儿科临床诊疗指南.docx

第五节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染简称上感，是小儿时期最常见的疾病，有一定的传染性， 绝大多数与鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等感染 有关，亦可由肺炎支原体、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌和葡萄球菌等直接引 起或继发感染所致。临床常根据受累及的部位而诊断为急性鼻（咽）炎、咽峡 炎、咽（喉）炎、扁桃体炎等。婴幼儿患感冒后，往往全身病症重而局部病症 轻，炎症亦向邻近器官扩散而引起喉炎、气管-支气管炎、肺炎等并发症，故需 及时诊治。【临床表现】病症可轻可重。一般年长儿病症较轻，婴幼儿病症较重。1 .轻者只有鼻部病症，如流涕、鼻塞、喷嚏等，也可有流泪、轻咳。咽部不适，约在3-4天内自然痊愈。如炎症涉及鼻咽或咽峡部及扁桃体，常有发热 （持续3-7天），咽部肿痛，扁桃体、颌下或颈部淋巴结肿大，甚至发生恶心、 呕吐或腹泻。2 .重者可突然高烧达3940C或以上，发冷、头痛、全身乏力、精神不振、 食欲减退，睡眠不安，咳嗽频繁，咽部红肿或有疱疹及溃疡（称疱疹性咽峡炎）。 可有扁桃体肿大，出现滤泡、斑点状白色或脓性渗出物，咽痛和全身病症均加 重，鼻咽分泌物由稀薄变粘稠，亦可有中耳炎、鼻窦炎、支气管炎等。高热者 可出现惊厥、腹痛等。3 .血象白细胞在病毒感染时多偏低或正常；合并细菌感染时多增高，严重 病例也可减低。4 .婴幼儿可继发中耳炎、喉炎、颈淋巴结炎、支气管炎、支气管肺炎、败 血症等。有的那么可引起心肌炎、脑膜炎。链球菌感染后可引起肾炎、风湿热等 自身免疫性疾病。-1474-儿科-1475 -【诊断要点】.根据病史及临床表现不难诊断。1 .与流行感冒鉴别比拟困难，除了病原学诊断有区别外，流感最大的特点 是突然发生和迅速传播。临床病症较重，表现为发病急骤、发热、寒战、头痛、 肌痛、乏力等不适，体温在39-41C之间，流感的流行病史对诊断有重要意义。2 .麻疹、百日咳、脊髓灰质炎、流脑、流行性出血热、猩红热、流行性腮 腺炎等传染病的早期，均可出现上感样病症，须详细询问病史及流行病学情况, 密切观察病情变化，结合有关化验及特殊检查进行综合分析，以便做出正确诊 断。3 .婴幼儿上感往往有呕吐、腹痛、腹泻等消化系统病症，可能被误诊为胃 肠道疾病，必须慎重鉴别。4 .与过敏性鼻炎的鉴别有典型的过敏病症，病史，常与吸入变应原有关。常打喷嚏、鼻痒、鼻塞、流清水样鼻涕，但一般不发热，鼻黏膜苍白水肿，鼻 腔分泌物涂片显示嗜酸性粒细胞增多，及（或）血清特异性IgE测定其含量增 高，上述表现支持变应性鼻炎的诊断。【治疗】1 .治疗病症轻重不一，主要有以下表现：1 .一般病症 潜伏期27天，起病急骤，稽留高热或不规那么发热，一般在 39c以上，半数以上超过40,热程一般714天，病初即有全身中毒病症, 如面色苍白或青灰等。2 .呼吸系统 咳嗽出现早。呈单身咳嗽、频咳或阵咳，继而出现呼吸困难 及发维、鼻翼扇动、三凹征等。肺部体征出现较迟，多在高热34天后，叩诊 浊音，可出现细湿罗音，并渐渐增多，可表现大片融合实变体征，呼吸音减弱 或闻及管状呼吸音。少数见胸膜炎或胸腔积液。3 .循环系统心率增快，每分钟达160次或200次以上，严重者可合并急 性心衰，少数并发心肌炎，心电图示窦性心动过、T波和ST段改变及低电压, 个别有IH度房室传导阻滞或肺性P波。4 .神经系统表现为嗜睡、精神萎靡或烦躁不安，严重者表情呆滞、昏迷 及惊厥，颈部抵抗感，少数可发生中毒性脑病。5 .消化系统多数有呕吐和腹泻，粪便镜检可见少量白细胞，严重者常有 腹胀或吐咖啡样物，甚至有胃肠出血等，预后不良。6 .其他 肝脾肿大极为常见，严重者或急性心衰是更著，但质地软，随病 情好转渐回缩，如病情继续开展可出现弥散性血管内凝血（DIC）和多脏器功 能不全（MODS）的一系列表现。-1488 -儿科【实验室和其他检查】白细胞总数可减少、正常或略升高，但以轻度减少或正常多见，如升高且 以中性粒细胞为主，多提示继发细菌性感染，咽拭子及多种组织、体液和排泄 物中，均可别离到病毒；双份血清抗体恢复期可升高4倍以上，免疫荧光和免 疫酶标检查，病毒快速诊断阳性率达70%以上。单抗（McAb）技术，不但可 靠性高，而且可确定型别和发现新亚型。X线检查：早期仅纹理增多和模糊， 继而见肺实质阴影，可呈片状、大片状或融合性病灶，但不受肺叶的限制，轻 者仅见纹理粗乱和小片阴影。因有气道阻塞，故灶性肺水肿、广泛性肺气肿或 肺不张也常见。约15%有胸膜炎或胸腔积液。病灶消散和吸收一般要1个月左 右，如以后又见新病灶，要考虑继发感染。【并发症】.急性心力衰竭出现早，除缺氧和肺炎的作用外，还有腺病毒的直接作 用，甚至发生心肌炎。1 .中毒性脑病中枢性神经系统几乎都有不同程度的损害，严重者可成为 中毒性脑病，从而有昏迷、抽风等。深度昏迷、持续抽风者，预后多不良。2 .继发细菌性肺炎在病程中，特别是一周后，病情加重，X线检查病灶增 多，白细胞总数和中性粒细胞增多，即提示细菌性感染，多为大肠杆菌、肺炎 链球菌、肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌等，亦可开展为肺脓肿、 脓胸等。3 .DIC和MODS如病情得不到控制或继发严重感染，均易发生。一旦发 生，预后凶险。【诊断要点】首先依据流行病学和临床特点，如一起病或略有上感病症即持续高热，抗 生素治疗无效，早期出现全身中毒病症和多系统受累表现，肺部体征出现晚，肝脾肿大和易出现心衰，6月2岁小儿多见等，结合X线和实验室检查即可 诊断，但确诊和分型要靠血清学、病毒学和McAb技术。【预后】- 1489-临床诊疗指南内科分册随着对其认识的深入和治疗手段的开展，病死率逐年下降，20世纪80年 代初已降至5%以内，但仍是肺炎的一个主要死因，而且后遗症较多。据随访， 形成慢性支气管炎、肺炎、肺气肿和支气管扩张者达5.9%。【治疗】本病的一般治疗和护理以及对并发症的治疗与“支气管肺炎”的治疗相同。 以下仅介绍相关的药物治疗。干扰素：干扰素能诱导正常细胞产生抗病毒蛋白，抑制病毒mRNA信息的 传递，诱导产生蛋白激酶，降解病毒RNA,使病毒蛋白合成减少，生长受抑制。 剂量为50万100万IU,每日肌注1次共56次。【预防】流行期，群众性预防，早期诊断、隔离和治疗，仍是十分重要的。-1490-儿科四、金黄色葡萄球菌肺炎本病多见于婴儿及新生儿，儿童亦可感染。病情较严重，发病以冬春季较 多。由于广泛应用抗生素，葡萄球菌的耐药菌株明显增加。本病由金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）引起。金葡菌对干燥、热（50、 30分钟）具有相当大的抵抗力。60年代前出现了链球菌和以后的金葡菌耐药性, 许多菌株能产生青霉素酶，诱发了耐甲氧西林金葡菌（MRSA）并在80年代后 不断增加，万古霉素的应用大幅度上升，现在已出现耐药万古霉素的金葡菌。【临床表现】1.起病急，病情开展迅速，变化较大及易于化脓为其特点，一开始可有12 天上呼吸道感染病症，或有皮肤小脓肿的病史，数天到1周后，突起高热、咳 嗽、呻吟、喘憋、发绢，呼吸、心率加速。2,肺部体征出现较早，早期呼吸音减低，有散在的中、细湿性啰音，呼吸 音减弱及语音震颤增强，但婴幼儿即或有脓气胸或大量胸腔积脓，听诊时呼吸 音仍可听到，当脏层胸膜坏死时，可形成支气管胸膜屡，以致造成张力性气胸， 此时患儿突然呼吸困难，纵膈向对侧移位，发组严重，很快发生呼吸衰竭，甚 至引起突然死亡。3.伴纵隔气肿时呼吸困难加重，颈部可有皮下气肿出现，扪之有握雪感（捻 发感）。亦可为爆发性起病，突发发维，呼吸困难、嗜睡、烦躁、呕吐、超高热, 甚至昏迷、惊厥与休克，迅速陷于全身衰竭。早期缺乏物理体征及X线改变， 与全身严重的中毒病症不相称。新生儿、早产儿及营养低下、全身瘦弱的婴幼 儿，可见低热、无热或体温不升，精神萎靡，拒乳、呕吐，面色苍白，呼吸微 弱、心搏无力，迅速进入全身衰竭状态。【诊断要点】1 .病原学诊断（1）在抗生素治疗前必须进行痰、鼻咽拭子、浆膜腔液、血液培养，可获 金葡菌。40%2岁以下婴幼儿及20%年长儿患者有菌血症，阳性者应作药物敏-1491 -临床诊疗指南内科分册感试验。(2)细菌培养、痰培养及涂片可发现金黄色葡萄球菌，但可靠性差；合并 胸腔积液时，胸腔培养出金黄色葡萄球菌。(3)抗原检测方法，如对流免疫电泳(CIE)检测金葡菌感染患者血清中的磷壁酸抗体，以滴定度N1： 4为阳性，阳性预测率为98.6%,诊断率为94.6%, 可作金葡菌感染病原学诊断的补充。复查抗体的升降还有助于病情监测，以供 治疗参考。2 .临床表现一岁以下尤其是3个月以下婴幼儿患肺炎时，病情开展迅速，伴肺大泡(泡性肺气肿)、脓胸、脓气胸或肺脓肿形成者，为金葡菌肺炎的典型 改变。3 .病儿或其密切接触的亲属身体任何部位的皮肤脓肿，或其他葡萄球菌感 染灶的存在，可提供有价值的诊断线索。4 .应与以下疾病相鉴别(1)原发性肺结核进展期有空洞形成：患儿有密切结核接触史，PDD试验阳性，X线胸片示肺门淋巴结阴影增大，周围可有炎性改变，肺内大片浸润, 其中有透光区。(2)支气管异物(透X线)形成的肺脓肿：患者可有发热、咳嗽，肺部及X线表现类似肺脓肿，但对一般抗生素治疗效果不好，应警惕由异物所致。 患儿有异物吸入呛咳史，支气管异物除形成肺脓肿外，还可能有某阶段或小区 域肺不张的X线表现。(3)横隔疝伴肠曲进入胸腔：最多者为胸腹裂孔疝，多见于新生儿，儿童 也可见到。按进入胸腔脏器的多少及年龄不同有很大差异，临床可有呼吸困难 及发弟，食后及哭闹后加剧，可反复发生肺炎，腹痛与呕吐。体检时可见患儿 患侧胸壁呼吸运动减弱，心界向健侧移位，患侧叩诊呈鼓音，呼吸音减低或消 失，并可闻及肠鸣音。X线可协助诊断，确诊后应手术治疗。(4)原发性念珠菌病：可有急性发热，咳嗽、吐痰，X线检查可有类似肺 炎或肺脓肿改变，抗生素治疗无效，痰涂片及痰培养可有白色念珠菌，抗真菌 治疗效果好。【治疗】本病必须采用综合治疗。治疗原那么与一般肺炎相同。-1492-儿科抗生素的选择：在取得培养结果后，立即选用敏感抗生素，足量、联合、静脉用药。常采用不同作用机制(即作用于细胞壁和抑制细菌蛋白合成)的两 种抗生素。疗程约4-6周，有并发症者用药时间应延长。对甲氧西林敏感金 黄色葡萄球菌(MSSA)首选苯哇西林或氯嘎西林，50-200mg/ (kgd),分3-4 次，静脉滴注；备选第1代或第2代头抱菌素。对MRSA可用万古霉素与 利福平联合治疗，万古霉素40mg/ (kg.d),分2-4次静滴，每次静滴在60分 钟以上；利福平12mg/ (kg-d) , 口服或利福霉素静滴。【预防】.注意营养，合理的生活制度，多进行户外活动，勤洗澡，搞好皮肤黏膜 清洁卫生，增强体质，提高机体免疫力。1 .防止滥用抗生素，以减少耐药金葡菌株的产生。2 .医院及新生儿室要健全卫生消毒隔离制度，新生儿室及手术室要定期进 行空气、墙壁、地板、被褥、食具、医疗器械等的消毒，严禁有金葡菌感染的 人员进入，以免感染传播。-1493-临床诊疗指南内科分册第八节川崎病皮肤黏膜淋巴结综合征又称川崎病，是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热、出疹性小儿疾病，病因尚不明确，推测与感染、免疫反响、环境污染 等因素有关。【诊断要点】.临床表现：(1)持续发热5天以上。(2)双侧球结合膜充血。(3) 口唇鲜红，破裂出血或结痂，杨梅舌。(4)急性期手足硬性水肿，掌跖及指(趾)端红斑；恢复期，指趾端出现 膜样脱皮。(5)多形性红斑样皮疹，向心性分布，无水疱及结痂。(6)颈部淋巴结肿大，多为单侧，直径三1.5cm,质硬不化脓。(7)心血管表现：心肌炎、心包炎、心内膜炎病症，可因冠状动脉炎伴动 脉瘤和血栓栓塞引起心肌梗死及猝死。(8)其他：尚有关节疼痛肿胀、卡介苗接种处可在现红斑或硬肿，肛周潮 红、脱屑，腹痛、腹泻，胆囊水肿，肺炎，无菌性脑膜炎，颅神经麻痹和脑病 等。1 .辅助检查：(1)白细胞增多伴核左移，血小板增多，血沉增快，C反响蛋白阳性，低 蛋白血症，a2球蛋白增多。CD4+T细胞增多，CD8+T减少。(2)可有蛋白尿、尿沉渣中白细胞增多，或脑脊液淋巴细胞增多。(3)心电图：ST段与T波改变，P-R间期和Q-T间期延长、低电压、心 律失常等。(4)胸片：心影增大或肺部异常影。(5)超声心动图或心血管造影：可见冠状动脉扩张或冠状动脉瘤形成。-1494-儿科正常冠状动脉主干内径：3岁2.5mm, 9岁3.0mm, 14岁3.5mm,冠状 动脉内径超过正常范围或冠状动脉内径与主动脉根部内径之比03 提示扩张。 轻度(I度)扩张：瘤样扩张明显而局限，内径4.0mm。中度(II度)扩张： 单发、多发或广泛性，内径4.。7. Ommo重度(III度)扩张：巨瘤内径次.0 mm,多为广泛性，累及1支以上。3 .诊断标准除外其他疾病，符合临床表现1-6项中5项以上者即可诊断；假设在病程中 二维超声心动图或心血管造影证明有冠状动脉扩张或动脉瘤，有4项病症，亦 可诊断。【治疗方案】最正确方案是阿司匹林和静脉推注丙种球蛋白联合应用，减轻血管炎症，减少冠状动脉病变发生，抗血小板凝聚。1 .阿司匹林 首选药物。30-50 mg / (kg-d),分2-3次口服，热退3天后 逐渐减量，约2周减至3-5mg / (kg-d),维持6-8周。有冠状动脉扩张者延 长用药时间，加用维生素E 20-30mg / (kg-d),至冠状动脉内径3.0mm。2 .丙种球蛋白400mg / (kg-d),连用5天。lg/ (kg-d),连用1-2 天。2g/ (kg-d) , 1次于10-12h缓慢输入，方法优于与。3 .对症与支持治疗法 心肌损害给予ATP、辅酶A等，抗生素仅用于控制 继发感染，一般不用皮质激素。心肌梗死发作时采用溶栓疗法，伴发生心源性 休克、心力衰竭及心律失常时，给予相应治疗。【考前须知】.注意与其他发热出疹性疾病鉴别，如猩红热、败血症、儿童风湿热、多 形性红斑等。1 .发生冠状动脉瘤的高危因素：年龄1岁，C反响蛋白强阳性，血小板 2x109/L,血浆白蛋白3.5g/L,红细胞压积35%。2 .及早行超声心动图检查，动态观察超声心动图、心电图、胸片及血小板 变化。3 .本症患儿必须随访半年至1年，有冠状动脉扩张(CAD)者长期随访， 每半年至少查一次超声心动图，直至消退。-1495 -临床诊疗指南内科分册第九节病毒性心肌炎多种病毒可引起病毒性心肌炎而以柯萨奇病毒最常见，其病理变化是心肌 局灶性或弥漫性炎细胞浸润病灶，心肌间质炎性渗出和心肌纤维的变性和坏死。 心包和心内膜可同时侵犯。病毒亦可同时侵犯其他系统，如肌炎、脑炎、肺炎、 肠炎等。【诊断要点】.临床表现从新生儿至青少年儿童均可发病，年龄愈小，往往病情愈重。一年四季均可发病，以秋冬多见。病情轻重悬殊，起病形式多样，多数呈急性 起病。约50%病例在发病前1-3周有上呼吸道感染或其他病毒感染史，亦可心 脏病症与病毒病症同时出现。(1)急性期：新发病，病程不超过6个月。1)轻型：心肌缺血表现，以乏力为主，可有胸闷、气短、心前区隐痛、心悸等。各种早搏、心动过速或过缓。心肌心包炎多见于儿童，呈良性经过。2)中型：起病较急，乏力突出，年长儿常述心前区疼痛，可伴有恶心、呕吐。检查心率过速或过缓，心律失常，心脏可稍大，心音钝、心尖部吹风样 收缩期杂音，奔马律，各种心律失常。3)重型 急性重症心肌炎可呈爆发性经过，表现充血性心力衰竭、心源性休克、严重心律失常，如阿斯综合征其临床可表现晕厥、抽风。(2)恢复期：急性期经积极治疗，临床表现和客观检查逐渐好转，但尚未 痊愈。(3)迁延期：急性期过后，临床病症反复出现，心电图和X线改变迁延 不愈，心肌酶学检查有活动的表现。病程多在半年以上。(4)慢性期：进行性心脏增大或反复心力衰竭。病程常达一年以上。1 .实验室和其他检查（1）心电图异常：病毒性心肌炎心电图具有多变、多样、易变性的特点。-1496-儿科ST-T改变约占l/3-l/2o最早可在24小时内出现。ST段呈水平下降，T波 低平、双相、倒置。由于T波高度受R波影响，因此只有以R波为主的导联如 I、II、aVF、V5导联，T波低平才有临床意义，并且由于ST-T改变受自主神经功 能改变的影响，因此ST-T改变必须持续4天以上，才有临床意义。期前收 缩，以室性早搏多见，其次是房室交界性早搏及房性早搏。可呈多源性、多形 性、二联律、三联律。少数可呈RonT现象（早搏的R波出现在T波顶峰附 近）。房室传导阻滞（AVB）,各种传导阻滞占小儿心肌炎的1/3左右。I度AVB 和II度AVB I型可见。少数n度AVB可进展为HI度AVBo III度AVB见 于危重者。窦性心律失常，出现窦性心动过速时应做动态心电图观察，当病情发 展可出现严重心律失常。有时是窦房结功能不良的早期表现，以后出现持久性 心动过缓、窦性停搏、窦房结传导阻滞、慢快综合征、双结病变等病窦综合征 的各种EKG表现。房、室扩大或肥大。QRS低电压。（2）超声心动图（UCG）：轻症患儿UCG可完全正常。重症可有心脏扩 大、心室壁搏动减弱，左室收缩和舒张功能异常。需与先心病、心包炎、心肌 病等鉴别。（3）血常规检测、酶学检查：白细胞可轻度增高，但核左移不明显。血沉 约1/3病例轻度增高。急性期或慢性活动期有血清肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）活性和质量测定、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶（LDH-1）、血 清天冬氨酸转氨酶（AST）增高，血清羟丁酸脱氨酶（HBDH）在CK-MB活性 已正常时仍可升高，故在后期有诊断意义。此外，心肌肌钙蛋白T （cTnT）、 肌钙蛋白I （cTnT）增高。其增高程度与病变严重程度呈正相关。（4）病毒学检查：1）血清柯萨奇病毒B病毒特异性IgM抗体测定：一般用酶标记免疫吸附 试验，病程早期即可阳性。2）用分子杂交技术检测外周血及心肌活检组织中病毒RNA或DNAo（5）放射性核素检查（心肌显像）：应用99mTc-MIBI或201Tl心肌灌注显 像（花斑样改变），可作出倾向性心肌炎的诊断。锢（mln）标记单克隆抗肌球 蛋白抗体显像检测心肌坏死灶。及67Ga （钱）心肌显影检测心肌炎性病灶，对 病毒性心肌炎有一定的诊断价值。（6）心内膜心肌活检（EMB）：心肌活检标本检查心肌超微结构、病理组 织学诊断以及免疫组织化学、特异性病毒DNA检测（核酸探针原位杂交）。 1497 .临床诊疗指南内科分册【诊断标准】1999年9月全国小儿心肌炎心肌病学术会议上，经修订的（小儿病毒性 心肌炎诊断标准）如下。对本诊断标准不能机械搬用，有些轻症或呈隐匿性经过者易被漏诊，只有 对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。1 .临床诊断依据（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。（2）心脏扩大（X线、超声心动图具有表现之一）。（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、II、aVF、 V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞, 完全性右或左束支阻滞，成联律、多行、多源、成对或并行性早搏，非房室结 及房室折返引起的异位性心动过速，低血压（新生儿除外）及异常Q波。（4） CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnl或cTnT）阳性。2 .病原学诊断依据（1）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。1）别离到病毒。2）用病毒核酸探针查到病毒核酸。3）特异性病毒抗体阳性。（2）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。1）自患儿粪便、咽拭子或血液中别离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴 度较第一份血清升高或降低4倍以上。2）病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。3）用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。3 .确诊依据（1）具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1-3周有病毒感染的证据支持诊断。（2）同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学 参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。（3）凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊-1498 -儿科-1499-或除外心肌炎。（4）应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以 及代谢性疾病的损害、甲状腺功能亢进症、心肌病、原发性心内膜弹力纤维增 生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、P受体功能亢进及药物 引起的心电图改变。4 .分期（1）急性期：新发病，病症及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年 以内。（2）迁延期：临床病症反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年 以上。（3）慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重， 病程多在1年以上。【治疗】.休息急性期应充分休息4-6周，重症有心力衰竭和心脏扩大者严格卧床 休息不少于6个月。1 .药物治疗（1）降低氧自由基促进心肌营养和代谢的药物1）大剂量维生素C,每天150-200mg/kg,加入50-150ml葡萄糖静脉缓注， 输入时间以1小时左右为宜，疗程2-4周。2） 1, 6二磷酸果糖，每天100-250mg/kg,快速静脉滴注，疗程5-7天。3）泛癸利酮（辅酶Qio） 5-10mg,每日三次口服。（2）糖皮质激素应用：病情严重，如高度房室传导阻滞、急性心力衰竭、 阿-斯综合征、心源性休克等情况应尽早应用，氢化可的松每天5-10mg/kg加葡 萄糖静脉滴注。好转后改用泼尼松l-2mg/ （kg.d） 口服，有效后逐渐减量。（3）抑制病毒：如利巴韦林10mg/ （kg-d）分二次服，或一次静脉点滴。（4）中药治疗：经屡次研究证实黄茂能抑制柯萨奇病毒B组病毒，且能 减少钙离子的细胞内流，此外还有抗氧化作用，临床应用也有良好疗效，常用 口服剂量每日30g水煎服，静脉注射为每天8g。此外参麦注射液也有一定疗效。（5）治疗并发症：如控制心衰竭、心律失常、心源性休克等。临床诊疗指南内科 分册第十节消化性溃疡消化性溃疡主要指胃、十二指肠粘膜及其深层组织被胃消化液所消化（自 身消化）而造成的局限性组织丧失。主要指胃和十二指肠的溃疡。本病可发生 于小儿任何年龄，以学龄儿童为主。消化性溃疡分二大类：原发性（特发性） 溃疡和继发性（应激性）溃疡。根据部位分：胃溃疡，十二指肠溃疡，复合性 溃疡（胃和十二指肠溃疡并存）。消化性溃疡确实切的发病机制未明。目前认为 消化性溃疡的胃和十二指肠内侵袭因子与粘膜防御失去平衡的结果。消化性溃 疡的发生与粘膜损害因素（胃酸、胃蛋白酶）增强，保护因素（胃黏膜屏障、 黏液重碳酸盐屏障、血沉、前列腺素、细胞生长因子等）的减弱以及幽门螺杆 菌（helicobacterpylori , HP）感染有关。十二指肠溃疡的发病以损害因素增强 为主，而胃溃疡的发病那么以保护因素减弱为主。【诊断要点】1.临床表现（1）新生儿期：此期胃溃疡多于十二指肠溃疡，以应激性溃疡多见，通常 见于早产儿，有窒息、缺氧史，低血糖，呼吸窘迫综合症，严重中枢神经系统 疾病的患儿。以突然上消化道出血及穿孔为主要特征，大多在出生24-48小时 发生，起病急骤，呕血、便血、腹胀、休克，易被误诊，往往在手术或尸解时 才被确诊。少数患儿表现为哭吵、拒奶、呕吐等非特异病症。（2） 1个月-3岁：此年龄期仍以急性应激性溃疡为多，胃溃疡和十二指肠 溃疡发病率相等。应激性溃疡临床表现危急，呕血，便血，穿孔可以是首发症 状。原发性溃疡那么多表现为食欲差，呕吐，进食后阵发性哭闹、腹胀不适，因 呕吐和吃奶差引起生长发育缓慢，也可表现呕血和黑便。（3） 3岁-6岁：原发性溃疡渐增多，胃溃疡和十二指肠溃疡发病率相近。 临床表现多有腹痛，不规那么间隙性，常位于脐周，与进食无明显关系，有时也 表现为“心窝部疼痛、进食后加重，局部病人有夜间痛，清晨腹痛。进食后呕 -1500-儿科吐是另一常见的临床表现。黑便、呕血可为主要病症。（4） 6岁以上儿童：以原发性溃疡及十二指肠溃疡多见。临床病症渐渐与 成人渐近。腹痛为最常见的临床表现。大多呈间歇性，偶尔持续性或周期性间 以数周或数月。部位多位于剑突下，也可在脐周。多为隐痛，也可为剧烈烧灼 痛，与进食无关。有时进食后缓解，但数小时后又再度发作。还可出现暧气、 泛酸、便秘、消瘦。一些患儿无慢性腹痛，突然呕吐，黑便，昏厥甚至休克。 也有表现为慢性贫血伴粪便隐血阳性。并发症：消化道出血、溃疡穿孔、幽门梗阻，以出血为多见。2.确诊需要依靠X线检查和内镜检查。（1）胃镜检查：胃镜检查是诊断消化性溃疡最可靠的方法，具有确诊价值。不仅诊断率高，达95%,而且在确定溃疡的数目、形态、部位和分期情况下更 为可靠。溃疡多呈圆形、椭圆形，少数呈线形，不规那么形。十二指肠溃疡有时 表现为一片充血黏膜上散在的小白苔，形如霜斑，称“霜斑样溃疡"，在小儿不 少见。根据部位分：胃溃疡，十二指肠溃疡，复合性溃疡（胃和十二指肠溃疡 并存）。根据胃镜所见分三期：活动期：溃疡基地部有白色或者灰白色后苔， 边缘整齐，周围黏膜充血水肿，有时易出血，黏膜向溃疡集中。霜斑样溃疡属 活动期。愈合期：溃疡变浅，周围黏膜充血水肿消退，基地出现薄苔。疤 痕期：溃疡基地部白苔消失，遗下红色瘢痕，以后红色瘢痕转为白色瘢痕，其 四周黏膜辐射状，表示溃疡完全愈合，可遗留轻微凹陷。（2） X线检查：应用硫酸钢进行胃肠造影。壁翕或翕影是唯一确诊溃疡的X线直接征象。一些征象如局部压痛、胃大弯痉挛切迹、幽门梗阻、十二指肠 球部激惹、痉挛、畸形，能提示溃疡的存在但不能作为确诊依据。X线诊断小 儿消化性溃疡的准确性大约为60%o急性溃疡浅表，愈合快，更易误诊。（3） HP的检测：常规检测HP,在胃窦距幽门5cm内取胃粘膜组织，作 细菌培养、组织切片染色、快速尿素酶试验等，或进行13C-尿素呼气试验。治疗消化性溃疡治疗应到达四个目的：缓解病症，促进愈合，预防复发，防治 并发症。所有无严重并发症的患儿均应首先进行内科治疗，只有在内科治疗无 效的顽固性溃疡病儿或发生大出血、穿孔、器质性幽门梗阻时，才考虑外科手 术治疗。内科治疗包括药物治疗，消除有害的因素如防止应用NSAID等，减 -1501 -临床诊疗指南内科分册-1502-少精神刺激，休息。1 . 一般治疗 饮食方面以容易消化，刺激性小的食物为主；饮食有节制， 定时适当；少吃冷饮、糖果、油炸食品，防止含碳酸盐饮料、浓茶、咖啡，酸 辣调味品等刺激性食物。培养良好生活习惯，有规律生活，保证充足睡眠，避 免过分疲劳和精神紧张。继发性溃疡病者应积极治疗原发病。2 .药物治疗消化性溃疡的药物治疗包括抑制胃酸分泌，强化黏膜防御能 力，根治Hp感染。0 抑制胃酸治疗：抑制胃酸治疗是消除侵袭因素的主要途径。1）组胺H2受体拮抗剂：常用的H2受体拮抗剂为雷尼替丁，每天3-5mg/kg, 每日2次或睡前一次，疗程4-8周；西咪替丁，每日1015mg/kg,每日2次, 疗程4-8周；法莫替丁，0.9mg/kg,睡前一次，疗程2-4周。一般来说，H2受 体拮抗剂为相当平安的药物，严重的不良反响发生率很低。最常见的有腹泻， 头晕，嗜睡，疲劳，肌痛，便秘；其他少见的有泌乳，男性乳房发育（雷尼替 丁几乎无此不良反响）；中性粒细胞减少，贫血，血小板减少；血清肌酎升高； 大剂量静脉注射的患儿可引起血清转氨酶升高，心动过缓，低血压，精神错乱。2）质子泵抑制剂：奥美拉哇，每日0.6-0.8mg/kg,清晨顿服，疗程2-4 周，溃疡绝大多数能愈合。3）中和胃酸的药物：氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁等。起缓解病症和促进溃 疡愈合的作用。4）胃泌酸G受体阻滞剂：丙谷胺，主要用于溃疡病后期，作为其他制酸 药（尤其是质子泵抑制剂）停药后维持治疗时抗胃酸反跳，促进溃疡愈合质量， 防止复发。抗胆碱能制剂很少应用。Q强化黏膜防御能力1）硫酸铝：疗效相当于H2受体拮抗剂，常用剂量每日10-25mg/kg,分 四次，疗程4-8周。主要优点是平安，偶尔引起便秘、恶心。该药分子中含铝, 长期服用，尤其当肾衰竭时会导致铝中毒。2）钠剂类：胶态次枸椽酸钿钾（CBS）,果胶酸钿钾，复方铝酸钿。剂量每日6-8mg/kg,分3次，疗程4-6周。CBS治疗消化性溃疡疗效与H2受体 拮抗剂相似，主要优点在于能减少溃疡的复发率。此可能与其对Hp有杀灭作用 有关。CBS可导致神经系统不可逆转损害、急性肾衰竭。尤其当长期、大剂量 应用时，小儿应用时应谨慎，严格掌握剂量和用药时间。最好有血钮监测。儿科 3）柱状细胞稳定剂：麦滋林-S （marzulene-S） 替普瑞酮（teprenone）、吉 法酯（gefarnate）等。主要作为溃疡病的辅助用药。尤其与抗胃酸分泌类药物 联合使用，有促进溃疡愈合作用，也用于溃疡疾病恢复期维持治疗，以促进溃 疡愈合质量及胃粘膜功能恢复，防止复发。4）其他：表皮生长因子、生长抑素等治疗溃疡并已在临床研究中。夕抗HP治疗：临床常用的药物有：次枸椽酸钿钾（CBS）每日6-8mg/kg, 阿莫西林每日50mg/kg,甲硝建每日25-30mg/kg,替硝口坐每日10mg/kg,吠喃 晚酮每日5-10mg/kg,克拉霉素每日10-15mg/kgo 一类是以秘剂4-6周与二种 抗生素（阿莫西林、甲硝U坐、替硝唾、吠喃哇酮）2周联合，一类为质子泵抑 制剂（PPI）联合二种抗生素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唾或替硝唾）1-2周 组成“三联”方案。3 .治疗实施初期治疗：H2受体拮抗剂或奥美拉喋作为首选药物，硫酸 铝也可作为第一线治疗药物。Hp阳性患儿应同时进行抗Hp治疗。维持治疗：抗酸药物停用后可用柱状细胞稳定剂、丙谷胺维持治疗。对多 次复发、病症持久不缓解，伴有并发症，合并危险因素如胃酸高分泌，持续服 NSAID、或Hp感染等可予H2受体拮抗剂或奥美拉H坐维持治疗。4 .手术治疗消化性溃疡手术时切除大局部胃液分泌的面积，切断迷走神 经以防止胃酸产生。手术指证：溃疡病合并大出血、急性穿孔和器质性幽门 梗阻；顽固性溃疡，经积极内科治疗不愈；术后复发性溃疡；怀疑为恶 性溃疡。- 1503 -临床诊疗指南内科分册-1504-第十一节腹泻病在未明确病因前，粪便性状改变与粪便次数比平时增多，统称为腹泻病 （di-arrheal disease）。根据病程腹泻病分为：急性腹泻病（acute diarrheal disease）：病程在2周（1） 一般治疗：充分休息，多饮水。给予有营养而易消化的食物、增加维 生素。加强护理，保证室内空气新鲜和适当的温度及湿度。（2）对症治疗：发热：体温38c以下，一般可不处理。高热或有热性惊厥史者应积极降温，可以头部冷敷，口服对乙酰氨基酚5-10mg/kg或布洛芬 5-10mg/kg,安乃定滴鼻、小儿解热栓肛门塞入，均有良好的降温作用；鼻塞: 轻者不必处理，影响哺乳时，可于授乳前用0.5%麻黄素1-2滴，滴鼻；止咳 化痰；镇静止痉：烦躁时苯巴比妥23mg/kg, 口服。（3）抗病毒药物治疗：因上感多为病毒所致，目前尚无有效的抗病毒药物， 现常用的有利巴韦林雾化吸入。（4）抗生素类药物：链球菌所引起的咽炎或扁桃体炎，用青霉素类或第一 代头胞菌素治疗，疗效较好。（5）中药：辩证施治，有一定疗效。临床诊疗指南内科分册2 .预防（1）加强体育锻炼，多做户外活动，保持室内空气新鲜，增强营养和身体 抵抗力，防止病原体入侵。（2）根据气候变化适当增减衣服，加强护理，合理喂养，积极治疗佝偻病 和营养不良。（3）流行性感冒流行时不带孩子去公共场所。小儿集体机构，可用食醋 2-10ml/m3加水12倍，加热熏蒸至全部气化，每日一次，连续57日。（4）必要时可采用免疫调节剂。-1476-儿科-1477 -第六节毛细支气管炎毛细支气管炎是婴幼儿期常见的下呼吸道炎症性疾病。多见于2岁以内， 尤以6个月左右婴儿最为多见。微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞，黏膜 水肿及平滑肌痉挛（1岁半以内）而发生梗阻，并可引起肺气肿或肺不张。本 病多发生于冬春两季，呈散发性或流行性发病，后者称为流行性毛细支气管炎， 又因该病是以喘憋为主要特征的一种特殊类型肺炎，故又称喘憋性肺炎。 本病可由不同的病原所致，呼吸道合胞病毒（RSV）最常见，其次为副流 感病毒（以3型最常见）、腺病毒等。亦可伴细菌混合感染。【临床表现】.感染是以上呼吸道感染病症开始。大多数有接触呼吸道感染病人的历史。接触后潜伏期为45天。初始出现上呼吸道病症，23天后出现下呼吸道 病症，病症轻重不等，重者呼吸困难开展很快，迅速出现发作性喘憋。大多数 婴儿有发热，体温高低不一，低热（或无热）、中等发热及高热各占1/3, 一般 伴有呕吐，但不严重，多无严重腹泻。由于肺气肿和胸腔膨胀压迫腹部，使进 食和喂养困难。喘憋发作时呼吸加速、费力，呻吟并伴呼气延长和呼气喘憋。 婴儿呼吸频率6080次/分，甚至100次/分以上，脉搏快而细，150200次/ 分。患儿有明显的鼻扇和三凹征，局部面部苍白和发维。1 .胸部检查时可见胸廓饱满呈桶状，叩诊呈鼓音（或过清音），听诊可闻 及哮鸣音，偶闻笛音等干啰音，当喘憋缓解时，可有弥漫性细湿罗音、中湿罗 音或捻发音。因肺气肿严重致横隔和肝脾下移，由于过多换气引起不显性失水 以内；迁延性腹泻病（persistent diarrheal disease）：病程在2周-2个月；慢性 腹泻病（chronic diarrheal disease）：病程在2个月以上。按病情分为：轻型，无 脱水，无中毒病症；中型，轻度至中度脱水或有中毒病症；重型：重度脱水或有 明显中毒病症（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、白细胞 计数明显增高等）。根据病因分为：感染性，痢疾、霍乱、其他感染性腹泻等。 非感染性，包括食饵性（饮食性）腹泻，病症性腹泻，过敏性腹泻，其他腹泻 病如乳糖不耐症、糖原性腹泻等。从粪便性状分为水样便性和脓血便性腹泻病， 本节主要介绍前者。【诊断要点】根据发病季节、年龄、粪便性状、排便次数作出初步诊断，对于脱水程度 和性质，有无酸中毒以及钾、钠等电解质缺乏，进行判断。必要时进行细菌、 病毒以及寄生虫等病原学检查，作为病因诊断。1 .临床表现（1）消化道病症：腹泻时粪便次数增多，量增加，性质改变，粪便次数每 日3次以上，甚至10-2（）次/日，呈稀便、糊状便、水样便，少数患儿黏液脓 血便。判断腹泻时粪便的硬度比次数更重要。如果便次增多而粪便成形，不是腹 泻。人乳喂养儿每天排便2-4次呈糊状，也不是腹泻。恶心、呕吐是常见的伴 发病症，严重者呕吐咖啡样物，其他有腹痛、腹胀、食欲不振，严重者拒食等。（2）全身病症：病情严重者全身病症明显，大多数有发热，体温38-40, 少数高达40C以上，烦躁不安，精神萎靡、嗜睡、惊厥、甚至昏迷。随着全身 病症加重，可引起神经系统、心、肝、肾功能失调。儿科-1505 -（3）水、电解质及酸碱平衡紊乱：主要为脱水及代谢性酸中毒，有时还有 低钾血症，低钙血症。1）脱水：一般表现为体重减轻，口渴不安，皮肤苍白或苍灰、弹性差， 前因和眼眶凹陷，黏膜干燥，眼泪减少，尿量减少。严重者可导致循环障碍