣5分。满意度 不达标，每下降 一个百分点扣 5分，连续不达 标双倍扣分。4 .记录与平安措 施落实不到位 的一处扣2分。5 .制度不掌握扣 2分；不良事件岗位管理：1 .岗位设置明确，病人与护士能级对应，实施优质整体护理 服务，医护和谐，护士业务能力适应医疔专科开展需要。2 .科室对出院患者发放意见调查表,每月汇总。回收率280%； 住院患者满意度296%。3,各岗位护士分工清楚，职责明确，落实各岗位质量考核标 准，各岗位之间无缝衔接，护士团结。平安管理：1 .护理不良事件、压疮、危重患者管理等按制度落实，包括 上报的及时性、措施的有效性、根因分析、整改措施、持 续改进等。掌握修订的护理制度或完善的工作流程并落 实。2 .科室每周进行一次平安自查，检查所有设施、设备等方时要呼叫求助；如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束, 家属参与照护；加强营养，定期协助患者排尿、排便；如家长或监 护人要离开，要求家长必须通知护士，在家长及监护人外出期间由 护士负责照护。2. 4. 6成人低风险跌倒标准预防性干预措施1保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用 卫生间扶手2提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍3教会患者/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处4病床高度合适，将日常物品放于患者易取处5患者活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床的方法6穿舒适的鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导7应用平车、轮椅时使用护栏及平安带8锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅9向患者和家属提供跌倒预防宣教，评估并记录患者和家属对宣教的接受情况2. 4. 7高风险跌倒预防性干预措施1执行基础护理及跌倒标准预防性干预措施2在床头、腕带上做明显标记3尽量将患者安置距离护士站较近病房，加强对患者夜间巡视4通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗5将两侧床栏全部抬起，在患者下床活动需要协助时要呼叫求助6如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护7加强营养，定期协助患者排尿、排便3. 4. 8患儿低风险跌倒标准预防性干预措施1保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用 卫生间扶手2提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍3教会患儿/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处4病床高度合适，使用床栏，将日常物品放于患儿易取处5专人（家长或监护人）陪住，患儿活动时有人陪伴6穿舒适的防滑鞋及衣裤7应用平车、轮椅时使用护栏及平安带8锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅9评估患儿排便排尿需求，必要时提供帮助10向患儿和家属提供跌倒坠床预防宣教，评估并记录患儿和家属对宣教的接受 情况4. 9患儿高风险跌倒/坠床预防性干预措施1执行基础护理及患儿跌倒/坠床标准预防性干预措施2在床头、腕带上做明显标记3尽量将患儿安置距离护士站较近病房，加强对患儿夜间巡视4通知医生患儿的高危情况并进行有针对性的治疗5将两侧床栏全部抬起，在患儿下床活动时家长或监护人照护6必要时限制患儿活动，适当约束，家长或监护人参与照护7如家长或监护人要离开，要求家长必须通知护士，护士负责照护，直到家 长或者监护人回来8对遵医行为依从性差者，做好护理记录，严格交接班4. 压疮/预期/高危患者风险评估及防范措施定义：压疮又称压力性损伤，是皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。4.1 风险评估方法成人压疮风险评估量表Braden压疮风险评估量表工程评分感知1完全受限2大局部受限3轻度受限4没有改变机体对压 力所引起 的不适感 的反响能 力对疼痛刺激没有反 应（没有呻吟、退缩 或紧握）或者绝大部 分机体对疼痛的感 觉受限。只对疼痛刺激有反 应，能通过呻吟、烦 躁的方式表达机体 不适。或者机体一半 以上的部位对疼痛 或不适感感觉障碍。.对其讲话有反响，但 不是所有时间都能 用语言表达不适感。 或者机体的一到两 个肢体对疼痛或不 适感感觉障碍。对其讲话有反 应，机体没有对 疼痛或不适的感 觉缺失。潮湿1持久潮湿2经常潮湿3偶尔潮湿4很少潮湿皮肤处于 潮湿状态 的程度由于出汗、小便等原 因皮肤一直处于潮 湿状态，每当移动患 者或给患者翻身时 就可发现患者皮肤 是湿的。皮肤经常但不总是 处于潮湿状态，床单 每天至少每班换一 次。每天大概需要额外 换一次床单。皮肤通常是干 的，只需按常规 换床单即可。活动能力1卧床不起2局限于轮椅3可偶尔步行4经常步行躯体活动 的能力限制在床上。活动行动能力严重 受限或没有行走能 力。白天在帮助或无需 帮助的情况下偶尔 可以走一段路。每天 大局部时间在床上 或椅子上度过。每天至少两次室 外行走，白天醒 着的时候至少每2h行走一次。移动能力 改变1完全受限2严重受限3轻度受限4不受限控制躯体 位置的能力没有帮助的情况下 不能完成轻微的躯 体或四肢的位置变 动。偶尔能轻微地移动 躯体或四肢，但不能 独立完成经常的或 显著的躯体位置变 动能经常独立地改变 躯体或四肢的位置， 但变动幅度不大。独立完成经常性 的大幅度体位改 变。营养rzfct:A -r"2营养摄入缺乏/ zfct：*-Er、 心 4,-7I重度营养摄入不3营养摄入适当4营养摄入良好足平常的食 物摄入模式从来不能吃完一餐 饭，很少能摄入所给 食物量的1/3,每天 能摄入2份或以下的 蛋白量（肉或者乳制 品），很少摄入液体， 没有摄入流质饮食。 或者禁食和/或清流 摄入或静脉输入大 于5do很少吃完一餐饭，通 常只能摄入所给食 物量的1/2,每天蛋 白摄入量是3份肉或 乳制品。偶尔能摄入 规定食物量。或者可 摄入低于理想量的 流质或者管饲。.可摄入供给量的一 半以上。每天4份蛋 白量（肉或者乳制 品），偶尔拒绝肉类， 如果供给食物通常 会吃掉。或者管饲或 TPN能到达绝大部 分的营养所需。每餐能摄入绝大 局部食物，从来 不拒绝食物，通 常吃4份或更多 的肉和乳制品， 两餐间偶尔进 食。不需其他补 充食物。摩擦和剪 切力I有此问题2有潜在问题3无明显问题移动时需中到大量 的帮助，不可能做到 完全抬空而不碰到 床单，在床上或椅子 上经常滑落。需要大 力帮助下重新摆体 位。痉挛、挛缩或躁 动不安通常导致摩 擦。躯体移动乏力，或者 需要一些帮助，在移 动过程中，皮肤在一 定程度上会碰到床 单、椅子、约束带或 其他设施。在床上或 椅子上可保持相对 好的位置，偶尔会滑 落下来。.能独立在床上或椅 子上移动，并且有足 够的肌肉力量在移 动时完全抬空躯体。 在床上或椅子上总 是保持良好的位置。Braden Scale总分23分。低危：15T8分；中危：13T4分；高危：10T2分，其中强迫体 位患者自动列入高风险患者；极高危（预期压疮）：9分，强迫体位并有大小便失禁、高度 水肿、极度消瘦3项中的1项或几项。3.L 2儿童压疮风险评估量表Br aden-Q儿童压疮风险评估量表工程评分移动能力1完全受限2严重受限3轻度受限4不受限控制躯体位 置的能力没有帮助的情况 下不能完成轻微 的躯体或四肢的 位置变动。偶尔能轻微移动躯体 或四肢，但不能独立 完成经常的或显著的 躯体位置变动。能经常独立改变躯体 或四肢，但变动幅度 不大。独立完成经常 性的大幅度体 位改变。活动能力1卧床不起2局限于轮椅3偶尔步行4经常步行躯体活动的 能力限制在床上。行动能力严重受限或 没有行走能力。