XX市深化医疗保障基金监管制度体系改革实施方案.docx

XX市深化医疗保障基金监管制度体系改革实施方案为深化我市医疗保障基金（以下简称医保基金）监管制度体 系改革，提升医保治理能力，保障医保基金平安，结合我市实 际，制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想。推进医保基金监管制度体系改革，加快 构建全领域、全流程的基金平安防控机制，坚决打击欺诈骗保 行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我市 医疗保障事业健康持续开展。（二）基本原那么。坚持完善法治、依法监管，保证基金监 管合法合规、公平公正。坚持政府主导、社会共治，开创基金 监管工作新格局。坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管 能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自 律意识，营造基金监管良好气氛。（三）主要目标。到2025年，我市基本建成医保基金监管 制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多 形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监 督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基附件1XX市医疗保障基金监管联席会议制度为加强医疗保障基金使用监督管理，保障医疗保障基金安 全，根据国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系 改革的指导意见（国办发（2020） 20号）、XX省人民政府办 公厅关于印发XX省深化医疗保障基金监管制度体系改革实施 方案的通知（X府厅字2020） 90号）相关要求，经市政府研 究，决定建立XX市医疗保障基金监管联席会议制度（以下简称 联席会议）。一、工作职责（一）分析研判医疗保障基金监管形势，研究医疗保障基 金监管工作中的重大问题，制定有关政策措施，协调开展医疗 保障基金监管相关工作。（二）加强部门合作，推进部门之间联合检查，案件信息 和线索及时移送，促进监管结果协同运用。（三）推动医疗保障基金监管信用信息共享、互认、联合 惩戒，建立可借鉴、可复制、可推广的医疗保障基金监管体系。（四）通报欺诈骗保案件立案、处分、移送等有关情况， 促进部门协作配合、信息共享。（五）加大对各区（市）医疗保障基金监管工作的指导和 催促力度。（六）研究与医疗保障基金监管工作有关的重要问题，向 市政府提出建议。（七）完成市委、市政府交办的其他事项。二、成员单位及工作职责联席会议由市医疗保障局、市开展和改革委员会、市公安 局、市民政局、市司法局、市财政局、市卫生健康委员会、市 审计局、市市场监督管理局、市税务局组成，市医疗保障局为 牵头单位。联席会议召集人由市政府分管副市长担任，副召集人由市 政府分管副秘书长和市医疗保障局主要负责同志担任，联席会 议成员为各成员单位分管负责同志。联席会议可根据工作需要 调整成员单位，联席会议成员因工作变动需要调整的，由所在 单位及时向联席会议办公室提出变更。联席会议办公室设在市医疗保障局，负责联席会议日常工 作，市医疗保障局分管负责同志任办公室主任。联席会议设联 络员，由各成员单位相关科室负责同志担任。各成员单位职责如下：市医疗保障局：负责牵头研究制定医疗保障基金监管相关 政策，制定打击欺诈骗保措施；牵头组织联合检查、交叉检查、 飞行检查；向相关部门通报涉嫌欺诈骗保的案件，向公安机关 移送涉嫌欺诈骗保犯罪案件；为成员单位调查涉嫌欺诈骗保案 件提供业务咨询和人员支持；负责联席会议办公室日常工作。市开展和改革委员会：指导并协助医疗保障部门按照社会 信用体系要求和规范，制定完善医疗保障基金监管信用指标、 信用评价、信用档案、信用结果应用、红黑名单和联合惩戒机 制。将医疗保障基金监管信用体系纳入社会信用体系范畴，协 调各信用成员单位信用信息的互通共享。市公安局：负责依法查处打击各类欺诈骗保等违法犯罪活 动；加强与医疗保障部门的协作配合，对移送的涉嫌欺诈骗保 犯罪案件线索开展调查，符合立案条件的，及时立案、侦查、 处理；对医疗保障部门核查涉嫌欺诈犯罪案件给予专业力量支 持；及时向医疗保障部门提供户籍注销信息核查比对服务。市民政局：加强与医疗保障部门信息对接，主动及时提供 民政救助对象、市内亡故火化人员相关信息，防止骗保套保。市司法局：加强与医疗保障部门信息对接，指导并协助医 疗保障部门规范行政执法、完善基金监管政策文件等。市财政局：加强医疗保障基金预算管理，按规定落实市本 级财政补助资金；配合做好医疗保障基金的监督管理工作，及 时共享医保基金监管相关数据并实行联合惩戒。市卫生健康委员会：负责加强医疗机构和医疗服务行业监 管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。促进合理检查 和合理诊疗，依法处理医疗机构和相关人员的违法行为。市审计局：根据相关规定，加强对医保基金使用情况的审 计监督，将涉嫌欺诈骗保问题移送相关部门查处。市市场监督管理局：负责加强药品质量监管，对医疗机构 和零售药店的药品进货渠道进行监督检查，打击非法渠道购进 药品的行为；查处价格收费违法违规行为等不正当竞争行为。市税务局：提供多种缴费服务，及时与医疗保障部门对接 共享征缴信息。三、工作规那么（一）联席会议原那么上每半年召开一次，可以根据工作需 要定期或不定期召开会议或联络员会议，由召集人或召集人委 托的副召集人主持，联席会议成员及联络员参加。（二）联席会议由联席会议办公室提出需研究解决的问题 和事项，报召集人审定会议议题，确定会议时间和形式。（三）联席会议以会议纪要形式明确会议议定事项，由召 集人签署后发各相关单位，重大事项及时向市委、市政府报告。（四）联席会议办公室不制作印章，由市医疗保障局代章。四、工作要求（一）各成员单位要按照职责分工，主动研究医疗保障基 金监管的有关问题，积极提出工作建议、意见及相关政策措施， 切实履行本部门职责，推动各项工作任务落到实处。（二）各成员单位要积极参加联席会议，认真落实联席会 议确定的工作任务和事项，催促指导区（市）各部门落实具体 工作措施。（三）各成员单位要加强沟通，密切配合，相互支持，重 大案件线索互相通告、及时移送，形成监管合力。建立多部门 信用联合奖惩机制，实现信用信息交换共享、信用奖惩协调联 动。（四）联席会议办公室要及时向各成员单位通报情况，督 促抓好各项工作落实；定期将成员单位工作任务进展情况向市 委、市政府报告，对不能按时完成任务的，在一定范围内进行 通报。金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断开展 完善。二、健全基金监管制度（四）健全监管法规制度。1 .贯彻执行国家医保基金使用监督管理条例及其配套方法, 加快制订我市医保基金监管相关制度。（市医保局负责，市司法 局协同，完成时间：2024年底前）2 .完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医 疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗 费用和医疗服务绩效双控制。（市医保局负责，市卫生健康委协 同，完成时间：2022年底前）3 .落实医疗卫生行业诊疗标准，推进临床路径管理，落实临 床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运 用。（市卫生健康委负责，完成时间：2025年底前）（五）健全监督检查制度。1 .坚持分类管理与分级负责相结合，统筹做好线上、线下监 管和“双随机、一公开”监管，建立和完善日常巡查、专项检查、 重点督查、交叉检查、专家审查、飞行检查等监督检查制度。 综合采取现场检查和非现场检查等方式，对群众举报投诉、媒体 曝光和其他部门移交的线索进行重点检查。探索建立第三方力 量驻院巡查制度，协助做好医保日常监督工作。（市医保局负责，市卫生健康委协同，完成时间：2025年底前）2 .建立和完善政府购买服务制度，积极引入信息技术服务 机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基 金监管，将购买第三方监管服务纳入政府购买服务预算管理，推 行按服务绩效付费。涉及医保基金违规使用的，按规定退回。（市 医保局负责，市财政局协同，完成时间：2025年底前）（六）健全智能监控制度。L加强与定点医药机构信息系统联通，推进医保费用直接 结算、监管数据直接采集，强化对定点医药机构的事前提醒、事 中监管。（市医保局负责，市卫生健康委协同，完成时间：2023 年底前）3 .加强部门间信息共享，按规定依托药品、医疗器械供应企 业税务发票共享数据，开展药品、医用耗材进销存实时管理。（市 医保局负责，市税务局、市卫生健康委、市市场监督管理局协同， 完成时间：2025年底前）3,针对欺诈骗保行为特点，加强药品、诊疗工程和医疗服务 设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库建设,进一步 完善智能监控规那么。推广应用视频监控、生物特征识别技术， 实现医保身份智能核验。推进异地就医、购药即时结算，将异地 结算数据纳入监管范围。依据全国统一的技术标准、业务规范, 加快构建全市医保智能监控信息系统。（市医保局负责，市卫生 健康委、市市场监督管理局协同，完成时间：2025年底前）（七）健全信用管理制度。L加快构建以信用为基础的新型监管机制，推动建立定点 医药机构信息报告制度。（市医保局负责，市卫生健康委协同， 完成时间：2023年底前）4 .分类建立定点医药机构、参保人员医保信用记录、信用 评价和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制， 将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、 定点协议管理等相关联。（市医保局负责，市卫生健康委协同， 完成时间：2024年底前）5 .建立医疗保障领域守信联合激励与失信联合惩戒制度， 规范守信联合激励和失信联合惩戒对象名单管理工作。依法依 规实施信用分级分类监管，加强对诚信行为的鼓励，对失信行为 的公示、预警和惩戒。（市医保局负责，市开展改革委、市卫生 健康委、市市场监督管理局协同，完成时间：2024年底前）6 .积极开展定点医药机构信用承诺和信用提醒约谈，形成 事后惩戒与事前提醒教育并重的信用管理格局。（市医保局负责, 市开展改革委协同，完成时间：2022年底前）（八）健全综合监管制度。建立和完善部门间相互配合、 协同监管的综合监管制度和协同执法工作机制。建立健全打击 欺诈骗保行刑衔接工作机制。医疗保障部门负责监督管理纳入 医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务, 依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责 加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人 员医疗服务行为，落实定点医疗机构医保工作院长负责制。市场 监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药 品流通监管、规范药品经营行为。审计部门负责加强医保基金 监管相关政策措施落实情况审计监督，催促相关部门履行监管 职责，关注各类欺诈骗保问题,并及时移送相关部门查处。公安 部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉 嫌犯罪案件及时开展侦查。司法部门负责指导并协助医疗保障 部门规范行政执法、完善基金监管政策文件等。其他各相关部 门要大力配合，协同推进改革实施。（市医保局负责，市卫生健康 委、市市场监督管理局、市审计局、市公安局、市司法局协同， 完成时间：2023年底前）（九）健全欺诈骗保惩办制度。综合运用协议、行政、司 法等手段，依法依规对欺诈骗保单位和个人从严从重处理。对涉 嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门 依法依规加大行政处分力度。积极发挥部门联动处分作用，对经 医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构， 卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、撤消执业（经营） 资格、从业限制等处分，提升惩办威慑力。对欺诈骗保情节严重 的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合 惩戒。（市医保局负责，市卫生健康委、市市场监督管理局、市 公安局协同，完成时间：2023年底前）三、加大社会监督力度（十）落实举报奖励政策。按有关规定对举报人进行奖励。 畅通投诉举报渠道，鼓励公众举报医保基金使用违法违规问题。 加强举报人隐私保护，保障举报人信息平安，对打击报复举报人 的行为，依法依规严肃处理。（市医保局负责，市公安局协同，完 成时间:2022年底前）（十一）营造社会监督良好气氛。建立信息披露制度，经办 机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。 聘请人大代表、政协委员、新闻媒体工作者、医药机构代表、 参保人员等担任医保基金监管社会监督员，对定点医药机构、经 办机构及工作人员、参保单位（人员）进行广泛深入监督,及时办 理社会监督员反应的意见建议。建立对欺诈骗保典型案例曝光 工作机制。探索邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作 机制，实现政府监管与舆论监督良性互动。（市医保局负责，完 成时间：2022年底前）（十二）强化行业组织自律。积极推动医药卫生和医疗保 障行业组织开展，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定 并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。定点医药机构要切 实落实自我管理主体责任，完善内部管理机制，履行行业自律公 约，自觉接受医保监督和社会监督。（市医保局、市卫生健康委、 市市场监督管理局分别负责，完成时间：2024年底前）四、保障措施（十三）坚持党的领导。完善基金监管党建工作领导体制 和工作机制。催促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层 党组织建设,充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作 用。完善公立定点医疗机构领导班子和领导人员特别是主要负 责人履行基金监管责任的监督考核与执纪问责。（市医保局、市 卫生健康委负责、市市场监督管理局分别负责，完成时间：2023 年底前）（十四）强化政府主导。压实政府属地责任和监管责任， 充分发挥各区（市）人民政府在基金监管法治建设、标准制定、 行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保 支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务。强化 医疗保障部门对基金监管的责任，建立健全联席会议制度，统筹 协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。（市、区（市） 二级政府负责，完成时间：2022年底前）（十五）统筹推进相关医疗保障制度改革。加强基金运行 管理和风险预警，全面实施预算绩效管理。落实医疗保障待遇清 单管理制度。完善医保定点医药机构协议管理方法，强化协议条 款及指标约束作用，实行动态管理，完善退出机制。深化医保支 付方式改革，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，加强医保目 录、结算等管理，实施区域点数法总额预算和按病种分值（DIP） 付费。（市医保局负责，完成时间：2025年底前）（十六）协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给 侧改革，增强医保对医药服务的激励约束作用。加快推进公立医 院综合改革,建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕 常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。深化药品、医用耗 材集中带量采购制度改革，加强中选药品、医用耗材采购使用的 监管。完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业 会计信息质量监督检查,深入开展药品、高值医用耗材价格虚高 专项治理。（市医保局、市卫生健康委、市财政局分别负责，完 成时间：2025年底前）（十七）加强基金监管能力建设。建立健全基金监管执法 体系，加强人员力量，强化技术手段。加大业务培训和行风教育, 推进监管队伍专业化、规范化。明确行政监管与经办稽核的职 责边界，健全经办机构内控制度，强化内部权力制衡机制。聘请 第三方机构对经办机构内控风险进行评估。加强各级财政资金 保障，通过政府购买服务加强基金监管力量。（市医保局负责， 市财政局协同，完成时间：2025年底前）五、工作要求（十八）加强协调联动。应建立市医疗保障基金监管联席 会议制度。各区（市）要建立相应的联席会议制度，负责整项 工作协调、推动。市医保局要加强对本实施方案的组织协调和 催促指导，及时调度推进。开展改革、公安、司法、财政、卫 生健康、审计、税务、市场监管等市直部门要依法履行相应职 责，落实相关改革任务。（十九）加强组织实施。医保基金监管制度体系改革是深 化医疗保障制度改革的一项重点任务，政策性强、社会关注度高。 各区（市）政府要高度重视,按照统一部署，制定权责清单，明确 医保基金监管职责和任务，结合实际抓紧制定切实可行的贯彻 实施方法，积极稳妥推进。（二十）加强宣传引导。各地、各有关部门要采取多种形 式宣传加强医保基金监管的重要性，及时总结和宣传推广好经 验好做法，广泛发动社会力量共同推进医保基金监管制度体系 改革，为医保基金监管制度体系改革顺利推进营造良好气氛。附件：1. XX市医疗保障基金监管联席会议制度