儿童肺间质疾病诊断程序专家共识.docx
儿童肺间质疾病诊断程序专家共识肺间质疾病（interstitial lung disease,工LD）是一大类在临床（氧合障碍）-影像 （弥漫性病变征象）-病理（炎症和纤维化）上具有共同特征，而病因不同的异质性疾病的总 称。目前工LD病因谱约200多种疾病，虽工LD属少见病，但因病因谱广泛而复杂，诊 断和治疗的难度大，故一直被视为呼吸专业的疑难病症。因一些工LD病变在侵犯肺间质的 同时，还可累及肺泡、肺毛细血管内皮细胞和细支气管等，而出现如肺泡炎、肺泡腔内蛋 白渗出等肺实质改变，在胸部影像学上表现为肺泡-间质性疾病类型，故工LD也被称为弥 漫性肺实质疾病（diffuse parenehymal lung disease, DPLD）；也有称之为弥漫性肺 疾病（diffuse lung disease, DLD*。据英国和爱尔兰的流行病学调查资料，016岁儿童肺间质疾病发病率为0.36/1000 00闭，其中约10%的病例系家族性患病，病死率约为15%2,4。中国目前无发病率数据, 但病例报道近年来逐渐增多，参照国外发病率，我国15岁儿童近3亿，意味着在我国有 比任何其他国家更多的儿童DPLD/ILD患者需要我们的规范化诊治，因此提高儿童DPLD/I LD的诊断水平迫在眉睫。既往对儿童DPLD/工LD的认识主要基于成人的研究，但儿童并非成人的缩影，有其自 身特点。在诊断儿童DPLD/工LD时，应该考虑儿童的肺发育和成熟阶段、免疫状态和遗传 因素等。“全国儿童弥漫性肺实质疾病/肺间质疾病（chDPLD/ch工LD）协作组”在总结4年来 的临床研究成果，并参考国际类似研究的基础上，制定出儿童DPLD/1LD的诊断程序，旨 在提高我国儿科医生对此类疾病的诊断水平和临床科研能力，以减少chDPLD/chILD的误 诊和漏诊；提高该类疾病的及时救治率，更好地保护儿童身心健康。肺间质疾病的共同表现1 .病理表现：特征为肺组织炎症和损伤，经治疗后可消失，也可进展为间质纤维化， 引起氧合障碍。2 .临床表现：以咳嗽、气促、呼吸困难、运动不耐受等表现为主，渐进性加重。肺出 血的患儿，可有咯血表现。查体可有呼吸增快、三凹征、杵状指，两肺可有湿性 啰音、爆 裂音和呼吸音异常等。肺出血的患儿，体格检查有贫血表现。3 .影像学表现：为双肺弥漫性病变，多见磨玻璃阴影、结节阴影、网状阴影以及气腔 实变等。肺功能表现：呈限制性或混合性通气功能障碍。肺间质疾病的病因4 童常见的病因可归纳为以下四大类5力：1 .与环境暴露有关的ILD：常见外源性过敏性肺泡炎（EAA）和药物性肺损害。2 .与全身疾病有关的ILD：常见结缔组织疾病引起的肺间质损害和系统性血管炎引起 的肺泡出血综合征、郎格罕细胞组织细胞增生症（LCH）以及代谢性疾病如糖原累积症等。3 .与肺泡结构紊乱有关的工LD：包括感染性病因、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺泡 蛋白沉积症、嗜酸细胞性肺炎、特发性间质性肺炎等。其中特发性间质性肺炎又分为急性 间质性肺炎（A工P）、隐原性机化性肺炎（闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎，COP）、非特异性 间质性肺炎（NS工P）、淋巴细胞间质性肺炎（L*）、寻常型间质性肺炎（UP）、脱屑型间质 性肺炎（D工P）和呼吸性细支气管炎间质性肺病（RB工LD）。值得强调的是特发性肺纤维化（PF）在组织病理和放射学上属于UIP,在儿童罕见或 可能不存在。4 .婴儿期特有的工LD：包括神经内分泌细胞增生症（neuroendoefine cell hyperpl asia of infancy, NEHI） 肺泡发育简单化（alveolar simplification）,先天性肺 泡外表活性物质代谢缺陷（inborn errors of surfactant metabolism,工ESM）、肺间 质糖原累积症、肺泡毛细血管发育不良。肺间质疾病的诊断思路和方法首先，根据上述临床表现、影像学显示双肺弥漫性病变以及肺功能检测，明确是否存 在肺间质疾病；然后再根据病史、表现及影像学特点，选择进一步的检查确定病因，在进 行病因分析时，首先除外与暴露有关的工LD,其次考虑与全身疾病有关的工LD,再考虑感 染性病因等。儿童特发性间质性肺炎少见，诊断之前必须除外上述疾病（图1）。ILD：肺间质疾病；HRCT：高分辨CT； EAA：外源性过敏性肺泡炎;LCH：郎格罕细胞组织细胞增生症；NEHI：神经内分泌细胞增生症图1儿童间质性肺疾病的诊断程序一、临床表现依据发病年龄、病症和体征以及药物和环境接触史等可大致确定诊断方向，并决定下 一步的辅助检查。体格检查尤其注意有无贫血、皮疹、关节异常、杵状指(趾)等肺外表现。 如足月产的婴儿出现严重工LD,伴有或不伴有家族史可能为工ESM,最可能为外表活性蛋白 B基因(SFTPB)、外表活性蛋白C(SFTPC)突变或ATP结合盒转运子A3(ATP binding ca ssette transporter A3, ABCA3)突变；足月婴儿，除呼吸增快外，无其他表现，生长 发育不受影响，需要考虑NEH工。早产的婴儿或有先天性心脏病或DOWN综合征的婴儿，IL D可能与肺泡发育简单化或肺泡生长异常有关；有鸟或其他环境抗原接触史应考虑过敏性 肺泡炎；有咯血或肾脏疾病应考虑肺-肾综合征；特异性皮疹的存在有助于LCH的诊断； 伴有发热、皮疹、关节炎或疼痛应考虑结缔组织疾病；贫血常提示肺出血的存在。二、影像学表现口，8T 21胸部X线片表现为弥漫性病变是临床诊断肺间质疾病的有力依据，但对病因诊断无价 值，偶尔胸部X线片甚至表现正常。高分辨CT(HRCT)能显示小叶水平的病变和细微的间 质或结节性改变，对间质性肺疾病的诊断非常重要，可确定或提示病因。如存在典型的临 床特征，HRCT影像表现为右中叶、舌叶和中心区域磨玻璃密度阴影，其余部位过度通气时, 基本能够诊断NEHL HRCT影像表现为中心性支气管扩张、血管衰减、马赛克灌注时那么可 以诊断闭塞性细支气管炎；出现弥漫性微小钙化征象时肺泡微石症诊断基本成立。HRCT对 一些疾病也具有高度提示性，如弥漫性磨玻璃密度和间隔增厚提示工ESM、小叶中心性边界 模糊的微小结节提示过敏性肺泡炎、弥漫性磨玻璃密度和实变阴影提示肺泡出血、典型的 反肺水肿征提示慢性嗜酸细胞性肺炎、肺外周分布的斑片阴影提示隐源性机化性肺炎以及 双肺结节阴影，伴有囊泡形成阴影提示LCH等。三、支气管肺泡灌洗液(BALF)检查BALF可协助诊断特殊疾病如感染、吸入、肺泡出血、肺泡蛋白沉积、组织细胞以及溶 酶体累积性疾病。灌洗液细胞分类可帮助缩小鉴别诊断范围，如中性粒细胞增多提示吸入 或感染，嗜酸细胞增多提示嗜酸细胞性肺炎、药物诱导肺疾病或寄生虫疾病，淋巴细胞增 多提示过敏性肺泡炎、结节病或淋巴细胞间质性肺炎。四、实验室检查常规实验室检查工程为血、尿、便常规、血沉以及C反响蛋白。根据临床表现和影像 学分析，可选择的检查工程包括病原体培养、血清检查、代谢性酶学检查以及免疫功能检 查等，这些检查可确定结缔组织疾病、血管炎以及糖原累积症等的诊断。五、基因检测有条件的医院可以开展SFTPB、SFTPC和ABCA3基因的检测，以诊断或协助诊断婴儿 期（含新生儿期）工LD,如工ESM以及儿童期肺泡蛋白沉积症等疾病。六、肺活检或其他组织活检既往认为肺活检是诊断工LD的金标准，但文献和前期经验发现一些疾病经临床、影像 学以及辅助检查即可以确诊，并不需要进行肺活检。此类疾病主要属病因分类中的前两类, 包括过敏性肺泡炎、药物性肺损害、结缔组织疾病（包括血管炎）、代谢性疾病以及NEH工 等。对于仅有肺部表现，缺乏其他系统疾病的患者，如果无创性检查不能作出明确诊断， 又没有禁忌证，可进行肺活检。怀疑LCH时，可先选择皮疹或表浅淋巴结活检。对于一些 肺间质疾病，特别是特发性间质性肺炎的诊断要由临床医生、放射科医生和病理科医生综 合对患儿进行临床-放射-病理学（clinico-radiologic-pathologic diagnosis, C-R- P）诊断并达成共识。
