有机磷农药中毒病情观察 [急性有机磷农药中毒病情发展类型的分析和处理] .docx

有机磷农药中毒病情观察 急性有机磷农药中毒病情发展类型的分析和处理 急性有机磷农药中毒（AOPP）患者抢救24小时后，可有如下5种病情发展类型。 趋向痊愈 患者表现为症状，体征基本消逝，全血胆碱酯酶（AChE）活力接近正常或低下。如是经皮肤中毒者，全血AChE多数可接近正常（正常值的60%左右），可以必要时赐予阿托品1 mg肌注并纸片法测AChE活力。AChE活力若能稳定在50%60%，半日后可出院。如是经口中毒者，血AChE活力40%左右，一方面要维持轻度阿托品化2428小时，另一方面氯磷啶1g肌注，每46小时1次，连用23天，以防“反跳”和呼吸肌麻痹。同时监测AChE活力，监护病人。当AChE活力稳定在50%60%2天后，可以出院。 阿托品过量中毒 患者表现为面色灰白，躁动担心，体温上升（37.838.5），血压高于140/90 mmHg，脉搏120次/分以上，皮干，瞳孔大小不定或缩小，肺可复现湿音，尿潴留，甚至发生呼吸困难和昏迷。此时由于出现了缩瞳，面色灰白和肺湿音等与阿托品作用反相的体征，易与“反跳”相混淆。如不能很好鉴别，经常造成阿托品用量进一步增加而致病人于死地。鉴别阿托品过量中毒与“反跳”的要点：先将瞳孔、面色和肺音这三个阿托品过运用时间长后易变的指标除外，看皮干、口干、血压、脉搏、体温（如前述）这几个不易变动的指标是否存在。如存在，就是阿托品过量；反之，如出汗，血压、脉搏偏低，体温不升，就是“反跳”出现。 处理：停用阿托品，必要时可临时用12mg 肌注。氯磷碇1g/次，每6小时肌注，连用2天，以后视病情而定，目的仍是为防止外周性呼吸肌麻痹和“反跳”。躁动严峻者，可给安定510mg肌注，不用胆碱能拮抗剂毛果芸香碱、新斯的明等。通过输液加强排泄。 阿托品等用量不足或“反跳” 此状况已很少见到。病人表现为：胆碱能症状体征未完全消逝或重现，特殊是无皮干或口干，无血压、脉搏和体温上升，全血AChE活力低于正常。 处理：追加足量抗毒剂，尽快达到阿托品化，适当赐予维持量（含复能剂）。解除毒源，对“反跳”者要重新清洗皮肤，洗胃。 注意通便，以利解除肠道毒物。防治脑水肿，赐予适量脱水剂。昏迷病人呼吸困难可给纳络酮0.8mg/次，每2小时，肌注，共5次，可适当重复。肝太乐0.5g/次，静滴，每日2次。目的为解除农药中有机溶剂（苯甲苯等）毒性。 中间综合征 中间综合征（IMS）是发生在急性胆碱能危相 (ACC)和有机磷迟发多神经病(OPIDP)之间的一组肌麻痹综合征，多发生在中毒后14天。危重病例因呼吸肌麻痹（RMP）呼吸衰竭或严峻并发症而死亡。IMS发生率、病死率高，应强调在AOPP急性症状缓解后，作细致的神经系统检查并熟识IMS发病初期的临床表现。表现特征为：醒悟患者处于阿托品化状态，全血AChE活力较低，渐渐出现眼无力，眼球转动受限，吞咽困难，饮水呛咳，抬头及上肢抬高费劲等，严峻者可突然感到胸闷、憋气、恐惊、惊慌、出汗，继之很快发展到呼吸困难、呼吸停止，即发生外周性呼吸肌麻痹，由于缺氧等，可出现昏迷2。全血AChE活力低下。有条件者应常规性做肌电图检查，以便早期诊断刚好处理。 处理：RMP患者，正确应用机械通气是抢救的关键。必要时加用PEEP，使萎陷肺泡尽量复张。机械通气期间应加强呼吸道护理，严密视察病情改变，防止因痰栓形成或浓痰堵塞气管，因而造成窒息。应依据心电监护，血气分析，刚好调整呼吸机参数。对有严峻并发症如心跳骤停、多器官损害、休克、严峻感染等，要实行相应的综合处理。赐予突击量氯磷啶肌注：氯磷啶1g, 每1小时1次肌注。连续3次。接着每2小时1次，连续3次，以后改为每4小时1次,24小时后，每46小时1次,连续23天，以后视病情而定。原则上直到出现自主呼吸为止3。肝太乐0.5g静滴，每日2次4。肝太乐可以对有机磷农药中毒中所含有机苯甲苯、二甲苯等解毒。综合治疗：适当赐予脱水剂、激素、纳络酮、能量合剂、养分支持、抗感染、少量多次输簇新血液等。 脑水肿 脑水肿，对抗毒药反应差，不易视察真好用药效果。发生缘由有：有机磷农药可引起脑组织间质充血水肿，细胞脂肪变性等；脑组织因乙酰胆碱积累，使脑血管收缩，血流削减，供氧供能削减，造成脑细胞水肿；由于脑血管壁通透性增加可引起间质水肿；存在肺水肿，呼吸衰竭，酸中毒时易发生脑水肿；治疗中大量低渗洗胃液的汲取，过多补液，大量静滴低渗液等。临床表现：颅内压上升表现，猛烈头痛，喷射性呕吐；嗜睡或躁动，抽搐，突然神志不清；呼吸浅慢，深浅不一，节律不齐，血压上升，脉搏有力；脑脊液压力上升，脑电图变更等。其眼底变更较轻，往往眼底未出现相应变更之前，脑水肿已很严峻，一般无视神经乳头水肿或出血。 处理：依据以上病因治疗，应用中枢性抗胆碱药，东莨菪碱还应特殊留意，脱水剂（20%甘洛醇，速尿）的应用，维生素C的赐予和维持呼吸，血压等措施。 参考文献 1 赵德禄.有机磷农药中毒“反跳”与阿托品过量的鉴别和治疗.中华内科杂志，1998，37（9）：639 2 邱泽武，赵德禄，史寅奎，等.氧化乐果急性中毒后对大鼠膈肌功能的影响.中华内科杂志，1999，38（5）：5 3 赵德禄，王汉斌，王玉琛，等.急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹九例治疗视察.中华内科杂志，1998，37（2）：126 4 王汉斌，赵德禄，黄韶清.有机溶剂对氧化乐果抑制离体大鼠膈肌的影响.军事医学科学院院刊，1997，21：105