安全生产监督检查行政执法文书-附件一：7676.docx

安全生产产监督检检查行政政执法文文书一、现场场检查记记录二、整改改指令书书三、强制制措施决决定书四、整改改情况复复查意见见书五、行政政（当场场）处罚罚决定书书六、立案案审批表表七、调查查询问笔笔录八、勘验验检查笔笔录九、抽样样取证凭凭证十、鉴定定意见书书十一、证证据登记记保存清清单十二、案案件调查查报告十三、案案件移送送书十四、行行政处罚罚意见告告知书十五、行行政处罚罚听证会会笔录十六、听听证会报报告书十七、行行政处罚罚决定书书十八、行行政处罚罚送达回回执十九、听听证会通通知书二十、强强制执行行申请书书二十一、结结案审批批表二十二、案案卷（首首页）1安全生产产监督检检查行政政执法文文书现场检查查记录被检查单单位：被检查场场所负责责人（签签名）：检查场场所：安全生产产监察员员（签名名）： 检查查时间：检查情况况：被检查单单位意见见：负责人签签名： 年 月 日 共 页页 第 页页2安全生产产监督检检查行政政执法文文书整改指令令书安监管令令字第第（）号号：经查，你你单位存存在下列列问题：（此栏不不够，可可另附页页）责令你单单位对上上述问题题，于年年月日前。逾期不不整改的的，依法法给予行行政处罚罚；由此此造成事事故的，依依法追究究有关人人员的责责任。安全生产产监察员员（签名名）： （安全全生产监监督管理理部门公公章）签签发日期期： 年 月月 日 被检查单单位负责责人（签签名）：三联复写写 ：第第一联交交被检查查单位 第第二联由由安全监监察员保保存 第第三联交交安全生生产监督督管理部部门备案案。3安全生产产监督检检查行政政执法文文书强制措施施决定书书存根安监管强强措字 第（ ）号号被处理单单位（人人）：事故隐患患情况：处理决定定：安全生产产监察员员（签名名）：被被处理单单位负责责人（签签名）：时间： 年年 月 日 请骑缝缝盖章 安全生产产监督检检查行政政执法文文书强制措施施决定书书 安监管管强措字字 第第（ ）号 ：年月日，在在现场检检查时，发发现你单单位(现现场)存存在下列列问题：无法保证证安全生生产，依依据安安全生产产法第第五十六六条规定定，现作作出如下下决定：安全生产产监察员员(签名名)：被被处理单单位负责责人(签签名)：（安全生生产监督督管理部部门公章章）年 月 日4安全生产产监督检检查行政政执法文文书整改情况况复查意意见书安监管复复字 第（ ）号号 ：我局（处处）于年年月日作出出了的决定安监管管令字 第（ ）号号，应应你单位位申请组组织复查查。经复复查，意意见如下下：被复查单单位（人人）：（签签字）年年月日安全生产产监察员员：（签签字）年年月日 （安安全生产产监督管管理部门门公章）年月日 双联复写写：第一一联交被被复查单单位，第第二联存存档。5安全生产产违法行行为行政政执法文文书行政（当当场）处处罚决定定书安监管当当字 第( )号被处罚单单位（人人）法定定代表人人地 址 时时间年月日一、 主要违法法事实（本本页填写写不下的的内容，可可另附纸纸）二、 处罚依据据及处罚罚决定三、 履行方式式和期限限（见打打处）当场缴纳纳。罚款于收收到本决决定书之之日起115日内内，缴至至银行， 地址账号号。当事人如如不服本本处罚决决定的，可可以依法法在600日内向向申请行行政复议议或依法法向人民民法院提提起行政政诉讼；逾期既既不申请请行政复复议又不不提起行行政诉讼讼的，将将依法申申请人民民法院强强制执行行或者依依照有关关规定依依法执行行。安全监察察员（签签名）：证号安全监察察员（签签名）：证号安全全生产监监督管理理部门公公章）当事人（现现场负责责人）（签签字）： 年年 月 日三联复写写式：第第一联、第第二联留留存备案案，第三三联交被被处罚单单位。6安全生产产违法行行为行政政执法文文书立案审批批表安监管案案字 第第( )号案 由案件来源源 案件件名称当事人单单位地址址 电 话案件基本本情况：处理意见见：安全生产产监察员员： 证证号： 年 月月 日审批意见见：负责人签签名：年 月 日审批意见见：负责人签签名：年 月 日三联复写写：第一一、二联联备案，第第三联交交办案安安全生产产监察员员。7安全生产产违法行行为行政政执法文文书调查询问问笔录案件名称称：案号号安监管管案字 第第( )号调查时间间调查地地点被询问人人职务工作作单位身份证号号地址电话话询问人 单位及及职务记录人单单位及职职务被询问人人签名： 年 月月 日 共 页页 第 页续页被询问人人（签名名）： 年 月 日日 共 页页 第 页8安全生产产违法行行为行政政执法文文书勘 验 检 查查 笔 录案件名称称：案号号安监管管案字 第第( )号勘验时间间：年月日时分至月 日 时 分勘验场所所天气情情况勘验人 单位及及职务勘验人 单位及及职务当事人或或者委托托代表 单位及及职务被邀请人人 单位位及职务务记录人 单位及及职务勘验情况况及结果果勘验人（签签名）： 记录录人（签签名）：被邀请勘勘验人（签签名）：当事人人委托代代表（签签名）：本页填写写不下的的内容或或需绘制制勘验图图的，可可另附纸纸。9安全生产产违法行行为行政政执法文文书抽样取证证凭证案件名称称：案号号安监管管案字 第( )号被抽样取取证单位位负责人人： 联系系电话：单位地址址： 邮编：因一案，需需对你（单单位）在在的下列列物品抽抽样取证证。序 号证 据据 物物 品品 名名 称称规 格数 量安全生产产监察员员签名：安全生产产监察员员签名：被抽样取取证单位位负责人人签名：（安全生生产监督督管理部部门公章章）年 月 日三联复写写：第一一联交被被抽样单单位，第第二、三三联备案案。10安全生产产违法行行为行政政执法文文书鉴 定定 意意 见见 书书案件名称称：号安监管管案字 第( )号鉴定内容容及目的的鉴定单位位受委托单单位或个个人鉴定人姓 名职务和职职称地点时 间鉴定意见见：鉴定人签签名： 鉴定定单位印印章 年年 月 日备注：本页填写写不下的的内容，可可另附纸纸，并在在备注中中说明二联复写写：一份份鉴定单单位留存存，一份份交委托托鉴定单单位。111安全生产产违法行行为行政政执法文文书证据登记记保存清清单案件名称称：案号号安监管管案字 第( )号被取证单单位： 法定代代表人：单位地址址： 联联系电话话：因案，根根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第37条条规定，决决定对你你（单位位）下列列物品登登记保存存。在77日内你你（单位位）不得得销毁或或转移。序 号证 据据 物物 品品 名名 称称规 格数 量安全生产产监察员员（签名名）：安全生产产监察员员（签名名）：安全生产产监督管管理部门门负责人人审批意意见：签 名名：被取证人人（签名名）：（安全全生产监监督管理理部门公公章）年 月 日 双联复写写式：第第一联存存档，第第二联安安全生产产监察员员保存。12安全生产产违法行行为行政政执法文文书案件调查查报告案件名称称：案号号安监管管案字 第( )号当事人基 本本情 况况姓 名名国籍证件号码码单 位位法定代表表人（负负责人）地 址址案件调查经过结论及处理意见安全生产产监察员员签名：年 月 日日所附证据材料清单种 类类证据名称称规 格格数 量量审核意见见：签名： 年年 月月 日审批意见见：负责人签签名：年 月 日本页填写写不下的的内容，可可另附纸纸。三联复写写：第一一联交安安全生产产监察员员，第二二、三联联存档。13安全生产产违法行行为行政政执法文文书案件移送送书安监管移移 第（ ）号：经审查一案，因因，根据据规定，移移送你单单位对该该案进一一步审理理，依法法追究责责任。审审理结案案后，请请将处理理结果函函告我单单位。附：该案案件有关关材料 份 页页（安全生生产监督督管理部部门公章章）年 月 日 双联复写写：第一一联交案案件移送送单位，第第二联存存档。14安全生产产违法行行为行政政执法文文书行政处罚罚意见告告知书案件名称称：案号号安监管管案字 第( )号： 经查，你你单位（个个人）的的以下行行为违反了规定，依依据，拟拟对你单单位（个个人）作作出行政政处罚。如对上述述处罚有有异议，根根据行行政处罚罚法第第三十一一条、第第三十二二条和第第四十二二条的规规定，你你单位（个个人）可可在收到到本告知知书3日日内，向向 进行陈述述或者申申辩，符符合听证证条件的的可要求求组织听听证，逾逾期视为为放弃陈陈述、申申辩和要要求听政政的权利利。 安全生生产监督督部门地地址： 邮政编编码：联联 系 人：电电话：被告知人人（签字字）：日日期：年年月日（安全生生产监督督管理部部门公章章） 年年 月 日 双联复写写：第一一联交安安全生产产监督管管理部门门留存，第第二联送送拟被处处罚单位位（个人人）。15安全生产产违法行行为行政政执法文文书行政处罚罚听证笔笔录案件名称称：案号号安监管管案字 第( )号主持听证证机关 时间 地地点主持人听听证员 记录人人申请听证证单位法法定代表表人性别别年龄工作单位位（职业业）委托人 性别 年龄工工作单位位（职业业）委托人 性别年年龄工作作单位（职职业）申请听证证单位法法定代表表人和委委托人（签签字）：年月日共 页 第 页页16安全生产产违法行行为行政政执法文文书听证会报报告书案件名称称：案号号安监管管案字 第( )号听证主持持人 记 录 人人听证会基基本情况况摘要：（详见见听证会会笔录，笔笔录附后后）所附证据材料清单种类证 据 名 称称规 格格数 量量双联复写写：第一一、二联联存档。17安全生产产违法行行为行政政执法文文书行政处罚罚决定书书安监管罚罚字 第（ ）号号案件名称称：案号号安监管管案字 第 号被处罚单单位（人人）：地地址：违法事实实：。以上事实实违反了了的规定定，依据据的规定，决决定给予予下列行行政处罚罚：。罚款于月月日之前前缴至银银行，地地址 账账号。 如对本本处罚决决定不服服，可在在接到本本决定之之日起日日内向申请行政政复议或或者提起起行政诉诉讼，但但不停止止执行本本决定。逾逾期不申申请行政政复议、不不提起行行政诉讼讼又不履履行的，本本机关将将申请人人民法院院强制执执行或者者依照有有关规定定依法执执行。 （安全全生产监监督管理理部门公公章）年 月 日三联复写写：第一一联交被被处罚单单位（人人），第第二联交交银行，第第三联留留存归档档备查。18安全生产产违法行行为行政政执法文文书安全生产产违法行行为行政政处罚送送达回执执存根编号：送达文书书：送达地点点：送达方式式：受送达人人：安全生产产监督管管理部门门请骑骑逢盖章章安全生产产违法行行为行政政执法文文书安全生产产违法行行为行政政处罚送送达回执执编号：送达文书书： 送达达地点：受送达人人（签名名）： 时间间：年 月 日日送达人（签签名）： 时间间：年 月 日日备注：11.被送送达人不不在时由由其单位位或者成成年家属属代收。2.发生生拒收情情况时，其其他人员员在场，记记明情况况，留下下送达文文书即为为送达。19安全生产产违法行行为行政政执法文文书听 证证 会会 通通 知知 书书安监管听听证通字字 第第( )号案件名称称：案号号安监管管案字 第( )号：你单位关关于一案案，现定定于年月日时分，在在（公开开、不公公开）举举行听证证会议。 听证会会主持人人姓名 职务 记录人人姓名 职务你（单位位法定代代表人）或或委托代代理人应应准时出出席，逾逾期不出出席的，视视为放弃弃听证要要求。委委托代理理人单独独出席的的，应提提交当事事人签署署的授权权委托书书。根据行行政处罚罚法第第四十二二条规定定，你（单单位）申申请听证证主持人人回避的的，应在在接到本本通知书书后3日日内向我我单位提提出并说说明理由由。特此通知知。听证申请请单位（人人）（签签名）： （安安全生产产监督管管理部门门公章） 年年 月月 日年 月月 日： 安全全生产监监督管理理部门地地址：联系电话话： 联联系电话话：联系人：双联复写写：第一一联交申申请听证证单位，第第二联组组织听证证的安全全生产监监督管理理部门留留存。20安全生产产违法行行为行政政执法文文书强制执行行申请书书(存根)安监管强强字 第（ ）号号受理法院院：被申请人人：法定代表表人：职职务：性性别：年年龄：住址：案件名称称：案号号安监管管案字 第第( )号行政处处罚决定定书安监管管罚字 第( )号申请强制制执行项项目：填写人：填写时时间：年年月日签发人：签发时时间：年年月日（安全全生产监监督管理理部门公公章）盖盖骑缝章章安全生产产违法行行为行政政执法文文书强制执行行申请书书安监管强强字 第（ ）号号申请人： 法定代代表人姓姓名：职职务： 委托代代理人姓姓名：职职务：被申请人人：法定代表表人姓名名：性别别：年龄龄：住址：人民法院院。对被申请请人一案案，已经经我单位位审理结结案。该该案行行政处罚罚决定书书安安监管罚罚字 第( )号，已已于 年 月 日送送达被申申请人。由由于其在在法定期期限内拒拒绝履行行，根据据的规定定，申请请贵院强强制执行行下列项项目。 此致附：行行政处罚罚决定书书安监管管罚字 第第( )号 （安安全生产产监督管管理部门门公章） 年年 月 日21安全生产产违法行行为行政政执法文文书结案审批批表案件名称称：案号号安监管管案字 第( )号被处理单单位或个个人安全生产产监察员员案情处理结果执行情况况审核意见见审核人： 年 月 日日审批意见见部门负责责人： 年 月月 日 双联复写写：安全全生产监监督管理理部门存存档。22安全生产产违法行行为行政政执法行行政处罚罚案件案卷（首首页）案件名称称：案号号安监管管案字 第( )号 案 由 处 理 结 果立案：年年月日结案：年年月日本卷共件件页 归归档号：承办人：归档日期期：年月 保保存期限限：