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临床用药指南XX市yy人民医院高血压心脏损害【概述】高血压由于动脉血压长期升高，使得心脏后负荷增加，心室壁张力增加可开展为心 肌IE厚，随着高血压病程延长及血压水平的增高，心腔逐渐发生变化，临床上相应的 出现心室舒张功能障碍、心律失常乃至收缩功能减退，统称为高血压病心脏。【诊断要点】1 .病症患者可出现运动后心悸、气短等临床病症，严重时表现为运动耐量减低， 甚至出现夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿等心功能不全的病症。2 .体征心脏扩大（向心性肥厚或离心性增厚）、心律失常。3 .辅助检查（1）心电图：左心室高电压、左心室肥厚、劳损。（2）胸部X线:主动脉弓部迂曲延长，左侧心影增大。（3）超声心动图（有条件可做）：E/A1,心室后壁厚度）11mm。左心室质量指数（LVMI）男性125g/m2,女性120g/ m2,或有心房扩大 （LA35mm）。【药物治疗】1 .治疗原那么：控制血压尽可能达标。常常需要联合治疗。药物选择根据左室肥厚的 程度以及心功能损害程度。2 .药物选择（1）对于高危组且年龄小于60岁伴有左心室增厚的患者，首选血管紧张素转换酶 抑制剂（ACEI）,卡托普利口服缓释剂型12.5-50mg, 一日23次;或依那普利口服常释 剂型510mg, 一日2次。如用药812周后血压仍未达标，可加用钙拮抗剂（CCB）, 硝苯地平520mg, 一日3次;或尼群地平10mg, 一日2次;或（和）小剂量利尿剂如氢氯 曝嗪；12. 5-25mg, 一日 1,2 次。（2）患者出现心功能不全病症，可选卡托普利。初始剂量12. 5mg, 一日23次, 根据耐受情况逐渐增至50mg, 一日23次，近期大量服用利尿药者初始剂量6. 25mg, 一日3次。或贝那普利口服常释剂型初始剂量2. 5mg, 一日1次'并密切监测反响，根 据耐受情况逐渐加量至一日520mg,分12次服。可联用B受体阻断剂美托洛尔12. 5支气管肺炎是小儿的一种主要常见病，尤多见于婴幼儿，也是婴儿时期主要死亡原 因。支气管肺炎又称小叶肺炎，肺炎多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时，但夏季并不 例外，甚至有些华南地区反而在夏天发病较多。支气管肺炎由细菌或病毒引起。【诊断依据】1 .临床病症，起病急骤或缓慢，发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定中细湿罗音。2 . X线胸片：早期见肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心 膈区居多，并可伴有肺不张或肺气肿，斑片状阴影亦可融合成大片，甚至涉及整个节段。3 .血象：白细胞明显升高时能协助细菌性肺炎的诊断，白细胞减低或正常，那么多属 病毒性肺炎。【治疗】1. 一般治疗（1）护理环境要安静、整洁。要保证休息，防止过多治疗措施。室内要经常通风换气, 使空气比拟清新，并须保持一定温度、湿度。（2）饮食应维持足够的入量，给以流食如人乳、牛乳、米汤、菜水、果汁等，并可补 充维生素C、A、D、复合维生素B等。对病程较长者，要注意加强营养，防止发生营养不 良。2 .抗生素疗法：年龄是提示病原的最好的线索：W3月，肺炎链球菌、大肠埃希菌多 见；3月5岁，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌多见；25岁，肺炎支原体、肺炎链球菌多见。 社区获得性肺炎，考虑细菌感染者，可选用青霉素、头抱和或阿奇霉素联合治疗；病毒 感染者，以对症治疗为主；早期病毒感染者，一周后合并细菌感染可能性大或者混合感 染。同时根据血培养及药敏试验及时调整敏感抗生素；严重感染者，第一时间采集血培 养，根据血培养及药敏试验选择敏感抗生素。3 .对症治疗（1）退热治疗：一般先用物理降温，如头部冷敷、冰枕，或“双氯芬酸钾栓”、“布洛 芬口服液”等退热。（2）止咳平喘的治疗：应清除鼻内分泌物，有痰时用祛痰剂（如氨溟索），合并雾化 疗法（布地奈德+复方异丙托浸胺），痰多时可吸痰，同时多饮水。（3）病情较重者需要吸氧。（4）严重肺炎以及合并先天性心脏病的患者，往往发生心力衰竭，出现心率加速、烦 躁不安、肝脏在短时间内增大、浮肿、面色苍白发灰，甚至心脏扩大及有奔马律。心力 衰竭时除给氧、祛痰、止咳、镇静等一般处理外，应早用强心药物（西地兰注射液）。4液体疗法：对不能进食者，可进行静滴输液。对高热及喘重或微循环功能障碍的患者，由于不显性失水过多，总液量可偏高。5激素治疗：一般肺炎不需用肾上腺皮质激素。严重的细菌性肺炎，用有效抗生素控 制感染的同时，在以下情况下可加用激素：中毒病症严重，如出现休克、中毒性脑病、 超高热（体温在40C以上持续不退）等。支气管痉挛明显，或分泌物多。早期胸腔 积液，为了防止胸膜粘连也可局部应用。以短期治疗不超过35天为宜。一般静脉滴注 氢化可的松琥珀酸钠、甲基强的松龙或口服强的松。用激素超过57天者，停药时宜逐 渐减量。支原体肺炎的抗炎治疗。病毒性肺炎一般不用激素，毛细支气管炎喘憋严重时，也可考虑短期应用。病毒性心肌炎【定义】小儿病毒性心肌炎，病毒侵犯心肌，引起心肌细胞变性、坏死和间质性炎症，称为 病毒性心肌炎。近年来发病逐渐增多，各年龄均发病，但以学龄前及学龄儿童多见，好 发于夏、秋季。多数病例在起病前12周或同时有上呼吸道感染或消化道感染的前驱病 史。临床表现轻重不一，轻者仅似“感冒”样表现，或表现为乏力、多汗、心悸、胸闷 等不适。重者很快出现心力衰竭、心源性休克、严重心律失常甚至猝死。本病假设得到及 时有效的综合治疗，绝大多数患儿预后良好。【诊断依据】病毒性心肌炎诊断标准：1 .临床诊断依据：心功能不全、心源性休克、心脑综合征；心脏扩大；心电图的改变；肌酸激酶 同工酶(CK-MB)升高,心肌肌钙蛋白阳性。2 .病原学诊断标准别离到病毒；从患儿血中查到病毒核酸；特异病毒抗体阳性。3 .确诊依据(1)具有临床诊断依据2项，发病同时或发病前13周有病毒感染者，可临床诊断 为病毒性心肌炎。(2)有心肌炎临床表现，同时具备病毒学诊断依据之一，临床可以确诊。(3)凡不具备确诊依据的患儿，应给与必要的治疗和随诊，依病情变化确诊或除外。4 .临床分期(1)急性期新发病确诊为病毒性心肌炎，病程在半年以内。(2)迁延期临床病症反复出现，临床检查指标迁延不愈，病程半年以上。(3)慢性期进行性心脏扩大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在一年 以上。【治疗】1 . 一般治疗卧床休息；急性期卧床休息34周，心脏功能不全者卧床三个月。2 .增强心肌营养改善心肌代谢(1)大剂量维生素C静脉输注，每日一次，疗程34周。(2)三磷酸腺昔二钠注射液，静脉点滴，每日一次，疗程13周。(3)辅酶A注射液静脉点滴，每日一次，疗程13周。3 .抗心力衰竭治疗必须及时控制心衰，洋地黄类药物选起效快、排泄快的“地高辛”或“西地兰”。4 .心源性休克治疗。5 .抗心律失常治疗(1)室性心动过速：首选“利多卡因”，静注，有效后加葡萄糖100200ml稀释后 滴注维持。(2) 111°房室传导阻滞：首选“异丙肾上腺素”加葡萄糖滴注。出现阿-斯综合征者 需及时联系转院治疗。6 .危重患儿可短期应用“地塞米松”或“氢化考的松琥珀酸钠”。7 .免疫调节剂：口服“竣钾淀粉钠”或静脉注射“胸腺肽”。8 .中西医结合治疗。【考前须知】加强锻炼，增强体质；进行预防注射，预防感染；注意防寒保暖：少到人群密集的 场所，防治交叉感染。支气管哮喘【定义】支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、 中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢 性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反响性，当接触物理、化学、生物等 刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、 胸闷等病症，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。【诊断依据】儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理 特点不同，哮喘的临床表型不同，对药物治疗反响和协调配合程度等的不同，哮喘的诊 断和治疗方法也有所不同。（一）诊断标准1 .反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺 激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2 .发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3 .上述病症和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。4 .除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5 .临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效B 2受体激动剂如 沙丁胺醇（Salbutamol）后15min第一秒用力呼气量（FEV1）增加212%或 抗哮喘治疗 有效：使用支气管舒张剂和口服或吸入糖皮质激素治疗2周后，FEV1增加N12%；（3）最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测12周）大于20%。符合第14条或第 4、5条者，可以诊断为哮喘。（二）5岁以下儿童喘息的特点5岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程：喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。 可将5岁以下儿童喘息分成3种临床表型：（1）早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的 发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐 消失。（2）早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染 相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息病症一般持续至学 龄期，局部患儿在12岁时仍然有病症。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道 合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。（3）迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘病症常迁 延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征，但是应该注意，第1、2种类型的儿童喘 息只能通过回顾性分析才能做出鉴别。儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，因此不 宜在对患者进行初始治疗时即进行如此分类。（三）咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘（CVA）是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现, 不伴有明显喘息。诊断依据：（1）咳嗽持续4周，常在夜间和或清晨发作或加重，以干咳 为主；（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治 疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和或PEF每日变异 率（连续监测12周）220%； （6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳 性。以上14项为诊断基本条件。【治疗】（一）治疗的目标（1）到达并维持病症的控制；（2）维持正常活动，包括运动能力；（3）使肺功能水平尽 量接近正常；（4）预防哮喘急性发作；（5）防止因哮喘药物治疗导致的不良反响；（6）预防 哮喘导致的死亡。（二）急性发作期治疗如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂（盐酸丙卡特罗口服液、特布他林片）和糖 皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮 喘持续状态）。如支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速开展为呼吸衰竭，直接威胁生命， 此时称之为危及生命的哮喘发作（life threatening asthma） o对任何危重哮喘患儿应置 于良好的医疗环境中，供氧以维持血氧饱和度在0.920.95以上，进行心肺监护，监测 血气分析和通气功能，对未作气管插管者，禁用镇静剂。1 .吸入速效B 2受体激动剂：使用氧驱动（氧气流量68L/min）或空气压缩泵雾化 吸入，第1小时可每20分钟1次，以后根据病情每14小时重复吸入治疗；药物剂量: 每次吸入沙丁胺醇2. 55mg或特布他林（Terbutalin）510mg。如无雾化吸人器，可使 用压力型定量气雾剂（PMDI）经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用410喷，用药间隔与 雾化吸入方法相同。如无条件使用吸入型速效8 2受体激动剂，可使用肾上腺素皮下注射，但应加强临床 观察，预防心血管等不良反响的发生。药物剂量：每次皮下注射1:1000肾上腺素 0. 01ml/kg,最大剂量不超过0. 3ml。必要时可每20分钟1次，但不可超过3次。经吸入速效B 2受体激动剂治疗无效者，可能需要静脉应用B 2受体激动剂。药物剂 量：沙丁胺醇15ug/kg缓慢静脉注射，持续lOmin以上；病情严重需静脉维持滴注时剂 量为12ug/(kg min) 5ug/(kg* min)。静脉应用B 2受体激动剂时容易出现心律 失常和低钾血症等严重不良反响，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、 血气及电解质等监护。2 .糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物，早期使 用可以减轻疾病的严重度，给药后34 h即可显示明显的疗效。药物剂量：口服泼尼松 12mg/(kgd)o重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松510mg/(kg次)，或甲泼尼 龙12mg/ (kg次)，根据病情可间隔48h重复使用。大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德悬液Img/次, 每68小时用1次。但病情严重时不能以吸人治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误 病情。3 .抗胆碱药：是儿童危重哮喘联合治疗的组成局部，其临床平安性和有效性已确立, 对B2受体激动剂治疗反响不佳的重症者应尽早联合使用。药物剂量：异丙托溟钱每次 250-500 ug,加入6 2受体激动剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸入B 2受体激动剂。4 .氨茶碱：静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘附加治疗的选择。药物剂量：负荷 量46mg/kg(W250mg),缓慢静脉滴注2030 min,继之根据年龄持续滴注维持剂量 0.7-1 mg/(kg- h),如已用口服氨茶碱者，直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用 间歇给药方法，每68小时缓慢静脉滴注46mg/kg。5 .硫酸镁：有助于危重哮喘病症的缓解，平安性良好。药物剂量：2540mg/(kg- d) (W2 g / d),分12次，加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注(20min以上)，酌 情使用13 do不良反响包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过 量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。6 .儿童哮喘危重状态经氧疗、全身应用糖皮质激素、B 2受体激动剂等治疗后病情继 续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。(三)临床缓解期的处理为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处 理。1 .鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。2 .注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物 以减轻哮喘发作病症。3 .病情缓解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效维持量的ICS等。4 .控制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量ICS者，尝试在到达并维持哮喘控制 3个月后剂量减少50%。单用低剂量ICS能到达控制时，可改用每天1次给药。联合使 用ICS和LABA者，先减少ICS约50%,直至到达低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用 最低剂量ICS患儿的哮喘能维持控制，并且1年内无病症反复，可考虑停药。有相当比 例的5岁以下患儿哮喘病症会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少 要进行两次评估以决定是否需要继续治疗。5 .根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提 出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括防止接触变应原、防止哮喘发作、保持 病情长期控制和稳定。6 .并存疾病治疗：70%80%哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎 及胃食管反流等。这些共存疾病可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。急性感染性喉炎【定义】起病急、病症重，可有发热、犬吠样咳嗽，声嘶、吸气性喉鸣和三凹征。严重时可 出现发绡、烦躁不安、面色苍白、心率加快。咽部充血，间接喉镜检查可见喉部、声带 有不同程度的充血、水肿。一般白天病症轻，夜间入睡后加重，喉梗阻者假设不及时抢救, 可窒息死亡。按吸气性呼吸困难的轻重，将喉梗阻分为四度：I度：患者仅于活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺呼吸音及心率无改变；II度：于安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻喉传导音或管状呼吸音、 心率加快；III度：除上述喉梗阻病症外，患儿因缺氧而出现烦躁不安、口唇及指趾发维双眼圆睁， 惊恐万状，头面部出汗，肺部呼吸音明显降低，心率快，心音低钝；IV度：患儿渐现衰竭，昏睡状态，由于无力呼吸，三凹征可不明显，面色苍白发灰，肺 部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心率不齐备，心音钝，弱。【诊断依据】1 .临床表现：询问病史，患儿一般在感冒、劳累或抵抗力下降后，或在上述诱因出 现后急起犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难等。2 .辅助检查：间接喉镜、纤维喉镜或电子喉镜检查可见声带充血、水肿，喉黏膜亦 充血肿胀，声带运动好，闭合有隙。【治疗】1、保持呼吸道通畅：可予糖皮质激素（如普米克令舒）超声雾化吸入，促进粘膜水 肿消退。2、控制感染：及时静脉输入抗生素，一般给予青霉素、大环内酯类或头抱菌素类等, 严重者予以两种以上抗生素。3、糖皮质激素：有抗炎和抑制变态反响等作用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻, 可口服“泼尼松”，静点“地塞米松”或“氢化可的松”或“甲基强的松龙”。4、对症治疗：缺氧者予以吸氧，痰多者可止咳祛痰，必要时直接吸痰管负压吸痰。5、气管切开：经上述处理仍有严重缺氧病症或有III度以上喉梗阻者，应及时行气管 切开术或转上级医院治疗。【考前须知】1、平时加强户外活动，多见阳光，增强体质，提高抗病能力。2、注意气候变化，及时增减衣服，防止感寒受热。3、在感冒流行期间，尽量减少外出，以防传染。4、生活要有规律，饮食有节，起居有常，夜卧早起，防止着凉。在睡眠时，防止吹对流风。5、保持口腔卫生，养成晨起、饭后和睡前刷牙漱口的习惯。6、适当多吃梨、生萝卜、话梅等水果、干果，以增强咽喉的保养作用。婴幼儿腹泻【定义】婴幼儿腹泻，又名婴幼儿消化不良，是婴幼儿期的一种急性胃肠道功能紊乱，以腹50mg, 一日2次，必要联合伴利尿剂味塞米20-40mg, 一日12次;或合用螺内醋20mg, 一日1次。(3)对于高血压合并心律失常的患者，如心律失常仅仅为房性、室性期前收缩，可 不予特殊处理。如出现房颤，可给予夕受体阻断剂美托洛尔口服初始剂量6. 25mg, 一 日23次'以后视临床 情况每24周可增加剂量，6 . 2512. 5mg, 一日23次。 最大剂量可用至50lOOmg, 一日2次。在没有抗凝药检测条件下至少服用小剂量阿司匹林每日100mgo其他见心律失常处 理(见心律失常章节相关内容)。【考前须知】1 .高血压多年出现胸闷、气短、运动耐力下降者建议转上一级医院进行超声心动图 检查。2 .对有左室肥厚、血压控制不良的患者建议转诊寻求新的控制血压方案。对有阵发 性或持续房颤患者以及有明显心力衰竭病症患者建议转诊。泻、呕吐为主的综合征，以夏秋季节发病率最高。本病致病因素分为三方面：体质、感 染及消化功能紊乱。临床主要表现为大便次数增多、排稀便和水电解质紊乱。本病治疗 得当，效果良好，但不及时治疗以至发生严重的水电解质紊乱时可危及小儿生命。【诊断依据】1 .临床表现：大便次数增多、排稀便和水电解质紊乱。2 .检查：（1）血常规检查；（2）大便镜检：消化不良者有脂肪滴或少量黏液，肠炎 者有白细胞及偶见红细胞及吞噬细胞，真菌性肠炎可见真菌抱子及菌丝，培养可别离出 致病菌。【治疗】1 .饮食疗法：轻症适当减少奶量，代以米汤、ORSIH等；重症应禁食824小时, 并静脉补液。2 .液体疗法（1） 口服法：适用于轻度脱水或呕吐不重者，如口服补液盐HI。（2）静脉补液法：用于中度、重度脱水。3 .控制感染：针对病因，选用抗菌药物（三代头抱）。4 .对症治疗：腹泻可口服“蒙脱石散”，助消化可口服“培菲康散剂”“布拉氏酵母 菌散剂"、“王氏保赤丸”，依病情对症处理。丹毒【概述】本病是由乙型溶血性链球菌感染引起的皮肤和皮下组织内淋巴管及周围软组织的急 性炎症。小腿丹毒多由足癣诱发，面部丹毒多由挖鼻等诱发。反复发作或治疗不彻底可 引起慢性丹毒。【诊断要点】.皮损好发于小腿或面部，多在抵抗力降低情况下发病。1 .皮损为略高出皮面的水肿性鲜红斑片，边缘清楚，外表光滑，严重者可出现水疱或大 疱，皮温高，伴疼痛和触痛。2 .常有畏寒、发热等全身病症，高热时体温可达40。局部淋巴结肿大。3 .外周血白细胞总数增高，以中性粒细胞为主。4 .流走性丹毒皮损在一处消退后，又在另一处出现，连续迁延达数周。5 .慢性丹毒 病程慢性，反复在原发部位发作，组织可肥厚，可形成慢性淋巴水肿。 【药物治疗】.首选青霉素G治疗，一日640万-960万单位，分2次静脉滴注，连续治疗至少2周。 皮损消退3天后停用。如青霉素过敏，可选用其他抗菌药物，如如头抱菌素（如头抱 硫眯、头抱西丁、头抱哇厮等）、氨基糖玳（如依替米星等）等。1 .卧床休息，抬高患肢。2 .可用冷湿敷，防止热刺激。【考前须知】.本病需与类丹毒和蜂窝组织炎相鉴别。1 .应同时治疗足癣，防止挖鼻。2 .抗菌药物应足量和足疗程。低血容量性休克【概述】低血容量性休克是临床常见危重情况，系指各种原因引起的全血、血浆或体液和电解 质丧失导致循环衰竭，不能维持正常的机体组织血供以及氧和其他营养物质的供给。根 本原因为有效血容量下降。【诊断要点】.有导致血容量下降的原发疾病，同时符合休克诊断标准。1 .导致血容量下降的常见原因分为出血性和非出血性。(1)出血性原因包括：胃肠道出血；创伤手术出血；内出血如腹腔脏器破裂出血及动 脉瘤破裂出血。(2)非出血性原因包括：脱水如腹泻、呕吐、糖尿病、利尿剂过量；积液如腹水；皮 肤失水如烧伤等。【药物治疗】.治疗原那么积极纠正休克，治疗原发病。1 .补充血容量(1)补液：补液速度原那么是先快后慢，先晶体液，0.9%盐水；后羟乙基淀粉胶体液， 可选用右旋糖酎。补液量视失液量决定。(2)血液制品：失血；量大时，应备血，积极进行输血。2 .血管活性药(1)多巴胺：开始时每分钟2-5ug/kg, 10分钟内以每分钟l-4ug/kg的速度递增，已达 到最大疗效。多巴胺的推荐极量为每分钟5-20ug/kg。(2)去甲肾上腺素：起始剂量为每分钟0. 04-0. 2ug/kg,逐渐调节至有效剂量，可达每 分钟 0. 2-0. 5ug/kgo4、纠正酸中毒及电解质紊乱(1)存在严重酸中毒(pH<7. 1)时可给予5%碳酸氢钠静脉静脉注射，视酸中毒程度决定 用量。(2)根据电解质紊乱情况，适量补充电解质。5、病因治疗即迅速查明原因，制止继续出血或失液，出血量大内科保守治疗无效时应 积极进行手术或介入止血治疗。6、休克晚期可能会出现各种脏器功能衰竭，注意器官支持治疗。【考前须知】注意与其他原因所致休克进行鉴别。1、 休克治疗过程中，如有条件可进行血流动力学监测。蜂窝织炎【概述】本病为广泛的皮肤和皮下组织弥漫性化脓性炎症，病原菌多为溶血性链球菌，也可因化学物质侵入软组织引起。大局部为原发，因皮肤创伤引起，也可因其他部位化脓性感 染扩散而来。【诊断要点】.损害为局部大片状红、肿、热、痛，边界不清，严重者可出现大疱和深在性脓肿。1 .急性期常伴高热、寒战和全身不适。2 .常发生于四肢、面部、外阴、肛周等部位，发生于指、趾处的称为瘵疽。口底及颌下 蜂窝织炎可引起呼吸困难或窒息。3 .复发性蜂窝织炎。损害反复发作，全身病症可能较轻。【药物治疗】.早期应用足量有效抗菌药物，首选青霉素G, 一日640万960万单位，分2次静脉滴 注，连续治疗至少10天；其他药物，如如头袍菌素（如头抱硫眯、头抱哇后等）、氨 基糖或（如依替米星等）、奥硝哇等也可选用。1 .患肢休息，局部可热敷和物理治疗。2 .明显脓肿时应及时切开引流。【考前须知】.本病需与丹毒和血管性水肿相鉴别。1 .治疗应及时，抗菌药物应足量和足疗程。2 .严重者应及时切开引流。感染性休克【概述】感染性休克是指由微生物及其毒素等产物所引起的全身炎症反响综合征伴休克。临床 表现主要为组织灌注缺乏及血乳酸增高，晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭。【诊断要点】证实有菌血症存在或有明确感染部位，并伴有休克。1、 具体指标(1)感染部位明确；(2)同时具备以下2项或2项以上体征：体温>38或36；心率>90次/分； 呼吸频率20次/分或动脉血二氧化碳分压(PaCO2) <32mmHg (lmmHg=0. 133kPa)； 外周血白细胞计数>12X 1()9 /L或(4X IO' /L,或未成熟粒细胞>0. 10。(3)收缩压(SBP) <90mmHg或者平均动脉压(MAP) <70mmHg或者收缩压(SBP)较基 础收缩压降低超过40mmHgo符合以上三条，即可诊断。【药物治疗】补充血容量 首选0.9%氯化钠注射液，20ml/kg快速滴入；也可选择低分子右旋糖酎，20ml/kg快速滴入。1、 血管活性药(1)多巴胺：开始时每分钟l5ug/kg, 10分钟内以每分钟广4ug/kg的速度递增。以 到达最大疗效。多巴胺的推荐极量为每分钟520ug/kg.(2)去甲肾上腺素：起始剂量为每分钟0. 040. 2ug/kg,逐渐调节至有效剂量，可达每 分钟 0. 20. 5ug/kgo控制感染应注意病灶的清除，抗菌药物可先用，不必等细菌培养结果。根据临床判断感染是由革兰阳性菌还是革兰阴性菌引起选择抗菌药物。(1)革兰阳性球菌：首选是青霉素G, 一日800万1600万单位，分34次静脉点滴。 青霉素静脉给药的方法是溶解在100200ml0. 9%氯化钠注射液中每48小时静脉 给药1次。对青霉素过敏者可用红霉素一日1. 21. 5g,分34次滴注。(2)革兰阴性杆菌：首选是静脉给予如头狗菌素(如头抱哇月亏等)等。对青霉素过敏 者可用阿奇霉素加一种依替米星。如上述抗菌药物用后无效者可选用亚胺培南， 静脉给予一日02g,每1224小时给药1次。对于革兰阴性杆菌所致重症感染或 铜绿假单胞菌全身感染，一日用量可达5mg/kg。(3)厌氧菌：首选奥硝哇一日1g-2g静滴，亦可用青霉素G等。2、 纠正酸中毒 当pH<7. 1可少量补充5%碳酸氢钠。3、 糖皮质激素如经过补液及血管活性药物治疗，低血压状态仍不能纠正，可给予甲强龙200-300mg/d,分4次给予，疗程小于7天。4、 强心针休克合并心功能不全时，可选用去乙酰毛花昔0.20.4mg,以后视病情可继续增加。5、 休克晚期可能会出现各种脏器功能衰竭，注意器官支持治疗。6、 当血色素小于7g/dl时，应备血，积极进行输血治疗。【考前须知】注意与其他原因所致休克进行鉴别。1、 对症治疗。积极治疗休克所致的并发症。2、 休克治疗过程中，如有条件可进行血流动力学监测。3、 抗菌药物应用前送血培养。4、 如有条件可监测血乳酸及混合静脉血氧饱和度，进行早期目标性指导治疗。5、 有条件监测心排出量时，如有低心排出量时，可选用多巴酚丁胺静脉滴注。过敏性休克【概述】过敏性休克是外界某些抗原物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发 生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度、机体反响性、抗原进入量 及途径有很大差异，通常突然发生且很剧烈，假设不及时处理，常可能危及生命。【诊断要点】符合休克诊断标准。1、 休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的病症或进去可疑的过敏原或致病药物。【药物治疗】治疗原那么 立即纠正休克，脱离过敏原，抗过敏治疗。1、 立即停止进入并移开可疑的过敏原或致病药物。2、 保持呼吸道畅通，吸氧，必要时气管切开或呼吸机支持治疗。3、 肾上腺素 立即给0.遇肾上腺素，皮下注射0. 30. 5ml,病情需要可以间隔1520分钟再注射23次。也可用0. 10.5mg缓解静注(以0. 9%氯化钠注射液稀释到 10ml),如疗效不好，可改用48mg溶于5%的葡萄糖500-1000nil中静脉滴注。不 良反响有：心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉； 有时可有心律失常，严重者可由于心室颤抖而致死；用药局部可有水肿、充血、 炎症。4、 皮质激素治疗甲强龙200400mg静脉滴注或地塞米松1020mg注射。5、 补充血容量0.9%生理盐水500nli快速滴入，继之可选用5%葡萄糖或右旋糖酎， 总入液量 3000"4000ml/do血管药物治疗(1)多巴胺：开始时每分钟15ug/kg, 10分钟内以每分钟74以8/1的快速递增， 以到达最大疗效，多巴胺的推荐极量为每分钟520u g/kg。(2)去甲肾上腺素：起始剂量为每分钟0.040.2 ug/kg,逐渐调节至有效剂量，可达 每分钟0. 20. 5 u g/kgo抗过敏治疗 氯苯那敏10mg或异丙嗪2550mg,肌内注射飞6、 解除支气管痉挛 氨茶碱0. 25g加入40nli5%的葡萄糖液中静脉推注。7、 对症治疗积极治疗休克所致的并发症。【考前须知】注意与其他原因所致休克进行鉴别。1、 休克治疗过程中，进行心电血压监测，如有条件可进行血流动力学监测。急性胰腺炎【概述】急性胰腺炎是多种原因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、 出血甚至坏死的炎症反响。临床上以急性上腹痛、呕吐、腹胀、发热和血中胰酶升高等 为主要特点，病情程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性， 预后良好，又称为轻型急性胰腺炎。少数重症患者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜 炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。【诊断要点】.有引起胰腺炎的相关致病因素 如胆石症等胆道疾病、大量饮酒、暴食暴饮、手术、 创伤、高钙血症、高脂血症等。约15%胰腺炎的原因不明，称为特发性胰腺炎。1 .临床表现 典型的急性胰腺炎腹痛特点为突发、程度较剧烈、持续性，可有阵发性加 居IJ,主要位于中上腹，可伴有腰背部带状放射，弯腰和蜷曲体位常可好转，进食后易 加剧。可伴有呕吐、腹胀、发热，重症患者可出现低血压、呼吸困难、休克等。轻症 患者主要体征为中上腹压痛，重症患者常可出现肠麻痹、腹膜刺激征等体征。2 .实验室检查 血清和尿中的淀粉酶和脂肪酶明显升高，一般高于正常值上限的3倍以 上。3 .影像学检查 腹部B超和增强CT常可显示肿胀的胰腺，胰腺周围渗出以及是否存在 出血坏死等。4 .区分重症胰腺炎在临床上十分重要，具有评价预后和指导治疗的价值，有以下改变时 应考虑重症胰腺炎，如休克表现、腹膜刺激征表现、Cullen征、Grey-Turner征、血 钙2mmol/L、血糖H. 22mmol/L、C反响蛋白明显升高、影像学检查提示胰腺受损 严重等。【药物治疗】药物治疗应建立在病因治疗和基本治疗基础之上，包括禁食、胃肠减压、静脉输液支持 等。1 .抗菌药物主要用于胆源性胰腺炎、重症胰腺炎和有感染证据的胰腺炎患者。比方如 头抱菌素（如头抱硫眯、头抱西丁、头抱睡月亏等），静脉滴注（8-12小时一次），疗程 不定，一般随着病情好转或感染控制而停用。一般联合应用奥硝唾，以加强抗厌氧菌 效果，一般剂量为1g每日1次，静脉滴注。2 .甲氧氯普胺 主要用于患者恶心和呕吐病症比拟明显时，一般剂量为10 mg静脉注射 或肌注。多为短期使用，长期连续使用易引起锥体外系病症，如震颤、共济失调。3 .奥美拉哇 可以抑制胃酸分泌，减少胰液分泌，还可以预防应激性胃黏腊损害。疗程 不定，一般随着病情好转而停用。一般为40mg, 一日2次，静脉注射。4 .奥曲肽 减少胰液分泌，疗程不定，一般随着病情好转而停用。一般为O.lmg q8h, 静脉注射。急性冠状动脉综合征【概述】急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)是一大类包含不同临床特 征#临床危险性及预后的临床症候 群'其共同的病理机制为冠状内动脉粥样硬化斑块破 裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无ST段持续性抬高，可 将急性冠状动脉综合征区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高 心肌梗死，后者包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死。【诊断要点】1.ST段抬高心肌梗死(1)病症：主要临床表现为胸痛，典型病症可有如下表现：1)部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂内侧；至颈咽部可表现为局部发紧; 至下颌部可表现为牙痛。2)性质：常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，不像刀剌或针扎样，可伴濒死的恐怖感觉。3)诱因：不明显。4)持续时间：常持续至20分钟以上。5)缓解方式:硝酸甘油缓解不明显。(2)体征：可有心音减弱或新出现的心脏杂音，其余无特异性。(3) .辅助检查1)心电图：ST段抬高呈弓背向上型；宽而深的Q波；T波倒置。2)心肌酶:包括肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶(CK- MB)升高;还可参考肌 酸激酶(CK)、天门冬氨酸基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)等。(4)诊断：具备以下3条中的2条：1 ).缺血性胸痛的临床表现2)心电图的动态改变；3)心肌酶升高。2 .非ST段抬高心肌梗死/不稳定型心绞痛(1)病症：以心绞痛为主要病症，临床分为以下几种类型。【考前须知】L使用头孑包哇月亏钠时一，应注意患者是否有过敏现象，一旦出现立即停止滴注，并根据过 敏轻重采取相应的处理，如观察、抗过敏药、抢救等。少数患者会出现消化道不适（比 如恶心、呕吐、腹泻等）和精神神经病症（比方失眠、头晕等），肝肾功能严重障碍 时应减量或延长给药间隔时间。2 .甲氧氯普胺多为临时或短期使用，不要连续长期使用，容易引起锥体外系病症，如震 颤、共济失调等。法莫替丁的不良反响较少，偶见消化道不适病症、白细胞减少、头 痛等精神神经不良反响，肾功能减退患者应酌情减量。3 .还可以选用对胰腺具有较好渗透作用的亚胺培南、第三代头抱菌素等抗菌药物。4 .急性重症胰腺炎患者的病情常常复杂危重，应加强观察和积极救治，必要时需要转有 条件的医院治疗诊治。慢性胰腺炎【概述】慢性胰腺炎是指由于各种原因所致的胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性的性进展性炎 症，导致胰腺组织和（或）胰腺功能不可逆的损害。临床表现为反复发作性或持续性腹痛、 腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病等。【诊断要点】.有引起慢性胰腺炎的相关致病因素 如胆石症等胆道疾病、慢性酒精中毒、高钙血症、 高脂血症、风湿免疫性疾病、遗传等。约20%胰腺炎的原因不明，称为特发性慢性胰 腺炎。