心胸血管外科临床技术操作规范28388.docx

第一章各各种检查查术第一节胸胸腔穿刺刺术【适应证证】1有胸胸腔积液液者，为为明确其其积液的的性质或或抽出胸胸腔积液液以便检检查肺部部情况。2通过过抽气、抽抽液、胸胸腔减压压治疗单单侧或双双侧气胸胸、血胸胸或血气气胸。3缓解解由于大大量胸腔腔积液所所致的呼呼吸困难难。4向胸胸腔内注注射抗肿肿瘤或促促进胸膜膜粘连的的药物。【禁忌证证】无明确禁禁忌证。【操作方方法及程程序】1术前前准备（1）穿穿刺点的的选择与与定位：若是胸胸腔抽气气则多选选在锁骨骨中线第第 2 前肋间间，若是是抽液则多多选在肩肩胛线、腋腋后线或或腋中线线第、肋间。若若为包裹裹积液或或少量积积液穿刺，则则要依据据胸透或或正侧位位胸片、超超声定位位。（2）胸胸腔穿刺刺包、局局麻药物物等物品品（3）向向家属及及患者详详细说明明，取得得患者配配合和家家属理解解2麻醉醉与体位位（1）麻麻醉：皮皮肤消毒毒，铺单单后，用用利利多卡因因或普鲁鲁卡因，先先在穿刺刺点处做一一皮丘，然然后将麻麻药向胸胸壁深层层浸润至至壁胸膜膜，待注注射器回回抽出气气体或液液体证实已已进入胸胸腔后拔拔出麻醉醉针头。（2）体体位：一一般为坐坐位，如如病情较较重可取取半卧位位。3手术术步骤（1）局局部麻醉醉后，应应用胸腔腔穿刺针针从皮肤肤穿刺进进入，针针头应沿沿着肋间间隙的下下部，下一肋骨骨的上缘缘进入胸胸腔。这这样既可可避免损损伤肋间间血管，又又可作为为进入胸胸膜腔的的标志，避避免进针针过深而而伤及肺肺组织。有有经验的的医师在在针头刺刺入胸膜膜腔时能能感到落落空感，表表明针头头已进入入胸腔。也也可采用用带有一一定负压压的注射射器，以以便更好好地显示示针头是否否进入胸胸膜腔。（2）当当术者调调整好针针头位置置，可以以顺利地地抽出气气体或液液体后，即即由助手手用血管管钳在靠近近皮肤表表面将穿穿刺针固固定，避避免针头头移位。穿穿刺针通通过 110cmm 长的的乳胶管管与一个 30mml 或或 500ml 的注射射针管连连接。待待注射针针管抽满满时，由由助手用用另一把把血管钳夹闭乳乳胶管，取取下注射射针管排排出气体体或液体体，如此此可以避避免空气气进入胸胸腔。然然后注射针针管再连连接上乳乳胶管继继续抽吸吸。一次次性胸腔腔穿刺包包成品使使用比较较方便，操操作可由一一人完成成。【注意事事项】1穿刺刺过程中中应严密密观察病病人的呼呼吸及脉脉搏状况况，对于于有紧张张心理的的个别病病人9 应事先消消除畏惧惧，穿刺刺过程中中如发生生晕针或或晕厥，应应立即停停止操作作，并进进行相应应的处理。2穿刺刺针进入入胸腔不不宜过深深，以免免损伤肺肺组织。一一般以针针头进入入胸腔 0.551.00cm为宜。在在抽吸过过程中，肺肺的复张张牵拉刺刺激会导导致病人人咳嗽，应应将针头头迅速退退到胸壁内，待待病人咳咳嗽停止止后再进进针抽吸吸。3每次次穿刺原原则上是是抽尽为为宜，但但对大量量胸腔积积液，第第一次抽抽液一般般不超过过 1 000mml，以以后每次次抽液不不超过 1 5500mml。若若因气胸胸或积液液使肺长长期受压压，抽吸吸时速度不要要过快，以以免复张张性肺水水肿发生生，当病病人主诉诉胸闷难难受时则则应停止止操作。第二节胸胸腔闭式式引流术术【适应证证】1、中、大大量气胸胸，开放放性气胸胸，张力力性气胸胸，血胸胸（中等等量以上上）。2、气胸胸经胸膜膜腔穿刺刺术抽气气肺不能能复张者者。3、血胸胸（中等等量以上上）、乳乳糜胸。4、急性性脓胸或或慢性脓脓胸胸腔腔内仍有有脓液、支支气管胸胸膜瘘、开开胸术后后。【禁忌证证】1凝血血功能障障碍或有有出血倾倾向者。2肝性性胸腔积积液，持持续引流流可导致致大量蛋蛋白质和和电解质质丢失者者。【操作方方法及程程序】1术前前准备（1）认认真了解解病史，根根据 XX 线胸胸片、等影影像学资资料以及及超声检检查协助助定位，尤其是局局限性或或包裹性性积液的的引流。（2）准准备好直直径合适适的引流流管，单单纯气胸胸可选用用口径较较细的引引流管；引流液液体一般选用用外径约约 0.8cmm 透明明塑料管管或硅胶胶管。也也可选用用商用的的穿刺套套管。外外接闭式引流袋袋或水封封瓶。（3）张张力性气气胸应先先穿刺抽抽气减压压。（4）向向家属及及患者详详细说明明，取得得患者配配合和家家属理解解2麻醉醉与体位位（1）麻麻醉：112%利多卡卡因或普普鲁卡因因局部浸浸润麻醉醉，包括括皮肤、皮皮下、肌肌层以及肋骨骨骨膜，麻麻醉至壁壁层胸膜膜后，再再稍进针针并行试试验性穿穿刺，待待抽出液液体或气气体后即可可确诊。（2）体体位：半半卧位。气气胸引流流穿刺点点选在第第肋间间锁骨中中线；胸胸腔积液液引流穿穿刺点选在在第肋间间腋中线线附近；局限性性积液须须依据超和影影像学资资料定位位。3手术术步骤10 （1）沿沿肋间做做 23cmm 的切切口，用用把弯弯血管钳钳交替钝钝性分离离胸壁肌肌层，于于肋骨上缘穿破破壁胸膜膜进入胸胸腔。此此时有明明显的突突破感，同同时切口口中有液液体溢出出或气体体喷出。（2）用用止血钳钳撑开、扩扩大创口口，用另另一把血血管钳沿沿长轴夹夹住引流流管前端端，顺着着撑开的血血管钳将将引流管管送入胸胸腔，其其侧孔应应进入胸胸内 33-5ccm 左左右。引引流管远远端接水封瓶或或闭式引引流袋，观观察水柱柱波动是是否良好好，必要要时调整整引流管管的位置置。（3）缝缝合皮肤肤，固定定引流管管，同时时检查各各接口是是否牢固固，避免免漏气。（4）也也可选择择套管针针穿刺置置管。套套管针有有两种，一一种为针针芯直接接插在特特制的引引流管内，用用针芯将将引流管管插入胸胸腔后，拔拔出针芯芯，引流流管就留留在了胸胸腔内；另一种为三通通金属套套管，穿穿入胸腔腔后边拔拔针芯边边从套管管内送入入引流管管。（5）如如须经肋肋床置管管引流，切切口应定定在脓腔腔底部。沿沿肋骨做做切口长长 57cmm，切开胸壁肌肌肉显露露肋骨，切切开骨膜膜，剪除除一段 23cmm 长的的肋骨。经经肋床切切开脓腔腔，吸出脓液液，分开开粘连，安安放一根根较粗的的闭式引引流管。23 周如脓腔仍未闭合，可将引流流管剪断断改为开开放引流流。【注意事事项】常见的并并发症如如下。1、引流流不畅或或皮下气气肿多由由于插管管的深度度不够或或固定不不牢致使使引流管管或其侧侧孔位于胸壁壁软组织织中。引引流管连连接不牢牢大量漏漏气也可可造成皮皮下气肿肿。2、出血血多由于于引流的的位置靠靠近肋骨骨下缘损损伤肋间间血管所所致。3、胸腔腔感染长长时间留留置引流流管、引引流不充充分或切切口处污污染均可可引起。4、复张张性肺水水肿对于于肺萎陷陷时间较较长者，排排放气体体或液体体速度不不能过快快，交替替关闭、开开放引流流管，可可预防纵纵隔摆动动及肺水水肿的发发生。5、膈肌肌、肝脏脏或肺损损伤。第三节纤纤维支气气管镜检检查【适应证证】1有肺肺部和呼呼吸道症症状，如如慢性咳咳嗽或在在慢性咳咳嗽基础础上咳嗽嗽加重，咯咯血或痰痰中带血以以及哮喘喘或喘鸣鸣等，需需要明确确原因及及病变位位置。2影像像学资料料显示肺肺部异常常阴影，如如肺炎症症、肺不不张、肺肺门增大大和肺门门或肺内内块影等，为为发现病病变和确确定病变变性质。3术前前检查及及定位。气气管、支支气管肿肿瘤或中中心型肺肺癌，为为了明确确病变位位置，以以判定能否否手术切切除和切切除范围围。4痰脱脱落细胞胞查到癌癌细胞，而而胸部影影像学资资料阴性性，为了了寻找病病灶，进进一步明明确诊断，或或通过激激光血卟卟啉的方方法，早早期发现现肺癌。11 5放疗疗、化疗疗及手术术疗效观观察以及及检查有有无复发发、肉芽芽增生或或狭窄等等。6经气气管、支支气管针针吸活检检，可对对支气管管镜不能能到达的的肺内病病灶或隆隆嵴下及及肺门处的病病灶进行行镜下针针吸活检检。7原因因不明的的声带麻麻痹。8上段段或中段段食管癌癌，为明明确是否否侵犯气气管支气气管。9胸部部手术后后分泌物物潴留所所致的肺肺不张，通通过床旁旁支气管管镜及时时抽吸，以以使肺复张。10摘摘除支气气管阻塞塞病变，如如小的良良性肿瘤瘤、肉芽芽组织。11支支气管胸胸膜瘘者者，通过过支气管管镜检查查发现瘘瘘口并向向瘘口处处注入黏黏堵剂如如纤维蛋白胶。12气气管支气气管内的的激光治治疗或近近距离放放射治疗疗。13协协助气管管内插管管和气管管插管的的定位，尤尤其是双双腔管插插管。14支支气管肺肺泡灌洗洗，可用用于肺癌癌、间质质性肺疾疾病或免免疫缺陷陷病的诊诊断，同同时可用于肺炎炎、哮喘喘、慢性性支气管管炎或肺肺化脓症症的治疗疗。【禁忌证证】有下述情情况应严严格掌握握。1上呼呼吸道急急性炎症症期，咳咳嗽较严严重或有有高热时时。2心肺肺功能严严重减退退者。3大咯咯血者，应应在咯血血停止后后进行检检查，有有出血倾倾向者要要倍加谨谨慎。4支气气管哮喘喘发作期期。5气管管狭窄者者，不宜宜做狭窄窄远端的的检查。【操作方方法及程程序】1术前前准备病病人术前前禁食 46h。2麻醉醉与体位位（1）体体位：多多采用卧卧位，也也可采用用坐位，特特殊情况况下可取取半卧位位。（2）支支气管镜镜插入路路径有二二，即经经口腔或或经鼻腔腔。两者者各有优优缺点，可可根据操操作者个人人的习惯惯自行选选择。（3）麻麻醉：局局部黏膜膜表面麻麻醉。鼻腔麻麻醉（经经鼻腔入入路时），选选择较宽宽侧鼻腔腔，用麻黄黄碱喷鼻鼻次，然后用丁卡卡因棉棒棒置入鼻鼻腔，在在鼻中隔隔与下鼻鼻甲之间间，缓慢慢推入到到鼻咽后后壁，mmin 后更换换 1 次。咽喉部部麻醉，丁卡卡因喷雾雾次，每每次间隔隔minn，咽喉喉部喷雾雾时，让让病人做深深吸气动动作，并并发“咿”的声音音。声门及及气管麻麻醉，有有两种，一一种为气气管内滴滴入法，在在咽喉部部麻醉后后，插入入支气管镜到声声门部，然然后通过过支气管管镜注入入 0.51%丁卡卡因 22ml 或 1%利多卡卡因 44ml；另一种为为环甲膜膜穿刺麻麻醉，即即用注射射器在环环甲膜处处刺入气气管，注注入 00.51%丁12 卡因 22ml，注注药后嘱嘱病人咳咳嗽，此此法简单单、确实实，麻醉醉效果可可靠。3手术术步骤（1）病病人平卧卧，操作作者站在在病人头头端，左左手握镜镜体的操操纵部，拇拇指控制制调节钮钮。右手将镜镜体送入入鼻腔到到达喉部部或经牙牙垫孔道道由口腔腔送入，沿沿咽后壁壁到达喉喉部。（2）一一般进镜镜 155cm 左右，可可见到会会厌。若若见不到到会厌，切切勿盲目目往前插插入，否否则易误插插到食管管内。将将镜子从从会厌软软骨的下下方缓缓缓插入，即即可看到到声门，此此时嘱病人平静静呼吸，趁趁声门张张开时将将镜端从从声门后后部迅速速插入气气管。（3）镜镜头进入入气管后后可追加加少量麻麻药，然然后将镜镜体远端端调至自自然位，视视野对准准管腔，自自上而下下检查气气管的形形态、黏黏膜色泽泽、活动动度、隆隆嵴是否否尖锐等等。（4）检检查支气气管时应应按顺序序进行，一一般先右右侧后左左侧，先先上叶后后中叶、下下叶。如已知病病变部位位则先健健侧，后后患侧，最最后再重重点检查查患病部部位。如如若患者者体弱，可只重点点检查患患侧。（5）应应记录病病变的位位置、形形态、大大小、是是否易出出血，距距离肺叶叶开口或或隆嵴的的距离。应根根据临床床诊断决决定是否否进行钳钳取病变变组织活活检。钳钳取组织织时力争争在同一一部位反复钳钳取块。如如病变表表面有假假膜、血血痂、坏坏死组织织及分泌泌物，应应先将其其吸除或钳钳取开后后再向深深层咬取取组织。如如病变无无法钳取取，则用用细胞刷刷进行刷刷洗涂片片，送病理检检查。（6）活活检后应应密切观观察片刻刻。如有有出血致致视野不不清楚，可可用盐水水冲洗。若若无继续出血或或出血不不多则可可退出支支气管镜镜。若出出血较多多或持续续不止，可可局部注注入麻黄黄碱 12mll，一般般均可止止住。4并发发症一般来说说纤维支支气管镜镜检查是是比较安安全的，但但技术操操作不当当也会引引起如下下并发症：（1）喉喉、气管管、支气气管痉挛挛：多是是麻醉不不充分，声声门松弛弛不够，镜镜体强行行通过所致。出出现痉挛挛应立即即停止检检查，并并吸氧，待待缓解后后再酌情情决定是是否继续续进行检检查。（2）出出血：是是最常见见的并发发症。一一般出血血量不大大，可自自行停止止，偶尔尔有大出出血，甚至引起起窒息而而危及生生命。检检查前要要了解病病人是否否有凝血血功能障障碍，活活检时要要尽量避开血血管。（3）心心律失常常、心搏搏骤停：心律失失常多发发生于原原有心脏脏病的病病人，是是支气管管镜插入时的的刺激引引起迷走走神经反反射和缺缺氧所致致。如麻麻醉不完完全，刺刺激强烈烈可引起起反射性心搏搏骤停，此此时应立立即进行行复苏抢抢救。【注意事事项】1检查查后应观观察 00.5hh，无不不良反应应方可让让病人离离去，最最好有家家属陪伴伴。2检查查后hh 内禁禁食水，以以免发生生误吸。3检查查后一般般会有短短时间的的痰中带带血，不不须处理理。若出出血量较较多，应应给予止止血13 药物，并并根据情情况给予予其他处处理。第四节纵纵隔镜检检查纵隔镜检检查术是是一种用用于上纵纵隔探查查和活检检的手术术技术，迄迄今为止止仍是纵纵隔肿物、淋淋巴结和和纵隔感感染等疾疾病诊断断和治疗疗以及肺肺癌病理理分期最最重要的的检查方方法之一。【适应证证】1肺癌癌术前纵纵隔淋巴巴结病理理分期。2原因因不明的的纵隔肿肿大淋巴巴结或肿肿物的诊诊断。【禁忌证证】1绝对对禁忌证证严重的的贫血或或凝血功功能障碍碍；主动脉脉瘤；心肺功功能不全全。2相对对禁忌证证上腔静静脉梗阻阻；严重气气管偏位位；血管畸畸形；伴有严严重颈椎病或胸胸廓畸形形者;纵隔纤纤维化。【操作方方法及程程序】1麻醉醉与体位位(1)麻麻醉：局局麻和全全身麻醉醉均可，两两者各有有优缺点点，多为为全麻。局麻：用用 0.5%1%的普普鲁卡因因 20030mml 浸浸润纵隔隔。检查查过程中中病人头头部覆盖盖消毒巾，若若通气受受到影响响，可用用麻醉科科的钢丝丝面罩护护盖口鼻鼻部，并并在鼻旁旁置输氧氧管。检查过程程中应有有麻醉师师在场，有有心血管管疾患或或一般情情况差者者，应行行心电监监护，并并准备好气气管插管管等急救救措施。全身麻醉醉：单腔腔气管插插管全身身麻醉可可使检查查安全性性提高，减减少了因因检查所所致的痛苦，病病人放松松后便于于纵隔镜镜检查的的操作，如如果发生生气胸等等并发症症时也便便于处理理。(2)体体位：病病人仰卧卧，肩部部垫高，头头部后仰仰，使颈颈部完全全伸展，以以便有助助于将气气管向上牵牵拉。一一般成人人在颈部部仰伸位位时，气气管隆嵴嵴上提，距距离胸骨骨切迹仅仅 56cmm。手术野皮皮肤消毒毒范围为为上至下下颌骨下下缘，下下至脐部部平面，侧侧面到两两侧肩关关节及腋腋前线。术术者先站站在病人人左侧，以以便右手手示指分分离和探探查，待待放入纵纵隔镜时时，术者者则应位于于病人头头部正上上方。2手术术步骤（1）切切口及纵纵隔分离离：切口口位于胸胸骨切迹迹上方 12cmm 水平平，做 34cmm 颈部部横切口。切切开皮肤肤、皮下下组织、颈颈阔肌浅浅层，沿沿中线逐逐层分离离，分开开颈前肌肌群直达达气管前筋筋膜。如如遇到甲甲状腺下下静脉血血管出血血，可予予结扎切切断之。显显露并打打开气管管前筋膜，气气管和气气管前筋筋膜之间间为一疏疏松的气气管前间间隙，用用示指在在此间隙隙内向下下分离出血血较少，且且容易分分离。要要将气管管前和气气管两侧侧充分地地钝性分分离，至至接近隆隆嵴处，有有时示指指可扪及及气管的的分叉。先先用手指指探查，无无名动脉脉就在胸胸骨柄的的后方，可明确扪扪及其搏搏动，再再向下可可扪及主主动脉弓弓上缘，如如触到肿肿大的淋淋巴结或或肿物，14 先辨明其其部位，注注意与大大血管的的关系，也也可用手手指将淋淋巴结做做钝性分分离。（2）纵纵隔镜下下探查及及活检：将纵隔隔镜小心心插入已已分离出出的纵隔隔潜在通通道，将将镜管沿着气气管前壁壁向下送送入，纵纵隔镜不不要插入入未经手手指分离离和探查查过的区区域。此此时可用金属属吸引器器头来分分离手指指不能达达到或不不能分开开的部位位，紧贴贴气管表表面分离离直到隆嵴水水平。待待找到须须活检的的淋巴结结或肿物物后，用用吸引器器头或小小纱球钝钝性分离离淋巴结与周周围的粘粘连，一一般不需需要将淋淋巴结完完全分开开、整个个切除，通通常显露露出 11/32/3 的淋巴巴结后就就可对其其进行活活检。（3）活活检及止止血：在在活检之之前应常常规先用用长针对对要取材材的部位位进行穿穿刺，待待除外血管后后再行钳钳夹活检检。如淋淋巴结较较小或较较硬，则则用小号号的活检检钳夹取取，如怕怕取材不够可可重复钳钳取。如如肿块较较大，分分离得足足够充分分，且组组织较脆脆，亦可可用海绵绵钳抓取活检检。一般般纵隔镜镜下直视视到的淋淋巴结，其其取材活活检的准准确率可可达到 1000。标准经颈颈纵隔镜镜可活检检到的纵纵隔淋巴巴结为 2R 、2L、4R、4L 及 7 组前区区的淋巴巴结。对于分离离或活检检时的小小血管出出血，可可用电凝凝吸引器器电凝止止血，或或用银夹夹止血。对对于创面的的渗血可可用止血血纱布或或明胶海海绵填塞塞止血。（4）缝缝合：待待探查活活检完毕毕，观察察到无明明显的出出血，就就可拔除除纵隔镜镜管。对对创面及切口口用生理理盐水适适量冲洗洗，一般般不安放放纵隔引引流管，分分层缝合合肌肉、皮皮下组织和皮肤肤。为了了避免切切口及纵纵隔感染染，可预预防性使使用 223d 抗生素素。【注意事事项】纵隔镜检检查并发发症很少少，但仍仍存在发发生严重重并发症症的可能能。1大出出血在镜镜检时易易发生大大出血的的部位是是右侧气气管支气气管夹角角处，此此处有奇奇静脉和右肺肺上叶动动脉的分分支。奇奇静脉易易被误认认为炭末末沉着的的淋巴结结而予以以活检，活活检前用长长针试穿穿可以防防止该并并发症的的发生。该该部位的的淋巴结结常与肺肺动脉关关系紧密，因此此若活检检过深或或过度牵牵拉也会会导致误误伤。2食管管损伤3气管管、支气气管的损损伤4喉返返神经损损伤，患患者出现现声音嘶嘶哑，饮饮水呛咳咳等症状状5气胸胸：常为为检查中中穿刺不不慎扎破破脏层胸胸膜所致致6纵隔隔及切口口感染（王云喜喜张竞陈壮壮力）15 第二章胸胸壁手术术第一节先先天性胸胸壁畸形形矫正术术一、漏斗斗胸矫正正术【适应证证】1诊断断明确漏漏斗胸。2有较较重的呼呼吸循环环症状，易易发生疲疲劳倦怠怠，影响响患儿发发育者，为为手术的的绝对适应证。3有轻轻度呼吸吸循环症症状，但但胸廓变变形较重重，精神神负担较较大者。4因美美容需求求要求矫矫形者。5漏斗斗胸指数数 F22I0.221，胸胸脊间距距 57cmm 者。6手术术时期以以 3 岁以上上为宜，最最好在 68 岁。非非肋软骨骨切断、切切除的胸胸肋抬举举术，限于于 122 岁以以下儿童童。【禁忌证证】无明确的的禁忌证证。【操作方方法及程程序】1术前前准备（1）术术前有呼呼吸道感感染者，应应给予抗抗生素治治疗，待待感染控控制并稳稳定 11 周后后再手术。（2）心心脏听诊诊有杂音音者应做做超声心心动图检检查，以以确定是是因心脏脏受胸骨骨压迫所所致还是合并并有先天天性心脏脏病。（3）重重症患者者应做肺肺功能检检查，作作为评定定肺功能能改善指指标。（4）术术前 11 天应应用抗生生素。2麻醉醉与体位位（1）气气管插管管静脉复复合全身身麻醉。（2）仰仰卧位。3手术术步骤（1）切切口：胸胸骨正中中或乳房房下横切切口。（2）游游离胸肌肌：切开开皮肤、皮皮下组织织、肌层层，向两两侧游离离胸肌，显显露凹陷陷的胸骨及肋软软骨（或或肋骨）。（3）矫矫正畸形形：游离离骨膜，在在骨膜下下切断肋肋软骨，并并游离剑剑突、胸胸骨及肋肋软骨。以胸骨翻翻转法在在第 22 肋水水平横断断胸骨，保保护胸廓廓内动静静脉。胸胸骨翻转转后，根根据畸形状况修修剪胸骨骨、肋软软骨，并并缝合固固定。以以胸骨抬抬举法在在胸骨凹凹陷上方方进行楔楔形截骨后缝缝合，克克氏针横横穿胸骨骨，其两两端分别别固定在在两侧肋肋骨的高高点处，在在肋软骨骨骨膜下修修剪，缝缝合固定定。也可可用非肋肋软骨切切断、切切除的胸胸肋抬举举法，仅仅在胸廓廓两侧腋前、中中线间第第 4 肋间水水平，经经胸骨后后引导穿穿过一个个特制支支撑杆，支支撑胸廓廓矫16 形满意后后固定。（4）放放置引流流，依层层缝合切切口：胸胸骨后、皮皮下分别别放置引引流；缝缝合肋软软骨骨膜膜及切口各各层，肌肌层要覆覆盖肋软软骨修剪剪固定部部位。如如术式为为胸骨翻翻转法，术术毕用胸胸壁外固定定架牵引引固定 46 周。【注意事事项】1漏斗斗胸合并并有先天天性心脏脏畸形，可可考虑同同时或分分期矫正正。2术中中注意要要点。（1）术术中游离离胸膜时时操作要要轻柔，尽尽量避免免胸膜破破裂及肋肋间血管管损伤。（2）胸胸骨翻转转法游离离胸廓内内动静脉脉时，其其分支要要结扎，勿勿用电凝凝，以免免损伤血血管内膜；游离长长度要够够，以免免翻转时时过分牵牵拉导致致损伤或或断裂。（3）手手术操作作要严格格保证无无菌操作作，防止止感染导导致矫形形失败。（4）行行胸骨抬抬举法时时胸骨支支撑杆要要缝合固固定在骨骨膜、肌肌肉上，避避免松脱脱。3术后后处理。（1）胸胸肌游离离的范围围内放置置棉垫适适当加压压包扎。（2）胸胸骨后引引流管 24hh 后可可拔除。皮皮下引流流条可放放置 33d，每每天更换换敷料，挤挤压皮下，防防止皮下下积液。（3）适适当给予予止痛药药，使病病人能有有效咳嗽嗽、咳痰痰，防止止肺部并并发症。（4）术术后平卧卧 1 周以免免使胸骨骨切断处处或楔形形截骨处处向内凹凹陷及支支撑条移移位。术术后 300d 可可正常活活动，术术后 223 年可可拆除金金属支撑撑条。二、鸡胸胸矫正术术【适应证证】与漏斗胸胸基本相相同，畸畸形显著著者均可可考虑做做矫形手手术。因因症状较较轻，手手术年龄龄可较漏斗胸胸推迟。【禁忌证证】无明确的的禁忌证证。【操作方方法及程程序】主要有胸胸骨翻转转法和胸胸骨沉降降法 22 种。1术前前准备（1）术术前全面面检查心心、肺功功能，因因鸡胸患患者可以以合并支支气管喘喘息症或或先天性性心脏畸形。（2）其其他参见见漏斗胸胸。2麻醉醉与体位位（1）气气管内插插管静脉脉复合全全身麻醉醉。（2）仰仰卧位。3手术术步骤17 （1）切切口：采采用胸骨骨正中切切口或双双侧乳房房下横切切口。（2）游游离皮下下组织及及胸肌：范围与与漏斗胸胸相同。（3）胸胸部畸形形矫正：胸骨翻翻转法与与漏斗胸胸基本相相同，胸胸骨适当当削平。胸胸骨沉降降法与漏斗斗胸的胸胸骨抬举举法基本本相同。在在骨膜下下游离肋肋软骨，根根据胸骨骨畸形的的状况做胸骨楔楔状截骨骨。一般般在胸骨骨最突出出的位置置，于肋肋间平行行胸骨前前板或后后板横行行楔状截骨；胸骨旋旋转做胸胸骨偏置置楔状截截骨。肋肋软骨根根据情况况切除固固定。（4）放放置引流流，依层层缝合切切口：胸胸骨后、皮皮下分别别放置引引流；缝缝合切口口各层，肌层要覆覆盖肋软软骨修剪剪固定部部位。【注意事事项】1术中中注意要要点（1）肋肋软骨的的切除要要适当。鸡鸡胸的肋肋骨及肋肋软骨过过长情况况与漏斗斗胸不同同，其上上部肋骨及及肋软骨骨长，下下部肋骨骨及肋软软骨比较较短，在在切除过过长的肋肋软骨时时应注意意这一特点。（2）行行胸骨沉沉降法时时应注意意胸骨后后与心脏脏之间有有无肺组组织存在在，假如如没有肺肺组织，有发发生胸骨骨直接压压迫心脏脏的可能能，不宜宜采用胸胸骨沉降降法。（3）在在生长发发育期的的儿童，非非对称性性鸡胸患患儿做了了单侧肋肋软骨切切除矫形形后，未未切除侧肋肋软骨的的不平衡衡作用，使使胸骨向向未受累累的一侧侧倾斜，最最终可致致畸形较较术前更严重。为为避免此此种情况况，术中中应考虑虑同时切切断对侧侧相对应应的肋软软骨。2术后后处理同同漏斗胸胸。第二节胸胸廓出口口综合征征手术胸廓出口口综合征征患者首首先应接接受正规规的物理理治疗，包包括颈部部运动锻锻炼、伸伸展斜角肌、加加强肩带带肌的力力量、纠纠正不良良姿势等等。经保保守治疗疗大多数数患者的的症状可可缓解或治治愈。大大约 110患患者无效效而采用用外科治治疗。常常用的手手术方法法有前斜斜角肌切断术和和第 11 肋切切除术。大大多患者者多采用用两者联联合切除除，如有有颈肋，一一并切除除。一、前斜斜角肌切切断术【适应证证】1 前前斜角肌肌异常肥肥大、挛挛缩或其其他病变变压迫臂臂丛神经经者。2 经经检查确确定臂丛丛和（或或）锁骨骨下血管管受压迫迫是前斜斜角肌异异常所致致者。3 臂臂丛或锁锁骨下血血管受压压迫症状状重，经经非手术术治疗无无效者。【禁忌证证】无绝对手手术禁忌忌证。【操作方方法及程程序】1术前前准备除除常规手手术须进进行血常常规、生生化、心心电图检检查外，术术前 11d 应应预防性性使用抗生生素。2麻醉醉与体位位18 （1）局局麻或全全身麻醉醉。（2）取取仰卧位位，术侧侧肩垫高高 300°，头偏偏向健侧侧。3步骤骤（1）切切口：在在锁骨上上 1.5cmm 处做做与锁骨骨平行的的横切口口。（2）显显露前斜斜角肌：切断颈颈阔肌，显显露锁骨骨上神经经和颈外外静脉，将将其牵开开或切断；暴露露胸锁乳乳突肌，暂暂时切断断并向内内侧牵开开，钝性性分离前前斜角肌肌前方的的脂肪组组织，并结结扎切断断颈横动动脉，显显露出前前斜角肌肌肌腱。（3）切切断前斜斜角肌：前斜角角肌前方方有膈神神经，予予以牵开开。前斜斜角肌的的外侧是是锁骨下动脉脉，可触触及，分分开前斜斜角肌与与动脉之之间的间间隙，将将前斜角角肌切断断并切除除病变部分。（4）缝缝合肌层层及皮肤肤：肌层层下安置置橡皮引引流条。【注意事事项】1术中中注意要要点（1）前前斜角肌肌肌腱部部分要完完全切除除。（2）术术中仔细细辨认解解剖结构构，避免免损伤膈膈神经和和锁骨下下血管。2术后后处理（1）术术后第 2 天天注意伤伤口引流流，可拔拔除引流流条。（2）术术后早期期注意患患肢功能能锻炼。二、颈肋肋切除术术【适应证证】术前检查查证实异异常的颈颈肋是主主要压迫迫原因。【禁忌证证】无绝对手手术禁忌忌证。【操作方方法及程程序】1术前前准备同同前斜角角肌切断断术。2麻醉醉与体位位同前斜斜角肌切切断术。3手术术步骤（1）在在锁骨上上 1.5cmm 处做做与锁骨骨平行的的横切口口。（2）显显露颈肋肋并切除除。手术术操作与与前斜角角肌切断断术基本本相同。胸胸锁乳突突肌和肩肩胛舌骨肌肌亦可不不切断，向向内侧牵牵拉，切切断前斜斜角肌后后，将臂臂丛神经经及锁骨骨下动脉脉向下牵开开，显露露出颈肋肋及其纤纤维索带带，切断断索带，自自颈肋前前端沿肋肋骨向后后剥离，连同骨膜膜将颈肋肋整段切切除。（3）缝缝合肌层层皮肤，放放置引流流条。【注意事事项】1术中中注意要要点（1）完完全切除除颈肋骨骨膜，以以防再生生骨再致致压迫症症状。19 （2）其其余同前前斜角肌肌切断术术。2术后后处理同同前斜角角肌切断断术。三、经腋腋下切口口第 11 肋骨骨切除术术【适应证证】检查证实实第 11 肋骨骨是导致致本症的的重要原原因。【禁忌证证】无绝对手手术禁忌忌证。【操作方方法及程程序】1术前前准备同同前斜角角肌切断断术。2麻醉醉与体位位（1）麻麻醉：气气管内插插管全身身麻醉。（2）体体位：取取健侧卧卧位，患患侧上肢肢的前臂臂牵拉外外展 990°。3手术术步骤（1）在在腋下沿沿腋毛下下缘，背背阔肌和和胸大肌肌之间做做一横切切口，长长 100cm。（2）显显露第 1 肋肋骨。切切开皮肤肤、皮下下组织，将将纵行的的胸外侧侧动静脉脉切断、结结扎，不切断肌肌肉，分分离肌间间隙的疏疏松结缔缔组织直直至胸外外筋膜。沿沿胸外筋筋膜向上上分离直直到第 11 肋，避避免损伤伤胸壁到到皮下组组织的肋肋间肌皮皮神经。（3）第第 1 肋骨游游离切除除。将第第 1 肋骨的的前缘游游离开，向向下推开开胸膜，剥剥离出肋肋骨的下面面，然后后用手指指引导，紧紧贴肋骨骨剥离肋肋骨骨膜膜，仔细细剥离前前斜角肌肌肌腱附附着于第 1 肋肋骨结节节处，骨骨膜起子子保持在在骨膜下下，将第第 1 肋骨剥剥离后，在在第 11 肋骨骨中部将其其切断，用用库克钳钳牵拉第第 1 肋前段段，与锁锁骨下静静脉分离离，切断断肋锁韧韧带和第 1 肋骨胸胸骨附着着处；第第 1 肋骨的的后部用用库克钳钳夹住，沿沿肋骨床床向后解解剖，分分离锁骨下动动脉和臂臂丛神经经，用骨骨膜起子子剥离开开中斜角角肌附着着于第 1 肋肋骨处。肋肋骨骨膜尽量切切除，或或切成段段。（4）放放置乳胶胶引流管管，彻底底止血，依依层缝合合切口。【注意事事项】1术中中注意要要点（1）注注意第 1 肋肋骨呈扁扁平、水水平位的的解剖特特点并仔仔细辨认认，以防防误将第第 2 肋当作第 11 肋切切除。（2）第第 1 肋骨前前部有锁锁骨下静静脉，通通过前斜斜角肌肌肌腱附着着点旁，后后面有锁锁骨下动脉，其其后端及及第 11 胸椎椎横突前前有臂丛丛神经。应应仔细辨辨认神经经血管束束与第 1 肋肋骨的解剖关关系，轻轻柔解剖剖，术中中一定保保持在骨骨膜下进进行剥离离，避免免损伤锁锁骨下动动、静脉。（3）用用骨膜起起子剥离离开中斜斜角肌第第 1 肋骨附附着处，避避免损伤伤胸长神神经。（4）显显露胸肋肋关节，咬咬除肋骨骨颈、头头部时，避避免损伤伤胸 11 和颈颈 8 神经根根。（5）尽尽量切除除肋骨骨骨膜，或或切成段段，防止止形成骨骨痂或“新生”肋骨。20 （6）术术毕彻底底止血，充充分引流流，防止止瘢痕形形成过重重，致神神经束粘粘连复发发。2术后后处理（1）引引流管接接负压吸吸引，保保持引流流通畅。（2）注注意术侧侧上肢早早期功能能锻炼。第三节胸胸壁肿瘤瘤切除，胸胸壁重建建【适应证证】1胸壁壁原发良良、恶性性肿瘤均均应择期期手术切切除。2某些些胸壁恶恶性肿瘤瘤，如 Ewiing 肉瘤、恶恶性淋巴巴瘤等对对放、化化疗较敏敏感，术术前应辅助放放疗或化化疗，再再手术。3胸壁壁转移瘤瘤出现坏坏死、溃溃疡，或或为缓解解疼痛症症状、改改善生活活质量可可考虑手手术治疗。【禁忌证证】1胸壁壁转移瘤瘤范围广广。2原发发肿瘤未未能控制制。【操作方方法及程程序】1 术术前准备备（1）常常规呼吸吸功能、心心血管功功能检查查。（2）大大块胸壁壁切除后后，易造造成呼吸吸困难及及肺部感感染。对对呼吸道道有感染染者，术术前应积极控控制，稳稳定 11 周后后再手术术。（3）肿肿瘤局部部有炎症症或感染染时，术术前应给给予抗生生素治疗疗。（4）胸胸壁恶性性肿瘤术术前根据据病理类类型给予予辅助放放疗或化化疗。（5）预预行胸壁壁大块切切除前必必须做好好重建胸胸壁的自自体组织织的利用用设计或或异体材材料的准备。2麻醉醉与体位位（1）麻麻醉：根根据肿瘤瘤的大小小、切除除范围，采采用局麻麻或全身身麻醉。（2）体体位：根根据肿瘤瘤的部位位采用仰仰卧位或或侧卧位位。3手术术步骤（1）切切口：根根据肿瘤瘤的范围围确定切切口。当当肿瘤未未侵及浅浅层肌肉肉和皮肤肤时，可可沿瘤体的长长径做切切口。若若肿瘤已已累及皮皮肤，应应沿瘤体体的长径径做梭形形切口，切切缘距肿肿瘤 3ccm 以以上，连连同受累累的皮肤肤、肌层层与肿瘤瘤一并切切除。如如为胸骨骨肿瘤，则则采用沿沿胸骨纵行行切口。（2）显显露肿瘤瘤：良性性肿瘤肌肌层未受受侵犯时时，将正正常的肌肌层向两两侧游离离，显露露出肿瘤。恶恶性肿瘤瘤要将受受累的肌肌层一并并切除，切切除肿瘤瘤的范围围要大，包包括瘤体体上下的正常肋肋骨。（3）切切除肿瘤瘤：多数数良性肿肿瘤仅切切除肿瘤瘤组织或或肿瘤侵侵犯的肋肋骨即可可。恶性性肿21 瘤在肿瘤瘤旁正常常的肋间间切开，伸伸入手指指，从胸胸腔内探探查肿瘤瘤的范围围，连同同病变上上下各一根根肋骨、壁壁层胸膜膜、肋间间组织及及该区域域引流淋淋巴结整整块切除除，两端端切断处处应距肿瘤瘤 4ccm 以以上。如如病变已已侵及肺肺表面，可可做适当当的肺部部分切除除。（4）胸胸骨肿瘤瘤切除：胸骨部部分切除除时，应应游离未未受累的的胸肌至至肋软骨骨与肋骨骨交界处。胸胸骨完全全切除时时，须显显露上至至胸锁关关节，下下达肋弓弓后，切切除胸骨骨。术中中避免损伤胸胸膜。（5）胸胸壁缺损损的修复复与重建建：胸壁壁缺损小小，依层层缝合切切口。胸胸壁缺损损较大时时，须做胸壁壁重建，包包括胸壁壁软组织织重建和和骨性重重建。胸胸壁骨性性重建可可用自体体肋骨、组织工程程骨或人人工材料料，如 Marrlexx 网、金金属等，维维持胸壁壁的连续续性、稳稳定性。胸壁软组组织重建建可用胸胸壁的肌肌肉和组组织，或或转移性性带蒂肌肌瓣、带带蒂肌皮皮瓣，覆覆盖在重建的的骨性胸胸壁，恢恢复胸壁壁的密闭闭性、完完整性。根根据需要要放置切切口、胸胸腔引流流管。【注意事事项】1 术术中注意意要点（1）要要完整、充充分切除除胸壁恶恶性肿瘤瘤，以提提高外科科治疗效效果。（2）用用 Goorettex 或 Maarleex 网网等作为为胸壁缺缺损支持持材料，应应保持在在最大张张力下与与缺损边缘缘组织缝缝合。（3）胸胸壁缺损损须用带带蒂肌瓣瓣或肌皮皮瓣修复复时，应应充分考考虑胸壁壁有否放放疗性损损伤或其他损损伤胸壁壁软组织织血供因因素，以以保证所所转移肌肌瓣有足足够的血血供。2 术术后处理理（1）大大块胸壁壁缺损或或胸骨