煤矿较大顶板事故调查报告.docx

宜章县浆水荣福煤炭有限公司荣福煤矿“328”较大顶板事故调查报告2017年3月28日12时51分，郴州市宜章县浆水荣福煤 炭有限公司荣福煤矿（以下简称“荣福煤矿”）发生较大顶板事 故，造成4人死亡，直接经济损失669. 8万元。依据安全生产法、煤矿安全监察条例（国务院令第 296号）和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）等有关法律法规，湖南煤矿安全监察局会同郴州市人民 政府组成了事故调查组。事故调查组由湖南煤矿安全监察局、 郴州市人民政府、郴州监察分局、郴州市监察局、安监局、公 安局、总工会和宜章县人民政府派人组成，并邀请郴州市人民 检察院派员参加了事故调查工作。同时聘请有关专家进行了事 故技术鉴定。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察，调查取证，查 阅资料，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡 和直接经济损失情况，查明了事故瞒报情况，认定了事故性质 和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针 对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。 现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况荣福煤矿概况。荣福煤矿位于郴州市宜章县浆水乡浆水 村境内，原为广东省梅田矿务局三矿，1999年破产移交给宜章 县人民政府。2000年底改制为宜章县荣福煤矿。2013年底更名 为宜章县浆水荣福煤炭有限公司荣福煤矿。共有股东10人，股4月5日，鉴于事故救援工作难度极大，现场已起明火， CO超标严重，被困人员已无生存可能。为防止发生次生事故， 考虑救援人员的安全，宜章县人民政府决定终止抢救，采用密 闭注水方式封闭火区。伤者雷爱国、叶雄金、雷胜云分别于4月2日、4日、10 日因救治无效在湘南学院附属医院死亡。此次事故共造成4人 死亡。事故报告经过。18时06分，宜章县人民政府应急办接 到郴州市应急办电话，说浆水乡荣福煤矿可能发生安全事故， 要求县人民政府通知浆水乡人民政府立即核实情况并上报。18 时10分，宜章县人民政府先后电话询问浆水乡人民政府、浆水 乡党委书记曹鲜勇、宜章县安监局局长李晓明荣福煤矿是否发 生安全事故。浆水乡乡长陈朝寿、宜章县县安监局副局长黄教 文得到消息后立即赶往事故现场核实。18时50分，经现场核 实后曹鲜勇向宜章县政府办上报事故信息。荣福煤矿于3月28日18时57分召请宜章县矿山救护队救 援。19时将事故情况上报至浆水乡安监站。距事故发生时间（3 月28日12时51分）达6小时6分钟，距井下事故报告时间（13 时15分）达5小时42分。事故报告出现信息倒流，煤矿瞒报 事故。三、事故原因和性质 直接原因。荣福煤矿开采12一2煤层为自燃煤层，未采取综合预防煤层自然发火的措施，导致49采区老空区煤炭自燃; 违章指挥维修49123回采工作面（T5m标高煤巷）；作业人员 冒险作业，导致金属支架倒塌、顶煤垮落，冒落区与采空区连 通，采空区煤炭自燃产生的高温气体伴随煤行瞬间窜出，造成 人员伤亡。间接原因.荣福煤矿违法组织生产，企业主体责任不落实。荣福煤矿拒不执行监管监察多次下达的停产整顿指令， 在重大事故隐患未整改，其安全生产许可证被暂扣，春节放假 后尚未批准复工复产的情况下，违法组织生产，生产煤炭377. Ito防灭火管理不到位。未编制矿井防灭火专项设计。未落 实向采空区注水的安全措施。未按规定及时永久性封闭采空区, 造成采空区残煤自燃。49123回采工作面回风巷CO传感器自 2017年3月18日以来多次出现浓度异常，出现自然发火征兆, 未采取有效措施处理。顶板管理不到位。矿井采用明令禁止的巷道式采煤法， 导致-15m标高煤巷处于采掘应力集中区，压力大，支架变形严 重。应急处置不当。事故发生后，没有按规定及时向当地政 府和相关职能部门报告，瞒报事故。未及时召请矿山救护队， 盲目救援。2.地方政府的安全生产监管责任不落实，相关部门未认真履行对荣福煤矿的安全生产监管职责。浆水乡安监站驻矿盯守制度不落实。未落实24小时驻 矿盯守制度，擅离职守，脱岗、离岗，盯守缺位。未及时发现 和制止荣福煤矿违法生产。浆水乡党委、政府没有认真落实关于明确宜章县煤矿 安全生产驻矿盯守领导及监管责任人的通知（宜政办函2016） 131号）的要求。驻矿领导和驻矿干部对驻矿安监员盯守职责 未进行有效督促、检查，对驻矿人员履职不到位的行为失察。宜章县安监局监管不到位。未严格督促企业落实主体责 任，及时消除事故隐患，对已经发现的违法生产等违法行为打 击不力。对煤矿下达停产整顿指令后未及时通报相关部门，对 本部门有关人员不认真履职行为失察。宜章县人民政府对驻矿安监员和干部不依法履职、荣福 煤矿违法组织生产失察。事故性质经调查认定，这是一起较大生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议不再追究责任人员1 .贺长华，荣福煤矿采三队值班长兼安全员、瓦斯检查员、 事故当班工作面大工。巷道维修时冒险作业，导致金属支架倒 塌、顶煤垮落。违反煤矿安全规程第一百二十六条的规定, 对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究。公安机关刑事拘留人员。2 .黄永红，荣福煤矿矿长。负责安全生产全面工作。违法 组织生产，瞒报事故，涉嫌重大责任事故罪，已于2017年4 月17日被宜章县公安机关依法刑事拘留，4月28日被批准逮 捕，现在押。根据安全生产法第九十一、九十二条之规定, 建议撤销矿长职务，五年内不得担任本行业生产经营单位的主 要负责人，给予2016年收入100%的罚款。3 .黄费建，中共党员，荣福煤矿股东，履行董事长职责。 负责全面工作。违法组织生产，瞒报事故，涉嫌重大责任事故 罪，已被宜章县公安机关刑事立案，于4月20日取保候审。根 据生产安全事故报告和调查处理条例第三十六条、生产安 全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定第十三条之规 定，建议给予2016年收入100%的罚款。党纪处分待司法机关 结案后依规定作出。4 .黄攀科，荣福煤矿安全副矿长。因涉嫌重大责任事故罪, 已于2017年4月19日被宜章县公安机关依法刑事拘留，4月 28日被批准逮捕，现在押。建议依法解除其劳动合同。建议移送检察机关立案侦查人员。5 .邓海洋，中共党员，浆水乡安监站站长、荣福煤矿驻矿 盯守安监员、事故当班驻矿盯守人员。驻矿期间擅离职守，28 日未按要求驻矿盯守，脱岗；没有发现和制止荣福煤矿未经批 准擅自恢复井下作业的行为；对安监站其他人员履行盯守职责 督促、检查不到位，对事故的发生负有主要责任。根据刑法 第一百三十五条规定，建议移送检察机关对其是否涉嫌犯罪进 一步立案侦查。6 .黄细路，中共党员，浆水乡安监站安监员、荣福煤矿驻 矿盯守安监员。未认真履行驻矿盯守职责，驻矿盯守期间离岗， 没有发现和制止荣福煤矿未经批准擅自恢复井下作业的行为， 对事故的发生负有主要责任。根据刑法第一百三十五条规定，建议移送检察机关对其是否涉嫌犯罪进一步立案侦查。对荣福煤矿相关责任人员建议给予行政处罚人员。7 .曾志辉，荣福煤矿总工程师、当班带班矿领导。负责技 术管理工作。未依法履行法定职责，采用国家明令禁止的巷道 式采煤工艺；违法参与组织生产、维修作业；未组织落实矿井 防灭火措施；对煤矿的技术文件审核把关不严；49123回采工 作面回风巷CO传感器自2017年3月18日以来多次出现浓度异 常，出现自然发火征兆，未组织采取有效措施处理。违反了安 全生产法第二十二条、第二十三条的规定。对事故发生负有 重要责任。建议依法解除其劳动合同。依据安全生产违法行 为行政处罚办法第四十五条之规定，给予罚款9000元的行政 处罚。8 .黄永军，荣福煤矿采三队队长。未依法履行法定职责， 违法参与组织生产作业；防灭火措施落实不到位，对职工擅自 停止向采空区注水，未采取措施进行处理。违反了安全生产 法第二十三条、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五 条的规定。对事故发生负有重要责任。建议依法解除其劳动合 同。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规 定，给予罚款9000元的行政处罚。9 .黄生学，荣福煤矿股东，负责财务管理工作。拒不执行 监管指令，参与决策组织违法生产作业。违反了安全生产违 法行为行政处罚办法第四十五条的规定。对事故发生负有重 要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条 之规定，给予罚款9000元的行政处罚。10 .黄光明，荣福煤矿股东，负责机电运输工作。拒不执行 监管指令，参与决策组织违法生产作业。违反了安全生产违 法行为行政处罚办法第四十五条的规定。对事故发生负有重 要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条 之规定，给予罚款9000元的行政处罚。11 .黄生红，荣福煤矿股东，负责采购工作。拒不执行监管 指令，参与决策组织违法生产作业。违反了安全生产违法行 为行政处罚办法第四十五条的规定。对事故发生负有重要责 任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规 定，给予罚款9000元的行政处罚。12 .黄大陆，荣福煤矿股东，负责经营销售工作。拒不执行 监管指令，参与决策组织生产作业。违反了安全生产违法行 为行政处罚办法第四十五条的规定。对事故发生负有重要责 任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规 定，给予罚款9000元的行政处罚。对宜章县和浆水乡相关责任人员建议给予党纪、政纪处 分人员。13 .彭小兵，浆水乡工会主席，安全专干、驻矿干部。对驻 矿盯守人员履行盯守职责督促检查不够，对驻矿人员履职不到 位的行为失察，对事故的发生负有重要责任。根据行政机关 公务员处分条例第二十条之规定，建议给予行政记大过的处 分。14 .周海华，中共党员，浆水乡副乡长，分管安全生产，驻 矿乡镇领导。未认真执行驻矿盯守制度，没有督促驻矿盯守人 员履行24小时盯守职责，对驻矿人员履职不到位的行为失察, 未能发现和制止荣福煤矿未经批准擅自进行井下作业的行为， 对事故的发生负有直接领导责任。事故发生后，宜章县委根据 中国共产党问责条例第七条之规定，已给予免职处理。根 据行政机关公务员处分条例第二十条之规定，建议给予行 政记过的处分。15 .陈朝寿，中共党员，浆水乡乡长，负责政府全面工作。 没有严格落实关于明确宜章县煤矿安全生产驻矿盯守领导及 监管责任人的通知（宜政办函（2016131号）的规定，对荣 福煤矿驻矿盯守人员履行盯守职责督促检查不够，对驻矿人员 履职不到位的行为失察。对事故的发生负有重要领导责任。事 故发生后，宜章县委根据中国共产党问责条例第七条之规 定，已给予免职处理。根据行政机关公务员处分条例第二 十条之规定，建议给予行政警告的处分。16 .曹鲜勇，中共党员，浆水乡党委书记。落实上级文件要 求有差距，未督促本级政府、安监站正确履职，对落实荣福煤 矿驻矿盯守人员履行盯守职责督促不力。对事故的发生负有领 导责任。事故发生后，宜章县委根据中国共产党问责条例 第七条之规定，已给予免职处理。根据中国共产党问责条例 第七条和中纪委、中央组织部关于对党员领导干部进行诫勉 谈话和函询的暂行办法第三条之规定，建议给予诫勉谈话。17 .欧阳忱，宜章县安监局监管员。荣福煤矿监管联系人, 调度、掌握所联系的荣福煤矿安全生产动态的职责未履行到位, 对煤矿巡查不力，没有发现和掌握荣福煤矿未经批准擅自进行 井下作业的行为。对事故的发生负有重要责任。根据行政机 关公务员处分条例第二十条之规定，建议给予行政记大过的 处分。18 .李志刚，中共党员，宜章县安全生产监督管理局人事股 长，2016年荣福煤矿监管联系人。2016年没有依法依规处理荣 福煤矿的违法行为。对事故的发生负有重要责任。根据行政 机关公务员处分条例第二十条之规定，建议给予行政记过的 处分。19 .张经盛，中共党员，原宜章县安全生产监督管理局副局 长、现任副科级干部。2016年没有依法依规处理荣福煤矿的违 法行为，对煤矿下达停产整顿指令后未及时通报相关部门。对 事故的发生负有重要领导责任。根据行政机关公务员处分条 例第二十条之规定，建议给予行政记过的处分。20 .黄教文，中共党员，宜章县安全生产监督管理局党组成 员、副局长，监管片组第二组组长。未认真履行驻矿盯守监管 职责；对荣福煤矿巡查、检查不到位，没有及时发现荣福煤矿 未经批准擅自进行井下作业的行为。对事故的发生负有重要领 导责任。事故发生后，宜章县委根据中国共产党问责条例 第七条之规定，已给予免职处理。根据行政机关公务员处分 条例第二十条之规定，建议给予行政记过的处分。21 .李晓明，中共党员，宜章县安全生产监督管理局，党组 书记、局长，主持全面工作。对本部门有关人员履职不到位行 为失察。对事故的发生负有领导责任。根据中国共产党问责 条例第七条和中纪委、中央组织部关于对党员领导干部进 行诫勉谈话和函询的暂行办法第三条之规定，建议给予诫勉 谈话。22 .曾祥兰，中共党员，宜章县人大常委会副主任，联系荣 福煤矿县级领导。未及时督促荣福煤矿驻矿盯守及监管人员落 实盯守监管职责。对事故发生负有领导责任。根据中国共产 党问责条例第七条之规定，建议给予通报批评。对事故单位行政处罚建议。荣福煤矿，违法组织生产， 发生较大事故。建议宜章县人民政府依据国务院办公厅关于 进一步加强煤矿安全生产工作的意见（国办发201399号） 和湖南省人民政府办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作 的实施意见（湘政办发2014） 38号）等规定，依法关闭荣 福煤矿。2017年4月13日，宜章县人民政府已依法对荣福煤 矿实施了关闭。其他处理建议。建议浆水乡人民政府向宜章县人民政府 写出书面检查；宜章县人民政府向郴州市人民政府写出书面检 查。五、事故防范和整改措施建议健全完善监管执法体制。宜章县及其乡镇党委政府要按 照中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见 的要求，进一步完善监管执法体制，要将安全生产监督管理部 门作为政府工作部门和行政执法机构，加强安全生产执法队伍 建设，强化行政执法职能。重点强化乡镇安全生产监管力量建 设，彻底解决无编制、自收自支等问题。进一步明确停产煤矿 的盯守职责，落实盯守责任,确保停产煤矿24小时有人驻矿盯 守。进一步落实安全生产责任制，明确工作职责，确保企业安 全生产主体责任到位、党委政府的领导责任到位、有关部门的 监管责任到位。开展煤矿顶板管理专项整治。督促煤矿企业规范采煤方 法，所有采煤工作面必须采用正规采煤法，必须保证2个畅通 的安全出口，禁止采用巷道式等非正规采煤法。要切实加强放 顶煤开采的安全管理，有煤（岩）与瓦斯（二氧化碳）突出危 险的煤层，严禁采用放顶煤开采。加强现场顶板管理，必须制 定井巷维修制度，维修井巷支护时，必须严格执行安全技术措 施，严防顶板冒落伤人、堵人和支架歪倒。更换巷道支护时， 在拆除原有支护前，应当先加固邻近支护，拆除原有支护后，必 须及时除掉顶帮活讦和架设永久支护，必要时还应当采取临时 支护措施。切实加强防灭火管理。督促煤矿企业切实加强防灭火管 理，严防煤层自然发火。开采容易自燃和自燃煤层的煤矿，必 须编制矿井防灭火专项设计，采取综合预防煤层自然发火的措 施，必须建立自然发火早期预测预报监控系统，采取矿井监控 系统、人工日常巡检和定期取样分析“三位一体”的综合监测 方法，及时检测和发现气体浓度、温度变化情况。回采过程中 不得任意留设设计外煤柱和顶煤，采煤工作面采到终采线时， 必须采取措施使顶板冒落严实。必须对采空区、冒落孔洞等空 隙采取灌浆等措施。当井下发现自然发火征兆时，必须停止作业, 立即采取有效措施处理。在发火征兆不能得到有效控制时，必须 本金3500万元，其中王勇军出资1240万元、占35. 43%,黄生 学出资773. 2万元、占22. 09%；黄费建出资370万元、占10. 57%； 黄生红出资198.5万元、占5. 67%；李其中出资140万元、占 4. 00%；黄永红出资117万元、占3.34%；黄光明出资106.75 万元、占3. 05%；黄树平出资90万元、占2. 57%；黄大陆出资 46. 5万元、占1.33%；其它散股出资418. 05万元、占H. 95也 在册从业人员238人。王勇军任董事长，因其他原因不在煤矿负责具体事务，委 托股东黄费建履行董事长职责；黄永红任矿长兼法定代表人， 曾志辉任总工程师，黄攀科任安全副矿长，彭道方任生产副矿 长，黄剑任防突副矿长，杨新华任机电副矿长。股东黄生学负 责财务管理工作；股东黄光明负责机电运输工作；股东黄生红 负责采购工作；股东黄大陆负责经营销售工作；股东黄树平和 李其中没有参与煤矿生产经营。矿井核定生产能力9万t/a,证照均在有效期内，但安全 生产许可证于2016年12月20日因存在重大事故隐患I被湖 南煤矿安全监察局郴州监察分局暂扣，至事故发生时尚未返还。煤矿正常生产作业采用“三八”作业制：晚班0：00 8：00 ；早班 8:0016:00；中班 16:0024:00。矿井开采情况。矿井含煤6层，主采12一2煤层，煤层倾 角44。，煤层平均厚度5. 37m,以粉末状结构为主，赋存较稳 定。直接顶以粉砂岩为主，次为粉砂质泥岩和砂岩，粉砂质泥 岩较松软，易风化破碎，老顶为中细石英砂岩。底板一般为 中细石英砂岩，部分为粉砂质泥岩，厚度薄，以伪底出现。1郴州监察分局对荣福煤矿下达行政处罚决定书（湘煤安监郴罚20161Q010号），因该矿存在 “49采区进、回风巷一段进风、一段回风；49123回采工作面、42123回采工作面没有形成2 个安全出口，并采用局部通风机稀释瓦斯；42采区未设置专用回风上山”等违法事实，依据煤 矿企业安全生产许可证实施办法第三十八条的规定，给予暂扣安全生产许可证的行政处罚。 撤出人员，封闭危险区域。进行封闭施工作业时，其他区域所有 人员必须全部撤出。要绘制火区位置关系图，注明所有火区和曾 经发火的地点，建立火区管理卡片，切实加强井下火区管理。 不得在火区的同一煤层的周围进行采掘工作，煤层倾角在3 5 °及以上的火区下部区段严禁进行采掘工作。切实加强应急管理工作。宜章县政府要加强应急管理工 作，健全统一指挥、反应迅速、协调有序、运作高效的应急处 置机制，科学施救，最大限度地减少人员伤亡和财产损失。要 完善应急预案，加强应急演练，提高应急准备的针对性、协同 性和实效性。各煤矿企业要严格按照生产安全事故应急预案 管理办法的要求，切实做好应急预案编制、评审、公布、备 案、宣传、教育、培训、演练、评估、修订及监督管理等工作。 要建立专职或兼职救护队，配备必要的应急装备。要完善井下 紧急撤离和避险设施，紧急避险设施应当设置在避灾路线上， 并有醒目标识。入井人员必须随身携带自救器、标识卡。标识 卡必须集中管理，统一发放。完善煤矿安全长效机制。要贯彻国发2016) 7号、国 办发201399号等文件精神，落实好去产能政策，做好小煤 矿淘汰退出工作，重点关闭9万吨/年及以下突出矿井，依法关 闭经停产整顿仍不具备安全生产条件的煤矿，立即依法关闭荣 福煤矿。要持续深入开展“打非治违”工作，加强协调配合， 依法依规，严厉打击煤矿“五假五超”等非法违法生产行为。 要做好长期停工停产煤矿的复工复产验收工作，严把验收审查 关，特别要加强煤矿复工复产申请与验收审批期间的盯守督查 工作，确保连续监管到位。要构建风险分级管控和隐患排查治 理双重预防机制，认真组织煤矿安全“体检”工作。突出瓦斯、 水害等重大灾害防治，及时消除重大事故隐患，有效防范重特 大事故发生。切实规范事故信息报告工作。认真贯彻落实生产安全 事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）规定，及时如 实上报煤矿事故。事故发生后，事故现场有关人员应当立即向 本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内 向安全生产监督管理部门和煤监机构报告。严禁瞒报、漏报、 谎报或者瞒报事故。附件：1.宜章县浆水荣福煤炭有限公司荣福煤矿 “328”较大顶板事故调查组成员名单 2.宜章县浆水荣福煤炭有限公司荣福煤矿 “328”较大顶板事故直接经济损失统计表 3.宜章县浆水荣福煤炭有限公司荣福煤矿 “328”较大顶板事故伤亡人员名单宜章县浆水荣福煤炭有限公司荣福煤矿 “328”较大顶板事故调查组2017年4月26日附件1宜章县荣福煤矿“3 28”较大顶板事故调查组成员名单姓名工作单位及职务调查组职务一 一签名 1贺德安，一一 ，- , .一一 一""湖南煤监局副局长组长“滋二;峰一 ”-I11郴州市人民政府副秘书长副组长罗可源湖南煤监局事故调查处处长副组长龙铁根湖南煤监局郴州分局副局长副组长陈建新宜章县人民政府常务副县长副组长林劭宜郴州市监察局第二纪检监察室主任邙恒郴州市公安局矿管支队副科级干部梁炜沛郴州市安监局煤安科科长胡礼林郴州市总工会科员麻1#张同明湖南煤监局纪检监察室主任彭培根湖南煤监局事故调查处调研员双赐才伊曾学礼湖南煤监局救援指挥中心副主任田世超湖南煤监局事故调查处主任科员何永生湖南煤监局郴州分局一室主任刘涛湖南煤监局郴州分局综合室主任司说周建斌湖南煤监局郴州分局一室主任科员张森湖南煤监局郴州分局一室副主任科员李卫东郴州市检察院反渎局侦查一室主任邀请r廖金昌宜章县检察院反渎局副局长附件2：宜章县浆水荣福煤炭有限公司荣福煤矿“328”较大顶板事故伤亡人员名单序号伤亡者 姓名伤害 程度年龄籍贯工种1贺长华死亡51湖南湘乡市金薮乡花桥村向阳村 民组采煤工2叶雄金死亡49湖南省汝城县永丰乡涧布村新屋 内组采煤工3雷爱国死亡53湖南省临武县土地乡力坪村六组采煤工4雷胜云死亡47湖南省临武县土地乡力坪村六组采煤工（主管单位盖章）（事故单位盖章）1EI婀，1I T2017年4月13日2417年4月13 H附件3:宜章县浆水荣福煤炭有限公司荣福煤矿“328”较大顶板事故直接经济损失统计表序号金额（万元）人身伤亡后所支出费用医疗费用（含护理费）丧葬及抚恤费用补助及救济费用歇工工资4012020. 8善后处理费用1541950财产损失价值10流动资产损失价值15处理事故的事务性费用 现场抢救费用 清理现场费用 事故赔偿费用固定资产损失价值669.8（主管单位盖章） 2017年4月13日事故单位盖章）2017年4月13日矿井采用斜井开拓方式，共有主、副斜井和南、北风井及专 用排水井等5个井筒。分南北两翼开采，划分为四个水平，第一 水平+120m,第二水平+50m,第三水平±0m,第四水平-50m。第一、 二、三水平已采完，目前开采-50m水平，布置有49123回采工作面、 45124回采工作面、42124回采工作面。采煤方法采用水平分层采 煤，全部垮落法管理顶板，远距离爆破落煤。矿井采用两翼对角式通风方式，机械抽出式通风方法。总 进风量为2967m'/min,总回风量为3180m3/mino矿井属煤与瓦斯突出矿井，绝对瓦斯涌出量为 4. 232m3/min,相对瓦斯涌出量为33斯46m7t。12/煤层无煤尘 爆炸危险性，属自燃煤层，发火周期为46个月。水文地质条 件属简单类型。矿井采用双回路供电。建立了地面瓦斯抽放系统。装备了 安全监控、人员位置监测、紧急避险、压风自救、供水施救和 通讯联络六大系统。但人员位置监测系统主机于2017年1月初 因故障，送厂家维修，至事故发生时仍未修复好，不能运行。防灭火管理。荣福煤矿在地面井口附近建有240府消防 水池，安装654nlm主管路经由副斜井井筒延接至各水平，再用 625mm支管路延接至各采区和工作面。荣福煤矿没有编制矿井防灭火专项设计。矿井编制了预埋 50nlm管路向煤层及采空区注水及钻孔注水的防灭火措施，但没 有落实。煤矿建设情况。荣福煤矿为规划升级扩能矿井，由9万 t/a扩能到15万t/a。没有按规定申报技术改造初步设计和安全设施设计。违法生产情况。荣福煤矿于2016年8月24日被宜章县人民政府责令停产整顿以来，一直未经验收合格，解除停产整 顿。特别是2016年12月20日被暂扣安全生产许可证后，仍违 法组织生产，其中49123回采工作面至2017年1月8日煤矿春 节放假时已回采57m。按照郴州市安全生产监督管理局、湖南煤矿安全监察局郴 州监察分局关于切实加强春节后煤（石墨）矿复工复产有关 工作的通知（郴安监字2017） 5号）要求，该矿不得进行井 下采掘作业。2017年2月5日煤矿开工，至2月14日，煤矿进行新工 人招收和职工健康检查，准备复工。因“两会”召开，煤矿再 次放假。3月15日煤矿召开全体大股东会议，经股东大会研究, 矿长黄永红决定,煤矿于3月16日起恢复井下生产、维修作业。 共安排了 3个作业地点，其中综采队在45采区-50石门掘进采 煤。维修队在42采区清理维修。采三队在49采区清理维修，3 月25日，进入49123回采工作面（T5nl标高煤巷）维修，至 28日晚班该巷共修理13m。3月24日，荣福煤矿擅自启封火工 用品，并于24日、25日分3次共领用炸药288kg,雷管600 发，用于违法生产。至事故发生时，违法出煤377. It。优）事故地点概况。事故发生在-50m水平49123回采工作面 （-15m标高煤巷）距迎头34nl处。1. 49123回采工作面情况。49123回采工作面位于井田南 翼，开采标高为±0-50m。南端为井田边界，北为47采区边 界，下部为49124工作面（-20m煤巷，未布置）。设计走向长 140m,采高5m,平均煤厚4. 5m,煤层倾角65&,顶板为细粒砂 岩,厚度0.81.2m,底板为砂岩，厚度6m。49采区TOm区段平巷以上于2016年10月中旬已全部回 采结束。停采位置设置了一个木垛，外设木板密闭。10月28 日开始在-20m-10m的煤上山中部往北开门布置49123回采工 作面（-15m标高煤巷），掘进到52m处时掘煤上山与-10m预留 的煤平巷贯通，形成此巷北翼回风系统，再往北掘进221n停掘, 共计74mo 49123回采工作面（-15m标高煤巷）于2016年12 月3日开始回采，至2017年1月8日已回采57m。49123回采工作面-15m标高煤巷采用11#工字钢架梯形棚 支护，顶梁长1.4m,棚腿长2m,采用手推车运输煤炭，使用 YBT-11型局部通风机供风。2016年11月28日，荣福煤矿编制了宜章县浆水荣福煤 矿49123回采工作面作业规程，总工曾志辉组织相关人员进行 了会审，矿长黄永红批准，于2016年12月2日执行。由采三 队负责。该队13人中有12参加了作业规程学习和考试。作业 规程没有明确采煤方法和采煤期限，实际上采用国家明令禁止 的巷道式放顶煤的采煤方法。2017年2月12日，荣福煤矿编制了49采区-15北煤平 巷、-15-10通风煤上山及3号钻场-20见煤点-15煤上山 维修安全技术措施，由矿长黄永红批准，并组织49123工作面 作业人员学习、贯彻。2. 49采区防灭火情况。49采区-10m区段平巷以上回采完 毕后，未按要求在45天内进行永久性封闭，只是在巷道两端设 置木垛护巷及简易木板密闭措施，形成采空区两道漏风通道， 引起采空区残余煤讦自燃。同时在±0m水平底板岩巷布置了 5个注水钻孔，由采三队 队长黄永军负责定期向采空区注水。但因巷道有淋水，影响作 业，作业人员随意关闭注水阀门。通风部门曾向矿长黄永红反 映，安全副矿长黄攀科在日常检查中多次发现，均未采取措施, 制止随意关闭注水阀门的行为。田安全监督管理情况1 宜章县安监局。宜章县安监局2016年由煤炭行业基础管理组负责荣福煤矿的日常安全监管工作。组长为张经盛（副 局长，2017年2月按宜章县有关规定已离开副局长岗位），李 志刚为荣福煤矿监管联系人。2017年2月宜章县安监局分两个 片组对煤矿进行监管，其中第二组负责荣福煤矿日常安全监管 工作。组长为黄教文，欧阳忱为荣福煤矿监管联系人。2016年8月11日，宜章县安监局对荣福煤矿下达了停产 整顿的行政处罚决定书。8月24日，宜章县人民政府下达了县 长督办卡，要求荣福煤矿立即停产整顿。宜章县安监局没有按 规定通报公安、电力等部门（单位），要求控制其火工品供应、 限制供电。2016年8月至12月，宜章县安监局共对荣福煤矿监管并 下达执法文书8批次。其中，9月22日，宜章县安监局在检查 中发现荣福煤矿违法组织生产，未对其违法组织生产的行为进 行行政处罚。2016年12月27日，宜章县安委办向浆水乡人民政府转发 了湖南煤矿安全监察局郴州监察分局关于加强督办煤矿重大 事故隐患治理的函，同时宜章县安监局对浆水乡安监站、荣福 煤矿下达了关于继续对浆水乡荣福煤矿责令停产整改的通 知，责令荣福煤矿停产到位。2017年1月，宜章县人民政府下达了关于春节放假和“两 会”期间封存或收缴矿山企业火工产品的函。浆水乡派出所于 1月底将荣福煤矿火工用品进行封存，2月23日、3月23日， 两次到矿检查时，火工用品封条均完整。2.浆水乡人民政府。浆水乡人民政府对荣福煤矿实行属地 管理。浆水乡安监站负责浆水乡安全生产综合监管工作。2016 年6月至12月，浆水乡安监站对荣福煤矿实行下井安全检查, 共对该矿的安全隐患下达执法文书共12批。2016年12月22日，宜章县人民政府下达了关于明确宜 章县煤矿安全生产驻矿盯守领导及监管责任人的通知（宜政办 函2016131号）要求：“县级领导督促检查到位；县级监管 人员巡查检查到位；乡镇派人24小时驻矿盯守到位。”2017年2月10日，浆水乡人民政府任命乡党委委员、副 乡长周海华为荣福煤矿驻矿领导，邓海洋、彭小兵、黄细路为 驻矿干部。3月21日，乡安监站到荣福煤矿突击下井检查，未 发现有生产情况。3月23日，浆水乡召开会议，将荣福煤矿驻 矿盯守人员调整为邓海洋、黄细路。驻矿盯守人员从3月17 日起每天只到矿签到，但随后就离开该矿。二、事故发生与抢救经过事故发生经过。3月28日八点班（早班），荣福煤矿由 总工程师曾志辉下井带班，当班共27人下井作业。其中安全大 检查9名管理人员（包括带班矿领导曾志辉），综采队45124 工作面5人，维修队42124工作面4人，采三队49123工作面 5人，探放水及运输工3人，机修工1人。采三队队长黄永军安排值班长兼安全员、瓦检员贺长华和 叶雄金、雷爱国、雷胜云、欧前进等5人负责49123工作面（-15m 标高煤平巷）维修，更换受压折弯变形的工字钢支架。贺长华 和雷胜云负责当头维修作业，雷爱国、叶雄金负责运送材料和 装运煤讦，欧前进负责在-50m水平49采区溜煤眼放煤。8时，贺长华等5人下井。8时30分，欧前进到达-50m水 平49采区溜煤眼处，其他4人进入49123回采工作面（-15m 标高煤平巷）作业。9时，总工程师曾志辉、通风技术员唐和平及采三队队长 黄永军到49采区检查。先检查了 ±0m、-5m回风巷，没有发现 有异常情况，-5m回风巷C0传感器没有报警。然后就到49123 回采工作面（-15m标高煤平巷）检查。唐和平用便携式气体检 测仪检查当头，甲烷浓度为0. 2%,C0浓度为0,迎头1座护（2m） 钢棚支护完好，抬杪支护未变形，第2座护（34m）抬杪受压 严重，棚梁、棚腿已断，金属棚梁弯曲变形。贺长华和雷胜云 就地休息，雷爱国、叶雄金正在运送坑木。当即要求贺长华等 人先更换抬棉，替换弯曲变形的金属棚梁，离开该工作面。10 时，唐和平和黄永军升井。曾志辉就去45采区检查。13时，在-50m运输巷放煤的欧前进发现叶雄金、雷爱国两 名灼伤人员相互搀扶着来到-50m水平49采区溜煤眼处，并对 他说“发生事故了，快打电话，我们被烧伤了，贺长华未出来, 快去看看”，欧前进立即爬上事故地点去查看情况，在49123 工作面（-15m标高煤平巷）开门处发现受伤的雷胜云，再往前 寻找，因贺长华被垮落的煤堆掩埋，也没有找到。欧前进想清 理煤社救人，但由于煤堆温度高不能靠近施救。13时15分， 欧前进返回-50m大巷向矿调度室汇报了事故情况，之后就跑到 临近的45124工作面，请该区域的综采队作业人员一起去抢救。 随后综采队作业人员一起赶往事故地点参与救援。应急处置情况。13时15分，矿调度室调度员唐双同接 到事故求救电话后，立即向矿领导报告。生产副矿长彭道方带 人井下现场抢险，矿长黄永红负责救治伤员，其他人员协助。 负伤的雷爱国、叶雄金、雷胜云在其他工人的帮助下先后于13 时35分、14时自行出井，随后被送往湘南学院附属医院进行 救治。彭道方等人下井后赶到49123回采工作面（T5m标高煤巷） 的回风小眼处，发现T5m煤巷内温度较高，但是没有看到明火。 现场商议决定先注水降温，待温度降下来后开始清理煤阡救人。18时50分，宜章县矿山救护队接到宜章县安监局副局长 黄教文电话：浆水荣福煤矿井下发生事故，要求救护队马上出 动。19时13分救护队到达荣福煤矿，开始救援工作。通过侦 察，49123回采工作面（-15m标高煤平巷）现场空气温度3TC, 煤砰温度6（TC, CO浓度0,瓦斯浓度0.5%,垮落的煤讦堆积长 约 12m。