重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识2022（全文版）.docx

重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识2022 （全文版）急性胰腺炎（AP ）是急诊科常见的疾病，也是易导致器官功能障碍和 病死率较高的疾病之一。AP被定义为因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而 引起的，以胰腺局部炎性反响为主要特征，甚至导致器官功能障碍的急腹 症。目前AP的诊治多遵从胰腺外科、消化内科及重症医学科的相关指南 和标准，包括诊断、病情分级及临床治疗方案制定。临床上将AP分为轻症急性胰腺炎（MAP ）、中度重症急性胰腺炎 （MSAP ）和重症急性胰腺炎（SAP ）,其分类标准是以'就诊48小时内是 否存在器官功能衰竭"进行判别。不同严重程度AP的病死率有明显差异，早期积极有效处理对预后有 明显的改善。但这种"滞后性的诊断与分类，无法为急诊科在前期对AP的诊治提 供帮助。基于此，经中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会组织急诊医学2. AP的相关评估BISAP评分对所有诊断AP患者进行BISAP评分，当评分之3分时 应当视为SSAP。同时，采用腹部超声检查或CT平扫确定胰腺局部病变严重程度，以 及对肺部病变和胸水进行评估。生化及生化标志物BUN、肌酊的异常升高，甘油三酯211.1 mg/L, CRP>150 mg/L , PCT>2.0 ng/mL ,应当诊断为 SSAPO血气分析血气分析是判断AP病情严重程度的重要指标之一。其中PaC02、动 脉血氧分压（PaO2 ）乳酸、pH等指标对AP严重程度的判断均有重要价 值（见表61动态评估每68小时需重新进行NEWS、BISAP评分 注意评分的变化趋势。专家推荐7:存在以下任意一项可诊断为SSAP:符合急性胰腺炎诊断，NEWS>4分；BISAP评分23分；BM惚30 kg/m2、异常腹围增大或腹压升高；血清甘油三酯之11.1 mg/L;®CRP>150 mg/L 和（或）PCT >2.0 ng/mL;血气评价之口级；CTSI评分之2分。（证据等级：中；推荐强度：一般）SAP的早期干预对SSAP患者应该更加积极干预，预防和阻止SAP的发生。1 . 一般干预措施氧疗对所有AP患者均需要给予氧疗。镇痛一般疼痛剧烈，建议口服或静脉使用镇痛药物为非苗体类药物，也可 以联合普瑞巴林或加巴喷丁口服治疗内脏神经痛。严重疼痛者还可联合中枢性镇痛药加强镇痛效果。早期液体支持补液的种类以等张晶体液为优选，也可以应用醋酸钠林格液和碳酸钠 林格液进行补液治疗。如果胰腺炎是由高钙血症引起的，应防止含钙的林格液。抗凝治疗在临床实践中，不同病因AP抗凝血治疗的建议不同，参考相关共识与指南执行。2 .抑制胰腺分泌与胰酶活性生长抑素及其类似物生长抑素可以广泛抑制包括胰腺在内的器官外分泌功能，改善胰腺炎 早期由于胰酶激活导致的胰腺周围局部病变。质子泵抑制剂2015年意大利急性胰腺炎共识不再推荐将质子泵抑制剂作为治疗 SAP的常规手段。甲磺酸加贝酯静脉注射蛋白酶抑制剂（甲磺酸加贝塞特酯）对改善AP预后和并发 症发生率的有效性尚未得到明确证实，需要进一步研究明确大剂量静脉注 射对严重病例的疗效性。抑制SIRS专家推荐8 :针对SSAP患者，推荐早期进行生命支持和疼痛控制，并通过中西医 结合的措施抑制胰酶分泌、控制SIRS反响和保护微循环预防与阻断SAP 的发生。（证据等级：高；推荐强度：强）4 .抗感染治疗专家推荐9 :无感染迹象的MAP ,不推荐预防性使用抗生素；当出现感染迹象时， 推荐使用抗菌谱广、胰腺穿透性好的抗生素。（证据等级：高；推荐强度：强）5 .中草药治疗肝郁气滞证推荐药物：陈皮、柴胡、川莒、香附、枳壳、白芍、甘草、生大黄等。肝胆湿热证推荐药物:茵陈、大黄（后下）、桅子、龙胆草、黄苓、山桅子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草等。腑实热结证推荐药物:柴胡，枳实、半夏、黄苓、生大黄（后下）、芒硝（冲服白芍、桅子、连翘、桃仁、红花、厚朴、黄连；中成药可选用血必净注射液等。瘀毒互结证推荐药物:大黄、黄连、黄苓、当归、川苜、桃仁、红花、赤芍、延胡索、生地黄、丹参、厚朴、五灵脂、丹皮、水牛角（先煎芒硝（冲服）；中成药可选用血必净注射液等。内闭外脱证推荐药物：生大黄（后下厚朴、枳实、熟附子、干姜、甘草、葛根、赤芍、 红花、生晒参（另炖）、代赭石（先煎X生牡蛎（先煎X中医特色疗法专家推荐10 :中医药可以作为预防和阻断AP发生、开展的重要手段。（证据等级：中；推荐强度：一般）.专科会诊及干预专科干预指征对于怀疑或确诊急性胆源性胰腺炎的患者，出现以下任意一点应积极 请消化科会诊，确定是否采取ERCP :临床除腹痛外，出现发热、黄疸等胆道感染病症；持续性胆道梗阻，结合胆红素5 mg/dl （ 86 pmol/L ）;病情进展表现，如疼痛加剧、白细胞计数升高、生命体征恶化；腹部超声及CT显示胆总管或胰管有结石嵌顿。E RCP+内镜乳头括约肌切开取石术（EST）专家推荐11 ：推荐及时邀请专科介入治疗，特别是胆源性胰腺炎的患者。（证据等级：中；推荐强度：强）.早期并发症处理ACS不建议早期进行开放手术减压。感染性胰腺坏死专家推荐12 :目前感染性胰腺坏死的手术干预时机为AP发病后4周，手术治疗策略以"Step-up”为主。（证据等级：中；推荐强度：一般）结论AP患者在急诊科早期充分的评估，判断胰腺局部及全身反响的严重 程度，判断合并感染及早期并发症的出现，推断开展为SAP的可能性，并 通过吸氧、止痛、液体支持、抑制胰腺分泌、控制炎症反响及合理抗感染 治疗等措施减少病情恶化的机会，是防止出现器官功能障碍、降低胰腺炎 病死率的综合措施。此外,祖国医学也为AP的治疗和SAP的预防提供了 多种手段，临床应当充分利用。专科处理是伴有梗阻的AP处理的最有效 措施之一，急诊科医生需要掌握会诊指征和会诊时机，及时解除梗阻性病 变，促进AP的恢复，防止恶化。专家共同起草本共识，旨在为急诊科对AP的分级诊疗提供规范化指导。本共识适用于在急诊科就诊的AP患者的早期处理，以及以腹痛为主 诉就诊但尚未明确诊断患者的鉴别，针对AP的排查和评估。共识广泛参考既往各学科关于AP的指南、共识，并采用文献分析、 专家讨论等方法,最终建议以专家组不记名评分的方法得出。1. AP的流行病学AP的发病率与病死率专家推荐1：AP是急诊科常见的疾病之一，SAP病死率高，需要急诊科医生在首 诊时即引起关注。（证据等级：高；推荐强度：强）专家推荐2:对AP进行早期、规范化诊疗，可有效降低病死率和复发率。（证据等级：高；推荐强度：强）AP的致病因素在不同的研究中，引起AP的病因占比略有不同。一篇对急诊就诊的AP患者的分析中，常见原因包括胆道疾病36% 1 特发性胰腺炎（16% 药物因素（13%）和酒精滥用（11%）,酒精性胰 腺炎多见于男性，而胆源性胰腺炎多见于女性。其他研究的共同结论是胆结石是引起AP最重要的危险因素，高达40% 左右。酗酒引起的AP可达30% ,特别是长期大量饮酒，成为第二位致病因 素。其他原因还包括5%10%的内镜逆行胰胆管造影（ERCP）高甘油 三酯血症（2%5% ）、药物（5% ）等。此外，肥胖和吸烟也是AP的独立危险因素。肥胖者比正常体重人群患AP的风险高30%，并且局部或全身并发症 及死亡风险增加超过80%o引发SAP的可能因素如何早期识别可能开展为SAP的患者是急诊医生面临的巨大挑战。判断AP是否开展为SAP的因素包括局部因素和全身因素。就诊时胰腺及其周围组织出现坏死迹象或有全身炎症反响综合征(SIRS )均提示患者可能开展为SAP,而持续性SIRS是导致器官衰竭和 病死率升高的主要因素。肥胖及中心性脂肪分布是另一个导致AP进展为SAP的危险因素。2. AP的表现及急诊诊断AP的表现临床表现实验室检查通常认为，血清脂肪酶比血清淀粉酶对AP的诊断更加可靠，主要原因在于其敏感度更高和时间窗更长。影像学检查CT平扫和超声是急诊科诊断AP的重要辅助手段。改良的CT严重度指数评今CTSI）用于评估急性胰腺炎的严重程度。虽然胰腺增强CT和（或）MRI检查可以准确判断胰腺坏死和渗出的 范围，并判断胰腺外并发症是否存在，但多数医院急诊科无法实现实时检 查。1. AP的诊断标准根据中国急性胰腺炎诊治指南（2021 ），临床上符合以下3项中的 2项即可诊断为AP :上腹部持续性腹痛；血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍；腹部影像学检查结果显示符合AP影像学改变。2. AP的分类诊断即AP患者病情分级。按照新的中国急性胰腺炎诊治指南（2021 ）,根据在48小时内是否发生器官功能衰竭及持续情况，AP被分为MAP、MSAP、SAP （见表 2 XAP的病因诊断专家推荐3:目前AP的分类诊断标准不利于AP早期诊治决策，建议在目前分类 标准中增加“疑似重症急性胰腺炎（SSAP ）"的诊断。（证据等级：中；推荐强度：强）专家推荐4 :完善的AP诊疗体系应包括AP的诊断、SSAP的诊断、病因诊断和并 发症诊断。（证据等级：中；推荐强度：强）AP合并感染虽然AP在中、后期常有胰腺及胰腺周围坏死合并感染的风险，早期 也有局部患者合并感染发生，且通常带来较差的预后，故早期判断AP是 否合并感染极为重要。此外，胆源性急性胰腺炎可能合并有胆囊炎及胆管炎，也是急诊科必 须关注的要点之一。3. AP急诊评分.临床评分目前临床常用的评分包括针对急重症患者的通用评分和针对AP患者 的专项评分（见表3 ）。BISAP评分（见表4 ）因其简单和指标可及性好更加适于急诊医疗场 景，被认为是实用的预测SAP的方法。1 .影像学评分CTSI （见表5 ）是胰腺局部病变的有效评分系统，通过CT检查确定 局部病变的严重程度。目前腹部超声检查尚未有量化评分用于临床。4.胰腺分泌、全身炎症反响与器官功能不全胰腺自体保护为了防止酶原被激活产生自身损害，胰酶除了被包裹在存在少量内源 性蛋白酶抑制剂的囊泡内，酶原从产生到排泌系通过极化现象向细胞顶侧 移动，是一种有次序的分泌过程。胰腺导管上皮分泌的黏多糖具有黏液屏障作用，可保护胰腺导管系统 不受损害，同时，导管上皮能分泌含有高浓度HC03-的碱液，抑制胰蛋 白酶的活性。1. SIRS白细胞过度激活+炎症因子级联瀑布效应，最终导致患者发生SIRS和 MODSoMODS如果器官功能衰竭在48小时内恢复者是MSAP的特征性病程，而持 续性器官衰竭，特别是22个器官衰竭并持续48小时以上者那么是SAP的 特征表现。专家推荐5:AP引起的自身消化及细胞因子风暴导致的SIRS是MODS和SAP的前提。（证据等级：高；推荐强度：强）5. SAP的预防与阻断及时发现可能导致AP从轻症向重症开展的因素和迹象，并及时采取 措施加以预防与阻断是本共识的核心，也是急诊科医生诊治AP的重要任 务。对于SSAP患者，通过这样的工作期望降低SAP的发生率和病死率。SSAP的筛查流程见图1。1 .高危人群筛查专家推荐6 :可疑AP合并NEWS>4分，或存在胰腺炎高危因素的患者，推荐早 期排查SSAP。（证据等级：中；推荐强度：强）