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新矿集团团中心医医院麻醉科输输血制度度二零一三三年目录第一章医医疗机构构临床用用血管理理办法（节选）1第二章山山东省临临床输血血管理规规程（节节选）22第三章麻麻醉科输输血制度度5一、输血血适应症症5二、输血血反应与与并发症症及其防防治5第四章麻麻醉科-输血科科沟通制制度7第五章麻麻醉科-输血科科沟通流流程8第六章自自体输血血知情书书9一、新矿矿集团中中心医院院麻醉科科自体血血回输协协议书99二、输血血告知书书10第七章麻麻醉科术术中用血血总结分分析122一、20013年年01月术术中用血血总结分分析122二、20013年年02月术术中用血血总结分分析133三、20013年年03月术术中用血血总结分分析155四、20013年年04月术术中用血血总结分分析177五、20013年年05月术术中用血血总结分分析188六、20013年年06月术术中用血血总结分分析200七、20013年年07月术术中用血血总结分分析222八、20013年年08月术术中用血血总结分分析244第八章科科室质量量与安全全管理季季度总结结（第一一季度）26第九章科科室质量量与安全全管理季季度总结结（第二二季度）30第一章医医疗机构构临床用用血管理理办法（节选）第十九条条医务人人员应当当认真执执行临床床输血技技术规范范，严格格掌握临临床输血血适应证证，根据据患者病病情和实实验室检检测指标标，对输输血指证证进行综综合评估估，制订订输血治治疗方案案。第二十条条医疗机机构应当当建立临临床用血血申请管管理制度度。同一患者者一天申申请备血血量少于于8000毫升的的，由具具有中级级以上专专业技术术职务任任职资格格的医师师提出申申请，上上级医师师核准签签发后，方可备备血。同一患者者一天申申请备血血量在8800毫毫升至116000毫升的的，由具具有中级级以上专专业技术术职务任任职资格格的医师师提出申申请，经经上级医医师审核核，科室室主任核核准签发发后，方方可备血血。同一患者者一天申申请备血血量达到到或超过过16000毫升升的，由由具有中中级以上上专业技技术职务务任职资资格的医医师提出出申请，科室主主任核准准签发后后，报医医务部门门批准，方可备备血。以上第二二款、第第三款和和第四款款规定不不适用于于急救用用血。第二十一一条因抢抢救生命命垂危的的患者需需要紧急急输血，且不能能取得患患者或者者其近亲亲属意见见的，经经医疗机机构负责责人或者者授权的的负责人人批准后后，可以以立即实实施输血血治疗。第二十二二条医疗疗机构应应当积极极推行节节约用血血的新型型医疗技技术。三三级医院院、有条条件的二二级医院院和妇幼幼保健院院应当开开展自体体输血技技术，建建立并完完善管理理制度和和技术规规范，提提高合理理用血水水平，保保证医疗疗质量和和安全。医疗机机构应当当动员符符合条件件的患者者接受自自体输血血技术，提高输输血治疗疗效果和和安全性性。第二十三三条医疗疗机构应应当积极极推行成成分输血血，保证证医疗质质量和安安全。第二十五五条医疗疗机构应应当根据据国家有有关法律律法规和和规范建建立临床床用血不不良事件件监测报报告制度度。临床床发现输输血不良良反应后后，应当当积极救救治患者者，及时时向有关关部门报报告，并并做好观观察和记记录。第二十八八条医疗疗机构应应当建立立临床用用血医学学文书管管理制度度，确保保临床用用血信息息客观真真实、完完整、可可追溯。医师应应当将患患者输血血适应证证的评估估、输血血过程和和输血后后疗效评评价情况况记入病病历；临临床输血血治疗知知情同意意书、输输血记录录单等随随病历保保存。第三十条条医疗机机构应当当建立科科室和医医师临床床用血评评价及公公示制度度。将临临床用血血情况纳纳入科室室和医务务人员工工作考核核指标体体系。第二章山山东省临临床输血血管理规规程（节节选）第十二条条输血前前检查包包括：1.输血血相容性性检测：ABOO血型鉴鉴定、RRhD血型鉴鉴定、不不规则抗抗体筛查查（抗体体筛选）和交叉叉配血试试验。2.肝功功能测定定和感染染性疾病病筛查（乙肝表表面抗原原、丙肝肝抗体、梅毒抗抗体、艾艾滋病毒毒抗体等等）。第十五条条建立输输血科和和麻醉科科等临床床用血科科室的有有效沟通通，严格格掌握术术中输血血适应证证，合理理、安全全输血。麻醉医医生在术术前访视视患者时时，应认认真核查查输血血治疗同同意书、输血血前检查查等备血血情况，对于违违反规定定的应当当提请患患者主管管医师及及时备血血。手术术医师、麻醉医医生和手手术室护护士三方方应认真真执行手手术安全全核查制制度，对对术前备备血进行行核查，对输血血患者的的血型、用血量量进行核核对、确确认，并并在手手术安全全核查表表上签签名。第十六条条决定输输血治疗疗前，经经治医师师应向患患者或其其家属告告知输血血目的、可能发发生的输输血反应应和经血血液途径径感染疾疾病的可可能，双双方在输血治治疗同意意书上上签名。无家属属签名的的无自主主意识患患者的紧紧急输血血，应报报医院职职能部门门或主管管领导同同意、备备案，并并记入病病历。输血治治疗同意意书应应归入住院院病历或或门诊病病历档案案。第十七条条严格执执行临床床用血审审核制度度。经治治医师逐逐项填写写临床床输血申申请单，由上上级医师师核准签签名。临临床用全全血或红红细胞超超过100U履行行报批手手续，需需科室主主任审核核签名，经输血血科医师师会诊或或输血科科负责人人同意，报医务务处（科科）批准准。输全全血和大大量用血血申请单单由输血血科保存存。医院应有有紧急用用血预案案，并能能得到落落实。紧紧急用血血时须征征得上级级医师同同意，并并记入病病历，事事后按照照以上要要求补办办手续。第十八条条三级甲甲等医院院全血、成分血血申请单单审核合合格率为为1000%。第十九条条稀有血血型等特特殊用血血申请须须遵守相相关规定定。第二十二二条血液液资源必必须加以以保护、合理应应用，避避免浪费费，杜绝绝不必要要的输血血。医师师应当严严格掌握握输血适适应证，根据患患者病情情和实验验室检测测指标进进行输血血指征综综合评估估，正确确应用成成熟的临临床输血血技术和和血液保保护技术术，包括括成分输输血和自自身输血血等，提提倡互助助献血。医院对对输血适适应证应应有明确确的规定定，并定定期评价价与分析析用血趋趋势。三三级甲等等医院全全血和成成份输血血适应证证合格率率90%。第二十三三条医院院应高度度重视临临床输血血管理工工作，建建立临床床输血前前评估和和输血后后效果评评价制度度，制定定临床医医师合理理输血的的评价机机制和奖奖惩办法法。临床床科室和和输血科科应每月月对医师师合理用用血情况况进行评评价，评评价结果果纳入科科室和医医师绩效效考核管管理，并并作为医医师用血血权限认认定及医医师定期期考核的的必需内内容。第二十五五条对于于符合条条件的手手术患者者，经治治医师要要动员患患者进行行自身输输血，双双方签订订自身身输血治治疗知情情同意书书。择择期手术术患者的的术前自自身贮血血由输血血科负责责采血和和贮血，经治医医师负责责输血过过程的医医疗监护护。符合合条件的的术中患患者由麻麻醉科医医师负责责实施自自身输血血医疗技技术，包包括急性性等容性性血液稀稀释、术术野自身身血回输输及术中中控制性性低血压压等。三三级医院院自身输输血率（与手术术科用细细胞成分分血量相相比）25%。第四十条条输血前前由两名名医护人人员核对对输血记记录单（交叉配配血报告告单）及及血袋标标签各项项内容，检查血血袋有无无破损渗渗漏，血血液质量量是否异异常，执执行双人人双核对对、双签签名制度度。第四十一一条输血血时，由由两名医医护人员员核对患患者姓名名、性别别、年龄龄、住院院号或门门急诊号号、病室室、床号号、血型型等，确确认与输输血记录录单（交交叉配血血报告单单）相符符，并再再次核对对血液后后进行输输注。第四十二二条输血血前用静静脉注射射生理盐盐水冲洗洗输血管管道，确确认静脉脉通路通通畅。输输血器必必须具备备过滤功功能，符符合国家家相关标标准，“三证”齐全，至少每每12小时时更换一一次。第四十三三条输血血前将血血袋内的的成分轻轻轻混匀匀，避免免剧烈震震荡。血血液内不不得加入入其他药药物，如如需稀释释只能用用静脉注注射生理理盐水。输用不不同供血血者的血血液时，前一袋袋血输尽尽后，用用静脉注注射生理理盐水冲冲洗输血血器，再再接下一一袋继续续输注。患者无无输血（不良）反应等等特殊情情况，一一般不得得在输血血中途拔拔掉输血血器，以以免造成成血液人人为污染染。第四十四四条输血血过程中中应先慢慢后快，根据病病情和年年龄调整整输注速速度，并并严密观观察患者者有无输输血不良良反应。重点监监测以下下几个阶阶段：开开始输血血前；开开始输血血后155分钟以以内；输输血过程程中至少少每小时时一次；输血结结束后44小时。第四十五五条医院院应对输输血治疗疗病程记记录有明明文规定定。输血血当天相相关病程程记录内内容应完完整详细细，至少少包括输输血原因因、输注注种类、血型和和数量，输注过过程观察察情况，有无输输血（不不良）反反应以及及输血后后疗效评评价情况况等。输输血记录录单（交交叉配血血报告单单）上应应注明输输血开始始和结束束的时间间，并有有两位输输注核对对者的签签名。第四十六六条血液液输注完完毕，废废血袋按按照相关关规定予予以处理理，并记记录。第四十七七条医院院应制定定控制输输血感染染的方案案，并对对实施情情况进行行记录。制定输输血（不不良）反反应及其其处理预预案，记记录及时时、规范范。第四十八八条血液液输注到到患者体体内之前前发现血血液质量量问题应应及时通通知采供供血机构构的血液液质量控控制部门门,并按照照血站质质量管理理的相关关规定处处理。第四十九九条临床床输注过过程中由由于违反反操作规规程而发发生的不不良事件件应通知知输血科科，并报报告医院院医务部部门，经经调查核核实，按按照相关关规定处处理。第五十条条疑为溶溶血性或或细菌污污染性输输血（不不良）反反应时，应立即即停止输输血，用用静脉注注射生理理盐水维维持静脉脉通路，立即通通知值班班医师和和输血科科值班人人员，按按照临临床输血血技术规规范要要求及时时检查、治疗和和抢救，并查找找原因，做好记记录。第五十一一条输血血（不良良）反应应发生后后，临床床医师应应逐项填填写患患者输血血（不良良）反应应回报单单相关关项目，并及时时送输血血科查找找原因。输血科科需进行行相关实实验室检检查，填填写患患者输血血（不良良）反应应回报单单相关关项目，并向临临床反馈馈意见。对怀疑疑输入了了可能有有传染性性疾病血血液的患患者应有有随访，并记录录，具体体由主管管职能部部门监管管。需要要对血液液进行封封存保留留的，输输血科应应当通知知提供该该血液的的采供血血机构派派员到场场，封存存的血液液由医疗疗机构保保管。第五十三三条发生生严重的的溶血性性或细菌菌污染性性输血（不良）反应时时，应当当由医务务部门、用血科科室、输输血科和和供血机机构在场场共同调调查处理理，并按按照相关关规定向向上级卫卫生行政政部门报报告。发发生输血血传播性性疾病后后，按法法定传染染病报告告制度执执行。第三章麻麻醉科输输血制度度一、输血血适应症症术中失血血低于血血液总容容量的110%时时，不输输血液制制品，可可输入晶晶体液或或胶体液液；术中失血血低于血血容总量量的200%时，首选晶晶体液、胶体液液或少量量血浆增增量剂;术中失血血超过总总血容量量的300%时，或患者者血红蛋蛋白（HHb）70gg/L,可输入入浓缩红红细胞、血浆、白蛋白白及其它它血液制制品。具具体如下下：（1）全全血：一一般不输输全血。仅用于于急性大大量血液液丢失出出现低血血容量休休克的患患者，或或患者存存在持续续活动性性出血，估计失失血量超超过自身身血容量量的255%。回回输自体体血不受受本指征征限制，可根据据患者血血容量决决定。（2）浓浓缩红细细胞：用用于需要要提高携携氧能力力，但血血容量基基本正常常的患者者。血红蛋白白>1000克/升，可可以不输输用；血红蛋白白<700克/升，应应考虑输输用；血红蛋白白在7001000克/升之间间，根据据患者的的代偿能能力，是是否有其其他器官官器质性性病变来来决定。（3）血血小板,用于患患者血小小板数量量减少或或功能异异常伴有有出血倾倾向或表表现。血小板计计数>1100××109/升,不输血血小板；血小板计计数<550×109/升,应考虑虑输血小小板；血小板计计数在（501000）×109/升之间间，应根根据出血血是否易易于控制制来决定定；如术术中出现现不可控控渗血，确定血血小板功功能低下下，输血血小板不不受限制制。（4）新新鲜冰冻冻血浆（FFPP）：用用于凝血血因子缺缺乏的患患者。PT或PPTT>>正常值值的1.5倍，创面弥弥漫性渗渗血；患者急性性大出血血（出血血量相当当于患者者自身血血容量的的60%），输输入大量量库存全全血或浓浓缩红细细胞后；病史或临临床过程程表明有有先天性性、或获获得性凝凝血功能能障碍；紧急对抗抗华发令令的抗凝凝血作用用（58毫升升/干克）。二、输血血反应与与并发症症及其防防治1、发热热反应：最常见见的早期期输血并并发症，1-22小时后后可缓解解。2、过敏敏反应：停止输输血，应应用肾上上腺素及及糖皮质质激素，出现过过敏性休休克时按按抗休克克治疗。3、溶血血反应：最严重重的输血血并发症症，多为为ABOO血型不不合所致致。典型型症状：寒战高高热、腰腰酸背痛痛、呼吸吸困难、心前区区压迫感感、血压压下降、休克。(1) 预防：严格执执行查对对工作;同型输输血(2) 治疗：立即停停止输血血;抗休克克;保护肾肾功能;血浆置置换疗法法 4、循循环超负负荷：输输血速度度过快过过量导致致肺水肿肿和心力力衰竭治疗：停停止输血血，强心心利尿5、细菌菌污染反反应(1) 治疗：停止输输血，使使用抗生生素第四章麻麻醉科-输血科科沟通制制度一、 对拟行择择期手术术的患者者，麻醉醉医生进进行麻醉醉前访视视时需重重视输血血相关文文件。对对特殊患患者（如如稀有血血型），麻醉医医生应提提醒主管管医师联联系输血血科提前前备血，鼓励患患者进行行自体储储血。二、 对行急症症手术的的患者，如可能能需要术术中输血血，麻醉醉医生接接到手术术通知时时应提醒醒主管医医师准备备输血相相关文件件。如情情况紧急急不能完完成术前前合血，麻醉医医生应与与输血科科联系，通报状状况，并并请手术术室护士士抽血样样，送输输血科查查验血型型，并紧紧急备血血。三、 麻醉医生生应严格格按照输输血指征征决定术术中是否否输血。需要输输血时，麻醉医医生开具具用血处处方，标标明手术术房间号号，交与与手术室室护士取取血。如如需紧急急取血，可在处处方上标标注“急”或电话话通知输输血科。四、 麻醉科与与输血科科应保证证联系畅畅通。在在输血期期间突发发意外情情况（如如出现患患者信息息不符、发生溶溶血反应应等）时时，麻醉醉医生与与输血科科医师应应及时沟沟通，以以保证输输血安全全。麻醉醉科急症症电话：15228888693328，手术间间电话：82116-664*（后两两位为房房间后：0147），输血血科值班班电话：82116-990555。五、 麻醉科与与输血科科应建立立定期沟沟通的长长效机制制。每季季度进行行总结分分析，包包括输血血指标统统计分析析，规范范临床输输血行为为，研讨讨输血管管理进展展，积极极开展自自体输血血等，并并制定有有利于改改进输血血治疗的的措施。第五章麻麻醉科-输血科科沟通流流程备血、发血决定输血麻醉科申请用血择期手术患者输血科急症手术患者递交血样、输血相关文件及时沟通意外情况长效机制/改进措施决定输血核对、监测、记录核对、监测、记录急查血型第六章自自体输血血知情书书一、新矿矿集团中中心医院院麻醉科科自体血血回输协协议书一、病情情诊断及及拟实施施医疗方方案1患者者基本情情况：（1）姓姓名：（2）性别别：（3）年龄龄： (4)住住院号：（4）诊诊断：2拟实实施的自自体输血血方案：回收式式自体输输血贮存式式自体输输血稀释式式自体输输血3自体体输血的的原因和和目的：自体输输血是一一种有效效的治疗疗手段。可以避避免经血血液传播播疾病（如肝炎炎、艾滋滋病、巨巨细胞病病毒等），对一一时无法法获得同同型血的的患者也也是唯一一血源；可避免免同种免免疫反应应的产生生；4拟实实施输血血方案的的风险和和注意事事项：在自体输输血过程程也存在在一定的的风险，可能出出现的医医疗意外外、并发发症包括括但不限限于：（1）急急性肺水水肿；（2）血压压下降；（3）心律律失常；（4）感染染；（55）溶血血反应；（6）凝血血机制异异常；（7）献血反反应，如如晕针、晕血、晕厥；（8）其他。5患者者若拒绝绝行自体体血回输输，医生生将积极极联系输输注异体体血。二、医师师声明1根据据患者的的病情，需要进进行自体体输血。一般来来说是安安全的，但也不不能完全全排除发发生上述述医疗风风险的概概率。因因此，一一旦发生生上述风风险或其其他意外外情况，医师将将从维护护患者利利益出发发积极采采取应对对措施。2我以以用患者者所能了了解的方方式，解解释了输输血治疗疗的相关关信息，特别是是下列事事项：拟实施施输血方方案的原原因、目目的、风风险；并发症症；不实施施输血方方案可能能发生的的后果及及其它可可替代诊诊疗方式式。医师签名名：年月日三、患方方声明1医师师已向我我解释输输血相关关利弊事事项，我我已经了了解实施施该医疗疗措施的的必要性性、步骤骤、风险险、成功功率之相相关信息息和不实实施该医医疗措施施的风险险。2医师师已向我我解释，并且我我已经了了解选择择其它医医疗措施施之风险险。3针对对我的情情况，我我向医师师提出问问题和疑疑虑，并并已获得得说明。4我了了解该医医疗措施施可能是是目前最最适当的的选择，但是仍仍然存在在风险且且无法保保证一定定能够达达到预期期目的。5我已已经向医医师如实实介绍了了病史，尤其是是与本医医疗措施施有关的的病史。6紧急急情况处处置授权权。本人人明白除除了医生生告知的的危险以以外，医医疗方案案实施中中有可能能出现其其他危险险或者预预想不到到的情况况，在此此我也授授权医师师，在遇遇到预料料之外的的紧急、危险情情况时，从考虑虑本人利利益角度度出发，按照医医学常规规予以处处置。基于上述述声明，我（填填同意或或不同意意）对我我实施该该项医疗疗措施。患者本人人签字：患者家属属签字：家属与与患者关关系：年年月日二、输血血告知书书一、由于于您的病病情需要要接受手手术治疗疗，在手手术的过过程中可可能需要要输血，目前输输血可以以分为两两类：输输异体血血和输自自体血。异体血血液是一一种异体体组织，每一次次输血或或输注多多人份的的血液会会刺激受受血者产产生针对对性的抗抗体(输血也也相当于于器官移移植)，使输输血反应应的发生生率增高高。输注注异体血血主要的的风险如如下：1.非溶溶血性发发热反应应：发热反反应多发发生在输输血后112 小时内内，往往往先有发发冷或寒寒战，继继以高热热，体温温可高达达39400，伴有有皮肤潮潮红、头头痛，多多数血压压无变化化。2、变态态反应和和过敏反反应变态态反应：主要表表现为皮皮肤红斑斑、荨麻麻疹和瘙瘙痒。过过敏反应应并不常常见，其其特点是是输入几几毫升全全血或血血液制品品后立刻刻发生，主要表表现为咳咳嗽、呼呼吸困难难、喘鸣鸣、面色色潮红、神志不不清、休休克等症症状。3、溶血血反应：绝大多多数是输输入异型型血所致致。典型型症状是是输入几几十毫升升血后，出现休休克、寒寒战、高高热、呼呼吸困难难、腰背背酸痛、心前区区压迫感感、头痛痛、血红红蛋白尿尿、异常常出血等等，可致致死亡。麻醉中中的手术术患者唯唯一的早早期征象象是伤口口渗血和和低血压压。4、细菌菌污染反反应：如果污污染血液液的是非非致病菌菌，可能能只引起起一些类类似发热热反应的的症状。但因多多数是毒毒性大的的致病菌菌，即使使输入110220mll，也可可立刻发发生休克克。库存存低温条条件下生生长的革革兰染色色阴性杆杆菌，其其内毒素素所致的的休克，可出现现血红蛋蛋白尿和和急性肾肾功能衰衰竭。5、出血血倾向：大量快快速输血血可因凝凝血因子子过度稀稀释或缺缺乏，导导致创面面渗血不不止或术术后持续续出血等等凝血异异常。6、电解解质及酸酸碱平衡衡失调：库血保保存时间间越长，血浆酸酸性和钾钾离子浓浓度越高高。大量量输血常常有一过过性代谢谢性酸中中毒，若若机体代代偿功能能良好，酸中毒毒可迅速速纠正。对血清清钾高的的患者，容易发发生高钾钾血症，大量输输血应提提高警惕惕。此外外，输注注大量枸枸椽酸后后，可降降低血清清钙水平平，影响响凝血功功能；枸枸橼酸盐盐代谢后后产生碳碳酸氢钠钠，可引引起代谢谢性碱中中毒，会会使血清清钾降低低。7、输血血相关性性急性肺肺损伤是是一种输输血后数数小时出出现的非非心源性性肺水肿肿，病因因是某些些白细胞胞抗体导导致的免免疫反应应。表现现为输血血后出现现低氧血血症、发发热、呼呼吸困难难、呼吸吸道出现现液体。8、传染染性疾病病：输异体体血主要要是传播播肝炎和和HIVV迄今为为止还有有很多疾疾病仍无无法监测测。二、自体体血液回回输是采采用患者者自身的的血液或或血液成成分以满满足本人人手术或或紧急需需要的一一种输血血疗法。根据采采血方法法的不同同，一般般可分为为预存式式自体血血回输、稀释式式自体血血回输、回收式式自体血血回输。此种方方法可以以避免输输异体血血而引起起的多种种疾病的的传播，例如乙乙肝、丙丙肝、艾艾滋病等等；可以以避免溶溶血、发发热、过过敏和移移植物抗抗宿主病病等严重重的输血血不良反反应；可可以避免免输异体体血对受受者免疫疫系统的的抑制，减少肿肿瘤的复复发，提提高肿瘤瘤患者的的生存年年限，降降低围手手术期感感染的发发生率；尤其适适用于特特殊群体体，如稀稀有血型型患者、宗教信信仰而拒拒绝使用用他人血血液的患患者、血血液供应应困难地地区的患患者等。同时，自身输输血的费费用低，可以节节省患者者的医疗疗支出。自身输输血安全全有效，但也可可能给个个别患者者带来不不良影响响。1、手术术前多次次采血，可能造造成患者者贫血。采血过过程中患患者可能能发生献献血反应应，表现现为面色色苍白、出汗、恶心、头晕目目眩或呼呼吸急促促，经对对症治疗疗后症状状可以消消失。2、极少少数患者者可能出出现意识识丧失与与抽搐，造成生生命危险险。自身身输血也也存在因因细菌污污染引发发菌血症症的风险险。12第七章麻麻醉科术术中用血血总结分分析一、20013年01月术中用用血总结结分析一、20013年年01月月共计手手术3339例，其中输输血病例例33例例，比例例9.773%。成分分输血率率达1000%二、输红红细胞331例，输血血血浆311例，输输血小板板0例，输输冷沉淀淀0例，自自体血回回输8例。三、输血血病例333例，其中自自体血回回输8例例，比例例24.2%。二、20013年02月术中用用血总结结分析一、20013年年02月月共计手手术2117例，其中输输血病例例29例例，比例例13.36%。成分分输血率率达1000%。二、输红红细胞227例，输血血血浆244例，输输血小板板0例，输输冷沉淀淀0例，自体血血回输00例。三、输血血病例229例，其中自自体血回回输0例例，比例例0%。三、20013年03月术中用用血总结结分析一、20013年年03月月共计手手术3666例，其中输输血病例例43例例，比例例11.74%。成分分输血率率达1000%。二、输红红细胞335例，输血血血浆311例，输输血小板板1例，输冷沉沉淀0例例，自体体血回输输8例。三、输血血病例443例，其中自自体血回回输8例例，比例例18.60%。四、20013年04月术中用用血总结结分析一、20013年年04月月共计手手术3119例，其中输输血病例例43例例，比例例13.48%。成分分输血率率达1000%。二、输红红细胞339例，输血血血浆233例，输输血小板板1例，输冷沉沉淀0例例，自体体血回输输4例。三、输血血病例443例，其中自自体血回回输4例例，比例例9.330%。五、20013年05月术中用用血总结结分析一、20013年年05月月共计手手术3664例，其中输输血病例例41例例，比例例11.26%。成分分输血率率达1000%。二、输红红细胞339例，输血血血浆222例，输输血小板板0例，输冷沉沉淀0例例，自体体血回输输3例。三、输血血病例441例，其中自自体血回回输3例例，比例例7.331%。六、20013年06月术中用用血总结结分析一、20013年年06月月共计手手术3001例，其中输输血病例例25例例，比例例8.330%。成分分输血率率达1000%。二、输红红细胞225例，输血血血浆122例，输输血小板板0例，输冷沉沉淀0例例，自体体血回输输7例。三、输血血病例225例，其中自自体血回回输7例例，比例例28.00%。七、20013年07月术中用用血总结结分析一、20013年年07月月共计手手术3336例，其中输输血病例例20例例，比例例5.995%。成分分输血率率达1000%。二、输红红细胞220例，输血血血浆133例，输输血小板板0例，输冷沉沉淀0例例，自体体血回输输4例。三、输血血病例220例，其中自自体血回回输4例例，比例例20.00%。八、20013年08月术中用用血总结结分析一、20013年年08月月共计手手术3663例，其中输输血病例例25例例，比例例6.888%。成分分输血率率达1000%。二、输红红细胞225例，输血血血浆100例，输输血小板板0例，输冷沉沉淀1例，自自体血回回输5例。三、输血血病例225例，其中自自体血回回输5例，比比例200%。第八章 科室质质量与安安全管理理季度总总结 （第第一季度度）检查时间间20133年3月月30日日检查人员员秦祥德、陶林森森、郝忠忠、邵明明晓、陈陈刚 检检 查查 内内 容容1. 麻醉医师师资格分分级授权权管理制制度与落落实情况况；2. 患者麻醉醉前病情情评估和和麻醉前前讨论制制度实施施情况；3. 评估麻醉醉风险，制定麻麻醉计划划实施情情况；4. 手术安全全核查实实施情况况；5. 麻醉相关关医疗文文件书写写；6. 麻醉效果果评定；7. 麻醉后复复苏室转转入、转转出标准准与流程程；8. 术中用血血状况；9. 术后镇痛痛规范与与流程；10.科科室质量量与安全全小组工工作制度度与落实实情况。 存 在 问题一、自查查存在问问题1. 麻醉医师师资格分分级授权权管理制制度与落落实情况况：（1）部部分麻醉醉医师对对分级授授权管理理制度及及程序了了解不全全面。（2）极极少数麻麻醉医师师对自身身岗位职职责、权权限设置置了解不不全面。2. 患患者麻醉醉前病情情评估和和麻醉前前讨论制制度实施施情况：（1）部部分医师师不能严严格执行行麻醉前前评估制制度或者者评估不不够全面面；（2）部部分医师师麻醉前前讨论的的内容过过于简单单。3. 评估麻醉醉风险，制定麻麻醉计划划实施情情况：（1）评评估麻醉醉风险、制定麻麻醉计划划较单一一，没有有突出个个体性差差异;（2）麻麻醉计划划：针对对一些潜潜在的并并发症、危险因因素,没没有制定定详细对对策。4. 手术安全全核查实实施情况况：手术安全全核查虽虽有进步步，但在在三方核核查上存存在过于于简单的的情况。5. 麻醉相关关医疗文文件书写写：（1）麻麻醉记录录单尤其其是急症症手术存存在缺项项；（2）精精一、精精二方开开具时名名称不规规范；（3）监监测数值值、时间间数值不不够精确确、清晰晰；（4）手手术进程程体现有有进步，还有差差距。6. 麻醉中意意外和并并发症处处理规范范：麻醉医师师对危重重、急症症手术的的预见性性有提高高，但还还存在差差距7. 麻醉后复复苏室转转入、转转出标准准与流程程：复苏室配配置设备备已上报报医院。8. 术中用血血状况：（1）极极少数情情况下取取血过程程不够熟熟练，输输血科配配血、发发血速度度不够快快；（2）病病程记录录未能全全面、真真实反映映输血的的必要性性及输血血治疗的的结果；9. 术后镇痛痛规范与与流程：少数医生生对术后后镇痛随随访不够够认真。二、医务务部督导反反馈问题题1. 麻醉医师师资格分分级授权权管理制制度与落落实情况况：（1）部部分麻醉醉医师对对分级授授权管理理制度及及程序执执行力度度不够；（2）极极少数麻麻醉医师师对自身身岗位职职责、权权限设置置执行情情况不够够。2.患者者麻醉前前病情评评估和麻麻醉前讨讨论制度度实施情情况：（1）少少部分医医师不能能严格执执行麻醉醉前评估估制度或或者评估估不够全全面；（2）麻麻醉前讨讨论的深深刻性和和系统性性存在差差距。3.评估估麻醉风风险，制制定麻醉醉计划实实施情况况：（1）评评估麻醉醉风险、制定麻麻醉计划划较单一一，没有有突出个个体性差差异；（2）麻麻醉计划划再细致致程度不不够，一一些潜在在的并发发症、危危险因素素发现不不全面。4.麻醉醉中意外外和并发发症处理理规范：麻醉医医师对危危重、急急症手术术的预见见性有提提高，但但还存在在差距5.术中中用血状状况：（1）极极少数情情况下取取血过程程不够熟熟练，输输血科配配血、发发血速度度不够快快；（2）病病程记录录未能全全面、真真实反映映输血的的必要性性及输血血治疗的的结果 原 因 分 析一、自查查存在问问题原因因分析：1. 麻醉医师师资格分分级授权权管理制制度与落落实情况况：（1）科科室成员员对麻醉醉医师资资格分级级授权管管理制度度的重要要性未引引起足够够重视。（2）质质控小组组和科室室上级医医师对个个别医师师的监管管力度不不够。2. 患者麻醉醉前病情情评估和和麻醉前前讨论制制度实施施情况：（1）日日常工作作量大，人员配配置不足足，进行行麻醉前前评估的的人手不不充足；（2）少少数医师师对麻醉前前评估制制度认识识不足，重视不不够；3. 评估麻醉醉风险，制定麻麻醉计划划实施情情况：（1）少少数医师师对评估估麻醉风风险、制制定麻醉醉计划的的重要性性理解不不足；（2）科科室需对对3级以以上麻醉醉计划进进行定期期回顾、总结与与分析。4. 手术安全全核查实实施情况况：麻醉醉师安全全核查有有进步，医师、护士需需要加强强。5. 麻醉相关关医疗文文件书写写：（1）少少数医师师对医疗疗文件书书写的重重视程度度不足；（2）急急危重患患者多，手术麻麻醉需要要准备、记录的的东西多多。6. 麻醉中意意外和并并发症处处理规范范：需要要进行定定期的规规范化、系统化化培训。7. 麻醉后复复苏室转转入、转转出标准准与流程程：8. 术中用血血状况：（1）血血源紧张张，手术术量大，危重病病多，用用血需求求量大，常有紧紧急用血血情况；（2）少少数医师师对临床床用血程程序不够够熟练；（3）缺缺乏用血血相关医医疗文件件和相关关培训。9. 术后镇痛痛规范与与流程：术后随访访力度不不够，科科室监督督力度不不够二、医务务部督导反反馈问题题原因分分析：1. 麻醉医医师资格格分级授授权管理理制度与与落实情情况：（1）科科室成员员对麻醉醉医师资资格分级级授权管管理制度度的重要要性未引引起足够够重视。（2）质质控小组组和科室室上级医医师对个个别医师师的监管管力度不不够。2. 患者麻麻醉前病病情评估估和麻醉醉前讨论论制度实实施情况况：（1）日日常工作作量大，人员配配置不足足，进行行麻醉前前评估的的人手不不充足；（2）少少数医师师对麻醉前前评估制制度认识识不足，重视不不够3. 评估麻麻醉风险险，制定定麻醉计计划实施施情况：（1）少少数医师师对评估估麻醉风风险、制制定麻醉醉计划的的重要性性理解不不足；（2）科科室需对对3级以以上麻醉醉计划进进行定期期回顾、总结与与分析。4. 麻醉中中意外和和并发症症处理规规范：需需要进行行定期的的规范化化、系统统化培训训。5. 术中用用血状况况：（1）血血源紧张张，手术术量大，危重病病多，用用血需求求量大，常有紧紧急用血血情况；（2）少少数医师师对临床床用血程程序不够够熟练；（3）缺缺乏用血血相关医医疗文件件和相关关培训。改进措施一、自查