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2022儿童肝病的营养支持治疗（全文）摘要肝脏疾病是儿童常见的一组消化系统疾病，对儿童的营养状况、生长发育 有显著影响，营养不良可导致肝病疾病进一步进展以及并发症、感染率和 病死率显著增加等。临床应重视肝病患儿的营养筛查与评估，明确肝病患 儿营养需求及差异，制定最正确的营养管理策略，从而改善肝病儿童预后及 临床结局。关键词肝脏疾病；营养；儿童儿童肝脏疾病复杂多样，涉及病毒性肝炎、胆汁淤积性肝病、遗传代谢性 肝病、免疫性肝病、非酒精性肝病、药物性肝炎等。营养不良在肝病患者 中十分常见，尤其是慢性肝病和晚期肝病患者。儿童肝病营养不良的发生 机制涉及多个方面，包括膳食摄入缺乏、长链脂肪酸吸收不良、氮代谢异 常、底物利用改变、蛋白质负平衡等。营养不良不仅对患儿的生长发育和 神经认知发育等造成负面影响，而且是肝脏移植预后不良的先兆，常常与 发病率和病死率的增加密切相关。本文将从肝病患儿营养筛查评估、营养 需求、营养制剂的选择、肝移植围手术期营养等方面等进行论述，以期提 高临床对肝病患儿营养管理的认识，加强营养管理，改善患儿预后。制贝类和肝脏两类食物，所有WD患者均应终身防止肝毒性药物的摄入 1712.4肝移植围手术期的营养支持营养不良是肝移植发病率及病死率的 一个重要危险因素，研究报道,肝移植患者术前营养不良发生率达17% 57% ,术后可达30%86% 18 ,因此肝移植前后接受营养支持十分重 要。在术后即刻、积极的营养支持有助于促进脱离呼吸机，减轻感染以及 修复创面8 1移植后应尽快开始肠内营养，肠功能恢复时可短期使用肠 外营养，全肠外营养应在术后第2天或第3天开始，术后肠梗阻消失后应 尽快进行肠内营养。肝移植患者早期全肠内营养或肠内营养联合肠外营养 均优于全肠外营养19 L肝移植术后的儿童至少需要120%的能量需求， 肠内营养可通过口服或管饲高能量密度配方制剂实现。移植后应长期密切 监测患儿饮食能量和蛋白质的摄入量以及生长发育情况。3结语肝病儿童易出现营养不良，其营养支持取决于肝病的类型。积极合理的营 养支持可以有效地改善肝病的严重程度、减缓并发症的开展。密切监测肝 病儿童的营养状况，早期发现营养问题，积极营养干预，优化营养方案, 可改善患者的预后。1儿童肝病的营养筛查与评估营养风险筛查肝病儿童的营养风险筛查与评估十分重要其不仅可 以早期识别患儿营养风险及营养不良情况，还可以发现营养管理实践中存 在的问题。目前多种营养筛选工具可应用于儿科患者，常用的包括儿科营 养状况和生长风险筛查工具（STRONGkids ）、儿科营养不良评估筛查工 具（STAMP）约克郡儿科营养不良筛查（PYMS X儿科主观全面营养风 险评定（SGNA ）等。研究显示，对于慢性肝病患儿,SGNA是一种可靠、 全面的营养评估工具，且可预测患儿的不良结果1 1但目前没有足够的 证据支持肝病患儿使用特定的筛查工具。因此，可根据肝病患儿疾病情况 及需求个体化选择一个适合患儿的可靠的筛查工具。1.1 营养状况评估对营养风险筛查中存在营养风险及营养不良的肝病 患儿应进行营养状况评估，针对多项指标进行评定，以估计营养需要量、制定合理营养计划，评估疗效后及时调整治疗方案。此过程由营养医师全面综合评定，并一直持续至整个治疗周期。营养评估内容一般包括：膳食调查、体格检查、实验室检测、完整的病史等。1.1.1 膳食调查膳食调查在营养评价中非常重要，不仅可获得患儿摄入 食物质与量的情况，同时可了解进食类型和习惯。针对肝病患儿，需记录 能量摄入及营养素摄入情况，以及与纳食营养有关的病症。1.1.2 体格检查 肝病患儿体格检查应侧重于人体学测量、脂肪减少、肌 肉萎缩、黄疸、肝脏大小、腹腔积液以及其他营养缺乏的征象。值得注意 的是，肝病患儿人体测量学参数可能受一些特定因素的影响，如水肿、腹 腔积液和肝脾肿大等。相较于体重，身高是相对更可靠的参数，最好通过 连续测定身高/年龄指数来评估。皮褶厚度和臂中围不受过量液体及终末期 肝病并发症的影响，对短期营养状况的改变更加敏感。1.1.3 实验室检查 生化指标如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结 合蛋白等，一般用于评价蛋白质状态。在慢性肝病患者中，白蛋白、前白 蛋白浓度常常受炎症感染或体液超负荷等因素影响而降低，因此缺乏特异 性，不能用作蛋白质营养评价的指标2 ,但随着肝病的进展，前白蛋白 和白蛋白的合成减少，常用来评价肝病严重程度3 L营养不良可能导致 肝病患者的免疫受损，有学者提出总淋巴细胞计数（TLC ）可作为评价营 养状况的指标4 ,但在肝硬化患者中，无论其营养状况如何，都可能出 现淋巴细胞减少、补体浓度降低，因此免疫学指标在这些患者中的应用有 限。2儿童肝病的营养支持肝病儿童的营养支持治疗方案与肝病的类型相关。急性肝病（如继发于病 毒性肝炎的急性肝病）患儿，疾病初期营养状况良好，如无肝性脑病不需 要特定的营养治疗。但在急性肝病的病程中，患儿因能量消耗增加或营养 摄入缺乏，应给予营养干预。慢性肝病患者中，营养不良相对普遍，营养 干预以是否存在胆汁淤积而不同。胆汁淤积肝病患儿通常需要补充大量脂 溶性维生素和中链脂肪酸以到达最正确营养状态；无黄疸性慢性肝病及肝硬 化患儿因高代谢、肠病和蛋白质氧化增加，应给予营养干预以增加能量供 给、减少肌肉质量损失、延缓疾病进展。遗传性代谢缺陷导致的肝脏疾病 患儿通常有特定的营养需求。总之，肝病患儿营养支持治疗应在防止特定 营养缺乏的同时，保证最正确的营养摄入。2.1 能量与营养素摄入总能量由于肝脏疾病可导致患儿代谢紊乱、能量摄入及利用缺乏 或其他并发症的影响，慢性肝病儿童通常需要更高的能量，1岁以下婴儿 能量需求可达日常摄入能量的150% ( 120 150 kcal/kg或502 627kJ/kg ),较大儿童可能需要日常摄入能量的120%170% 5 ,末期 肝病患者的能量消耗需要增加约30%。2.1.1 碳水化合物 肝病导致的肝糖原耗竭、胰岛素合成变化及肝脏信号 传导减少，可能会引起患者出现低血糖、高血糖或葡萄糖不耐受。由于糖 原储存有限且无法发动，低血糖在肝硬化或急性肝衰竭患儿中发生普遍, 因此，应防止长时间禁食，特别要注意6月龄以下的肝病患儿可能出现无 病症性低血糖。继发于胰岛素抵抗和高甘油三酯血症的高血糖可能由慢性 肝病患儿葡萄糖耐量降低引起。这些代谢变化也可能是由饮食中碳水化合 物的供应不平衡导致，需对其膳食进行调整和平衡6L蛋白质 由于蛋白质丧失、氨基酸氧化增加和营养状况不佳，慢性 和终末期肝病患儿的蛋白质需要量通常会增加。肝病患儿每天需要摄取蛋 白质2 3 g/kg ,足量的蛋白质可以减缓肝病患儿的分解代谢状态，提高 生长速度患儿最高可耐受4 g/kg蛋白质而不会增加肝性脑病的发生7 1 除某些特殊先天遗传代谢性肝病外，儿童慢性肝病患者很少需要限制蛋白 质。超急性肝功能衰竭和持续血氨升高(>150 mmol/L )的患者发生脑 水肿和颅内高压的风险增加，在这种短暂且严重肝功能损害的特定情况下, 蛋白质营养支持可推迟24-48 h ,直到高氨血症得到控制。当开始给予 蛋白质时，应动态监测血氨变化8 1肝性脑病患者严格的蛋白质限制< 2 g/( kg d ) 一般是暂时性的，不应持续长时间，以防止导致内源性肌 肉蛋白消耗及营养状况恶化2,71北美儿科胃肠病学、肝病学和营养 学会最新指南建议急性肝衰竭儿童如果出现高氨血症，需要全肠外营养时 应限制蛋白质为1 g/( kgd )9；慢性肝病患者氨基酸代谢发生改变，血液中支链氨基酸(BCAA )含量降 低，芳香族氨基酸含量升高。因此，BCAA对慢性肝病中蛋白质代谢有特 别意义。研究发现使用富含BCAA的配方可能对肝性脑病患者存在益处10 ,补充BCAA可以改善肝病患者神经精神病症并到达推荐的氮摄入 量11 指南推荐有蛋白质不耐受的肝硬化患者，应使用植物蛋白或 BCAA配方，以摄取足够的蛋白质。晚期肝硬化患者可给予长期口服BCAA 补充剂，以提高患者存活率及改善其生活质量12 L尽管研究显示,BCAA 对肝病患者可能存在潜在益处，但在儿科没有大规模的试验，到目前为止, 没有足够的证据推荐儿童肝病患者常规使用含有BCAA的配方。BCAA配 方奶粉在慢性肝病患儿中的应用还处于试验阶段。2.1.2 脂肪 肝脏在脂质的合成和运输中起着重要作用，通常情况下，肝 病患者饮食中的脂肪推荐摄入量与正常儿童相同，占总热量的25%30%。 脂肪对营养不良患者的营养补充很重要，除诊断出明确的脂肪吸收不良外, 一般不应限制膳食脂肪的摄入13 。胆汁淤积性肝病患儿常存在脂肪、 脂溶性维生素和某些矿物质的吸收不良。当肝病患儿肠道吸收不良、排泄 物中脂肪损失过多等情况下，可增加脂肪供应。患儿脂肪的需求量，取决 于其营养状况及胃肠道功能。有研究显示，增加总脂肪摄入量，脂肪吸收 会增加，但也会存在脂肪溢出5 1中链甘油三酯（MCT ）不需要胆汁乳 化，可直接被门静脉系统吸收，可优先选择补充MCT来维持营养摄入。 胆汁淤积性肝病婴儿可选择富含中链甘油三酯的配方奶粉，年龄较大的儿 童可在膳食中添加MCT粉或椰子油、棕楣油2 MCT需与食物一起服 用，以防止恶心、腹泻等常见的副反响。MCT添加的比例，目前建议占 总脂肪的30%60%，最初可提供MCT与LCT的比例为3：7 2,6, 最终比例根据患儿病情选择。需要注意的是，当MCT超过总脂肪量的80% 时，必需脂肪酸缺乏（EFA ）的风险会显著增加，因此长期使用时,LCT 不应低于总能量摄入量的10% , LCT的总脂肪占比至少40%，可防止EFA 并有利于儿童的生长发育2,4,6 L维生素及矿物质 由于经口摄入减少、吸收不良以及肝脏效应导致 的载体和转运蛋白合成减少，可导致肝病患者出现微量营养素缺乏。胆汁 淤积患者脂溶性维生素A、D、E、K的缺乏尤为常见。肝功能障碍还可降 低叶酸、核黄素、烟酰胺、泛酸、焦胺、维生素B12、硫胺素等维生素的 储存能力。因此，应密切监测并识别肝病患儿维生素及矿物质的缺乏征象, 及时补充。2.2 营养途径与方式肝病患儿营养素和能量摄入缺乏主要通过饮食调 整、口服营养补充剂、肠内营养及肠外营养等来实现，根据患儿情况首选 优化经口膳食摄入，如果饮食摄入量缺乏以维持理想的营养状态，可选择 口服营养制剂补充、肠内营养、肠外营养或组合方式来纠正营养缺乏。2.2.1 肠内营养随着肝病患儿疾病进展，当饮食调整缺乏以维持足够的 营养摄入时，应尽快开始肠内营养（口服营养制剂或管饲）0所有的肝病 患儿都应该鼓励经口喂养，对于胆汁淤积、生长停滞婴幼儿，可选择高 MCT的配方奶粉如果未能促进生长，可考虑选择含MCT的高能配方奶, 对于较大儿童，可通过更多或更频繁地进食、选择高能量密度的食物来增 加摄入，必要时补充口服营养制剂4L当患儿无法通过口服营养制剂摄 入足够的能量，可选择管饲方式。需要注意的是，对于肝脾肿大、严重的 腹腔积液、静脉曲张、严重的凝血功能异常以及血小板严重低下等肝病患 儿放置长时间喂养管的可行性受限，需要根据患儿具体情况进行分析。食 管静脉曲张并不是管饲的绝对禁忌证，对于临床稳定的静脉曲张患者，管 饲也是可行的。局部慢性肝病患儿因门静脉高压和胃静脉曲张、腹腔积液 的潜在开展，器官肿大可导致造口管放置困难，患者出现渗漏、出血和腹 膜炎风险增高，应防止实施胃造口管。2.2.2 肠外营养无法通过口服或管饲进行肠内营养的肝病患儿可选择 肠外营养，尽管长期使用肠外营养可能增加肝胆功能障碍或胆汁淤积的发 生风险，但肝病患儿短时间内使用肠外营养是平安的。标准的氨基酸和脂 肪配方在病情稳定的肝病患者中耐受性良好。如果出现肝性脑病，氨基酸 可以降低到1 2 g/ ( kg d ) 7 胆汁淤积患儿，应根据情况限制静脉注 射脂肪乳剂的用量，通常是1 2 g/ ( kg-d )，优先选择含有S3和中链甘 油三酯的新型脂质制剂，如smof脂质制剂14 L胆汁淤积患者肝脏可 以蓄积铜和锦，如果血清中这些矿物质浓度正常或升高，建议从肠外制剂 中祛除。此外，对于危重肝病患者，还应严格的控制血糖，防止高血糖和 低血糖发生。2.3 遗传代谢缺陷导致肝脏疾病营养支持治疗遗传代谢缺陷导致的肝 脏疾病复杂多样，大多数无特异性治疗方法，局部特定疾病可给予特殊饮 食干预。2.3.1 糖代谢异常 包括糖原贮积病I型(GSDI)、半乳糖血症、遗传性 果糖不耐受等。GSDI是由葡萄糖-6-磷酸转移酶缺陷导致的一种糖原代谢 障碍疾病。GSDI饮食治疗旨在预防患儿空腹低血糖和长期并发症。患儿 应防止禁食，碳水化合物应占每日能量摄入的60% 70%，限制含半乳糖、 乳糖、果糖和蔗糖的食物。GSDI婴儿可选择豆基无乳糖配方奶粉，为避 免夜间低血糖的发生，可能需要持续整夜的鼻饲或胃造口管饲实现。对于 年龄较大的GSDI患儿可添加生玉米淀粉(小年龄儿1.6 g/kg，每3 4 h 1次；大年龄儿1.72.5 g/kg ,每46 h 1次)15 L半乳糖血症患者 因缺乏半乳糖-1-磷酸尿苜酸转移酶而无法代谢半乳糖，饮食治疗原那么主 要为限制半乳糖摄入。对于婴儿，停止喂养母乳或基于牛乳的配方奶粉， 选择豆基配方奶粉。添加辅食时应尽可能防止含乳糖和半乳糖成分的食物。遗传性果糖不耐症是由ALDOB基因突变导致肝脏、肾脏和肠道中醛缩酶B缺乏的常染色体隐性遗传病。饮食治疗原那么为限制含果糖、蔗糖、山梨 醇等成分的食物和药物，严重低血糖病例可予葡萄糖或半乳糖治疗。232氨基酸代谢异常 如酪氨酸血症I型，是由于酪氨酸分解代谢途径 中的终末酶FAH缺陷导致的一种遗传代谢病。饮食治疗原那么是限制饮食中 的酪氨酸和苯丙氨酸，临床上主要通过限制天然蛋白的摄入，维持血氨基 酸水平处于适宜范围，同时补充不含酪氨酸和苯丙氨酸特殊医学用途配方 食品，以满足患儿代谢及生长发育需要。2.3.3 尿素循环障碍 如Citrin缺乏症，是由SLC25Al 3突变引起的遗 传性疾病。饮食疗法是主要治疗方法，建议选择含MCT的配方奶粉以改 善NICCD婴儿的胆汁淤积。存在高半乳糖血症的患儿才隹荐低乳糖配方。 对于 1岁的患儿，建议高蛋白（15%20% ）、高脂肪（40%50% ） 和低碳水化合物饮食（40%50% ）饮食16 1）其他 如威尔逊病（WD）,该病是因铜转运ATP酶0基因突变而导 致的铜代谢障碍的常染色体隐性遗传病。目前药物祛铜治疗为主要的治疗 手段，饮食治疗虽不作为主要的治疗，但仍建议防止进食含铜量高的食物, 包括动物内脏和血、蕈类、坚果类和豆类、壳类海河水产品（如贝螺虾蟹 类）、巧克力等，以及富含铜的饮用水。对于药物治疗后肝功能未恢复的 WD患者应尽量防止上述食物摄入，而对于药物治疗病情稳定患者，仅限