细菌性食物中毒与细菌性痢疾.docx

细菌性食物中毒与细菌性痢疾细菌性食物中毒指由于食用被细菌或细菌毒素污染的食物而引起的 急性感染中毒性疾病，按临床表现可分为胃肠型与神经型两类。胃肠 型食物中毒在临床上最为多见，本节主要阐述此型。病原学1 .沙门菌：革兰阴性杆菌，自然环境中抵抗力较强，在水、牛奶、蛋 及肉类食品中可存活数月。不耐热，6025-30分钟灭活，沸煮即 死。其中以猪霍乱沙门菌、鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌等常见。2 .副溶血性弧菌：为革兰阴性杆菌，无盐条件下不能生长，故又称嗜 盐杆菌。此菌广泛存在于海鱼、海虾、墨鱼等海产品以及含盐较高的 成菜、成肉、咸蛋等腌制品中。本菌抵抗力较强，在抹布和砧板上能 生存1个月以上，但对热和酸极为敏感.56510分钟可灭活，在 食醋中35分钟即死亡。3 .变形杆菌：革兰阴性小杆菌。变形杆菌在外界环境中极易生长繁 殖，夏季的凉拌菜或存放稍久的饭、菜均易被此菌污染。变形杆菌的 致病力主要是肠毒素，摩根变形杆菌还可产生组胺脱竣酶，使肉类中 的组氨酸脱竣基成为组胺，可引起类似组胺中毒的过敏反应。4 .金黄色葡萄球菌：简称金葡菌，革兰阳性球菌。本菌广泛存在于外界环境，人体的皮肤、鼻咽部粘膜、指甲下及各种 皮肤化脓性感染灶内。此菌污染食物后，在37经612小时繁殖 而产生肠毒素，此毒素耐高温，煮沸30分钟仍保持毒性，能致病。5,蜡样芽胞杆菌：为一种需氧、有芽胞、革兰阳性粗大杆菌。芽胞 组织灌注无效：与中毒性菌痢导致周围循环障碍有关。体外抵抗力极强，能在110C存活14天，能分泌强烈的外毒素。 此菌广泛存在于自然界.土壤、尘埃、水、草和腐物均可检出，也可 存在于人、畜肠道中。6.大肠埃希菌：大肠埃希菌是肠道正常存在的菌群，一般不致病。引起食物中毒的大肠埃希菌有下列几种类型：产肠毒素大肠埃希菌, 是导致发展中国家的婴幼儿和旅游者腹泻的重要原因；致病性大肠 埃希菌，是引起婴幼儿腹泻和大规模食物中毒的重要致病菌；侵袭 性大肠埃希菌，可累及成人和较大儿童，引起类似细菌性痢疾的症状； 出血性大肠埃希菌，表现为出血性肠炎。流行病学1 .传染源：主要是被致病菌感染的动物和人。副溶血性弧菌，主要 传染源为海产品。2 .传播途径：经消化道传播，通过进食被细菌或其毒素污染的食物 而致病。3 .人群易感性：普遍易感，病后通常不产生持久免疫力，可重复感 染。4 .流行特征：多发生于夏秋季。多以暴发和集体发病的形式出现。发病机理与病理改变细菌性食物中毒根据发病机制可分为毒素型、感染型和混合型。肠毒 素可激活肠上皮细胞膜上的腺甘酸环化酶，从而引起一系列酶反应， 抑制肠上皮细胞对钠和水的吸收，促进肠液和氯离子的分泌，导致水 样泻。细菌内毒素可引起发热等全身中毒症状和胃肠黏膜炎症，并使消化道 蠕动增快产生相应症状。临床表现临床特征是潜伏期及病程短，以先吐后泻的急性胃肠炎症状为主要表 现，为自限性疾病。呕吐物多为食物，也可呕出胆汁，部分含血液或黏液，以金黄色葡萄 球菌性食物中毒呕吐最剧烈。腹泻每天数次至数十次不等，多为黄色稀水便或黏液便，出血性大肠 埃希菌引起的食物中毒粪便可呈血水样。病程短,多广3天恢复。实验室及其他检查1 .血常规：副溶血弧菌及金黄色葡萄球菌感染者，白细胞数可高达 10X109/L以上，中性粒细胞比例增高。2 .粪便常规：稀水样便镜检可见少量白细胞，血水样便镜检可见多 数红细胞，少量白细胞；血性黏液便可见多数红细胞及白细胞。3 .血清学检查：由于病程短，此检查较少应用。但确诊变形杆菌感 染应采取病人血清，进行对0X19,及OXk的凝集反应，效价在1： 80 以上有诊断意义4 .病原学检查：对可疑食物，病人呕吐物、粪便等作细菌培养，如 分离到同一病原菌即可确诊。诊断要点1 .流行病学资料：在夏秋季有进食可疑被污染食物史，如已变质的 食物、海产品、腌制品，未加热处理的卤菜或病畜等。共餐者在短期 内集体发病有重要的诊断参考价值。2 .临床表现：同食者在短时间内出现相似胃肠炎症状，如恶心、呕 吐，腹痛、腹泻等。3 .实验室检查：对可疑食物、病人呕吐物及粪便作细菌培养。各种 标本获得相同病原菌，有助于确定诊断。治疗要点由于病原菌和肠毒素多于短期内排出体外，病程短，故以对症治疗为 主。适当休息，执行接触隔离措施。有酸中毒的补充5%碳酸氢钠注 射液。休克者给予抗休克治疗。腹痛剧烈者可用解痉药阿托品0. 5mg 肌注或口服澳丙胺太林（普鲁本辛）等。病情严重伴有高热或排黏液 脓血便者，可根据不同病原菌选用敏感抗菌药物，如沙门菌、副溶血 性弧菌可选用喳诺酮类，大肠杆菌食物中毒可选用阿米卡星等。常用护理诊断/问题、措施及依据1 .有体液不足的危险：与细菌及其毒素作用于胃肠道黏膜，导致呕 吐、腹泻引起大量体液丢失有关。急性期卧床休息；对症护理：因呕吐有助于清除胃肠道内残留的毒素，故呕吐者一般 不予止吐处理。但应帮助病人清理吐物、清水漱口，保持口腔清洁和 床单位整洁。呕吐严重者应暂时禁食，待吐停止后给予易消化、清淡 流质或半流质饮食。腹痛者应注意腹部保暖,禁食冷饮;剧烈吐泻、 腹痛者遵医嘱口服颠茄合剂或皮下注射阿托品，以缓解疼痛。腹泻 有助于清除肠道内毒素，故早期不用止泻药。鼓励病人多饮水或饮 淡盐水，以补充丢失的水分、电解质。2 .腹泻：与细菌毒素导致消化道蠕动增加有关。细菌性痢疾简称菌痢，是由志贺菌（也称痢疾杆菌）引起的肠道传染 病。本病以直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主要病变，以腹痛、腹泻、 里急后重和黏液脓血便为主要表现，可伴有发热及全身毒血症状，严 重者可有感染性休克和（或）中毒性脑病。病原学志贺菌属肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴性杆菌，无鞭毛及荚膜，有菌 毛，在普通培养基上可生长。痢疾杆菌主要致病力是其侵袭力，各血清型均可产生内毒素，是引起 全身毒血症的主要因素。本菌在体外生存力较强，温度越低存活时间越长。但对理化因素的抵 抗力较低，日光直接照射30分钟死亡，6010分钟死亡，煮沸2分 钟即被杀死，对各种化学消毒剂均敏感。流行病学1 .传染源：主要为急性、慢性病人及带菌者。2 .传播途径：消化道传播；污染手为媒介的传播是散发的主要途径; 污染食物或水源易引起暴发。3 .人群易感性：普遍易感。有两个发病高峰，学龄前儿童和青壮年。4 .流行特征：温带和亚热带，夏秋季多发。发病机制痢疾杆菌进入消化道，大部分被胃酸杀死，少量未被杀死的细菌粘附 并侵入乙状结肠与直肠黏膜上皮细胞和固有层中繁殖，引起肠粘膜的 炎症反应和固有层小血管循环障碍，从而引起上皮细胞的变性、坏死， 坏死的上皮细胞脱落形成浅表溃疡，分泌黏液和脓性分泌物。由于病 变部位有大量吞噬细胞，而痢疾杆菌易被吞噬细胞所吞噬，因而细菌 很少侵入黏膜下层，故本菌一般不侵入血流引起菌血症或败血症。 痢疾杆菌内毒素引起发热和毒血症状，是中毒性痢疾死亡的主要原因。 外毒素引起肠黏膜细胞坏死、病初的水样腹泻及神经系统症状。临床表现1 .急性菌痢(1)普通型(典型)：起病急，高热伴畏寒、寒战，体温可高达39, 伴头痛、乏力、纳差等全身不适；早期有恶心、呕吐，继而出现阵发 性腹痛、腹泻和里急后重。排便次数增多，每天十几次至数十次，量 少，开始为稀便，可迅速转变为黏液脓血便。常有左下腹压痛及肠鸣 音增强。发热一般于2 3天后自行消退。腹泻常持续12周缓解或 自愈.少数转为慢性。(2)轻型(非典型)：一般无全身毒血症状，不发热或低热。肠道 症状较轻，排便次数较少，每天35次，便糊状或稀便。病程短，3 7天可痊愈，亦可转为慢性。(3)重型：多见于老年、体弱、营养不良的病人，急起发热、腹泻 每天30次以上，为稀水脓血便，偶尔排出片状荚膜，甚至大便失禁。 部分病人以中毒性休克为突出表现，则体温不升，常有酸中毒和水、 电解质平衡失调，少数病人可出现心肾功能不全。（4）中毒性菌痢：多见27岁体质较好的儿童。起病急骤，突然高 热，病势凶险，有严重的全身毒血症状，精神萎靡、频发惊厥，迅速 发生循环和（或）呼吸衰竭，而肠道症状较轻，但生理盐水灌肠或直 肠拭子取标本镜检，可发现大量脓细胞和红细胞。1）休克型（周围循环衰竭型）：较多见，以感染性休克为主要表现。2）脑型（呼吸衰竭型）：最为严重。表现为脑膜脑炎，颅内压增高， 甚至脑疝，并出现中枢性呼吸衰竭。3）混合型：预后最为凶险，病死率很高（90%以上）。2 .慢性菌痢：病程反复发作或迁延不愈达2个月以上，即为慢性菌 痢。（1）急性发作型：有菌痢病史，常因进食生冷食物或受凉、过度劳 累等因素诱发急性发作。（2）慢性迁延型：最为多见。急性菌痢发作后，迁延不愈，长期有 腹痛、腹泻或腹泻与便秘交替、稀黏液便或脓血便的表现。常有左下 腹压痛，可扪及增粗的乙状结肠。长期腹泻导致营养不良、贫血、乏 力等。（3）慢性隐匿型：较少见。粪便培养可检出志贺菌，乙状结肠镜检 查可有异常发现。实验室及其他检查1 .一般检查：急性期外周血白细胞数可轻度至中度增高，多在（10 -20） X109/L,以中性粒细胞升高为主。粪便镜检可见白细胞（三15个/高倍视野)、脓细胞和少数红细胞，如有吞噬细胞有助于诊 断。2 .病原学检查(1)细菌培养：确诊依据为粪便培养出痢疾杆菌。(2)特异性核酸检测：采用核酸杂交或PCR可直接检测出痢疾杆菌 核酸。3 .免疫学检查诊断要点1 .流行病学资料：当地流行、夏秋、有进食不洁食物史、与菌痢病 人接触史等。2 .临床表现：典型急性发作有发热、腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急 后重等症状。3 .粪便检查：黏液脓血便，镜检有大量脓细胞、白细胞以及红细胞即 可做出诊断，确诊依赖于粪便培养发现痢疾杆菌。治疗要点1 .急性菌痢(1)一般治疗：接触隔离，至症状消失、粪便连续2次培养阴性。(2)病原治疗：参考药敏试验。1)喳诺酮类：成人菌痢首选，常用诺氟沙星。2)小巢碱(黄连素)(3)对症治疗：高热：物理降温；腹痛：阿托品、颠茄合剂。2 .慢性菌痢：根据药敏选择抗生素，可选用两种不同类型抗生素，延 长疗程1014天，13个疗程。也可药物保留灌肠，灌肠液加少量 糖皮质激素，增加渗透作用而提高疗效。其他对症治疗：肠功能紊乱 者给予镇静、解痉药物等。3 .中毒性菌痢：(1)病原治疗：瞳诺酮类或第三代头抱。(2)对症治疗：降温、镇静；抗休克等治疗。常用护理诊断/问题、措施及依据体温过高：与痢疾杆菌内毒素激活细胞释放内源性致热源，作用于体 温中枢导致体温上升有关。腹泻：与肠道炎症、广泛浅表性溃疡形成导致胃肠蠕动增加、肠痉挛 有关。隔离措施:严格执行接触隔离，注意粪便、便器和尿布的消毒处理。 解除隔离要求:急性期症状消失，粪检阴性，粪便培养连续2次阴性。 腹泻的观察:密切观察病人腹泻情况，如排便频次、量、颜色、性状 及伴随症状。采集含有脓血、黏液部分的新鲜粪便作为标本，及时送 检，以提高阳性率。怀疑中毒性菌痢病人，如尚未排便，可用肛拭子 采集标本。肛周皮肤护理:清洗，涂润滑剂。饮食护理:严重腹泻伴呕吐者可暂禁食，静脉补充所需营养，使肠道 得到充分休息。能进食者，以进食高热量、高蛋白、高维生素、少渣、 少纤维素，易消化清淡流质或半流饮食为原则，避免生冷、多渣、油 腻或刺激性食物。少量多餐，可饮糖盐水。