心脏介入手术目前已经成为一种常见的心脏病诊断和治疗方法6295.docx

脑卒中患患者心脏脏导管术术后再发发急性脑脑血管意意外分析析张华 张张茁摘要 目的的探讨既往往患有脑脑卒中的患患者行心脏导导管术（CC）后再发发脑血管管病的特特点以及及相关因因素分析析。 方方法 对对8922例实施施了CCC术的既往往患有脑脑卒中的的患者进进行回顾顾性分析析，通过过对患者者的一般般状况、心脏血血管病变变数量、分布、治疗情情况以及及出现再再发脑卒卒中的情情况和相相关因素素进行分分析。 结果 术中和和术后224h内1001例患患者出现现脑卒中中，占111.332%，333例出出现短暂暂脑缺血血发作（TTIA），664例发发生了急急性脑梗梗死(CCI)，44例并发发脑出血血(CHH)。LLogiistiic 回回归分析析显示脑脑血管患患者CCC术后再再次出现现急性脑脑血管意意外的危危险因素素包括：男性、饮酒，高高脂血症症、患有有外周血血管病、心脏血血管病变变的数量量以及治治疗方法法有关。结论脑血血管患者者CC术后后再次出出现急性性脑卒中中的危险险因素包包括：男男性、饮饮酒，高高脂血症症、患有有外周血血管病、心脏血血管病变变的数量量以及治治疗方法法。关键词词 心心脏导管管术；脑血管管意外；并发症症 ；卒卒中Cereebraal vvascculaar aacciddentts aafteercaardiiac catthetteriizattionn inn sttrokke ppatiienttsZHANNG HHua, ZHHANGG Zhhuo. Deeparrtmeent of Neuurollogyy, AAn ZZhenn Hoospiitall off Caapittal Uniiverrsitty oof MMediicall Scciennce, Beeijiing 10000299, CChinnaAbsstraact ObbjecctivveToo innvesstiggatee thhe ccharractteriistiics andd riisk facctorrs oof ccereebraal vvascculaar aacciddentts(CCVA) affterr caardiiac catthetteriizattionn (CC) inn sttrokke ppatiientts.MMethhodssThee clliniicall daata of 8922 sttrokke ppatiientts rreceeiveed CCCsiincee Jaan.220022 too Occt.220066, wweree annalyyzedd reetroospeectiivelly.RResuultssDurringg annd wwithhin 24hhourrs aafteer tthe opeerattionns,1101 pattiennts suffferred froom CCVA (111.322%).33paatieentss suuffeeredd frrom traansiientt isscheemicc atttacck (TIAA),664 ppatiientts ssufffereed ffromm ceerebbrall innfarrctiion(CI) annd 44pattiennts sufffereed ffromm ceerebbrall heemorrrhaage(CH). LLogiistiic rregrresssionn moodells ffounnd tthatt riisk facctorrs oof CCVA werre aassoociaatedd wiith malle ggendder(OR 0.3308, 955%CII 0.1411-0.6744), alccohool(OOR 00.3119, 95%CI 0.1128-0.7797) , hypperllipiidemmia (ORR 3.6766, 995%CCI 11.9444-66.9550), peerippherral vasscullar disseasses(ORR 7.4199, 995%CCI 22.4777-222.2219),nuumbeers of carrdiaac vvascculaar ddiseeasees(OOR 11.8009, 95%CI 1.2284-2.5548). PPatiientts uundeer PPTCAA annd sstenntinng wweree muuch eassierr suuffeeredd frrom CVAA coompaaredd too thhe ootheer ppatiientts.CConcclussionnsThhe rriskk faactoors aftter CC mmaybbe mmalee geendeer, alccohool,hhypeerliipiddemiia, perriphheraal vvascculaar ddiseeasees, nummberrs oof ccarddiacc vaascuularr diiseaasess annd PPTCAA annd sstenntinng.Keyy woordss CCarddiacc caatheeterrizaatioon; Cerebbrall vaascuularr accciddentts; Comppliccatiion; Strrokee心脏导管管术（carrdiaac ccathheteerizzatiion,CC）目前已已经成为为一种常常见的心心脏病诊诊断和治治疗方法法。其中中心血管管造影（cardiac angiography，CA）为诊断心脏血管病的金指标，经皮腔内血管成型术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）是针对心脏血管阻塞性疾病的快捷、有效而损伤小的治疗方法。随着进行此项诊断和治疗的患者人数增加，其术中和围手术期的神经系统并发症也逐渐增加,其中急性脑血管意外（cerebral vascular accidents, CVA）最为常见，虽然发生率不高，但其致死及致残率较高。目前国内尚无统计心脏导管术以后神经系统并发症发病的相关报道，也没有既往患有脑卒中的患者进行心脏介入治疗术中和围手术期再发脑卒中的相关报道。为此，我们回顾了我院 892 例进行心脏导管术的脑卒中患者病例资料，对其术中和术后出现神经系统并发症情况进行了统计分析。对象与方方法一、对象象所有对象象来自220022 年1月至20006 年年10月月本院连连续入院院行心脏脏导管术进进行诊断断和治疗疗的既往往有脑卒卒中的患患者，共共8922例，均均为住院院病例资资料回顾顾。其中中术中和和术后224h内发生生脑血管管病的患患者1001例，年龄33979岁岁。二、方法法收集患者者的一般般情况，包包括年龄龄、性别别、体重重指数（BBMI）、高血压压、糖尿尿病、吸吸烟、饮饮酒、高高脂血症症，高密密度脂蛋蛋白胆固固醇降低低、冠心心病、慢慢性阻塞塞性肺气气肿、心心房纤颤颤以及外外周血管管疾病，所所有对象象均为行行经股动动脉穿刺刺途径的的患者，将将经桡动动脉穿刺刺途径手手术的患患者除外外。记录录患者入入院的主主要诊断断（包括括稳定性性心绞痛痛、不稳稳定性心心绞痛、急性心心肌梗死死、冠状状动脉搭搭桥术后后以及胸胸痛待查查）、心心脏介入入造影后后血管病病变数量量(以单单支血管管狭窄或或阻塞程程度大于于75%以上为为标准)、病变变分布情情况（右右冠状动动脉、左左主干、左前降降支、回回旋支、主动脉脉瓣疾病病以及二二尖瓣疾疾病）、治疗情情况（单单纯CAA+药物物治疗、PTCCA、PPTCAA+支架架、心脏脏外科冠冠状动脉脉搭桥术术以及CCA+溶溶栓治疗疗）、神神经系统统并发症症（脑梗梗死、TTIA以以及脑出出血）以以及脑卒卒中变部位。新发生生的脑梗梗死和脑脑出血的的诊断为为经神经经内科会会诊医师师会诊、查体并并均有头头CT或或MRII证实为为新发病病灶的患患者；短短暂脑供供血不足足（TIIA）的的诊断为为经神经经内科会会诊医师师会诊、查体及及影像学学检查符符合全国国第四次次脑血管管病学术术会议制制定的诊诊断标准准，其余余经住院院病例分分析排除除脑卒中中。三、统计计学分处处理计数资料料用X22检验，计计量资料料采用独独立样本本t检验。对于单单因素方方差分析析有统计计学意义义的变量量进行LLogiistiic回归归分析。所有数数据处理理采用SSPSSS11.0统计计软件完完成。结果一、 患者的一一般情况况术后有并并发症和和没有并并发症的的两组患患者在年年龄、肥肥胖、高高血压病病史、糖糖尿病病病史、饮饮酒、慢慢性阻塞塞性肺气气肿、心心房纤颤颤以及高高密度脂脂蛋白水水平降低低方面差差异没有有统计学学意义，而而在性别别(P=0.0000)、吸吸烟(PP=0.0255)、高高脂血症症(P=0.0000)、既往往有冠心心病史(P=0.0000)以及及外周血血管病(P=0.0000)方面面差异有有统计学学意义(表1)。表1 患患者临床床特征临床特征征总病例（nn=8992）术后没有有并发症症（n=7911）有并发症症（n=1101）P值年龄(xx±s)61±11061±11161±880.8997性别男555（662.22）437(59.8)82(881.22)0.0000女337(37.8)318(40.2)19(118.88)肥胖（BBMI>>25）441（449.44）377(47.7)64(663.44)0.4441高血压病病622(69.7)550(69.5)72(771.33)0.7118糖尿病205(23)175(22.1)30(229.77)0.0888吸烟392(43.9)338(42.7)11(110.99)0.0225饮酒143(16.0)132(16.7)55(554.55)0.1335高脂血症症336(37.7)279(35.3)57(556.44)0.0000冠心病295（333.11）244(30.8)51(550.55)0.0000慢性阻塞塞性肺气气肿34(33.8)32(44.0)2(2.0)0.3882心房纤颤颤32(33.6)30(33.8)2(2.0)0.3557外周血管管疾病27(33)10(11.3)4(4.0)0.0000高密度脂脂蛋白水水平降低289(32.4)253(32.0)36(335.66)0.4660注：括号号内为百百分比二、患者者心脏诊诊断与治治疗情况况1. 在在主要诊诊断的比比较中，术术后无并并发症组组患者中中以胸痛痛待查为为主（445%），其其次是稳稳定性心心绞痛患患者（336.88%）；而术后后有并发发症组的的患者中中，主要要是稳定定性心绞绞痛患者者（444.6%），其其次是急急性心肌肌梗死的的患者(34.7%)（表22）。表2 主主要诊断断的比较较组别例数稳定性心心绞痛不稳定性性心绞痛痛急性心肌肌梗死胸痛待查查CABGG 术后后术后无并并发症791291(36.8)70(88.8)60(77.6)356(45.0)14(11.8)术后有并并发症10145(444.66)6(5.9)35(334.77)13(112.99)2(2.0)注：括号号内为百百分比2.比较较造影结结果中血血管病变变的数量量，无术术后并发发症组中中46.5%的的患者没没有明显显的血管管病变，三三支病变变的患者者占277.2%；而有有并发症症组三支支病变的的患者占占45.5%，仅仅10.9%的的患者没没有明显显的血管管病变（表表3 ）。表3 造造影结果果血管病病变数量量的比较较组别例数0条1条2条3条术后无并并发症791368(46.5)127(16.1)81(110.22)215(27.2)术后有并并发症10111(110.99)30(229.77)14(113.99)46(445.55)注：括号号内为百百分比3. 血血管病变变分布情情况的比比较来看看，两组组患者主主要病变变的部位位集中在在左主干干、左前前降支以以及左回回旋支，主主动脉瓣瓣和二尖尖瓣疾病病为数不不多（表表4）。表4 血血管病变变分布情情况比较较组别例数右冠状动动脉左主干左前降支支左回旋支支主动脉瓣瓣疾病二尖瓣疾疾病术后无并并发症791131266327210120术后有并并发症10139446347834. 从从选择治治疗的方方式来看看，无术术后并发发症组患患者主要要进行了了单纯CCA诊断断和药物物治疗（448%），其其次是进进行了PPTCAA 和支支架治疗疗（366.2%）；而而有并发发症组患患者大部部分进行行了PTTCA 和支架架治疗（662.44%），单单纯CAA诊断和和药物治治疗以及及PTCCA治疗疗的比例例相同（116.88%）（表表5）。表5 治治疗情况况比较组别例数单纯CAA+药物物治疗PTCAAPTCAA+支架架CABGG溶栓治疗疗术后无并并发症791380(48.0)77(99.7)286(36.2)48(66.1)0(0)术后有并并发症10117(116.88)17(116.88)63(662.44)2(2.0)2(2.0)注：括号号内为百百分比5. 从从放置支支架数量量上比较较，无术术后并发发症组患患者超过过半数（664.99%）没没有放置置支架，其其次166.4%为放置置1个支支架的患患者，放放置2个个和3个个支架的的仅占99%和44.9%；而有有并发症症组患者者放置支支架的数数量从00到3个个依次为为39.6%、24.8%、18.8%、14.9%，两两组放置置4个以以上支架架的人数数均很少少（表66）。表6 放放置支架架数量比比较组别例数0个1个2个3个4个5个术后无并并发行791513(64.9)130(16.4)71(99.0)39(44.9)20(22.5)18(22.3)术后有并并发症10140(339.66)25(224.88)19(118.88)15(114.99)2(2.0)0(0)注：括号号内为百百分比三、神经经系统并并发症情情况以及及相关危危险因素素分析发生神经经系统并并发症的的患者中中，TIIA 的的患者有有 122例表现现为前循循环缺血血，211例表现现为后循循环缺血血；发生生脑梗死死的患者者中，66 例位位于脑干干，288 例位于于大脑皮皮质，31例在在底节区区。再发脑脑卒中的的患者中中有2例例死亡，均均为急性性心肌梗梗死的患患者，其其中1例例为并发发脑出血血，部位位在小脑脑及枕叶叶，发病病时间在在CC 术术后2 h，死死亡原因因为脑疝疝；另11例为一一侧大脑脑半球梗梗死，术术中发病病，死于于多脏器器衰竭。4例脑脑出血患患者中，11例位于于丘脑，22例位于于底节，11例位于于小脑及及枕叶（表表7）。由于脑脑出血，TIA以及脑梗死病例数量不多，不适于做单独回归分析，因此将其合并为有神经系统并发症组，统一进行Logistic回归分析，结果见表8。表7 神神经系统统并发症症情况（缺缺例数）不同治疗疗方法TIA脑梗死脑出血CA7（6.9）8（7.9）1（1.0）PTCAA3（3.0）14（113.55）0（0.0）PTCAA+支架架23（222.88）42（441.6）1（1.0）CA+溶溶栓0（0.0）0（0.0）2（2.0）注：括号号内为百百分比表8 神神经系统统并发症症Loggisttic多多元回归归分析指标回归系数数标准误WalddP值OR值95%CCI性别-1.11780.39998.6994.00330.30080.14410.6674年龄0.00050.01170.09980.75551.00050.97721.0039吸烟-0.55120.35512.12260.14450.60000.30011.1193高血压0.14450.35510.17700.68811.15550.58812.2299糖尿病0.20080.34430.36680.54441.23310.62292.44.9房颤-1.33150.41191.06630.68860.81110.52261.6611慢阻肺-0.88920.33380.90040.72271.01100.73321.5544高脂血症症1.30020.322516.00490.00003.67761.94446.9950高密度脂脂蛋白低低-0.44940.33312.22210.13360.61100.31191.1168饮酒-1.11420.46675.99900.01140.31190.12280.7797体重指数数-0.00280.05560.24470.61190.97730.87721.0085既往冠心心病0.55500.31123.10070.07781.73330.94403.1192周围血管管病2.00040.566012.88240.00007.41192.477722.2199诊断0.18820.11192.35520.12251.20000.95511.5515心脏血管管病变数数量0.59930.177511.44860.00011.80091.28842.5548治疗方法法0.40030.21193.37770.06661.49960.97742.2298支架数量量-0.22000.13302.37730.12230.81180.63341.0056从结果中中看，治治疗方法法的P值接近近0.005，因因此将治治疗方法法再次进进行多因因素方差差分析：发现单单纯进行行PTCCA 以以及同时时使用支支架治疗疗的患者者与其他他几组患患者比较较更容易易再发卒卒中，PP=0.0000；单纯纯进行PPTCAA 以及及同时使使用支架架治疗的的患者组组再发卒卒中的几几率相似似，P=0.9944。讨论Dukkkipaati 1研究表明明，CCC术后的的神经系系统并发发症与既既往患有有脑卒中中有关。目前国国内外鲜鲜有报道道关于脑脑卒中患患者CCC术后的的脑血管管再发意意外的研研究。我我们的研研究结果果显示：男性患患者比女女性患者者更容易易发生CCC术后后卒中，合合并吸烟烟、高脂脂血症、既往确确诊冠心心病以及及患有外外周血管管病的脑脑卒中患患者更容容易发生生CC术后后卒中。CC术后后发生CCVA 的危险险因素包包括：男男性、高高脂血症症、饮酒酒、周围围血管病病史、心心脏血管管病变数数量以及及治疗的的方法。根据目前前文献统统计，术术中和术术后CVVA（包包括缺血血和出血血性），尤尤其在336h以内的的发生率率在0.07%7.0%。大部分分与手术术过程有有关的CCVA发发生在术术中或术术后很短短的时间间内。老老年患者者（800岁以上上与500岁以下下相比）、心脏血管病变的严重程度、合并有更多的血管病变危险因素的患者更易发生术后急性CVA2-5。我们的研究也有相似的结论，再发卒中与心脏血管病变的数量紧密相关。另外，急诊心脏导管术、造影时间长以及使用造影剂剂量大也是重要因素6。文献报道对于有主动脉瓣狭窄的患者，逆行导管造影后从影像学结果上有22%的患者有 DWI局灶异常，但只有3%的患者有临床阳性体征7，提示在临床实际病例中，有相当多的患者发生无症状的术后脑血管意外。我们的研究结果提示既往患有脑卒中的患者CC术中以及围手术期的CVA发病率较一般患者高，为11.32%（101/892）。分析其原因，我们考虑可能是部分文献中所选病例均为一段时间内所有行CC的患者，其中包括相对年轻、病情不重、并发症较少的患者，而我们的研究所涉及的病例为既往曾经患脑卒中的患者，由于此类患者具有血管病变的危险因素，故其CVA的发病率也会较一般患者高。CC术后后的缺血血性脑卒卒中有几几点证据据提示为为栓塞源源性：MRII影像显显示为多多血管分分布的多多灶性急急性梗死死，血管管的危险险因素可可能来自自于大血血管壁上上的动脉脉粥样硬硬化斑块块，是潜潜在的栓栓子来源源8；经颅多多普勒证证实探测测到高流流量为栓栓子信号号，这些些固体栓栓子在导导管前进进时、注注射造影影剂与左左室造影影时出现现9。我们的的研究显显示进行行PTCCA以及及同时使使用支架架治疗的的患者再再发卒中中的几率率明显高高于单纯纯进行CCA 检检查合并并药物治治疗的患患者，PPTCAA以及同同时使用用支架治治疗的患患者其体体内导管管操作以以及时间间相对比单单纯进行行PTCCA的患患者长，因因此栓子子脱落和和在导管管尖端形形成的机机会相对对增多。目前研究究推测栓栓子的来来源有以以下几个个：导管尖尖端途经经主动脉脉弓时导导致粥样样硬化斑斑块脱落落；体内导导管的尖尖端血栓栓形成是是栓子的的重要来来源；造影时时间的延延长、反反映了更更多的体体内导管管操作，使使得更多多的动脉脉硬化斑斑块脱落落以及导导管尖端端血栓形形成；少见的的潜在栓栓子来源源还包括括空气栓栓赛、术术中低血血压、动动脉内膜膜撕裂、折断的的导丝上上来的金金属栓子子等；尸检的的结果还还提示在在大脑皮皮层的小小动脉上上发现了了胆固醇醇结晶栓栓子110。CC术后后脑出血血的发生生率远较较缺血性性脑卒中中的发生生率低，主主要见于于急性心心肌梗死死后使用用溶栓治治疗。不不同的多多中心研研究显示示的发生生率不同同，从00.2%144%不等等。我们们的回顾顾性研究究中脑出出血的病病例数仅仅为4例例，其中中1例为为单纯CCA后出出血，11例为PPTCAA合并支支架术后后出血，另另2例均均为溶栓栓后出血血，其中中1例PPTCAA合并支支架术后后出血患患者死亡亡。总出出血率占占研究人人群的00.455%。与与国际上上文献报报道相似似。多数数研究者者认为CCC术后后的脑出出血与术术中使用用肝素抗抗凝以及及r-ttPa溶溶栓有关关，同时时患者的的收缩压压（18.6kPPa）和和舒张压压（13.3kPPa）升升高时，出出血的风风险增大大。文献献里多为为个案报报道，其其中有的的患者合合并有血血小板减减少症11。我们们的研究究中例出出血的患患者入院院后全血血细胞检检查均在在正常，但4例脑出血的患者中，有3例收缩压超过了18.6kPa，1例舒张压大于13.3kPa，提示在CC过程中，对患者血压的控制是预防脑出血并发症的重要因素。总之，既既往患有有脑卒中中的患者者进行心心脏导管管术时其其再发急急性脑血管意意外的几几率较一一般患者者大，对患患者是否否实施介介入治疗疗还是药药物治疗疗取决于于哪种治治疗带来来的益处处大，药药物治疗疗本身有有很好的的疗效,可能不不逊于单单独采用用介入治治疗，已已经有研研究显示示对于大大多数心心梗患者者,介入入治疗并并非必不不可少,最佳的的药物治治疗足以以提供最最大程度度的保护护作用12。由此可可见，应应该在术术前充分分评估患患者情况况，严格格掌握CCC术的的指征，术中增加对患者的检测，控制好患者血压，以期降低急性脑血管意外的再发。由于我们的研究为回顾性研究，有一定的局限性，对患者CC术中的造影时间以及使用造影剂的剂量无法进行更全面的统计，以后会在进一步的前瞻性研究中完善。参考文献献1 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