十八项护理核心制度汇编.docx

目录一、护理理质量管管理制度度二、病房房管理制制度三、抢救救工作制制度四、分级级护理制制度五、护理理交接班班制度六、查对对制度七、给药药制度八、护理理查房制制度九、患者者健康教教育制度度十、护理理会诊制制度十一、病病房消毒毒隔离制制度十二、护护理安全全管理制制度十三、护护理差错错、事故故报告制制度十四、患患者身份份识别制制度十五、防防范患者者跌倒、坠床的的管理制制度十六、防防范患者者坠床、跌倒的的预案及及处理流流程十七、压压疮的预预防制度度十八、压压疮预报报管理制制度护理质量量管理制制度医院成立立由分管管院长、护理部部主任、护士长长组成的的护理质质量管理理委员会会，负责责全院护护理质量量管理目目标及各各项护理理质量标标准制定定并对护护理质量量实施控控制与管管理。一、护理理质量管管理实行行护理部部、病区区二级控控制和管管理。病病区护理理质量控控制组（1级)：由11-2人人组成，病区护护士长参参加并负负责。按按照质量量标准对对护理质质量实施施全面控控制，及及时发现现工作中中存在的的问题与与不足，对出现现的质量量缺陷进进行分析析，制定定改进措措施。检检查有登登记、记记录并及及时反馈馈，每月月填写护护士长手手册报上上一级质质控组。二、护理理部护理理质量控控制组(级)：由3-5人组组成，护护理部主主任参加加并负责责。每月月按护理理质量控控制项目目有计划划、有目目的、有有针对性性的对各各病区护护理工作作进行检检查评价价，填写写检查登登记表。及时分分析、解解决检查查中发现现的问题题。每月月在护士士长会议议上反馈馈检查结结果，提提出整改改意见，限期整整改。三、建立立护理文文书终末末质量控控制督察察小组，由各科科护士长长承担负负责本科科护理文文书质量量检查。护士长长每月对对出院患患者的体体温单、医嘱单单、入院院评估单单、护理理记录单单等进行行检查评评价，填填写检查查登记表表上报护护理部。四、对护护理质量量缺陷进进行跟踪踪监控，实现护护理质量量的持续续改进五、各级级质控组组每月按按时上报报检查结结果，病病区于每每月300日以前前报护理理部，护护理部负负责对全全院检查查结果进进行综合合评价，填写报报表并在在护士长长例会上上反馈检检查评价价结果。六、护理理部随时时向主管管院长汇汇报全院院护理质质量控制制与管理理情况，每季度度召开一一次护理理质量分分析会，每年进进行护理理质量控控制与管管理总结结并向全全院护理理人员通通报。七、护理理工作质质量检查查考评结结果作为为各级护护理人员员的考核核内容。一、护理理质量管管理制度度1、成立立由分管管院长、护理部部主任、护士长长组成的的护理质质量管理理委员会会，负责责全面督督导、检检查。2、负责责制定各各项质量量检查标标准，定定期组织织检查，发现问问题及时时反馈。3、质量量委员会会成员定定期召开开会议，总结质质量检查查中存在在的问题题，分析析原因，提出改改进措施施并反馈馈到全体体护士。4、实行行护理部部、护士士长二级级质量管管理，院院质检小小组每月月抽查两两次，护护理部每每月抽项项查、每每季全面面查，并并有记录录。5、将质质量检查查结果及及时反馈馈给当事事人及护护理部，护理部部全面总总结后，以护理理质量改改进回复复书的形形式反馈馈给相应应科室。6、科室室根据存存在问题题和反馈馈意见进进行改进进，并以以质量改改进回复复书的形形式汇报报护理部部，以达达到持续续改进的的目的。7、护理理工作质质量检查查结果作作为科室室进一步步质量改改进的参参考及护护士长管管理考核核重点。二、病房房管理制制度1、病区区在科主主任领导导下，护护士长负负责管理理，病区区工作人人员协助助管理。2、保持持病区整整洁、舒舒适、安安全、避避免噪音音，工作作人员做做到走路路轻、关关门轻、说话轻轻、操作作轻。3、统一一病区陈陈设，室室内物品品和床位位要摆放放整齐，位置固固定，精精密贵重重仪器有有使用要要求并专专人保管管，不得得随意变变动。4、定期期对患者者进行健健康教育育。定期期召开患患者座谈谈会，征征求意见见，改进进病区工工作。5、保持持病区清清洁整齐齐，布局局有序，注意通通风。6、医务务人员必必须按要要求着装装，佩戴戴工作牌牌上岗。7、患者者必须着着医院患患者服装装，携带带必要生生活用品品。8、护士士全面负负责保管管病区财财产、设设备，并并分别指指派专人人管理，建立账账目，定定期清点点，如有有遗失及及时查明明原因，按规定定处理。9、病区区内不得得接待非非住院患患者，不不会客。住院患患者不得得随意离离开病区区，如需需离开病病区，必必须写请请假条，经主管管医生或或值班医医生同意意后，方方可离开开病区。10、患患者被服服、用具具等按基基数配给给患者保保管，收收取一定定的押金金，出院院结清手手续后清清点回收收，如数数退回押押金。三、 抢救工作作制度1、危重重患者的的抢救工工作，一一般由科科主任、正（副副）主任任医师负负责组织织并主持持抢救工工作。科科主任不不在时，有职称称最高的的医师主主持抢救救工作，特殊病病人或跨跨科协同同抢救的的病人应应及时报报请医务务科，以以便组织织有关科科室共同同进行抢抢救工作作。2、对危危重病人人不得有有任何借借口推迟迟抢救，必须全全力以赴赴，分秒秒必争，分工明明确，紧紧密合作作，各司司其职，并做到到严肃、认真、细致、准确，各种记记录及时时全面。3、抢救救器材和和药品必必须完备备，定人人保管、定位放放置、定定量储存存、定期期检查，用后及及时补充充。4、工作作人员必必须熟练练掌握各各种器械械、仪器器的性能能及使用用方法，熟记抢抢救药品品的定位位、用途途、剂量量、用法法等，做做到有条条不紊、忙而不不乱。5、医生生未到前前，护理理人员应应根据病病情及时时给氧、吸痰、测量生生命体征征、建立立静脉通通路，行行人工呼呼吸和心心脏按压压、配血血、止血血等，并并提供诊诊断依据据。6、抢救救过程中中严密观观察病情情变化，对危重重患者应应就地抢抢救，待待病情稳稳定后方方可移动动。7、及时时、正确确执行医医嘱，医医生下达达口头医医嘱时，护士应应当复诵诵一遍。抢救结结束后，医生应应即刻据据实补开开医嘱。8、对病病情变化化、抢救救经过、各种用用药等应应详细、及时、正确记记录，因因抢救患患者未能能及时书书写病历历的，应应当在抢抢救结束束6小时时内补记记，并加加以注明明。9、抢救救结束后后，做好好登记和和用品消消毒工作作。四、分级级护理制制度分级护理理是指患患者在住住院期间间，医护护人员根根据患者者病情和和生活自自理能力力，确定定并实施施不同级级别的护护理，分分为四个个级别：特级护护理、一一级护理理、二级级护理和和三级护护理设有有标记。临床护护士应实实施与病病情相适适应的护护理，保保障患者者安全，提高护护理质量量。分级级护理标标准按卫卫生部颁颁发的综合医医院分级级护理指指导原则则为指指导制定定。由医医师根据据病情开开启护理理等级医医嘱，护护士执行行。护士士长及护护士可根根据病员员病情变变化及时时与医师师联系，提出合合理建议议。(一) 特级护护理指征：1、病情情危重，随时可可能发生生病情变变化需要要进行抢抢救的患患者；2、重症症监护患患者；3、各种种复杂或或者大手手术后的的患者；4、严重重创伤或或大面积积烧伤的的患者； 5、使用用呼吸机机辅助呼呼吸，并并需要严严密监护护病情的的患者；6、实施施连续性性肾脏替替代治疗疗（CRRRT），并需需要严密密监护生生命体征征的患者者； 7、其他他有生命命危险需需要严密密监护生生命体征征的患者者。护理要求求：1、严密密观察患患者病情情变化，监测生生命体征征；2、根据据医嘱，正确实实施治疗疗、给药药措施；3、根据据医嘱，准确测测量出入入量；4、根据据患者病病情，正正确实施施基础护护理和专专科护理理，如口口腔护理理、压疮疮护理、气道护护理及管管路护理理等，实实施安全全措施；5、保持持患者的的舒适和和功能体体位；6、实施施床旁交交接班。（二）级护理理指征：1、病情情趋向稳稳定的重重症患者者；2、手术术后或者者治疗期期间需要要严格卧卧床的患患者；3、生活活完全不不能自理理且病情情不稳定定的患者者；4、生活活部分自自理，病病情随时时可能发发生变化化的患者者。护理要求求：1、每小小时巡视视患者，观察患患者病情情变化；2、根据据患者病病情，测测量生命命体征；3、根据据医嘱，正确实实施治疗疗、给药药措施；4、根据据患者病病情，正正确实施施基础护护理和专专科护理理，如口口腔护理理、压疮疮护理、气道护护理及管管路护理理等，实实施安全全措施；5、提供供护理相相关的健健康指导导。（三）级护理理指征：1、病情情稳定，仍需卧卧床的患患者；2、生活活部分自自理的患患者。护理要求求：1、每22小时巡巡视患者者，观察察患者病病情变化化；2、根据据患者病病情，测测量生命命体征；3、根据据医嘱，正确实实施治疗疗、给药药措施；4、根据据患者病病情，正正确实施施护理措措施和安安全措施施；5、提供供护理相相关的健健康指导导。（四）级护理理指征：1、生活活完全自自理且病病情稳定定的患者者；2、生活活完全自自理且处处于康复复期的患患者。护理要求求：1、每33小时巡巡视患者者，观察察患者病病情变化化；2、根据据患者病病情，测测量生命命体征；3、根据据医嘱，正确实实施治疗疗、给药药措施；4、提供供护理相相关的健健康指导导。五、护理理交接班班制度1、医护护人员交交接班时时必须衣衣帽整齐齐，按时时交接班班，严禁禁迟到、早退、脱岗。在岗时时间必须须履行职职责，保保证各项项治疗、护理工工作准确确及时地地进行。2、交接接班工作作要按时时进行，接班者者应提前前5-110分钟钟到病区区，阅读读交班报报告、护护理记录录等，在在接班者者未接班班之前，交班者者不得离离开工作作岗位。每天早早晨集体体交接班班一次，由科主主任或护护士长布布置当日日工作或或应注意意的重点点问题。晨会交交班时间间不应过过长。3、值班班者必须须在交班班前完成成本班各各项工作作，防止止遗忘治治疗。写写好交班班报告及及各项文文件记录录单，处处理好用用过的物物品，遇遇有特殊殊情况必必须详细细交班。本班应应完成的的工作不不交下一一班去完完成，并并为下一一班工作作做充分分准备，特别是是白班护护士要为为夜班护护士做好好准备工工作，如如药品、特殊检检查与术术前准备备等，以以便夜班班能顺利利地工作作。4、交接接班者共共同巡视视检查病病房是否否达到清清洁、整整齐、安安静的要要求及各各项工作作落实情情况。5、每班班交接班班时应严严肃认真真，必须须做到三三清（交交接班记记录要写写清、口口头交待待要说清清、病人人床头要要看清）。6、交班班报告(护理记记录)应应书写要要求字迹迹整齐、清晰，重点突突出。护护理记录录内容客客观、真真实、及及时、准准确、全全面、简简明扼要要、有连连贯性，运用医医学术语语。进修修护士或或实习护护士书写写护理记记录时，由带教教护士负负责修改改并签名名。7、交接接工作未未结束之之前，交交班者不不得离开开工作岗岗位。接接班时发发现问题题，应由由交班者者负责，交接不不清者接接班者负负责。8、严格格执行交交接班检检查制度度，做到到各项护护理记录录的检查查及危重重、手术术、新入入院、特特殊治疗疗（输血血、输液液、特殊殊检查等等）病员员的床旁旁交接班班，认真真做好四四看（四四看：看医嘱嘱；看病情情报告；看体温温本；看各项项护理记记录）。交接班班人员应应共同巡巡视，进进行床旁旁交接。9、健全全物品交交接登记记制度。建立被被服及贵贵重仪器器设备交交接登记记本。对对规定交交接的剧剧毒、贵贵重药品品及贵重重仪器等等物品应应当面交交清，并并签名。六、查对对制度（一）医医嘱查对对制度1、处理理长期医医嘱或临临时医嘱嘱时要记记录时间间、签全全名，若若有疑问问必须问问清后方方可执行行。2、对当当日医嘱嘱每天下下午由办办公护士士和责任任护士进进行查对对，各种种治疗卡卡片与医医嘱查对对，并将将查对结结果记录录在查对对登记本本上及签签名。3、抢救救患者时时，下达达口头医医嘱后执执行者必必须复诵诵一遍，由二人人核对后后方可执执行，并并暂保留留用过的的空安瓿瓿。抢救救后及时时通知医医生补开开医嘱。（二）服服药、注注射、输输液查对对制度1、服药药、注射射、输液液前必须须严格执执行“三查八八对一注注意”。三查：备备药、操操作前查查；备药药、操作作中查；备药、操作后后查。八对：对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、批号、时间和和用法。一注意：注意用用药后的的反应。2、清点点药品时时和使用用药品前前要检查查标签、失效期期和批号号，如不不符合要要求不得得使用。3、摆药药后必须须经第二二人核对对方可执执行。发发药或注注射时，如病人人提出疑疑问，必必须重新新核实后后，方可可执行。口服药药必须按按时按次次发放。4、对易易致过敏敏的药，给药前前需询问问患者有有无过敏敏史：使使用毒、麻、限限制药时时，要经经过反复复核对；静脉给给药要注注意有无无变质，瓶口有有无松动动、裂缝缝。同时时使用多多种药物物时，要要注意配配伍禁忌忌。5、因各各种原因因在本班班未执行行的医嘱嘱，必须须向下一一班交代代清楚，并做好好记录。下一班班护士执执行该医医嘱时，必须重重新核对对医嘱后后，方可可执行，并将执执行时间间、患者者病情等等记录在在护理记记录单上上。（三）输输血查对对制度1、查采采血日期期、血液液有无凝凝血块或或溶血，并查血血袋有无无破裂。2、查输输血单与与血袋标标签上供供血者的的姓名、血型及及血量是是否相符符，交叉叉配血报报告有无无凝集。3、输血血前需两两人核对对患者床床号、姓姓名、医医嘱或治治疗卡、输血量量、血型型、住院院号，无无误后，双方签签字后，方可输输入。4、输血血完毕应应保留血血袋244小时，以备必必要时送送检。（四）手手术患者者查对制制度1、术前前准备及及接患者者时，应应查对科科别、患患者床号号、姓名名、性别别、诊断断、手术术名称及及手术部部位（左左、右）。2、查手手术名称称、配血血报告及及血型、术前用用药、药药物过敏敏实验结结果等。3、查对对无菌包包内灭菌菌指示剂剂以及手手术器械械是否齐齐全。4、凡体体腔或深深部组织织手术，要在缝缝合前核核对纱垫垫，纱布布、缝针针，器械械娥数目目是否与与术前相相符，并并做好手手术护理理记录。5、手术术取下的的标本，应由洗洗手护士士与手术术者核对对后，再再填写病病理检验验单，标标本送检检时，应应对标本本容器上上的标签签与病检检单上所所填写各各项进行行核查，无误后后方可送送检并登登记。七、给药药制度1、任何何治疗应应遵医嘱嘱执行，一般不不得执行行口头医医嘱，按按医嘱规规定的时时间配药药及给药药，给药药时提前前或退后后不得超超过300分钟，以免影影响药效效。2、护士士应掌握握用药的的作用及及副作用用3、用药药时严格格执行“三查八八对”，准确确掌握给给药剂量量、浓度度、方法法和时间间。认真真核对患患者姓名名、床号号、药物物名称、让患者者自己说说出名字字。4、口服服药做到到发药到到口，患患者及家家属不在在时不得得将药放放在病人人床头，及时收收回空药药杯。5、抗生生素需做做过敏试试验后方方可使用用。6、注射射及静脉脉用药需需在药瓶瓶上注明明患者姓姓名、床床号、药药物名称称、药物物剂量。7、用药药后应观观察疗效效和不良良反应。如有过过敏、中中毒等反反应，立立即停用用并报告告医生，及时记记录，必必要时做做好分存存及检验验等工作作。8、做好好用药知知识的健健康教育育。患者者应知道道使用的的药物名名称、作作用及注注意事项项，掌握握正确的的用药方方法。八、护理理查房制制度1、护理理行政查查房1)、由由护理部部主任主主持，科科护士长长、护理理部干事事参加，每月一一次以上上，有专专题内容容，重点点检查有有关护理理管理工工作质量量，岗位位责任制制、规章章制度执执行情况况，服务务态度及及护理工工作计划划贯彻执执行及护护理教学学情况。2)、护护理部主主任定期期到病区区或门、急诊检检查科护护士长、区护士士长岗位位职责落落实情况况。3)、护护理查房房：由科科护士长长主持，各病区区护士长长参加，每月一一次，有有重点的的交叉检检查本科科各病区区护理管管理工作作质量，服务态态度及护护理工作作计划贯贯彻执行行及护理理教学情情况。2、护理理业务查查房上级级护士对对下级护护士护理理病人的的情况进进行的护护理查房房1)、护护理查房房主要对对象：新新收危重重病人，住院期期间发生生病情变变化或口口头书书面通知知病重病危。压疮评评分超过过标准的的病人，院外带带入期以上上压疮、院内发发生压疮疮、诊断断未明确确护理效效果不佳佳的病人人，潜在在安全意意外事件件(如跌跌倒、坠坠床、走走失、自自杀等)高危病病人. 2)、具具体方法法：科(区区)护士士长、护护理组长长或专科科护士每每天早上上组织对对新病人人、重病病人或大大手术前前后的病病人进行行查房。初级责责任护士士对分管管病人的的情况、护理措措施及实实施效果果向护士士长或上上级护士士汇报。上级护护士根据据病人的的情况和和护理问问题提出出护理措措施,由由下级护护士将其其中的客客观情况况记录在在护理记记录中,并注明明“护士长长查房”、“高级责责任护士士X XX X 查房”等。查房过过程中,根据病病情需要要下级护护士可以以向上级级护士提提出护理理会诊的的要求。护理部部主任应应定期参参加护理理查房，并对科科室的护护理工作作提出指指导性意意见. 3、护理理教学查查房1）、护护理技能能查房：观摩有有经验的的护士技技术操作作示范、规范基基础或专专科的护护理操作作规程、临床应应用操作作技能的的技巧等等，通过过演示、录象、现场操操作等形形式，不不同层次次的护士士均可成成为教师师角色，参加的的人员为为护士和和护生。优质护护理病例例展示和和健康教教育的实实施方法法等，达达到教学学示范和和传、帮帮、带的的作用。2）、临临床案例例教学：由病区区的高级级责任护护士以上上人员或或带教老老师组织织的护理理教学活活动。选选择典型型病例，提出查查房的目目的和达达到的教教学目标标。运用用护理程程序的方方法，通通过收集集资料、确定护护理问题题、制订订护理计计划、实实施护理理措施、反馈护护理效果果等过程程的学习习与讨论论，帮助助护士掌掌握运用用护理程程序的思思维方法法，进一一步了解解新的专专业知识识的理论论，能发发现临床床护理工工作中值值得注意意的问题题和方法法，在教教与学的的过程中中规范护护理流程程，了解解新理论论，掌握握新进展展的目的的。3）、临临床带教教查房：由带教教老师负负责组织织，护士士与实习习护士参参加。重重点是护护理的基基础知识识和理论论，根据据实习护护士的需需要确定定查房的的内容和和形式。围绕实实习护生生在临床床工作中中的重点点和难点点，按照照护理理教学查查房规范范，每每月进行行122次的临临床带教教查房，如操作作演示、案例点点评、案案例讨论论等。九、患者者健康教教育制度度病人教育育：包括括病人入入院的健健康教育育和出院院指导。护士应应对每位位住院病病人进行行健康教教育，健健康教育育应贯穿穿在护理理过程中中，严格格按照健健康教育育地程序序实施病病人教育育，根据据健康教教育分类类分别给给予门诊诊教育、住院教教育、出出院教育育、社区区教育，掌握健健康教育育地技巧巧，适当当运用，其中包包括护患患关系技技巧、护护患沟通通技巧、行为训训练技巧巧。（一）在在临床护护理中，对患有有各种疾疾病住院院需要做做某些诊诊断性检检查或治治疗以及及手术病病人，责责任护士士按护理理程序的的方法，评估病病人健康康状况，系统地地收集资资料，根根据病人人及家属属的需要要和理解解能力进进行针对对性教育育，讲解解有关疾疾病知识识、饮食食营养及及服药指指导，锻锻练与休休息方面面的知识识，使之之很好地地配合医医疗和护护理，减减少疾病病复发和和并发症症。（二）出出院指导导护士提供供给病人人出院后后防止疾疾病复发发的预防防和护理理方法，以及一一些辅助助器械的的使用注注意事项项，必要要时交待待随访时时间。1、集体体教育：利用门门诊候诊诊时间和和病区集集体健康康教育，讲解一一般卫生生常识、常见病病、多发发病、季季节性传传染病的的预防以以及计划划生育、简单的的急救知知识，要要作口头头讲解或或配合录录像、幻幻灯、模模型等进进行宣教教。2、文字字教育：利用黑黑板报、宣传栏栏、科普普小册子子、图片片、健康康教育处处方等进进行卫生生宣传教教育。3、责任任护士在在病人入入院后224小时时内完成成入院指指导，护护士长每每月一次次检查病病区护士士完成健健康教育育情况，并了解解病人对对健康知知识理解解的反馈馈信息，作为对对责任护护士工作作行为评评估考核核依据。4、每月月一次健健康教育育讲座，有讲座座内容、参加人人等记录录，作为为每月质质量检查查项目。5、文字字教育板板报每月月更换一一次，其其主要内内容、形形式.十、护理理会诊制制度（一）专专科护理理会诊1、高级级责任护护士以上上人员具具备会诊诊资质。2、遇有有本专科科不能解解决的护护理问题题时，应应由病区区或科部部组织跨跨病区、多专科科的护理理会诊。必要时时护理部部负责协协调。3、护理理会诊由由专科护护士或护护士长主主持，相相关专业业护士及及病区相相关护理理人员参参加，认认真进行行讨论，提出解解决问题题的方法法或进行行调查研研究。4、进行行会诊必必须事先先做好准准备，负负责的科科室应将将有关材材料加以以整理，尽可能能做出书书面摘要要，并事事先发给给参加会会诊的人人员，预预作发言言准备。5、讨论论时由高高级责任任护士负负责介绍绍及解答答有关病病情、诊诊断、治治疗护理理等方面面的问题题，参加加人员对对护理问问题进行行充分的的讨论，并提出出会诊意意见和建建议。6、会诊诊结束时时由专科科护士或或病区护护士长总总结，对对会诊过过程、结结果进行行记录并并组织临临床实施施，观察察护理效效果。对对一时难难以解决决的问题题可以立立项专门门研究。（二）疑疑难病例例护理会会诊1、病区区收治疑疑难病例例时，应应及时提提出申请请，由科科护士长长组织护护理会诊诊。内容容主要是是正确评评估病人人，发现现正确的的护理问问题和对对病情转转归的判判断，提提出有效效的护理理措施及及注意的的问题，根据临临床需要要随时进进行护理理会诊，并在护护理会诊诊单中按按要求记记录。2、对特特殊病例例或典型型病例，可由护护理部负负责组织织全院性性的护理理会诊。会诊前前应做好好充分的的准备，会诊结结束时应应提供书书面的会会诊意见见。十一、病病房消毒毒隔离制制度1、医护护人员上上班时衣衣帽整洁洁，严禁禁着工作作服上街街外出、到食堂堂等。2、各种种诊疗护护理处置置前后要要洗手，必要使使用消毒毒液浸泡泡。无菌菌操作时时，要严严格执行行无菌操操作规范范。 3、病室室每天通通风换气气，地面面每日用用湿拖拖拖地二次次，每周周大扫除除一次，每周空空气消毒毒一次。治疗室室、产房房、手术术室、换换药室及及重症监监护室每每日空气气消毒二二次，每每月空气气细菌培培养和监监测1-2次。4、医务务人员及及病人换换下的脏脏被服应应分别放放入污物物车并分分开清洗洗消毒；更换的的脏被服服，放于于指定地地点，禁禁止随意意堆放在在地上及及在病房房内清点点。5、晨间间护理湿湿式扫床床一刷一一套，床床旁桌做做到一桌桌一巾擦擦拭。6、严格格执行消消毒隔离离制度及及无菌技技术操作作规程。每周二二、五为为全院统统一消毒毒日。7、常规规器械消消毒灭菌菌合格率率1000，无无菌物品品均要写写明灭菌菌日期，有灭菌菌指示带带，灭菌菌有效期期。消毒毒液每周周更换22次，注注明消毒毒液名称称和浓度度，记录录更换日日期。8、输血血、输液液及各种种注射必必须使用用一次性性物品，一人一一针一管管一带，换药一一人一份份一用一一消毒，体温表表使用前前后分开开浸泡消消毒处理理。9、治疗疗室、换换药室区区分清洁洁区和非非清洁区区，无菌菌物品与与污染物物品分开开放置，使用后后的一次次性物品品，必须须就地毁毁形，统统一处理理。严格格区分医医用垃圾圾和生活活垃圾分分开放置置。10、碘碘伏消毒毒液瓶应应加盖注注明开瓶瓶及到期期时间，所有无无菌溶液液使用时时注明开开瓶时间间及用法法。11、冰冰箱每周周消毒保保养1次次，物品品放置有有序，无无过期物物品。12、侵侵入性医医疗器械械除不能能采用高高压灭菌菌的贵重重、锐利利器械等等应采用用高压灭灭菌。13、如如遇厌氧氧菌、绿绿脓杆菌菌等特殊殊感染的的病人要要严密隔隔离，使使用的器器械、被被服、房房间进行行严格终终末处理理，敷料料进行焚焚烧。便便器每次次用后消消毒，消消毒液应应保持有有效浓度度并有标标牌。14、凡凡出院、转院、死亡病病人床单单元应进进行终末末处理。十二、护护理安全全管理制制度1、保证证病区门门窗安全全，夜间间按时上上锁，窗窗户应有有锁卡。2、物品品固定放放置，便便宜清点点，保证证患者行行动安全全。3、病区区内一律律不准吸吸烟，禁禁止使用用所有电电器设备备、酒精精灯及点点燃明火火，以防防失火。 4、加强强对陪护护和探视视人员的的管理。5、贵重重物品不不要放在在病房。6、加强强巡视，如发现现可疑人人员，及及时通知知保卫科科。7、空病病房要及及时上锁锁。8、按要要求畅通通防火通通道并要要有逃生生示意图图，病区区走廊不不得堆放放杂物。9、消防防设施完完好、齐齐全，周周围无杂杂物。10、做做好患者者陪员的的安全宣宣传教育育。十三、护护理差错错、事故故报告制制度1、各病病区建立立差错、事故登登记本。由本人人及时填填写差错错、事故故登记表表。护士士长及时时组织讨讨论与总总结。2、发生生差错、事故后后，要积积极采取取补救措措施，以以减少或或消除由由于差错错事故造造成的不不良后果果。3、当事事人在规规定时间间内向护护士长、护理部部上报发发生差错错事故的的经过、原因、后果，并登记记。4、发生生严重查查错事故故的各种种有关记记录、检检验报告告及造成成事故的的药品、器械等等均应妥妥善保管管，不得得擅自涂涂改、销销毁，并并保留患患者的标标本，以以备鉴定定。5、差错错事故发发生后，按其性性质与情情节，组组织护理理人员进进行讨论论，以提提高认识识，吸取取教训，改进工工作，并并确定事事故性质质，提出出处理意意见。6、发生生差错事事故的个个人或单单位，如如不按规规定报告告，有意意隐瞒，事后经经领导或或他人发发现，按按情节严严重给予予处理。7、护理理部应定定期组织织有关人人员分析析差错、事故发发生的原原因，并并提出防防范措施施。8、发生生严重差差错，必必须在224小时时内口头头或书面面向医务务护理部部汇报.十四、患患者身份份识别制制度1、在采采血、给给药或输输血等操操作前，必须严严格执行行患者身身份识别别查对制制度，应应至少使使用两种种身份识识别方法法（床头头卡、手手腕带、双向核核对）。2、对能能有效沟沟通的患患者，实实行双向向核对法法，即除除了核对对床头卡卡以外，还必须须要求患患者自行行说出本本人姓名名，确认认无误后后方可执执行。3、对无无法有效效沟通的的患者，如：手手术、昏昏迷、神神志不清清、无自自主能力力的重症症患者，必须使使用腕带带。在各各诊疗操操作前除除了核对对床头卡卡以外，必须核核对腕带带，识别别患者身身份。4、在实实施任何何介入或或有创诊诊疗活动动前，实实施者亲亲自与患患者（或或家属）沟通，作为最最后确认认的手段段，以确确保对正正确的患患者实施施正确的的操作。5、建立立使用腕腕带作为为识别标标示的制制度（1）对对实施手手术、昏昏迷、神神志不清清、无自自主能力力的重症症患者在在诊疗活活动中使使用腕带带作为操操作前、用药前前、输血血前等诊诊疗活动动时辨别别病人的的一种必必备的手手段。（2）在在重症监监护病房房、手术术室、急急诊抢救救室等科科室使用用腕带，作为操操作前、用药前前、输血血前等诊诊疗活动动时辨别别病人的的一种有有效的手手段。十五、防防范患者者跌倒、坠床的的管理制制度1加强强安全意意识，及及时发现现存在导导致患者者跌倒、坠床的的高危因因素，其其中包括括：（1）意意识不清清、躁动动不安、精神异异常、肢肢体活动动受限、视觉障障 碍的的患者；（2）体体质虚弱弱、需搀搀扶行走走或坐轮轮椅患者者；生活活不能完完全自理理 且无无专人看看护患者者；年老老和婴幼幼儿无约约束或无无效约束束患者；（3）服服用特殊殊药物、近期有有跌倒史史（1周周内）、以晕厥厥、黑蒙蒙为 主主要症状状者、经经常发生生体位性性低血压压者。（4）病病室地面面潮湿或或有积水水未设防防滑标志志等；（5）患患者穿的的鞋底易易滑跌等等；2对具具有跌倒倒、坠床床危险因因素的患患者，护护士应对对病人或或家属进进行安全全教育并并采取相相应防范范措施。3对有有跌倒、坠床的的危险因因素的患患者，需需实施逐逐级上报报和监控控。4加强强病情观观察，及及预防跌跌倒、坠坠床措施施的落实实，并加加以记录录。5各护护理单元元对已发发生“患者坠坠床、跌跌倒”事件的的，立即即通知值值班医生生、病区区护士长长、科护护士长，并向护护理部汇汇报备案案。十六、防防范患者者坠床、跌倒的的预案及及处理流流程一、预案案1按护护理部标标准，新新病人入入院时，对存在在发生跌跌倒、坠坠床危险险因 素素的高危危患者，根据住院病病人意外外事件危危险因素素评估表表进行行评估，并采取取相应预预防措施施。2护士士在护理理意识不不清、躁躁动不安安、癫痫痫发作、老年痴痴呆、精精神 异异常的患患者，及及无陪伴伴的3岁岁以下婴婴幼儿时时必须用用床栏或或约束带带保护，床尾挂挂标识，并做好好交班。3做好好安全宣宣教工作作，对长长期卧床床的体质质虚弱者者、近期期有跌倒倒史 （1周内内）；以以晕厥、黑蒙为为主要症症状者、经常发发生体位位性低血血压者、肢体活活动受限限、视觉觉障碍及及年老体体弱等患患者，护护士应告告知其起起床或行行走时应应由家属属或护士士（按铃铃呼叫护护士）陪陪伴，如如需沐浴浴必须在在家属陪陪伴下进进行。4给婴婴儿测体体重和沐沐浴时，护士必必须守护护在旁，不得擅擅自离开开。5必要要时开启启陪护证证，先告告知家属属留院陪陪护。6做好好入院宣宣教，告告知病人人住院期期间、起起床活动动时穿防防滑鞋。外 出出检查有有专人陪陪同，检检查前更更换外出出鞋，行行动不便便者准备备轮椅。7夜间间应开启启地灯，保持病病室、走走廊和地地面清洁洁、干燥燥、平整整、 完完好、通通道内不不随便堆堆放物品品，以免免影响人人、车通通行。工工勤人员员拖地或或打蜡后后应放置置“小心地地滑”的警示示牌。8中夜夜班加强强巡视，必要时时为病人人准备床床栏并拉拉起。9对服服用特殊殊药物者者（如安安眠药、降糖药药、降压压药等），加强强观 察察。10一一旦患者者出现跌跌倒、坠坠床等事事件，应应及时通通知医师师，并遵遵医嘱落落实各项项治疗和和护理。图1防范范患者坠坠床、跌跌倒处理理流程十七、压压疮的预预防制度度一、防范范预案：用石石化总医医院难免免压疮申申报及危危险因素素评估单单对患患者进行行评估后后，对具具有压疮疮危险因因素的患患者，应应采取如如下预防防措施1.保护护皮肤，避免局局部长期期受压建建立翻身身卡，鼓鼓励和协协助患者者Q2hh翻身；保护骨骨隆突处处和支持持身体空空隙处；避免患患者翻身身、搬运运时拖、拉、推推，防止止皮肤损损伤；对对长期卧卧床患者者，床头头抬高30，以减减少剪切切力的发发生，对对使用石石膏、夹夹板、牵牵引的患患者，衬衬垫应平平整、松松软。2保持持患者皮皮肤清洁洁、避免免局部刺刺激及时时清除患患者尿液液、粪便便、汗液液等机体体排泄物物和分泌泌物，避避免使用用肥皂和和含酒精精用品清清洁皮肤肤，保持持床单位位整洁、干燥、平整。3促进进皮肤血血液循环环可采用用温水浴浴和适当当按摩，应避免免对骨骼骼隆起处处皮肤和和已发红红皮肤按按摩，以以免加重重皮肤损损伤。4改善善机体营营养状况况对病情情允许的的患者，鼓励其其摄入高高蛋白、高维生生素、含含锌饮食食，必要要时协助助胃肠外外营养。5健康康教育对对家属和和患者开开展压疮疮预防宣宣教，提提高患者者依从行行为。6对于于高危压压疮的患患者，应应实施压压疮预报报、登记记、随访访。十八、压压疮预报报管理制制度（一）压压疮防范范制度1、对新新患者、转入、转科、大手术术的患者者，护士士应认真真检查皮皮肤情况况，当面面交清、确认并并做好记记录、签签名。2、对高高龄、消消瘦、水水肿、瘫瘫痪、大大小便失失禁、昏昏迷、长长期卧床床等“压疮高高危患者者”护士在在护理过过程中，应加强强预防压压疮护理理措施，建立翻翻身卡，进行重重点护理理和监控控。3、护士士定期评评估患者者病情情情况，做做好护理理记录。护士长长、科护护士长、护理部部加强追追踪监控控与指导导。4、做好好患者心心理护理理与健康康教育，取得病病人及家家属的配配合。（二）压压疮报告告、认定定制度1、压疮疮监控记记录单评评估分值值10分分及带入入压疮的的患者，护士需需在244小时内内填写“压疮监监控记录录单”，由护护士长或或科室主主管护师师审核后后打印一一式二份份，一份份交科护护士长，另一份份放在病病历中。2、护士士长加强强对科内内压疮护护理的