安顺盘龙树集团投资有限公司普定县猫洞乡桐鑫煤矿“3·19”顶板 事故调查报告.docx

2022年3月19日11时50分，安顺盘龙树集团投资普 定县猫洞乡桐鑫煤矿（以下简称桐鑫煤矿）井下发生一起顶板事故， 造成1人死亡，直接经济损失596. 45万元。2022年3月20日，依据中央编办关于国家矿山平安监察局设 在地方的机构设置有关事项的通知（中编办发（2021） 190号）规 定，商安顺市人民政府同意，成立了由国家矿山平安监察局贵州局牵 头会同安顺市人民政府及其工信局、应急局、公安局、人社局、总工 会等相关部门人员组成的事故调查组，并邀请安顺市纪委市监委派员 介入事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 原那么和“四不放过”要求，经过现场勘察、调查取证和技术分析，查 明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责 任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施。现将有关情况报告如 下：一、事故单位基本情况（一）煤矿企业。1.煤矿企业概况。安顺盘龙树集团投资（以下简称盘龙树公司）是桐鑫煤 矿上级公司，成立于2010年8月，注册地为贵州省安顺市平坝区天 龙镇。工商营业执照统一社会信用代码：平安 生产许可证编号为（黔）MK安许证字（2822）,有效期：2021年4月 01日至2024年03月31日。盘龙树公司为贵州省煤矿企业兼并重组 其签收后未催促煤矿停止井下建设施工；事故发生后，决策迟报事故; 接受事故调查询问过程中提供虚假证言，并指使相关人员作伪证企图 掩盖事故发生真实时间，干扰事故调查工作。对事故发生负有主要责 任，依据中华人民共和国平安生产法第九十五条第（一）项之规 定，建议处上一年年收入40%计3. 6万元的罚款。迟报生产平安事故, 依据生产平安事故报告和调查处理条例第三十五条第（二）项之 规定，建议处上一年年收入60%计5. 4万元的罚款。在事故调查中作 伪证和指使他人作伪证，依据生产平安事故报告和调查处理条例 第三十六条第（五）项之规定，建议处上一年年收入60%计5. 4万元 的罚款。三项合并，共14. 4万元的罚款。依据中华人民共和国安 全生产法第一百一十三条第（四）项之规定，五年内不得担任任何 生产经营单位的主要负责人。涉嫌犯罪，由公安机关立案侦查。3 .曹良平，桐鑫煤矿矿长，全面负责煤矿平安生产管理工作，煤 矿平安生产第一责任人。煤矿停产整顿期间，违法组织井下建设施工; 对煤矿平安生产工作管理、催促、检查不到位，煤矿虚设内部管理机 构，技术管理人员配备缺乏、特种作业人员配备缺乏，技术措施审批 制度不落实，未催促强化作业现场平安检查；事故发生后，未及时向 当地政府及相关部门、矿山平安监察机构报告生产平安事故；接受事 故调查询问过程中提供虚假证言，并指使相关人员作伪证企图掩盖事 故发生真实时间，干扰事故调查工作。对事故发生负有主要责任，依 据中华人民共和国平安生产法第九十五条第（一）项之规定，建 议处上一年年收入40%计4. 8万元的罚款；迟报生产平安事故，依据生产平安事故报告和调查处理条例第三十五条第（二）项之规定, 建议处上一年年收入60%计7. 2万元的罚款；在事故调查中作伪证和 指使他人作伪证，依据生产平安事故报告和调查处理条例第三十 六条第（五）项之规定，建议处上一年年收入60%计7. 2万元的罚款。 三项合并，共处19.2万元的罚款。依据中华人民共和国平安生产 法第一百一十三条第（四）项之规定，建议撤消其平安生产执业资 格（平安生产知识和管理能力考核合格证号：五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。涉嫌犯罪，由公安 机关立案侦查。（三）建议给予行政处分人员。4 .郭明，桐鑫煤矿生产副矿长，负责煤矿顶板管理工作，事故 当班入井带班矿级领导。未认真履行平安管理职责，现场平安管理不 到位，入井带班未及时发现和消除事故作业点平安隐患，未制止工人 违章作业。对事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国平安生 产法第九十六条之规定，建议撤消其平安生产执业资格（平安生产 知识和管理能力考核合格证号：并处上一年 年收入40%计3. 46万元的罚款。5 .方 辉，桐鑫煤矿总工程师，全面负责煤矿技术管理工作。未 履行平安技术管理职责，未了解和监督现场作业的平安操作流程，未 组织制定一采区轨道下山上段扩修作业平安技术措施。对事故发生负 有重要责任。依据中华人民共和国平安生产法第九十六条之规定, 建议暂停其平安生产执业资格（平安生产知识和管理能力考核合格证 号：并处上一年年收入30%的罚款。因方辉 2021年年收入（63386元）低于平均工资，建议依据生产平安事故 罚款处分规定（试行）第四条第二款第（二）项规定，年收入按上 一年度全省职工平均工资的1倍（贵州省人社厅和统计局联合发布的 贵州省2021年度在岗职工年平均工资84694元）计算，对其处上一 年年收入30%计2. 54万元的罚款。6 .王为明，平安副矿长，负责煤矿平安管理工作。未认真履行煤 矿平安监督检查和平安教育管理职责，未组织排查出一采区轨道下山 上段扩修作业点存在的平安隐患和问题，作业人员平安意识淡薄，冒 险蛮干。对事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国平安生产 法第九十六条之规定，建议由贵州省能源局暂停其平安生产执业资 格（平安生产知识和管理能力考核合格证号：并处上一年年收入30%计3万元的罚款。7 .洪义华，盘龙树公司平安副总经理，负责公司平安监督管理工 作，组织实施对公司下属矿井的平安检查。盘龙树公司3月9日对桐 鑫煤矿开展平安检查，无相关检查问题和处置记录，未发现桐鑫煤矿 巷修作业平安隐患。对事故发生负重要责任。依据中华人民共和国 平安生产法第九十六条之规定，建议暂停其平安生产执业资格（安 全生产知识和管理能力考核合格证号：并处 上一年年收入20%计3万元的罚款。8 .张国雄，中共党员，盘龙树公司总经理，全面负责公司平安生 产管理工作。未健全公司平安管理机构和配齐平安技术管理人员，未 催促公司人员认真对下属矿井开展平安检查。对事故发生负重要责 任。依据中华人民共和国平安生产法第九十四条第一款之规定， 建议对其处4万元的罚款。（四）建议给予追责问责的国家机关工作人员。9 .李江华，普定县工信局派驻桐鑫煤矿驻矿安监员，负责盯守监 督煤矿平安生产工作。未深入了解煤矿井下建设施工情况，未制止煤 矿停产整顿期间组织建设施工的违法行为。对事故发生负有主要责 任。建议给予其政务记过处分。10 .杨雷，中共党员，普定县工信局平安股负责人，负责普定县 区域内煤矿的平安监管执法检查。对桐鑫煤矿下达停产整顿决定后， 未按要求通知公安、电力监管部门停止向煤矿供应民用爆炸物品、采 取限制供电措施。对事故发生负有重要责任。建议给予其党内警告处 分。11 .张振智，中共党员、普定县工信局副局长，分管普定县煤矿平安监管执法工作。对驻桐鑫煤矿安监员履职情况监督管理不到位, 未催促跟踪对桐鑫煤矿停产整顿的落实情况。对事故发生负有主要领 导责任。建议对其予以示警约谈。12 .崔明峰，中共党员、普定县工信局党组书记、局长，负责单 位全面管理工作。对桐鑫煤矿未落实停产整顿决定失察。对事故发生 负重要领导责任。建议对其予以提醒谈话。（五）对事故单位的处分建议。桐鑫煤矿。对“319”顶板事故的发生负有责任。依据中华 人民共和国平安生产法第一百一十四条第（一）项之规定，建议对 桐鑫煤矿处99万元的罚款。桐鑫煤矿实际控制人蔡鹏、矿长曹良平在事故调查中提供虚假证 言和指使他人作伪证。依据生产平安事故报告和调查处理条例第 三十六条第（五）项之规定，建议对桐鑫煤矿处300万元的罚款。以上两项合并，对桐鑫煤矿共处399万元的罚款。（六）其他建议。建议责成普定县人民政府向安顺市人民政府作出深刻书面检查。六、防范措施及建议（一）煤矿企业要强化平安生产主体责任落实。煤矿企业要明确 长远开展目标，增强依法办矿管矿意识，切实保障平安投入，配齐配 强“五职矿长”，按要求设置平安生产管理机构，配齐专业技术人员, 健全落实煤矿平安生产管理制度，严格执行全员平安生产岗位责任制 考核，切实担起企业平安生产的主体责任。（二）煤矿企业要强化技术和现场平安管理。井下作业要编制针 对性的作业规程和有效的平安技术措施，并确保技术措施在现场兑 现，坚决杜绝无规程措施作业、违章指挥、冒险蛮干。（三）煤矿企业要强化顶板管理平安风险防控和隐患排查治理。 要根据工作面地质变化，认真分析断层、褶皱等地质构造造成的巷道 顶板破碎、离层等平安风险，及时采取加强支护措施。更换巷道支护 时，在撤除原有支护前，必须进行临近支护，撤除原有支护后，必须 除掉顶帮活肝并及时架设永久支护。矿井、采区主要巷道必须严格按 照平安设施设计要求进行支护，不得擅自改变主要巷道支护方式。（四）煤矿企业要强化平安教育培训。加强对职工的教育培训I, 提升业务能力和现场操作水平，不断增强从业人员平安风险辨识能 力，提高其自保、互保意识。（五）保持“打非治违”高压态势，切实担当维护人民群众生命 财产平安的政治责任。普定县党委和政府要深刻认识做好煤矿平安工 作的极端重要性，部门要严厉查处“五假五超三瞒三不”等非法违法 行为，政府和部门要催促驻矿安监员履职尽职，切实发挥驻矿安监员 的作用。要催促建设煤矿严格按照批复的设计组织建设施工，情况变 化的必须先停止井下建设施工，对设计进行修改备案或变更；不再利 用的巷道一律按规定密闭到位；新水平、新采区没有形成通风和排水 系统前，严禁施工回采巷道；严禁边建设边生产。煤矿企业要切实增 强法治意识，主动提升平安风险防控能力和重大灾害治理水平，杜绝 非法开采、隐蔽作业、逃避监管等重大违法违规行为。附件：桐鑫煤矿“319”顶板事故现场示意图普定县桐鑫煤矿“319”顶板事故调查组2022年5月6日主体企业，现有桐鑫煤矿等保存煤矿6处、规模总计270万吨/年。2.平安生产管理机构设置和人员配备情况。盘龙树公司法定代表人朱帆，总经理张国雄，总工程师王开峰，平安副总经理洪义华，未配备负责生产、机电管理的副总经理。通防 副总工程师李树稳，机电副总工程师罗登科，地测副总工程师程剑刚, 未配备采掘副总工程师。职能管理机构仅有平安管理部部长1人，地 测部、通防部、机电运输部未配备管理技术人员，未设立负责生产技 术管理、调度与通信管理的职能部门。盘龙树公司从事煤矿平安生产 管理人员总计7人。（二）桐鑫煤矿。1 .煤矿概况。桐鑫煤矿位于普定县猫洞乡可处村，工商营业执照统一社会信用代码：； 采矿许可证编号：有效期 2018 年 7 月至 2028 年 7 月，井田面积 4. 5924km2o田面积 4. 5924km2o桐鑫煤矿为设计生产能力30万吨/年兼并重组建设矿井，贵州省能源局以“黔能源审201792号”文件批复其开 采方案设计，原贵州煤矿平安监察局以“黔煤安监监察函2019 162 号”文件批复其平安设施设计。2020年4月，桐鑫煤矿30万吨/ 年兼并重组工程开工备案后施工，总工期34个月。2 .煤矿平安生产管理机构设置和人员配备情况。桐鑫煤矿主要管理人员及分工情况：煤矿实际控制人蔡鹏，全面 负责煤矿管理工作，未持煤矿平安生产知识和管理能力考核合格证； 矿长曹良平，全面负责煤矿平安生产管理工作；总工程师方辉，全面 负责煤矿技术管理工作；生产副矿长郭明，负责煤矿生产平安管理工 作；平安副矿长王为明，负责煤矿平安管理工作；机电副矿长章玉梅, 负责煤矿机电运输管理工作。通防副总工程师杨贵川，协助总工程师 分管煤矿“一通三防”技术管理工作，未配备采掘、机电运输及地测 副总工程师。桐鑫煤矿以文件明确了平安科、生产技术科、地测防治水科、通 防科、机电运输科、调度监控中心6个平安生产职能管理科室，其中 生产技术科、地测防治水科科长均已离矿，通防科、机电运输科科长 未通过平安生产管理能力考核，平安科仅有科长和1名持证的平安 员，生产技术科、地测防治水科、通防科、机电运输科未配备专业技 术管理人员。桐鑫煤矿主要特种作业人员持证情况为瓦斯检查工5人，平安检 查工1人，爆破工1人，防突工1人，绞车司机1人，平安监控工2 人，电钳工2人。3 .开拓系统和采掘布置情况。桐鑫煤矿井田范围内有0号、8号、9号三层可采煤层，设计首 采8号煤层。桐鑫煤矿采用斜井开拓，矿井建设工程利用改造原核定 30万吨/年生产系统已有的主斜井、副斜井、回风斜井三条井筒和一 采区轨道下山、运输下山、n运输斜巷、12运输斜巷、13进风斜巷 等采区巷道。原回风斜井改造为行人进风井，从地表新施工回风斜井。事故发生时，桐鑫煤矿布置了一采区轨道下山上段、中段、下段及主斜井、13进风巷扩修工作面。（三）事故地点概况。事故发生在一采区轨道下山上段扩修作业点（巷道开口以里95nl 处）。一采区轨道下山上段利用原有巷道改造，原巷道采用工字钢棚 支护，净断面约7.5成，批复的平安设施设计设计巷道净断面为 8. 50m2,支护形式为锚网喷。一采区轨道下山上段位于8号、9号煤 层之间，巷修作业点底板标高+1043IH,平均坡度-6° ,巷道岩性为泥 质粉砂岩，层理发育，扩修采用11#矿用工字钢梯形棚支护，巷道下 宽3m、上宽2. 8m、高2. 8m,梯形棚棚腿长3m、棚梁长2. 8m,棚梁卡 槽间距2. 6m,每两排棚间距0.9m,棚腿间未设拉杆。现场勘查发现: 事故地点巷道顶板有冒落空区（长2.6m、宽1.8m、高0.4m）,多块 薄层状泥质粉砂岩砰石堆积在冒落空区下方，砰石上部有一根棚梁、 一根单体液压支柱，右帮一根工字钢棚腿歪斜，未见扩修作业中使用 的临时前探支护材料。二、煤矿平安监管情况。普定县工信局承当县域内煤矿平安生产监督管理职责，为桐鑫煤 矿平安监管主体，向桐鑫煤矿派驻了一名驻矿安监员。2022年2月 25日，普定县工信局检查发现桐鑫煤矿存在重大事故隐患，对煤矿 作出了责令立即停止生产的现场处理决定，3月16日，对桐鑫煤矿 作出了停产整顿的行政处分决定。至事故发生时，普定县工信局未按 规定及时将停产整顿的情况通知公安、电力监管部门停止向桐鑫煤矿 供应民用爆炸物品和采取限制供电措施。2月27日至事故发生时，桐鑫煤矿仅3月4日至11日停止井下 建设施工，未执行普定县工信局下达的平安监管现场处理决定和停产 整顿行政处分决定。同时，普定县工信局派驻桐鑫煤矿的安监员李江 华未深入了解桐鑫煤矿井下建设施工情况，未催促煤矿落实平安监管 现场处理决定和停产整顿决定。三、事故发生经过、抢险救援及事故报告情况（一）事故发生经过。2022年3月19日早班，曹良平主持召开调度会，安排张明国、 鲍文义、叶明成、胡明亮4人到一采区轨道下山上段扩修作业，入井 带班矿级领导为郭明，瓦斯检查工陈文兵，无平安检查工巡查、监督 现场作业平安。7时30分左右，张明国、鲍文义、叶明成、胡明亮4人入井， 到一采区轨道下山上段扩修作业。4人到达作业点后，先卧底、出砰、 挖腿窝，然后用单体液压支柱支撑棚梁更换棚腿，未撤除棚梁，未清 理巷道长期失修顶板离层产生的活肝。至11时50分，4人施工完两 架工字钢棚，发现刚架好的第二架工字钢棚左侧棚腿未贴紧巷帮，便 用单体液压支柱撑在棚腿间推移棚腿贴向巷帮，鲍文义手拿液压枪在 单体液压支柱旁加液，叶明成等3人在一旁观察，棚腿已推移到位， 鲍文义未及时停下，棚腿推移后棚梁突然脱落，顶板随即冒落，棚梁 和肝石砸中鲍文义头、胸等部位，导致事故发生。（二）抢险救援情况。事故发生后，现场作业的张明国、胡明亮、叶明成3人当即施救, 扒开鲍文义身上的肝石、棚梁，期间，瓦斯检查工陈文兵、巷修队队 长周成国、带班矿级领导郭明等闻讯赶到事故现场，查看鲍文义呼吸、 脉动等生命体征后，确认鲍文义已死亡，现场救援人员用风筒布将鲍 文义包裹后抬至事故点后方平坦处。（三）事故报告及迟报情况。12时10分，陈文兵向矿调度室 汇报（号码8001,无录音功 能），值守平安监控工周建苹接报后通知了矿长曹良平。曹良平向实 际控制人蔡鹏汇报了事故情况，并入井了解现场情况，曹良平到事故 地点见鲍文义已死亡，随后 向蔡鹏汇报，安排事故现场人员就地 待命后升井。18时许，蔡鹏当面向普定县工信局局长崔明峰汇报了 事故情况。普定县工信局接报后，18时20分向普定县人民政府汇报, 19时46分 向安顺市工业信息化局汇报，19时48分 向安顺 市应急局汇报。19时51分，普定县工信局 向国家矿山平安监察 局贵州局汇报，并于21时53分书面汇报事故情况。蔡鹏向崔明峰汇报事故情况后，打 让曹良平通知将鲍文义运 送出井和送往普定县人民医院，同时安排曹良平通知郭明在18时10 分用井下 拨打调度平台 （号码8088、8089,具有录音查询 功能）汇报事故，制造事故刚发生假象。在接受事故调查询问时，蔡 鹏、曹良平等人串供作伪证，并指使相关人员作伪证以掩盖事故发生 真实时间，干扰、阻碍事故调查工作。事故发生在3月19日11时50分，煤矿直至18时才向监管部门 报告事故，根据生产平安事故报告和调查处理条例等有关法规规 定，经调查认定桐鑫煤矿“3. 19”事故构成迟报。3月24日，事故善后处理工作结束。四、事故原因和性质(一*)直接原因。工人在一采区轨道下山上段扩修作业时违章操作，工字钢棚支护 失效，棚梁及顶板冒落砸中作业人员造成事故发生。(二)间接原因。1 .桐鑫煤矿。(1)拒不执行停产整顿决定，停产整顿期间违法组织一采区轨 道下山上段扩修建设作业。(2)施工作业方式错误，现场平安管理混乱。一采区轨道下 山上段扩修架棚作业时，在未采取临时支护顶板措施、未清除巷道帮 顶活砰的情况下，只更换两帮棚腿，不撤除原支护顶梁。工人冒险 蛮干，使用单体液压支柱推移棚腿，导致钢棚支护失效。无平安检 查工监督检查现场作业平安，平安隐患得不到及时排除，无人制止工 人违章操作。(3)未执行平安技术措施审批制度，技术管理缺位。一采区轨 道下山利用原有巷道改造，巷道扩修作业未制定平安技术措施。巷道 扩修支护未按批复的平安设施设计采取锚网喷，实际采用工字钢 架棚支护。（4）对工人的平安教育不到位，现场作业人员未掌握架棚工安 全操作规程和平安生产岗位责任制有关规定，平安意识淡薄。（5）平安技术管理能力弱，特种作业人员配备缺乏。平安副 矿长、生产副矿长不具有大专及以上学历，不具备担任矿级管理人员 资格。未配备采掘、机电运输和地测的副总工程师。未按要求配 备平安管理职能科室技术管理人员。特种作业人员配备缺乏。2 .盘龙树公司。（1）企业主体责任不落实。平安生产管理机构不健全，未配 备负责生产、机电管理的副总经理。未按要求配备公司平安生产职 能部门所需技术人员。未分析掌握所属煤矿存在的平安风险并采取 防范措施，未催促下属煤矿消除事故隐患。（2）管理人员未认真履职。2022年以来，公司仅在3月9日对桐鑫煤矿开展了一次平安检查，且无相关检查问题和处置记录。 未催促桐鑫煤矿落实普定县工信局下达的平安监管现场处理决定和 停产整顿决定，公司管理人员未及时制止煤矿的违法违规行为。3 .普定县工信局。（1）平安监管指令处置落实不到位。3月16日，向桐鑫煤矿下 达了责令停产整顿行政处分决定，未按要求通知公安、电力监管部门 停止向煤矿供应民用爆炸物品和采取限制供电措施。（2）驻矿平安监管失守。2月17日，普定县工信局派李江华驻 桐鑫煤矿盯守监督煤矿平安生产，李江华未深入了解桐鑫煤矿井下建 设施工情况，未催促煤矿落实停产整顿决定，未制止煤矿违法建设施 工行为。4 .普定县人民政府。落实平安生产责任制不力。本次事故前，省委、省政府屡次以省 委常委会会议、省政府常务会议、全省平安生产电视 会议、警示 教育大会等形式对平安稳定工作作了安排部署，3月13日，国家矿 山平安监察局贵州局针对普定县辖区煤矿存在边建设边生产等重大 违法违规行为，也向普定县人民政府下达了加强和改善煤矿平安监管 建议书，普定县人民政府对上级有关煤矿平安生产工作的安排部署落 实不到位，长期未建立有效的煤矿平安监管激励监督机制，在催促煤 矿平安监管部门履职尽责上力度不够。（三）事故性质。经调查认定，该起事故是一起生产平安责任事故。五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）不再追究责任人员。1 .鲍文义，掘进工，在一采区轨道下山上段从事扩修作业。冒险 蛮干,采用单体液压支柱推移工字钢棚棚腿，导致钢棚顶梁失稳掉落, 引发巷道顶板冒落。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中 死亡，不再追究其责任。（二）建议由司法机关依法查处的人员。2 .蔡鹏，桐鑫煤矿实际控制人，全面负责煤矿管理工作。3月 16日，普定县工信局向桐鑫煤矿下达责令停产整顿监管执法文书，