医学专题—医师执业、变更执业、多机构备案32225.docx

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业 学 历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位 技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2. 医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见 申请人签字： 年 月 日拟执业机构意见 意 见： 负责人： 印 章 年 月 日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日3. 医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字： 年 月 日 原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业机构意见 意 见： 负责人： 印 章 年 月 日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日4.多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间拟执业机构意见意 见： 负责人： 印章 年 月 日医师执业注册需提供资料目录序号材料名称备 注1医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表1份填表1、2页2医师资格证书复印件1份验原件收复印件3身份证复印件1份验原件收复印件4与拟执业机构聘用（劳动）合同或聘用证明含聘用诊疗科目（室）名称和聘用时限，填写诊疗科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。5聘用单位医疗机构执业许可证副本完整复印件6近6个月内二级及以上综合医院健康体检证明1、 体检表需使用云南省医师护士注册体格检查表；2、 体检须包含胸片报告，其余为常规体检项目。7近6个月内二寸(约50mm*35mm) 白底免冠彩照2张所提供的照片须一致，1张贴申请表8获得医师资格后二年内未注册者，中止医师执业活动二年以上或者医师执业注册管理办法第六条规定不予注册的情形消失的医师申请注册时，还应当提交在省级卫生计生行政部门指定的机构接受连续6个月以上的培训，并经考核合格的证明。9卫生行政部门要求提供的其它材料执业助理医师考取执业医师资格后注册的，须交回助理医师执业证书医师执业地点变更需提供资料目录序号材料名称备 注1医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表1份填表1、3页2医师资格证书复印件1份验原件收复印件3医师执业证书原件和复印件各1份4身份证复印件1份验原件收复印件5与拟执业机构聘用（劳动）合同或聘用证明应含聘用诊疗科目（室）名称和聘用时限，填写诊疗科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。6聘用单位医疗机构执业许可证副本完整复印件7近6个月内二级及以上综合医院健康体检证明3、 体检表需使用云南省医师护士注册体格检查表；4、 体检须包含胸片报告，其余为常规体检项目。8近6个月内二寸(约50mm*35mm) 白底免冠彩照2张所提供的照片须一致，1张贴申请表9卫生行政部门要求提供的其它材料医师主要执业机构变更需提供资料目录序号材料名称备 注1医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表1份填表1、3页2医师资格证书复印件1份验原件收复印件3医师执业证书原件和复印件各1份4身份证复印件1份验原件收复印件5与拟执业机构聘用（劳动）合同或聘用证明应含聘用诊疗科目（室）名称和聘用时限，填写诊疗科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。6聘用单位医疗机构执业许可证副本完整复印件7近6个月内二级及以上综合医院健康体检证明5、 体检表需使用云南省医师护士注册体格检查表；6、 体检须包含胸片报告，其余为常规体检项目。8近6个月内二寸(约50mm*35mm) 白底免冠彩照2张所提供的照片须一致，1张贴申请表9卫生行政部门要求提供的其它材料医师变更执业范围注册需提供资料目录序号材料名称备 注1医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表1份填表1、3页2身份证复印件1份原件复印件一致，收复印件3医师资格证书复印件1份原件复印件一致，收复印件4医师执业证书原件及复印件各1份5取得与拟变更的执业范围相应的高一层次毕业学历；或在高一层次机构接受相应专业的系统培训2年或专业进修满2年或系统进修和专业进修合计满2年，并考核合格证明。毕业证原件复印件一致，收复印件。或培训考核合格证明原件。6与拟执业机构聘用（劳动）合同或聘用证明应含聘用诊疗科目（室）名称和聘用时限，填写诊疗科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。7拟聘用单位医疗机构执业许可证副本完整复印件1份。8近6个月内二寸(约50mm*35mm) 白底免冠彩照1张贴申请表9卫生行政部门要求提供的其它材料医师跨类别变更执业范围注册需提供资料目录序号材料名称备 注1医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表1份填表1、3页2身份证复印件1份原件复印件一致，收复印件3新取得医师资格证书复印件1份原件复印件一致，收复印件4原医师执业证书原件及复印件各1份原医师执业证书收回，换发新证5与拟执业机构聘用（劳动）合同或聘用证明应含聘用诊疗科目（室）名称和聘用时限，填写诊疗科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。6拟聘用单位医疗机构执业许可证副本完整复印件1份。7近6个月内二寸(约50mm*35mm) 白底免冠彩照2张所提供的照片须一致，1张贴申请表8卫生行政部门要求提供的其它材料卫生行政许可文书申请材料补正通知书 卫 字 第 号 ：经审查，你（单位）所提交的关于 的申请材料 （1、不齐全；2、不符合法定形式），请补正以下材料：特此通知。 卫生计生行政机关 （盖章）年 月 日第一联存档，第二联交申请人 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政许可文书行政许可申请材料接收凭证 编号： ：本机关现已收到你（单位）提交的申请 行政许可的下列材料： 以上材料共 件。以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。 当事人 (签字) 卫生计生行政机关 (盖章) 年 月 日 年 月 日第一联存档，第二联交申请人 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政许可文书行政许可申请受理通知书 玉卫 医执受 字 第 号你（单位）提出的关于 医师执业注册行政许可申请，本机关根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第（五）项的规定，决定予以受理。根据有关规定，该行政许可需要 资料审核 （1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审）期限 2 个工作日。特此告知。 卫生计生行政机关 (盖章) 年 月 日第一联存档，第二联交申请人 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政许可文书行政许可申请不予受理决定书 卫 字 第 号 ：你（单位）于 年 月 日提出的关于 行政许可申请，不符合法定的受理条件，本机关决定不予受理。具体理由如下：如不服本决定的，可自收到本决定书之日起60日内申请行政复议，或在三个月内向人民法院提起行政诉讼。 卫生计生行政机关 （盖章） 年 月 日第一联存档，第二联交申请人 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政许可文书不予行政许可决定书 卫 字 第 号 ：你（单位）于 年 月 日提出的关于 许可申请，本机关已于 年 月 日受理，现已审查完毕。本机关认为，该项申请不符合法定条件、标准，本机关决定不予行政许可。理由：如不服本决定的，可自收到本决定书之日起60日内申请行政复议，或在三个月内向人民法院提起行政诉讼。 卫生计生行政机关 （盖章）年 月 日第一联存档，第二联交申请人 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定 卫 生 行 政 执 法 文 书 送 达 回 执行政机关： 玉溪市卫生和计划生育委员会受送达人（单位）：送达文件名称： 文号： 送达方式：直接送达地点： 送达人签名： 送达时间： 年 月 日收件人签名： 收件时间： 年 月 日留置送达：受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名盖章，送达人员将送达文书留置在 。 见证人签名： 邮寄送达：送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为 年 月 日，回证号码为 备注（或挂号信回证粘贴处）： 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制定内容总结（1）2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚 18