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癌症患者疼痛护理进展癌症患者难受护理进展 学号： 摘要:难受是晚期恶性肿瘤患者最常见的临床症状之一，严峻危害患者的生理和心理健康，甚至造胜利能障碍。在临床工作中，难受已成为四大生命体征之后的第五大生命体征1，日益受到重视。尽管癌痛的处理手段不断的更新、改进，但据美国国立综合癌症(Natienal Comprehensive Cancer Network，NCCN2008)估计2，在新近诊断患有癌症的患者中仍有25的患者受难受的困扰，另有33患者是因抗癌药物引起的难受，并且其中有75的患者病情仍不断的进展、恶化。所以我们须要不断的提高癌性难受的处理实力，进一步提高癌症患者的生存质量。关键词：癌症患者 难受 护理 ABSTRACT: Pain is one of the most common clinical symptoms in patients with advanced malignant tumors, which seriously endangers the physical and psychological health of patients, and even causes functional disorders. In clinical work, pain has become the fifth vital sign after the four vital signs, and it has been paid more and more attention. Although the treatment of cancer pain is constantly updated and improved, according to the National Comprehensive Cancer Network (NCCN2008), it is estimated that 25% of newly diagnosed cancer patients are still suffering from pain, 33% are suffering from pain caused by anticancer drugs, and 75% of them are still progressing and deteriorating. Therefore, we need to constantly improve the ability to deal with cancer pain, and further improve the quality of life of cancer patients. Key words：Pain nursing for cancer patients 书目 1 难受的定义 1 2 影响癌痛限制的因素 1 2.1 患者及家属的因素 1 2.2 担忧药物来源及经济负担 2 2.3 护理人员的学问缺乏 2 3 癌性难受的护理进展 2 3.1 评估难受方法 2 3.2 加强患者及家属的健康教化 3 3.3 癌性难受的限制方法及护理 3 3.3.1 药物治疗 3 3.3.2 手术治疗 4 3.3.3 放射治疗 4 3.2.4 心理护理 4 3.4 肿瘤专科护士在癌痛护理中的作用 5 3.5 癌痛示范病房对癌痛护理的作用 5 4 小结 6 参考文献 6 1 难受的定义 目前最为广泛和公认的国际难受探讨协会(IASP)给出的难受定义：即“难受是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的生理和心理等因素困难结合的主观感受。”这肯定义强调了难受是患者的主观感受，提示在评估难受强度时，应当以患者本人的主诉为依据3 。Marge. McCaffery2为护士们提出了一个更为好用的定义：难受是患者说它是什么，它就是什么；说它何时存在，它就何时存在。护士必需能在患者的外貌表情、情感流露、或关键症状上发觉患者的难受信号。2 影响癌痛限制的因素 目前全世界约有1400万癌症病人，其中30一60伴有不同程度的难受，这当中又有50-80的病人难受没有得到满足缓解。我国现有癌症患者约200多万，癌痛发生率为4050，其中25的患者未得到治疗，63.4的患者治疗不充分，而90以上的癌痛是可以通过综合治疗护理来得到有效缓解的4。全部这些数据说明，我国离WHO提出的“全世界癌症患者无痛”的目标尚有较大差距。就其影响因素分析如下。2.1 患者及家属的因素 陆宇晗等5调查表明，患者及家属对于癌痛治疗存在顾虑。麻醉药物是限制癌性难受的主要药物,胆怯对麻醉药物成瘾是干脆影响有效难受限制的主要因素6。多数状况下,患者因为怕成瘾而忍痛,只是在难受无法忍受时才要求止痛。李漓等7调查显示，仅12.74的患者会主动报告难受。这样会在医护人员对难受评估时造成误导，从而成为难受限制不充分的重要缘由之一。由于癌症患者的难受治疗是长期的过程，患者的治疗依从性很简单被忽视。尽管医护人员在难受限制中起到重要作用，但是假如患者不汇报难受，难受治疗效果仍旧不能见效。难受不仅是患者的身心问题，而且也是家庭和社会问题8。患者与家属的和谐关系，有利于癌性难受的改善。在中国文化背景下，家庭关系比较紧密，家庭成员的支持和影响对患者特别重要。因此可以说，尽管有多种因素影响着癌症难受患者的遵医行为，家庭功能仍旧是最值得重视的因素之一，家庭社会功能可以从多方面影响患者的看法、行为及治疗效果。家属在难受治疗中不是旁观者，而是主动的参加者。医护人员应当重视家属在癌症患者难受治疗中的作用，充分调动其在治疗中的主动作用；另一方面提示教化对象应由以患者为中心扩展到以家庭为中心上来，这不但对患者的难受限制有益，并对改善癌症难受患者及家属的生活质量有益5。2.2 担忧药物来源及经济负担 在临床上，许多患者担忧出院后难受加重拿不到药，因此在住院期间用止痛药时自行减量存起来以备出院后运用。首先应让患者了解出院后止痛药物来源，完善办理止痛药物的一些程序，保证难受治疗的连续性。癌性难受多表现为慢性持续性难受，患者往往须要长期运用止痛药物，而临床上吗啡缓释片应用广泛，费用较高，部分自费患者经济负担重, 难以接受止痛治疗，造成患者忍受难受 。彭鹏9等调查表明，28患者难受治疗费用认为无法负担、负担较重。所以,治疗时要严格遵守三阶梯止痛治疗的原则,依据癌症难受患者家庭经济状况,合理选药,不追求新、贵、进口药物,使其既能长期坚持治疗,又不影响治疗效果,从而提高止痛治疗的依从性。2.3 护理人员的学问缺乏 治疗难受10，精确有效的评估是第一步。临床护理中往往认为难受评分是评估患者的唯一标准,而忽视从生理、行为、功能等方面视察的综合评估。护理人员的不同看法及个人偏见也会影响难受的评估,如有的护士认为患者没有苦痛表情,就不存在难受;还有的护士不信任患者的表述,认为患者夸大了难受的程度。临床对癌性难受患者缺乏连续性动态的评估与记录使得对癌性难受护理随机性极大。有文献报道11，在最须要驾驭癌性难受护理的肿瘤科护士有关癌性难受学问状况调查分析中, 仍有相当部分肿瘤病房的护士对止痛药的应用与效果评估缺乏足够的了解。但是，由于我国高级护理专业发展较晚，导致护士群体整体受教化水平较低，从而影响了护士在癌痛管理工作中发挥作用12。3 癌性难受的护理进展 3.1 评估难受方法 精确评估难受是有效止痛的前提，对难受的评估肯定要信任患者的主诉，作出一个正确的评估。难受程度的评估我国常用的评估方法有以下四种。3.1.1 主诉难受程度分级法（VRS）依据病人主诉评分法。将难受分为四级：O级：无难受；I级(轻度难受)：有痛感但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；II级(中度难受)：不能忍受难受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；III级(重度难受)：难受猛烈，可伴有植物神经功能紊乱(出汗、烦躁、休克)或被动体位，睡眠严峻受干扰，需用镇痛剂。3.1.2 数字评估法(NRS) 将一条10cm长的直线划为lO等分，让患者依据自己的难受感受在直线上作标记。O：无痛；l一3：轻度难受；46：中度难受；7一lO：重度难受。3.1.3 视觉模拟量表法(VAS)该量表由一条10cm长的直线构成，直线两端标有文字说明，让患者依据自己的难受体验在直线上标记，测量从左端到记号的距离，所得数值就是难受程度。3.1.4 难受影响面容量表法(wongBaker)用6种面部表情(微笑哀痛哭泣等)来表达难受程度。以上方法中以数字评估法(NRS)和视觉模拟量表法(VAS)对难受的评估最精确，临床运用较普遍；主诉难受法(VRS)更干脆简洁，但易受患者心情认知等影响，不易发觉微小改变；难受影响面容量表法易于驾驭，不需任何附加设备，更适合急性难受、老人、小儿表达实力丢失者。3.2 加强患者及家属的健康教化 国外有探讨报道提高患者及家属难受相关学问，减轻顾虑的健康教化项目的有效性13。癌痛患者因缺乏癌痛相关学问对癌痛的治疗、用药和观念存在错误相识，对癌痛治疗有顾虑。临床工作中发觉，家属在癌痛治疗中占有很重要的地位，他们对癌痛治疗的看法和行为干脆影响患者的看法和行为。所以，癌痛健康教化的对象应包括患者及家属。通过健康教化，只有患者及家属对难受的认知发生正向性变更，才能顺当接受癌痛的治疗与护理，协作医护人员进行按时服药，刚好精确汇报难受，依据患者难受强度，医护人员进行调整用药，达到癌痛的限制标准，缓解患者因癌痛带来的巨大苦痛。3.3 癌性难受的限制方法及护理 3.3.1 药物治疗 3.3.1.1三阶梯癌痛治疗方案是国际上广泛认同的药物治疗方案。只要根据该方案原则进行治疗, 可使85%-90%的癌痛得到满足限制14。所谓三阶梯疗法是指：轻度难受运用解热镇痛类药物,如阿司匹林、扑热息痛等；中度难受运用弱阿片类药物,如可待因等；重度难受运用强阿片类镇痛药,如吗啡等。3.3.1.2 护理人员必需遵医嘱,严格驾驭三阶梯药物止痛的实施原则口服给药，除患者出现爆发痛，应尽可能选择口服给药途径，避开创伤性给药途径,口服给药便于患者长期用药。 按时给药,止痛药应当有规律地按时给药，而非按需给药，即只在难受时给药。按阶梯给药，镇痛剂的运用由弱到强,逐级增加。个体化给药，应留意详细病人的实施。留意详细细微环节 3.3.1.3 亲密视察止痛效果及药物的不良反应 应用药物后亲密视察药物疗效，询问患者应用药物后难受是否缓解及缓解程度，并正确测量难受强度，刚好与医生沟通，若止痛效果不志向，应协助医生调整药物剂量及种类，同时也应亲密视察药物不良反应。阿片类药物止痛治疗中常见且严峻的副作用为便秘、恶心、呕吐、呼吸抑制等。护士应意识到便秘给患者带来的危害，做好提前预防工作，在服用阿片类药物的同时，遵医嘱赐予缓泻剂，以预防便秘的发生。此外，呼吸抑制也是阿片类药物重要副作用之一。在首次运用阿片类药物及增加药物剂量时, 应加强病情及呼吸功能的视察。过量吗啡中毒处理：应用纳洛酮，同时赐予氧气吸入。3.3.2 手术治疗15 3.3.2.1 硬膜外腔阻滞术 连续硬膜外腔局麻药或镇痛药阻滞已成为国内外治疗癌痛的主要方法，协作病人自控镇痛泵（PCA），使患者可以在家中治疗并可外出活动，具有用药少、运用便利、能按需给药、止痛快速且满足的特点 3.3.2.2 腹腔神经丛阻滞术 可用于治疗胰腺癌等腹部顽固性难受。本法若适应症选择合适，有效率特别高，在腹痛消逝时并无严峻副作用，并发症发生率较低。3.3.2.3 蛛网膜下腔编程吗啡泵植入术 适用于全部其他传统治疗方法及药物治疗无效或不能耐受副作用的癌痛和慢性顽固性难受患者。由于吗啡干脆作用于脊髓和大脑的内啡肽受体，所以微量的吗啡即可以达到满足的镇痛效果，削减了吗啡全身用药带来的副作用。3.3.3 放射治疗 近年来国内外探讨表明，放疗对局限性骨转移的难受缓解效果较好16。放射治疗要亲密视察患者皮肤状况及骨髓抑制，降低放疗给癌症患者带来的苦痛，有效提高生存质量。 3.2.4 心理护理 焦虑、惊慌、恐惊等不良心情均使患者耐受难受的实力降低。主动关切和激励患者，减轻心理负担，改善患者的消极心境，激起患者求生的欲望和树立治疗信念，有效地缓解和限制难受。 3.2.3.1 情感支持：针对晚期癌症患者特别的心理特点，要理解患者对经济、情感、照护体力负担、自我感受负担等多方面因素的担忧，消退患者的心理障碍和心情危机，增加应对实力并主动协作治疗。同时对家属进行心理疏导支持，使其更加关切、帮助、支持晚期癌症患者，从而提高患者的难受阈值。3.2.3.2 音乐疗法：音乐疗法在肯定程度上能有效地减轻心理焦虑，克服不利心情的干扰。探讨证据证明音乐干预能降低难受，削减限制难受所需的镇痛药用量。运用舒缓、流畅、每分钟60-80 拍的音乐于放松和缓解难受有明显效果17。3.2.3.3 松弛疗法：松弛疗法是心理治疗的一种特别方法，又称放松疗法或放松训练，它是按肯定的练习程序，学习有意识地限制或调整自身的心理生理活动，以达到减轻或削减环境刺激、肌肉惊慌、心情惊慌和难受感觉的目的。3.2.3.4 心理舒适疗法：创建良好、舒适的治疗环境，包括病室宁静、清洁、室温相宜；常常巡察病房，信任患者的主诉，多倾听、劝慰、激励患者，使患者循入自身熟识而舒适的心境18。3.2.3.5 物理止痛法：热敷、冷敷、按摩等可适当减轻难受，用65热水袋放在湿毛巾上局部热敷，每次20 min，可起到肯定的止痛效果。按摩不仅可改善皮肤局部的血液循环，促进代谢产物的排泄，从心理和生理上起到劝慰和镇痛作用。 3.4 肿瘤专科护士在癌痛护理中的作用 当前，护士在癌性难受管理中已逐步从单纯执行医嘱变为难受主要评估者、大部分镇痛药的执行者、癌性难受患者及家属的教化者及疗效与不良反应的第一视察者19。随着医学科学和诊疗技术的飞速发展及患者对护理服务需求的不断提高，护理工作的职责范围与功能已经远远超过了传统领域，护理专科化发展已成为很多国家临床护理实践发展的策略和方向20，肿瘤专科护士应运而生。我国卫生部在中国护理事业发展规划纲要(2005-2010年)中已明确指出：优先发展包括肿瘤护理在内的专科护理领域，培育好用型的专科护理人才。通过专科护士培训，培育出一批具有高水平理论学问和临床技能的专科护士，为肿瘤患者供应更加贴近需求的、高质量的护理服务21。肿瘤专科的护士在保证难受治疗顺当进行以及缓解由难受带来的苦痛方面更是起到至关重要的作用22。因此，肿瘤专科护士通过系统的理论学习及临床实践，驾驭了更多癌性难受的护理学问及管理方法，从而保证癌症患者能得到更加专业有效的护理；同时帮助科室其他护理人员提高专科护理领域的学问，有效限制患者的癌痛，提高癌症患者的生活质量。 3.5 癌痛示范病房对癌痛护理的作用 据世界卫生组织估计，全世界每年有1000余万新发癌症病例，在疾病初期和中期有35-45的患者经验着中度或重度的难受；在疾病进展期，75的患者经验着不同程度的难受，其中25-30的患者经受着严峻的难受23。2011年，卫生部为进一步规范我国肿瘤性疾病诊疗行为，提高我国癌痛规范化治疗水平，保障医疗质量和医疗平安，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，颁布了癌痛规范化治疗示范病房标准，同时在许多医院已经启动了癌痛示范病房建设，不断完善癌痛的规范化管理，同时进行医护人员癌痛治疗与护理学问的培训，以期将癌症患者的难受限制在志向水平，争取早日实现WHO提出“全世界癌痛患者无痛”的雄伟目标。 4 小结 对于癌症患者，陆宇晗24说医学的方向由生存的数量转向生存质量，治疗由主动的抗肿瘤治疗转向以姑息治疗为主的阶段时，限制症状，提高生存质量成为临床的首要工作。限制癌性难受可以改善患者的生存质量，延长生存时间，这是癌痛治疗的一个重要成果。虽然目前限制癌性难受的方法不断更新，管理体系日趋完善及专业化。但还须要护士加强癌痛护理学问的学习，引发思索，把所学学问用于临床实践，为缓解癌症患者的难受症状，降低癌痛给患者及家属造成的巨大心理苦痛，提高患者的生存质量，早日实现“全世界癌症患者无痛”的目标而努力。 参考文献 1张晓红，邱月.影响癌症患者难受限制的探讨进展.中华现代护理杂志，2010,16（5）:609-610. 2宋林萍，李慧.癌症患者难受护理探讨进展.武警医学学报,2011,20(7):594-596. 3陆宇晗，马双莲.癌症难受患者对难受治疗的顾虑调查探讨.护士进修杂志，2005，20(10):882-884 4吴晓群.癌症患者难受的治疗护理进展.医学信息,2011,24（7）:4412-4413. 5陆宇晗，马双莲，郭美珠等癌症难受患者及家属对难受治疗顾虑的相关性探讨现代护理，2004，10(10)：883-885 6张燕. 影响癌症难受护理的障碍及其对策. 解放军护理杂志，2004,12(10):32. 7李漓，王兵，袁方等癌症患者的难受状况调查及护理对策护理学杂志，2000，15(4)：200 8张翠娣，黄铮某院护理人员对癌痛认知状况的调查与分析解放军护理杂志，2008，25(6A)：20-22 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