医疗质量管理与持续改进的质量考核标准hiar.docx

曹村镇卫卫生院医医疗质量量管理与与持续改改进方案案质量考核核标准考考核办法法和质量量指标一、质量量管理相相关目标标及相关关评价指指标（一）质质量管理理相关目目标1.认真真执行医医疗质量量和医疗疗安全的的核心制制度，包包括首诊诊负责制制度、三三级医师师查房制制度、疑疑难病例例讨论制制度、会会诊制度度、危重重患者抢抢救制度度、手术术分级制制度、术术前讨论论制度、死死亡病例例讨论制制度、分分级护理理制度、查查对制度度、病历历书写基基本规范范与管理理制度、交交接班制制度、临临床用血血审核制制度等。实实行医疗疗质量责责任追究究制。2.门诊诊布局合合理，符符合医院院感染预预防与控控制要求求。3.有分分诊、导导诊服务务，落实实首诊负负责制和和科间会会诊制度度。4.依据据工作量量及需求求，合理理配置专专业技术术人员，落落实普通通门诊、专专科门诊诊、专家家门诊职职责，提提高门诊诊确诊能能力，保保障门诊诊诊疗质质量。5.规范范门诊医医疗文书书，有书书写质量量监控措措施。6.制定定突发事事件预警警机制和和处理预预案，提提高快速速反应能能力。7.开展展多种形形式的门门诊诊疗疗服务，满满足患者者不同就就医需要要，方便便患者就就医。8.严格格执行传传染病预预检分诊诊制度和和报告制制度。（二）相相关评价价指标1.普通通门诊具具有副主主任医师师以上专专业技术术职务任任职资格格的本院院医师比比例60。2.合格格病历率率90。3.处方方合格率率95。4.挂号号、划价价、收费费、取药药等服务务窗口等等候时间间10分分钟。（三）门门诊质量量考核标标准质量考核核内容及及标准评分方法法质量管理理相关目目标1.门诊诊布局是是否合理理，是否否符合医医院感染染预防与与控制要要求。一处布局局不合理理扣2分分；2.是否否有分诊诊、导诊诊服务；无分诊、导导诊服务务每项扣扣2分；3.是否否落实首首诊负责责制违反首诊诊负责制制一次扣扣30分；4.是否否落实科科间会诊诊制度。科间会诊诊执行不不到位一一次扣110分；5.是否否依据工工作量及及需求，合合理配置置专业技技术人员员专业技术术人员配配备不合合理扣22分；6.是否否按规定定设置普普通门诊诊、专科科门诊、专专家门诊诊；未按规定定设置专专科、专专家门诊诊扣5分分；7.是否否落实普普通门诊诊、专科科门诊、专专家门诊诊职责；职责不到到位扣110分；8.门诊诊诊断与与住院诊诊断符合合率是否否低于995%。每低于一一1%扣扣5分；9.是否否违反门门诊会诊诊或收入入院制度度。违反门诊诊会诊或或收入院院制度每每次扣110分；10.是是否按规规范门诊诊书写医医疗文书书；门诊医疗疗文书书书写一处处不规范范扣2分分；11.是是否有书书写质量量监控措措施。无质量控控制措施施扣5分分；12.是是否制定定突发事事件预警警机制和和处理预预案。无突发事事件预警警机制和和处理预预案扣55分；13.是是否开展展多种形形式的门门诊诊疗疗服务，满满足患者者不同就就医需要要，方便便患者就就医。门诊诊疗疗服务形形式不能能满足患患者需要要扣2分分；14.是是否建立立传染病病预检分分诊制度度和报告告制度；是否按按制度进进分诊。是是否按规规定进行行报告无制度扣扣5分；未分诊诊扣100分；传传染病漏漏报1例例扣200分，不不明原因因肺炎病病例1例例未报告告扣300分。上上述病例例报告不不及时或或卡片填填写不规规范每例例扣5分分。相关评价价指标1.普通通门诊具具有副主主任医师师以上专专业技术术职务任任职资格格的本院院医师比比例60。达不到要要求扣22分；2.合格格病历率率90。每下降11%扣55分；3.处方方合格率率95。每下降11%扣55分；4.挂号号、划价价、收费费、取药药等服务务窗口等等候时间间10分分钟。超过等候候时间扣扣2分；其他评价价指标医疗服务务安全1.每季季度至少少开展一一次科室室医疗服服务安全全教育，提提高医疗疗服务安安全意识识。少开展一一次扣110分；2.及时时报告、妥妥善处理理医疗过过失行为为和医患患纠纷。未及时报报告和处处理扣220分；3.认真真完成政政府指令令性及卫卫生支农农任务，积积极参加加政府组组织的社社会公益益性活动动。未完成政政府指令令性及卫卫生支农农任务扣扣20分分；科室质量量管理小小组职责责1.医院院的科室室质量管管理专业业性强、技技术复杂杂，本身身就构成成了一个个复杂的的技术系系统。科科主任的的技术水水平、管管理能力力在很大大程度上上决定着着科室的的质量水水平。除除同行专专家评审审，作为为一般业业务行政政职能部部门是没没有能力力直接控控制质量量形成的的全过程程。环节节质量控控制、终终末质量量控制、评评价是科科主任及及科室质质量管理理小组的的职责及及经常性性工作。2.科室室质量管管理小组组负责组组织本科科室各级级人员落落实质量量管理的的各项规规章制度度，并结结合本科科室的质质量教育育、检查查等与质质量管理理有关的的规章制制度执行行情况，发发现问题题，及时时纠正。3.科室室质量管管理小组组负责收收集汇总总本科质质量管理理的有关关资料，进进行分析析研究和和总结，并并定期向向医疗质质量管理理委员会会和质控控科汇报报质量管管理工作作。科室所发发生的质质控扣分分，质控控小组成成员承担担50%。年终质控控扣分，末末五名扣扣除该科科科主任任院长基基金的335%科室医院院感染管管理小组组职责1.对有有关预防防和控制制医院感感染管理理规章制制度的落落实情况况进行检检查和指指导； 2.对医医院感染染及其相相关危险险因素进进行监测测、分析析和反馈馈，针对对问题提提出控制制措施并并指导实实施； 3.对医医院感染染发生状状况进行行调查、统统计分析析，并向向医院感感染管理理委员会会或者医医疗机构构负责人人报告； 4.对医医院的清清洁、消消毒灭菌菌与隔离离、无菌菌操作技技术、医医疗废物物管理等等工作提提供指导导； 5.对传传染病的的医院感感染控制制工作提提供指导导； 6.对医医务人员员有关预预防医院院感染的的职业卫卫生安全全防护工工作提供供指导； 7.对医医院感染染暴发事事件进行行报告和和调查分分析，提提出控制制措施并并协调、组组织有关关部门进进行处理理； 8.对医医务人员员进行预预防和控控制医院院感染的的培训工工作； 9.参与与抗菌药药物临床床应用的的管理工工作； 10.对对消毒药药械和一一次性使使用医疗疗器械、器器具的相相关证明明进行审审核； 11.组组织开展展医院感感染预防防与控制制方面的的科研工工作； 12.完完成医院院感染管管理委员员会或者者医疗机机构负责责人交办办的其他他工作。科室所发发生的院院感扣分分，院感感小组成成员承担担50%。年终院感感扣分，末末五名扣扣除该科科科主任任院长基基金的115%二、核心心制度及及其他重重要制度度质量考核核内容及及标准评分方法法核心制度度（一）首首诊负责责制1.是否否推诿病病人推诿病人人扣300分；2.危重重病人是是否派专专人护送送危重病人人未派专专人护送送扣300分；3.执行行是否到到位执行不到到位，每每次扣330分；4.是否否书写门门诊病历历未书写门门诊病历历扣100分；（二）三三级医师师查房制制度1.是否否及时查查房未落实三三级医师师负责制制分别扣扣住院医医师、主主治医师师5分，副副主任医医师以上上扣100分；2.查房房是否规规范查房不规规范扣33分3.疑难难、危重重患者住住院期间间是否有有科主任任（外出出时为科科副主任任或副主主任医师师以上的的医师）查查房记录录无科主任任（外出出时为科科副主任任或副主主任医师师以上的的医师）查查房记录录扣100分（三）疑疑难病例例讨论制制度1.是否否进行疑疑难病例例讨论未进行疑疑难病例例讨论扣扣20分分2.是否否及时进进行疑难难病例讨讨论未及时进进行疑难难病例讨讨论扣110分3.疑难难病例讨讨论内容容是否规规范疑难病例例讨论内内容不规规范每项项扣5分分4.讨论论记录本本记录的的内容与与病历是是否一致致讨论记录录本记录录的内容容与病历历不一致致扣5分分（四）会会诊制度度1.是否否私自外外出会诊诊发现私自自外出会会诊扣550分2.是否否按规定定带回会会诊邀请请单和会会诊费未按规定定带回会会诊邀请请单和会会诊费扣扣5分3.院内内会诊是是否按规规定时限限到位院内会诊诊未按规规定时限限到位扣扣5分4.记录录内容是是否规范范记录内容容不规范范扣3分分5.邀请请外院专专家会诊诊是否覆覆行相关关手续邀请外院院专家会会诊未覆覆行相关关手续扣扣10分分（五）危危重患者者抢救制制度1.抢救救是否规规范抢救不规规范扣110分，造造成后果果另行处处理2.危重重病人抢抢救登记记本是否否有漏登登或有登登记病历历中未记记录危重病人人抢救登登记本漏漏登或有有登记病病历中未未记录，每每项扣33分3.病危危通知书书是否上上交临管管部病危通知知书未上上交临管管部每例例扣3分分4.病危危通知书书内容不不规范或或未书写写病危通知知书内容容不规范范扣2分分，一次次未书写写扣100分（六）手手术分级级制度内容略。每项不符符合要求求扣100分（七）术术前讨论论制度1.术前前是否进进行讨论论术前未进进行讨论论扣200分2.术前前讨论内内容是否否规范内容不规规范扣55分（八）死死亡病例例讨论制制度1.是否否进行死死亡病例例讨论未讨论扣扣20分分2.是否否按规定定时间讨讨论每延迟11天扣55分3.讨论论内容是是否规范范内容不规规范每处处扣3分分（九）分分级护理理制度1.是否否按要求求分级未按要求求分级扣扣5分2.分级级与病情情是否相相符分级与病病情不符符扣3分分（十）查查对制度度执行是否否到位执行不到到位每次次扣5分分，造成成后果的的按相关关条例另另作处理理。（十一）病病历书写写基本规规范与管管理制度度1.病历历甲级率率90%每发现一一份乙级级病历扣扣20分分，每发发现一份份丙级病病历扣550分。2.是否否及时书书写首次次病程记记录、入入院记录录、手术术记录、抢抢救记录录每发现一一例不及及时扣110分，记记录不规规范每处处扣3分分3.病程程记录是是否及时时书写与与整改病程记录录未及时时书写与与整改，每每次扣55分；4.出院院小结与与病程记记录内容容是否规规范出院小结结与病程程记录内内容每处处不规范范扣1分分。5.病历历中是否否有粘、贴贴、涂改改情况病历中发发现粘、贴贴、涂改改，属重重大缺陷陷，按乙乙级病历历处罚。6.是否否及时完完成常规规检查和和必做检检查的（拒拒检应有有患方签签字）未及时完完成常规规检查和和必做检检查的（拒拒检应有有患方签签字），每每次扣55分。7.门诊诊病历、门门诊日誌誌合格率率1000%，门门诊处方方合格率率95。每发现一一份不合合格扣55分。8.各种种检查申申请单合合格率1100%。每发现一一份不合合格扣33分。9.出院院病历及及时归档档率1000%。每推迟一一天扣110分（每每周二前前归档，上上周五出出院以前前病历）。10.是是否知晓晓病历复复印程序序病历复印印程序（含含客观病病历）知知晓知识识考核：不知晓晓每人扣扣2分。11.拒拒绝、放放弃抢救救、检查查、治疗疗或病重重以上自自动要求求出、转转院等，是是否有患患者（近近亲属）意意见及签签名拒绝、放放弃抢救救、检查查、治疗疗或病重重以上自自动要求求出、转转院等，缺缺患者（近近亲属）意意见及签签名，发发现一次次扣100分。（十二）交交接班制制度是否执行行到位，是是否执行行双签字字一次不到到位扣55分；未未执行双双签字扣扣2分（十三）临临床用血血审核制制度-见见临床用用血项其他重要要制度（一）随随诊制度度1.是否否执行到到位执行不到到位扣110分；2.是否否有虚假假行为有虚假行行为扣220分。（二）知知情同意意制度1.实施施手术、麻麻醉、输输血及血血制品、有有创操作作、危重重病情告告知等是是否签署署知情同同意书实施手术术、麻醉醉、输血血及血制制品、有有创操作作、危重重病情告告知等每每发现一一次未签签署知情情同意书书扣100分2.实行行CT、MMRI、介介入及内内窥镜等等高额项项目检查查，使用用高值医医用耗材材以及自自费或高高价药（最最小包装装>1000元），是是否履行行告知手手续未履行告告知手续续每次扣扣3分3.知情情同意手手续是否否规范及及完整知情同意意手续不不规范、不不完整每每处扣22分。三、临床床合理用用药质量考核核内容及及标准评分方法法贯彻落实实药品品管理法法、医医疗机构构药事管管理暂行行规定、处处方管理理办法、抗抗菌药物物临床应应用指导导原则、麻麻醉药品品临床应应用指导导原则和和精神神药品临临床应用用指导原原则等等有关法法律、法法规和规规范。每每年至少少进行22次医护护人员合合理用药药培训。违反有关关法律法法规和规规范，每每次扣220分；每少于一一次培训训扣100分。健全临床床用药的的监督、指指导、评评价制度度，开展展药物安安全性监监测、药药物不良良反应与与药害事事件的监监测和报报告、抗抗菌药物物临床应应用监测测，协助助做好细细菌耐药药监测。提提供合理理用药咨咨询服务务，积极极推广个个体化给给药方案案。每一环节节不到位位扣5分分；加强处方方管理，落落实处方方点评制制度，提提高处方方质量，保保障合理理用药。每一环节节不到位位扣5分分；加强特殊殊药品的的管理，包包括毒性性药品、麻麻醉药品品、精神神药品、放放射药品品的购置置、使用用与安全全保管。每一环节节不到位位扣100分；对抗菌药药物，消消化药物物、心血血管药物物、营养养药物、抗抗肿瘤药药物及生生物制品品等前十十位用药药量，实实施排名名并监控控，及时时进行超超常预警警并定期期公布排名前十十位，每每人次扣扣5分；未进行行及时整整改扣110分；按照安全全、有效效、经济济的原则则选择用用药，做做到用药药适应症症明确，无无明显的的药物配配伍禁忌忌，无重重复用药药情况发发生，合合理用药药合格率率95%（着重重对抗菌菌药物、消消化道药药物、抗抗肿瘤药药物、心心血管药药物、营营养药物物和生物物制品进进行评价价）；药药品收入入比例不不超过本本院总收收入的445%；1.抽查查的1000张处处方和220份住住院病历历（运行行病历110份，归归档病历历10份份），低低于1%扣5分分；2.无分分析评估估报告扣扣5分；3.药占占比每超超1%扣扣5分；执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则及及江西西省抗菌菌药物分分线使用用及分级级管理办办法（试试行），合合理使用用抗菌药药物并对对抗菌药药物进行行评价；建立抗抗菌药物物监测网网，抗菌菌药物占占药品消消耗比例例25% ；1.抽查查10份份类切切口的手手术病历历；看围围手术期期预防性性使用抗抗菌药物物合理性性情况，不不合要求求每例扣扣10分分；2.抽查查内科病病历归档档病历220份，看看治疗性性使用抗抗菌药物物合理性性情况，不不合要求求每例扣扣10分分；3.看抗抗菌药物物占药品品消耗比比例是否否超过225%，超超过标准准扣200分；住院病人人使用抗抗菌药物物须规范范进行病病原微生生物检测测及药敏敏试验；未进行病病原微生生物检测测及药敏敏试验每每例扣55分；病原微生生物检测测及药敏敏试验送送检率60%； 送检率不不达标扣扣分。；执行麻醉醉药品和和精神药药品管理理规定；未按规定定执行每每次扣55分；开展以合合理用药药为核心心的临床床药学工工作，配配备4名名以上专专职临床床药师（乙乙等医院院3名以以上），建建立临床床药师制制并履行行职责，落落实临床床药师培培训工作作计划；无工作记记录扣55分，无无临床药药师培训训计划扣扣5分；1人未未培训扣扣5分；成立ADDR工作作小组并并有工作作记录，落落实药物物不良反反应监测测报告制制度并按按要求报报告ADDR例数数。无报告登登记记录录和监测测记录各各扣100分，设立“药药学咨询询窗口”，并有有咨询工工作记录录；每年年至少编编写发布布药讯讯四期期；1.未设设立药学学咨询窗窗口扣55分；2.有无无咨询记记录扣55分；3.每少少一期扣扣10分分；开展治疗疗药物浓浓度监测测（TDDM），监监测的药药物不少少于5种种；开展展药物生生物利用用度、药药动学和和药效学学研究；1.未按按规定要要求进行行监测扣扣10分分；2.未开开展每项项扣100分。四、医院院感染管管理质量考核核内容及及标准评分方法法1.是否否根据国国家有关关的法律律、法规规，按照照医院院感染管管理办法法要求求，制定定并落实实医院感感染管理理的各项项规章制制度；未根据本本科实际际情况制制定相关关制度扣扣5分；制度未未落实每每项扣110分；2.是否否根据医医院感染染管理办办法要要求和医医院功能能任务，建建立完善善的医院院感染管管理组织织体系；1.科室室未建立立感染管管理小组组扣5分分；2.院感感小组未未履行职职责则科科室所发发生的院院感扣分分，院感感小组成成员承担担50%。年终终院感扣扣分，末末五名扣扣除该科科科主任任院长基基金的115%3.医院院感染管管理部门门是否实实行目标标管理责责任制，职职责明确确；未建立目目标管理理责任制制扣5分分；责任任一处未未落实扣扣5分；4.医院院的建筑筑布局、设设施是否否合理；设施布局局不合理理扣5分分；5.工作作流程是是否符合合医院感感染控制制要求。工作流程程不符合合要求每每项扣55分；6.是否否建立医医院感染染的病例例监测、消消毒灭菌菌监测、必必要的环环境卫生生学监测测和医院院感染报报告制度度；未建立制制度扣55分；7.是否否按规定定报告；未按规定定时限报报告每例例扣5分分；漏报报1例扣扣10分分8.是否否指定相相关制度度加强对对医院感感染控制制重点部部门的管管理，包包括感染染性疾病病科、口口腔科、手手术室、重重症监护护室、新新生儿病病房、产产房、内内窥镜室室、血液液透析室室、导管管室、临临床检验验部门和和消毒供供应室等等未制定制制度扣55分；9.是否否存在违违反规范范的情况况。违反规范范每次扣扣5分10.是是否有加加强对医医院感染染控制重重点项目目的管理理，包括括呼吸机机相关性性肺炎、血血管内导导管所致致血行感感染、留留置导尿尿管所致致尿路感感染、手手术部位位感染、透透析相关关感染等等。上述述医院感感染率10%每超过11%扣22分（总总计100分）；11.是是否建立立医务人人员无菌菌技术操操作、消消毒隔离离工作制制度、手手卫生规规范、职职业暴露露防护制制度。无制度扣扣5分；1项制度度未落实实扣100分；12.是是否存在在违反手手卫生规规范的情情况。违反手卫卫生规范范，每次次扣5分分；13.是是否对消消毒药械械和一次次性使用用医疗器器械、器器具相关关证明进进行审核核；相关证明明未进行行审核，每每次扣220分；14.按按规定可可以重复复使用的的医疗器器械，是是否实施施了严格格的清洗洗、消毒毒或者灭灭菌；并并进行效效果监测测。重复使用用的医疗疗器械未未实施严严格的清清洗、消消毒或灭灭菌，每每件次扣扣20分分；15.监监测效果果是否达达标。监测效果果不达标标，每次次扣100分；16.是是否开展展耐药菌菌株监测测，指导导合理选选用抗菌菌药物。未按规定定进行病病原学检检查和药药敏试验验，每例例次扣55分；17.是是否按检检查结果果选用抗抗菌药物物；未按检查查结果选选用抗菌菌药物，每每例次扣扣10分分；18.是是否按规规定进行行耐药菌菌株监测测按规定进进行耐药药菌株监监测，每每少一次次扣5分分；19.是是否建立立员工职职业安全全制度；未建立员员工职业业安全制制度扣55分；制制度未落落实扣110分；20.发发生职业业暴露是是否及时时报告发生职业业暴露未未报告扣扣10分分；21.相相关评价价指标医院感感染现患患率10，特殊殊科室如如ICUU、血液液科、肿肿瘤科15每超过11%扣55分；医院感感染现患患调查实实查率96。每下降11%扣22分；医疗器器械消毒毒灭菌合合格率1100。每下降11%扣110分；五、感染染性疾病病科质量量考核标标准项 目目质量考核核内容及及标准评分方法法制度管理理执行传染染病防治治的相关关法律、法法规，履履行医院院的传染染病防治治工作的的法定职职责，做做好各项项公共卫卫生工作作，按规规定做好好传染病病报告；建立健健全传染染病报告告管理制制度及首首诊报告告制度，传传染病漏漏报自查查制度，死死亡病例例报告制制度、不不明原因因肺炎报报告制度度、网络络直报制制度并落落实。法定传染染病和死死亡病例例报告率率1000%；肺肺结核病病人转诊诊率1000%（危危重病人人除外），肺肺结核病病人痰检检率900%；不不明原因因肺炎病病例和突突发公共共卫生事事件报告告率1000%。感染性疾疾病科布布局合理理，与普普通门诊诊分开，有有单独入入出口，设设有预检检接诊室室，急性性呼吸道道感染门门诊、肝肝炎门诊诊、肠道道门诊，设设有抢救救室和治治疗室，抢抢救设备备和药品品完好率率1000%。每年至少少对全院院医护人人员进行行一次传传染病防防治知识识培训。1.查看看资料，缺缺一项制制度扣55分；2.传染染病漏报报1例扣扣20分分，死亡亡病例漏漏报1例例扣100分，肺肺结核（危危重病人人除外）病病人未及及时转诊诊每例扣扣10分分，肺结结核病人人未痰检检每例扣扣5分；不明原原因肺炎炎病例11例未报报告扣330分。上上述病例例报告不不及时或或卡片填填写不规规范每例例扣5分分。3.实地地查看感感染性疾疾病科，病病人就诊诊流程不不符合要要求扣55分，抢抢救设备备未备齐齐或不能能正常使使用扣110分，缺缺少1种种抢救药药品或11种抢救救药品过过期扣110分；4.每季季度抽医医、护、检检各2人人员考核核传染病病防治相相关知识识，对传传染病防防治知识识不熟悉悉每人扣扣10分分。新生儿乙乙肝疫苗苗、卡介介苗首针针接种新生儿在在出生后后24小小时内完完成乙肝肝疫苗和和卡介苗苗的免费费首针接接种，接接种率1100%。乙肝肝疫苗接接种卡在在接种后后一周内内转至其其长期居居住地街街道疾控控部门。1.新生生儿244小时内内未及时时接种乙乙肝疫苗苗和卡介介苗，每每次扣220分；2.一周周内未及及时转卡卡每例扣扣5分。七、病案案管理质量考核核内容及及标准评分方法法1.是否否贯彻落落实医医疗事故故处理条条例、病病历书写写基本规规范（试试行）和和医疗疗机构病病历管理理规定等等有关法法规、规规范。违反有关关法规、规规范，每每次扣110分；2.医疗疗文书书书写是否否真实、客客观；病历书写写不真实实、客观观，每次次扣200分；3.医疗疗文书书书写是否否及时、准准确、完完整、规规范。不及时、准准确、规规范每项项次扣110分；4.是否否建立、健健全病历历全程质质量监控控、评价价、反馈馈制度；未建立病病历全程程质量监监控、评评价、反反馈制度度扣5分分；5.是否否加强运运行病历历的实时时监控与与管理；运行病历历未实时时监控与与管理扣扣10分分；6.病历历质量达达到规定定水平。甲级病历历率90%，乙级级病历每每份扣220分；丙级病病历每份份扣500分；年年度乙级级病历超超过3份份或丙级级病历超超过2份份，取消消科室及及个人评评优评先先。7.是否否建立病病案管理理制度并并组织落落实8.病案案保存时时限是否否符合规规定。无病案管管理制度度扣5分分；病案保存存时限不不符合规规定，每每份扣55分；9.是否否建立病病案借阅阅、复印印或复制制病历资资料制度度；无病案借借阅、复复印或复复制病历历资料制制度扣55分；10.是是否遵守守病案借借阅、复复印或复复制病历历资料制制度；违反病案案借阅、复复印或复复制病历历资料制制度，每每次扣110分；11.借借阅病历历，是否否遗失或或破损；借阅病历历，每丢丢失一份份扣500分；借借阅病历历，导致致病历不不完整、破破损的，每每份扣330分；12.借借阅病历历，是否否按时归归还。借阅病历历超过时时限归还还，每超超过一天天扣100分；八、患者者安全目目标管理理质量考核核内容及及标准评分方法法目标一、严严格执行行查对制制度，提提高医务务人员对对患者身身份识别别的准确确性1.多部部门共同同合作制制定准确确确认病病人身份份的制度度和程序序。健全全与完善善各科室室（各部部门）患患者身份份识别制制度。在在标本采采集、给给药或输输血前等等各类诊诊疗活动动前，必必须严格格执行查查对制度度，应至至少同时时使用二二种患者者身份识识别方法法，如姓姓名、床床号等（禁禁止仅以以房间或或床号作作为识别别的唯一一依据）每一环节节执行不不到位每每次扣110分，由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；2.实施施任何介介入或有有创诊疗疗活动前前，实施施者应亲亲自与患患者（或或家属）沟沟通，作作为最后后确认的的手段，以以确保对对正确的的患者实实施正确确的操作作执行不到到位每次次扣100分，由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；3.完善善关键流流程（急急诊、病病房、手手术室、IICU、产产房之间间流程）的的患者识识别措施施查对制度度每一环环节执行行不到位位每次扣扣10分分，由此此导致的的差错扣扣每次扣扣30分分；4.建立立使用“腕带”作为识识别标示示的制度度，作为为操作前前、用药药前、输输血前等等诊疗活活动时辨辨识病人人的一种种有效的的手段（IICU、急急诊抢救救室、手手术室、新新生儿科科/室）ICU、急急诊抢救救室、手手术室、新新生儿科科/室患患者未建建立腕带带每发现现一次扣扣10分分，由此此导致的的差错扣扣每次扣扣30分分；5.职能能部门（医医务处、护护理部、门门诊部）落落实督导导职能，有有记录每个部门门落实不不到位扣扣10分分；目标二、提提高用药药安全1.诊疗疗区药柜柜内的药药品管理理，有误误用风险险的药品品管理制制度/规规范药柜无专专人管理理扣100分，误误用风险险的药品品无醒目目标志并并分区放放置扣110分；由此导导致的差差错扣每每次扣330分；2.所有有处方或或用药医医嘱在转转抄和执执行时都都应有严严格核对对程序，且且有签字字证明未认真核核对每次次扣100分，由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；3.在开开据与执执行注射射剂的医医嘱（或或处方）时时要注意意药物配配伍禁忌忌发现一次次存在药药物配伍伍禁忌扣扣20分分，由此此导致的的差错扣扣每次扣扣30分分；4.输液液操作规规范与安安全管理理制度、有有预防输输液反应应措施、医医院能集集中配制制、或病病区有配配制专用用设施输液配制制和输注注违法规规范每次次扣200分；由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；5.病区区应建立立药物使使用后不不良反应应的观察察制度和和程序，医医师、护护士知晓晓并能执执行这些些观察制制度和程程序，且且有文字字证明考核各科科医护人人员对常常用的药药品的不不良反应应不了解解扣每次次5分，临临床使用用药品时时未加强强巡视和和观察扣扣11分分；6.临床床药师应应为医护护人员、患患者提供供合理用用药的方方法、药药品信息息及用药药不良反反应的咨咨询服务务指导临床药师师未履行行职责每每发现11例不合合理用药药扣临床床药师55分；11例药品品不良反反应临床床药师未未提供咨咨询服务务扣5分分。7.合理理使用抗抗菌药物物每一例不不合理使使用抗菌菌药物扣扣20分分；目标三、严严格执行行在特殊殊情况下下医务人人员之间间的有效效沟通的的程序，做做到正确确执行医医嘱1.在通通常诊疗疗活动中中医务人人员之间间的有效效沟通，做做到正确确执行医医嘱，不不使用口口头或电电话通知知的医嘱嘱除紧急抢抢救外执执行口头头或电话话医嘱每每次扣110分，由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；2.只有有在对危危重症患患者紧急急抢救急急的特殊殊情况下下，对医医师下达达的口头头临时医医嘱，护护士应向向医生重重述，在在执行时时实施双双重检查查紧急抢救救时未护护士未向向医生重重述口头头医嘱或或未实施施双重检检查每次次扣100分；由由此导致致的差错错扣300分；3.接获获口头或或电话通通知的患患者“危急值值”或其它它重要的的检验结结果时，接接获者必必须规范范、完整整的记录录检验结结果和报报告者的的姓名与与电话，进进行复述述确认无无误后方方可提供供医师使使用接检验科科危急值值报告者者未规范范、完整整记录和和进行复复述，并并提供给给医师使使用每次次扣100分；由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；目标四、严严格防止止手术患患者、手手术部位位及术式式发生错错误1.择期期手术在在手术医医嘱下达达之时，表表明该手手术前的的各项准准备工作作已经全全部完成成发现未完完善术前前准备下下达择期期手术医医嘱每次次扣100分；由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；2.建立立手术部部位识别别标志制制度手术部位位未标志志每次扣扣10分分；3.多部部门共同同合作制制定的手手术安全全核查与与手术风风险评估估制度与与工作流流程未制定扣扣5分。目标五、严严格执行行手卫生生，落实实医院感感染控制制的基本本要求1.手部部卫生。贯贯彻并落落实医护护人员手手部卫生生管理制制度和手手部卫生生实施规规范，配配置有效效、便捷捷的手卫卫生设备备和设施施，为执执行手部部卫生提提供必需需的保障障与有效效的监管管措施每一环节节不合要要求扣55分；2.操作作。医护护人员在在任何临临床操作作过程中中都应严严格遵循循无菌操操作规范范，确保保临床操操作的安安全性未遵循无无菌操作作规范每每次扣110分；由此导导致感染染每次扣扣30分分；3.器材材。使用用合格的的无菌医医疗器械械使用不合合格的无无菌医疗疗器械每每次扣110分；由此导导致感染染每次扣扣30分分；4.环境境。有创创操作的的环境消消毒，应应当遵循循的医院院感染控控制的基基本要求求不合要求求扣100分；5.手术术后的废废弃物。应应当遵循循的医院院感染控控制的基基本要求求手术后的的废弃物物未按感感染性废废物处理理每次扣扣10分分；目标六、建建立临床床实验室室“危急值值”报告制制度1.制定定出适合合本单位位的“危急值值”报告制制度未制定或或不合实实际扣55分；2.“危危急值”报告应应有可靠靠途径且且检验人人员能为为临床提提供咨询询服务。“危急值值”报告重重点对象象是急诊诊科、手手术室、各各类重症症监护病病房等部部门的急急危重症症患者每一环节节不合要要求扣55分；3.“危危急值”项目可可根据医医院实际际情况认认定，至至少应包包括有血血钙、血血钾、血血糖、血血气、白白细胞计计数、血血小板计计数、凝凝血酶原原时间、活活化部分分凝血活活酶时间间等包含项目目不符合合实际情情况扣55分；4.对属属“危急值值”报告的的项目实实行严格格的质量量控制，尤尤其是分分析前质质量控制制措施，如如应有标标本采集集、储存存、运送送、交接接、处理理的规定定，并认认真落实实每一环节节不合要要求扣55分；目标七、防防范与减减少患者者跌倒事事件发生生1.对体体检、手手术和接接受各种种检查与与治疗患患者，特特别是儿儿童、老老年、孕孕妇、行行动不便便和残疾疾患者，用用语言提提醒、挽挽扶、请请人帮助助或警示示标识等等办法防防止患者者跌倒事事件的发发生对上述特特殊患者者或体检检人员无无防范跌跌倒措施施扣100分；2.建立立跌倒报报告与伤伤情认定定制度和和程序未建立报报告与伤伤情认定定制度和和程序扣扣5分；3.认真真实施有有效的跌跌倒防范范制度与与措施未认真实实施防范范跌倒的的措施每每个环节节扣100分；4.护理理服务有有适宜的的人力资资源保障障，与服服务对象象的配置置合理（开开放床位位与出勤勤护士比比为1：0.44）护理人员员配备不不足扣55分；目标八、防防范与减减少患者者压疮发发生1.建立立压疮风风险评估估与报告告制度和和程序未建立压压疮风险险评估与与报告制制度和程程序扣55分；2.认真真实施有有效的压压疮防范范制度与与措施未认真实实施防范范压疮的的措施每每个环节节扣100分；3.有压压疮诊疗疗与护理理规范实实施措施施无压疮诊诊疗与护护理规范范扣5分分；目标九、主主动报告告医疗安安全（不不良）事事件1.建立立积极倡倡导医护护人员主主动报告告医疗安安全（不不良）事事件的制制度（非非处罚性性）与措措施发现1例例医疗安安全不良良事件未未主动报报告扣110分；2.鼓励励医务人人员积极极参加卫卫生部医医政司主主办医医疗安全全（不良良）事件件报告系系统网网上报告告活动3.进行行“医院安安全文化化”建设活活动未进行“医院安安全文化化”建设活活动扣55分；4.将安安全信息息与医院院实际情情况相结结合，从从医院管管理体系系、运行行机制与与规章制制度上进进行有针针对性的的持续改改进未进行针针对性的的医疗质质量持续续改进扣扣10分分；目标十、鼓鼓励患者者参与医医疗安全全1.针对对患者的的疾病诊诊疗信息息，为患患者（家家属）提提供相关关的健康康知识的的教育，协协助患方方对诊疗疗方案的的理解与与选择未对患者者（家属属）提供供相关健健康知识识教育每每次扣55分；2.主动动邀请患患者参与与医疗安安全管理理，尤其其是患者者在接受受手术（或或有创性性操作）前前和药物物治疗时时在手术前前（或有有创性操操作）前前未主动动邀请患患者或家家属确认认患者身身份每次次扣100分；3.教育育患者在在就诊时时应提供供真实病病情和真真实信息息，并告告知其对对诊疗服服务质量量与安全全的重要要未告知每每次扣55分；4.公开开本院接接待患者者投诉的的主管部部门、投投诉的方方式及途途径未公开扣扣5分；医疗质量量指标：过程程控制指指标如下下：1.门诊诊医师(1)严严格执行行首诊医医师负责责制。(2)询询问病史史详细、物物理检查查认真，要要有初步步诊断。(3)门门诊病历历书写完完整、规规范、准准确。