2022糖尿病肾病治疗策略（全文）.docx
2022糖尿病肾病治疗策略（全文）最新研究显示，糖尿病肾病（DKD ）已取代原发性肾小球疾病成为我国慢性肾脏病（CKD ）的首要病因。DKD也是兴旺国家终末期肾脏病（ESRD ）的主要原因。因此，DKD的规范诊治已成为了国内外肾脏 病领域高度关注的话题。来自中南大学肾脏病研究所所长孙林教授，将与我们提供解读中华医学 会肾脏病专业委员会制定的糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南。指南针对疾病诊断（标准、分期、合并症诊断）、肾活检相关、6大治疗 策略（血糖、血压、血脂、蛋白尿、尿酸控制和生活管理）、7种常见合 并症处理（顽固性水肿、贫血、肾功不全、营养不良、心血管并发症、周 围血管、神经病变）及转诊推荐进行展开讲述。着重带大家梳理临床诊疗标准点、易错点、药物剂量调整流程与停用时机, 传授几代肾科教授临床经验，为大家奉献实用好课！接下来，小界将罗列几项重点条例与大家提供，更详细的内容需要大家 动动手指扫描二维码观看课程，文字不及孙教授讲课生动易懂哦糖尿病视网膜病变并非诊断DKD的必备条件 指南推荐：糖尿病肾病视网膜病变时DKD诊断的重要依据，但糖尿 病视网膜病变并非诊断糖尿病肾脏疾病的必备条件。最近一篇Meta分析结果说明，糖尿病视网膜病变预测糖尿病肾病的 灵敏度为0.65，阳性预测值为0.72，阴性预测值为0.69 ,对于增值 性糖尿病视网膜病变，灵敏度为0.25 ,而特异性为0.98。此外我国陈香美院士团队等学者的研究也发现糖尿病肾病与视网膜病 变在发生、开展过程中并不完全平行。提示糖尿病视网膜病变可作为糖 尿病肾病的重要依据，但并非诊断的必备条件，因为局部糖尿病肾病患 者早期可不伴有视网膜病变。肌酊水平不能决定是否要透析指南提出：糖尿病肾病患者在出现严重的肾功能损伤，如合并难以控制 或者纠正的高血压、顽固性水肿、心衰表现时，以及严重贫血、消化道 中毒病症，蛋白能量消耗、严重代谢紊乱时，建议进行血液透析或者腹 膜透析治疗。但假设无上述情况和体征，那么不能根据肾功能水平开始透析。不少医生认为，肌酊明显升高，到了 800就该透析，但是如果没有尿 毒症病症与体征，不应仅因肌肝明显升高开始透析。相反，如果患者有 上述病症，即使肌酊才300多，也建议启动透析治疗。有研究发现，虽然透析可缓解肾衰竭患者的病症，但早期透析可能增加 死亡风险，应该尽量防止早期透析。国外的一篇研究也提示60%的 患者表示早期透析后悔。指南也提出，老年糖尿病肾病肾衰竭患者不推荐早期透析。其理由是老年糖尿病肾病肾衰竭患者透析的风险增加，肺部感染尤其常见。DKD患者要做肾活检吗？国内对糖尿病肾脏疾病是否需要肾活检有争议，什么时候做做肾活检大 家也各有看法。指南梳理了国内糖尿病肾病肾活检的适应证，包括：DM病史5年出现大量蛋白尿或肾功能不全；短期内出现大量蛋白尿或肾病综合征；尿沉渣提示"活动性”的肾小球源性血尿；不明原因的eGFR快速下降或ACEI/ARB治疗后3个月内 eGFR下降超过30% ;大量蛋白尿但无糖尿病视网膜病变；顽固性高血压。或具有系统性疾病的临床病症、体征或实验室检查。如需对DKD进 行病理分期或病情评估，上述情况均可酌情考虑肾活检。在治疗之前，需要对糖尿病肾脏进行分期。推荐采用eGFR与UACR 联合评估方法对DKD进行临床分期。建议酌情采用Mogensen T1DKD分期法，对T2DKD进行临床分期。但是，依旧推荐有条件单位尽量开展肾活检，对DKD进行病理分期。 具体的临床/病理分期的推荐见下表，可供参考。临床与病理分期及防治要点表1 : DKD临床/病理分期及防治要点高危过期号小球濡过率轻度覆高,尿有量白 蛋白为阴性。I期肾小球堵构正常或体积增大”言生活方式；控制血糖、血压微星白蛋白尿期(早期糖尿病皆脏 疾病)此期以持续拄微量白蛋白尿为特征e 尿白蛋白排泄率(UAER )为2d200pg/min 或3d 300mg/24上笔者UGFR正常或轻度下降.此期局部毒杳可逆转11 a期II a期：冒小球基底腹(GBM )好魔增厚及 系腹基质轻度憎生C涅制血糖、血压、血脂；延保肾肪病迸展llbffl11 b期GBM憎厚及系膛 基质瑞荏E月显大量白蛋白尿期(临床糖尿病号肮 疾病期)此期以信乐显性事白尿为特征，尿 常规或尿沉渲垂白尿阳性， UACR>300mg/g , UAER>2(X)Mg/min 或>300mg/24 h.局部可表现为"DKD三睬征"即大量生白尿、局 血压、水肿：eGFR呈较明显下降 趋势,此期多不可逆转ll-lllfflin期：一个或多个结 节性硝化(KW结节) 形成控制血糖；隈低血压； 调节血脂；防治莒界 不良、苗血.钙距出 物族代图拿乱等并发 症，降依心陋血管等 并发症官党喝期eGFR<15 mL/(min-1.73m 4,常有ESRD相关临床表现.IV期IV期：超过50%胃小球 硬化骨脏昔代治疔，防治透析或肾移植并发症
