第二十六讲心包与胸腔疾病及电解质异常的心电图诊断2079.docx

Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.六  心包与胸腔疾病及电解质异常的心电图诊断1、心包疾病与心包积液急性心包炎是最常见的心包疾病，其心电图特征为：急性心包炎之初，纤维素渗出，可以听到明显心包摩擦音，此时尚未产生明显的心包积液。此期的心电图表现为：面对心脏外膜的导联ST段凹面向上抬高，伴有明显J波。ST段主要出现在下壁导联、I导联、V2-V9导联。而面对心腔的aVR导联ST段压低。一般近心底的导联，V1、aVL（相对垂位心时）ST段抬高不明显。急性心包炎炎早期往往往有明明显胸痛痛、胸闷闷，并有有明显的的ST段凹凹面向上上抬高。应应与急性性心肌梗梗死、急急性心肌肌炎鉴别别。也需需要与早早期复极极综合征征鉴别。而一旦渗出出明显，心心包腔渗渗出液增增多后SST段会会比较快快恢复，而而转为心心动过速速、T波逐渐渐转倒置置。此期期X线、心心超都有有明确影影像改变变。如果处理及及时，心心包腔渗渗出液少少，STT段抬高高时间会会较长。B超与X线看不到明显心包积液会怀疑心包炎诊断。图6-1急急性心包包炎心电电图1.jpgg (1171.52 KB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-5 113:553 上上传本图心率888次/分，I、II、IIII、aVFF导联、VV2-VV6等面面向心外外膜面的的导联SST段呈呈凹面向向上抬高高0.220.335mVV，其中中除V22导联外外，均有有明显JJ波，aVVR导联联ST段前前的小波波折也属属于J波！而而面对心心室腔的的aVRR导联STT段压低低0.22mV。其其中V11导ST也呈呈斜上型型压低约约0.005mVV。各导导联的TT波未见见异常。这份图与急急性心肌肌梗死与与早期复复极综合合征鉴别别。主要要看演变变。早期期复极综综合征，没没有演变变，而且且一般出出现在心心率较慢慢情况下下，急性性心肌梗梗死的演演变一般般比较典典型，出出现异常常Q波。个个别急性性心肌心心包炎就就比较难难鉴别，需需密切结结合临床床。急性心包炎炎临床资资料对诊诊断有很很大帮助助，一般般未明显显渗出时时，检查查可以听听到心包包摩檫音音。心包包摩檫音音消失后后凭其它它体征及及X线检查查常能做做出正确确诊断。急急性心包包炎多是是病毒感感染引起起，因此此往往发发病前一一周内有有感冒症症状！然然后才有有胸痛气气紧等心心包炎的的症状。 图6-2急急性心包包炎心电电图-18小小时后复复查图2.jpgg (1135.07 KB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-5 113:554 上上传心电图除心心室率增增加到1115次次/分外，与与首次图图无明显显改变。注注意发报报告时要要与前面面做的图图对比！写在报报告诊断断后面！心动过速也也是急性性心包炎炎的心电电图特征征之一！图6-3急急性心包包炎心电电图第三天天复查图图3.jpgg (1139.54 KB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-5 113:554 上上传第三天复查查图，主主导心律律有窦性性转为心心房颤动动。抬高高的STT段明显显回落，I、II、III、aVF、V4-V6导联T波由正向转为低平、双向或倒置。aVR导联的T波由倒置转为正向。符合急性心包炎演变特征.此时，已经经有较明明显的心心包积液液！急性心包炎炎为何会会出现SST段抬抬高及SST段回回落后的的T波改变变？原因是心包包炎时心心包的脏脏层也发发生炎症症，造成成心包膜膜下心肌肌轻度损损伤性改改变。如如果损伤伤严重的的心肌心心包炎，其其心电图图改变与与急性心心肌梗死死极其相相似，要要注意鉴鉴别。ST段回落落后的TT波改变变原因也也是心包包膜下心心肌轻度度损伤所所致！图6-4大大量心包包积液心心电图-显显著肢导导联低电电压4.jpgg (1155.99 KB, 下载载次数: 1)下载附件 2011-10-5 113:554 上上传该图为女性性73岁患患者心电电图。原原因不明明的大量量心包积积液反复复发生数数年。心心电图示示：窦性性心律，频频率900次/分，P-R间期期、QRRS时限限、Q-T间期期均在正正常范围围内。各各肢导联联QRSS电压0.33mV，胸胸导联VV1、V6导联联QRSS电压也也明显降降低，VV1-VV5导联联R/SS<1，ST-T无明明显改变变。大量心包积积液，常常表现为为肢导联联或胸导导联低电电压。这这个图肢肢导联及及V1与V6导联联QRSS电压显显著降低低。象这这样显著著低电压压一定要要注意查查找原因因。如果不是心心肌心包包炎，损损伤到心心外膜下下心肌，单单纯心包包积液，特特别是急急性的心心包积液液的心电电图往往往没有SST-TT改变。急性心包积积液量不不是很多多，心电电图往往往不典型型，所以以不宜以以心电图图无明显显低电压压改变来来否定心心包积液液。如下下图。图6-5中中等量心心包积液液心电图图 QRRS电压压正常5.jpgg (1155.09 KB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-5 113:554 上上传男33岁急急性肺炎炎患者心心电图，超超声显示示中等量量心包积积液，各各房室腔腔轻度增增大，但但肢导联联与胸导导联QRRS电压压均正常常，心电电图也基基本正常常。（00661193-陈）2、胸腔积积液心电电图    胸胸腔积液液可以是是肺组织织受压，心心脏向对对侧移位位。胸腔腔液体导导电能力力比肺组组织差，明明显胸腔腔积液可可以使相相应导联联QRSS电压降降低。胸腔积液比比心包积积液对心心脏的心心肌影响响更小一一些，所所以其心心电图一一般没有有明显的的ST-T改变变。胸腔积液也也与心包包积液一一样，中中等量以以下的胸胸腔积液液，心电电图也往往往无明明显低电电压的心心电图改改变。图6-6胸胸腔积液液心电图图-左胸胸腔大量量积液6.jpgg (1109.7 KKB, 下载次次数: 0)下载附件 2011-10-5 113:555 上上传男，56岁岁。因胆胆囊炎伴伴左胸大大量积液液住院。心心电图示示：窦性性心率，频频率1001次/分，P-R、QRSS、Q-TT时限正正常。左左侧导联联（I、aVLL、V5、V6）低低电压及及V2V6导导联显著著低电压压，STT-T正正常。这是一个图图很有特特征性意意义的心心电图！整个在在左侧胸胸壁的VV2-VV6导联联QRSS都显著著低电压压！且差差别不大大，无明明显STT-T改改变。心心包积液液是不会会这个样样子的！胸腔积液比比心包积积液对心心脏的心心肌影响响更小一一些，所所以其心心电图也也没有明明显的SST-TT改变。胸胸腔积液液也与心心包积液液一样，中中等量以以下的胸胸腔积液液，心电电图也往往往无明明显低电电压的心心电图改改变。图6-7胸胸腔积液液心电图图-左胸胸腔中等等量积液液 17.jpgg (1158.05 KB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-5 113:555 上上传本图表现为为左侧导导联低电电压与胸胸导联RR波递增增不足，QRS随呼吸改变。类似左侧气胸心电图出现左侧导联低电压的特征性改变。这个图也没没有明显显ST-T改变变，这是是胸腔积积液与急急性心包包炎的重重要鉴别别要点！图6-8胸胸腔积液液心电图图-左胸胸腔中等等量积液液28.jpgg (1167.58 KB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-5 113:555 上上传这也是中等等量左胸胸腔积液液心电图图。这份份心电图图仅表现现为右胸胸导联RR波电压压高过左左胸导联联。注意意要排除除正后壁壁心肌梗梗死！为何右胸导导联的QQRS电电压比左左胸还高高？胸腔积液也也像气胸胸一眼把把左肺压压缩，心心脏移位位。V11-V33导联下下面的胸胸壁更接接近心脏脏表面，其其次，被被压缩的的左肺更更靠近纵纵膈（VV2V33），实实变的肺肺组织传传导功能能增强，这这两个因因素均可可使右胸胸导联的的QRSS电压比比正常高高。而左左胸导联联由于其其下面是是液体，液液体的导导电能力力比肺组组织差，所所以其QQRS电电压会比比正常低低。3、左侧气气胸心电电图气胸心电图图与胸腔腔积液心心电图产产生机理理相似，大大量气体体进入胸胸腔，可可以压缩缩肺组织织，也可可以使纵纵膈、心心脏向右右移位。但但气体的的导电能能力比液液体更差差，而且且气体聚聚集在上上方，不不像液体体下沉。所所以两者者也有差差别。由于右侧气气胸心电电图特征征性不强强，所这这里仅介介绍左侧侧气胸心心电图。图6-9左左侧气胸胸心电图图（左肺肺压缩660%）19.jpgg (1149.49 KB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-5 113:555 上上传左侧气胸心心电图的的典型表表现为：(1)胸导联联R波丢失失（递减减） (2)左左侧导联联（I、aVLL、V5、V6）低低电压。(3)顺钟向转位。(4)无明显ST-T等改变。注意左侧导导联与左左胸导联联是有点点不同的的。左胸胸导联就就是指VV4-VV6导联联，不包包括I、aVLL导联。本图为男性性45岁自自发性左左侧气胸胸患者的的心电图图，因胸胸闷就诊诊。心电电图表现现为：II、aVLL、V5、V6导联联低电压压，RVV2>RRV3>>RV44>RVV5<RRV6，无无明显SST-TT改变。符符合左侧侧气胸心心电图改改变！诊断左侧气气胸尚要要除外悬悬垂位心心、右旋旋心等其其它有胸胸导联RR波递减减的疾病病。图6-100左侧气气胸心电电图(左肺压压缩600%）的的胸片10.jppg (57.86 KB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-5 113:555 上上传这张胸片显显示心影影完全重重叠在纵纵膈影中中，左心心缘明显显向右移移位，左左肺阻滞滞被压缩缩成三角角形，底底部接左左心缘，尖尖端指向向左腋下下。其它它部位都都充斥着着气体，没没有肺纹纹理，黑黑色一片片。这张X线片片条件不不是很好好，而且且缩小了了，不大大好看。这这是把XX胸片用用透明胶胶固定在在窗口上上的磨砂砂玻璃上上，然后后用数码码相机的的拍摄的的。图6-111左侧气气胸心电电图(左左肺压缩缩90%）211.jppg (1522.899 KBB, 下下载次数数: 00)下载附件 2011-10-5 113:556 上上传男22岁自自发性左左侧气胸胸入院时时记录心心电图。该该图左侧侧导联+V2-V4低低电压，QQRS随随呼吸改改变明显显，特别别V1-V3导导联。这这个图也也是没有有ST-T改变变的！一一般早期期的气胸胸都是这这样！图6-122左侧气气胸（左左肺压缩缩90%）胸导导联心电电图12.jppg (1222.277 KBB, 下下载次数数: 00)下载附件 2011-10-5 113:556 上上传这个图的胸胸导联QQRS电电压随呼呼吸明显显改变，特特别右胸胸导联。其其V1导导联S波波由深变变浅再变变深的周周期是22.6-3.22秒，换换算成呼呼吸频率率平均221次/分-气胸时时呼吸时时相对快快一点的的。图6-133左侧气气胸心电电图(左左肺压缩缩8%）3313.jppg (1677.377 KBB, 下下载次数数: 00)下载附件 2011-10-5 113:556 上上传本图为男222岁患患者自发发性左侧侧气胸心心电图。这这是我见见到左肺肺被气体体压缩最最小而又又有典型型左侧气气胸心电电图改变变的1例例（X线线报告是是否准确确我没有有考究）。该图胸导联联R波丢丢失（RRV1>>RV22>RVV3>RRV4<<RV55<RVV6）,V1VV2导联联的R波波因实变变肺组织织导电能能力增加加电压变变高，VV3-VV5导联联因气体体浮在其其上面而而电压变变低了。该该图表现现为顺钟钟向转位位，也没没有STT-T改改变，没没有异常常Q波，不不像前壁壁心肌梗梗死。图6-144左侧气气胸心电电图(左左肺压缩缩8%）33-胸片片14.jppg (59.12 KB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-5 113:556 上上传   该胸胸片由于于胸腔气气体较少少心脏没没有明显显偏移，左左心缘清清晰，肺肺组织受受压程度度轻，无无肺纹理理部分主主要在左左心缘稍稍外，相相当于中中带处。图6-155左侧气气胸心电电图(左左肺压缩缩85%）4-出现异异常Q波波15.jppg (1611.355 KBB, 下下载次数数: 00)下载附件 2011-10-5 113:557 上上传该图除符合合一般左左侧气胸胸心电图图改变-顺钟向向转位、左左侧导联联低电压压，胸导导联R波波丢失，无无明显SST-TT改变。其其特别之之处是VV6呈qqs型VV1-VV5也有有异常小小q波，下下壁导联联R波也也明显丢丢失，呈呈rsrrs型。左侧气胸产产生异常常Q波较较少见，要要注意与与心肌梗梗死鉴别别。产生生原因应应该是心心脏位置置改变，加加上心脏脏由于肺肺组织被被压缩而而缺乏肺肺组织覆覆盖有关关。图6-166左侧气气胸心电电图(左左肺压缩缩85%）4-出现异异常Q波波复查图图16.jppg (1599.355 KBB, 下下载次数数: 00)下载附件 2011-10-5 113:557 上上传这是前面气气胸患者者，经抽抽气处理理后复查查心电图图。粗看看起来，该该图除VV1V22导联QQRS还还不正常常外，其其它基本本恢复正正常，异异常Q波波消失、顺顺钟向转转位明显显改善，左左侧导联联电电压压消失。其其实还有有其它问问题，如如SV55V6粗粗钝，RRaVRR粗钝，VV4-VV6导联联的R及及S波都都不符合合正常的的心电图图特征！V1V2导导联呈RR波为主主，SVV5V66粗钝外外，R波波与S波波电压都都是逐渐渐增大，还还是考虑虑胸腔气气体还没没有吸完完有关！左侧气胸产产生异常常Q波要要与急性性心肌梗梗死鉴别别，进行行抽气处处理后复复查心电电图对比比，就可可以知道道这些异异常Q波波不是心心肌梗死死所致！气胸致心电电图改变变的产生生机理已已有众多多文献予予以论述述，但不不同的报报道，气气胸的心心电图改改变差别别很大。一般文献报报道，左左侧气胸胸心电图图常有：窦性心心动过速速、肺型型P波、电电轴右偏偏、顺钟钟向转位位、V11 V22导联QQRS电电压随呼呼吸周期期忽高忽忽低及SST-TT改变，出出现率均均为500%以上上（500.881.6%），其它单项改改变出现现率在550%以以上的有有（1）低低电压。（22）顺钟钟向转位位。（33）胸导导联R波波递增不不良或逆逆递增（RRV4RV55。（44）下壁壁导联SST-TT改变。（55）QRRS振幅幅改变。我们总结550多例例左侧气气胸心电电图主要要改变是是：(11)胸导导联R波波丢失（递递减） (2)左侧导导联（II、aVVL、VV5、VV6）低低电压。(3)顺顺钟向转转位。(4)无无明显SST-TT等改变变。窦速速、肺PP、电轴轴右偏及及下壁导导联STT-T改改变少见见。左侧气胸心心电图改改变的产产生原理理是：1）、左肺肺被压缩缩到肺门门附近，使使V2-V3导导联下面面肺组织织密度增增强，电电导能力力增加，QQRS电电压增高高，特别别V2导导联QRRS电压压增高，此此外，由由于心脏脏右移，VV1导联联所面对对心脏的的部位已已不是原原来的部部位，可可能是VV2或VV3的部部位，故故出现RRV1RV22RVV3的逆逆递增现现象。刚才那个左左胸腔积积液V11V2导导联电压压高，VV5V66导联电电压低也也是这个个道理！2）、左胸胸腔气体体(压力力)增加加心脏受受压而向向右移位位，心脏脏相对变变悬垂位位，左心心缘离左左胸导联联距离增增加，同同时由于于气体的的电导力力比正常常肺组织织低，从从而使远远离左心心缘的II、aVVL、VV5-VV6导联联QRSS电压明明显降低低，从而而产生左左侧导联联低电压压。部分分心脏移移位及钟钟向转位位不明显显，或胸胸腔的气气体上浮浮可仅影影响V33、V44导联，而而使胸导导联R波波电压呈呈两侧高高中间低低（如前前面肺组组织压缩缩8%这这例）。3）、气胸胸时左心心缘右移移变直，左左膈面降降低，心心脏由正正常位转转为相对对悬垂位位，心脏脏顺钟向向转动，故故气胸患患者往往往发生顺顺钟向转转位。4）、气胸胸，特别别是开放放性气胸胸可使纵纵隔随呼呼吸左右右摆动，VV1-VV3导联联以至大大多数导导联R波波电压随随呼吸改改变。不同患者，气气胸原因因不同，胸胸腔积气气程度、心心脏受压压位移程程度不同同，个别别伴胸腔腔积液或或积血，故故不同患患者气胸胸心电图图表现不不大一致致。但我认为不不管是外外伤患者者还是非非外伤患患者，心心电图出出现胸导导联R波波逆递增增现象，左左侧导联联低电压压，顺钟钟向转位位与胸导导联QRRS振幅幅随呼吸吸改变，应应考虑有有左侧气气胸可能能。同时还要排排除心肌肌梗死、显显著右心心室肥大大等疾病病，以及及可产生生胸导联联R波递递减的右右位心、右右旋心、悬悬垂位心心等情况况，个别别RV33RVV4RRV5RV66者可为为正常变变异、图6-177垂位心心心电图图17.jppg (1544.188 KBB, 下下载次数数: 11)下载附件 2011-10-5 113:557 上上传本图是男性性26岁岁垂位心心心电图图。左侧侧导联电电压相对对降低，特特别是VV5V66导联，而而且呈明明显顺钟钟向转位位，有RRV2>>RV33>RVV4>RRV5<<RV66胸导联联R波丢丢失的特特征，胸胸片检查查符合悬悬垂位心心，无气气胸特征征，心脏脏超声检检查正常常。所以以属于正正常变异异。七、电解质质异常心心电图诊诊断电解质紊乱乱引起的的特殊心心电图异异常主要要是心肌肌细胞内内外的离离子浓度度异常改改变，影影响到心心肌细胞胞跨膜电电位所致致。这些些改变通通常是可可逆的，但但是如果果不及时时处置，其其发展是是相当危危险的。其其中比较较重要的的是：电电解质紊紊乱加重重原有的的心律异异常，引引起非特特异性心心律或心心率改变变，引起起继发性性心室内内传导异异常及复复极异常常。电解质紊乱乱最常见见与最重重要的是是钾异常常-高钾与与低钾。1低血钾心心电图低血钾时主主要表现现为复极极异常的的心电图图改变。复复极异常常时渐进进性的，一一般在心心电图上上表现为为心律加加速，肢肢体导联联与胸导导联T波波振幅逐逐渐降低低，而UU波振幅幅则逐渐渐升高，以以致逐渐渐出现TT-U融融合呈驼驼峰样，UU波大于于T波。同同时伴随随着STT段逐渐渐压低与与Q-TT间期延延长。血钾低于33.0mmmoll/L,多数人人都有比比较典型型的心电电图改变变。如果血钾进进一步降降低，低低于2.5mmmol/L，往往往会出出现STT段明显显压低与与T波倒倒置，而而U波却却正向明明显增高高。同时时容易合合并明显显快速复复杂的心心律失常常，明显显肢体无无力。个别较明显显低血钾钾患者QQRS波波群的振振幅与时时限都会会增宽，出出现房内内传导阻阻滞（假假性肺型型P波）、房房室传导导轻中度度时间延延长与室室间传导导延缓。严严重低血血钾时QQRS可可以明显显增宽，同同时振幅幅也增高高，这点点与高钾钾不同。注意急性的的血钾降降低，大大于2.5mmmol/L以上上病人很很容易出出现肢体体软瘫、呼呼吸肌麻麻痹及恶恶性心室室心律失失常致死死。千万万不可麻麻痹大意意！但缓缓慢的血血钾丢失失，血钾钾可以降降到很低低。我见见过甲心心低钾患患者，血血钾降低低到1.6mmmol/L，还还可以扶扶搀着走走进诊室室看病。图6-188低血钾钾心电图图18.jppg (1400.455 KBB, 下下载次数数: 00)下载附件 2011-10-5 113:558 上上传本图II、IIII、aaVF导导联U波波0.110.2mVV，胸导导联V22V66导联UU波增高高0.440.55mmV，大大部分呈呈T-UU融合状状态。此此外，尚尚有左室室高电压压，R波波为主导导联STT段水平平或下垂垂型压低低，T波波低平（低低血钾所所致）。U波增高、TT-U融融合主要要见于低低血钾患患者的心心电图，偶偶见于脑脑血管意意外。但但要注意意脑血管管以意时时，过分分使用脱脱水剂时时，会造造成低血血钾而出出现U波波增高与与T-UU融合。图6-199显著低低血钾心心电图-血钾22.255mmool/LL19.jppg (1866.188 KBB, 下下载次数数: 00)下载附件 2011-10-5 113:558 上上传本图心率1110次次/分，有有T波减减低呈低低平、双双向或倒倒置，而而U波增增高，SST段压压低三种种典型低低血钾心心电图特特征。这这里V22导联的的T-UU融合就就属于驼驼峰样改改变。根据我的观观察，血血钾低于于2.55mmool/LL时，多多数心电电图会出出现典型型的U波波增高的的同时伴伴ST段段压低，TT波倒置置。STT段压低低与T波波倒置越越明显，血血钾降低低程度越越重。图6-200显著低低血钾22：1房房室传导导20.jppg (1522.499 KBB, 下下载次数数: 00)下载附件 2011-10-5 113:558 上上传本图患者血血钾2.4mmmol/L，心心房率1194次次/分，心心室率997次/分。房房室传导导比例为为2：11.。UU波增高高，T-U-PP融合。这样的2：1房室传传导诊断断二度II型AVBB吗？不诊断！心心房率1194次次/分了了！一般文氏点点心率为为14001550次/分（也也有用1130次次/分），22：1阻阻滞点在在1800次/分分以上。这这里的PP波频率率1944次/分分了，大大过2:1阻滞滞点了，所所以呈22：1下下传就诊诊断几比比几下传传，不下下传导阻阻滞了。2高血钾心心电图当血清钾浓浓度大于于5.55mmool/LL时心电电图上表表现为TT波高尖尖。如果果血清钾钾大于66.5mmmoll/L，特特别是77.0 mmool/LL时，细细胞外钾钾离子浓浓度增高高使细胞胞膜的静静息电位位逐渐降降低，这这可以降降低心肌肌动作电电位最大大除极速速度与幅幅度，结结果使房房间与室室间传导导减慢，此时除T波波高尖外外，常出出现P波波与QRRS逐渐渐增宽等等形态改改变，其其QRSS一般为为均匀增增宽，特特别左胸胸导联SS波明显显变宽，但但又不是是左右束束支阻滞滞的形态态，一般般QRSS电压也也变矮。当血清钾浓浓度大于于7.00mmool/LL时，PP波电压压会逐渐渐降低，到到8.00mmool/LL逐渐看看不清PP波，即即所谓窦窦室传导导。偶见见报道高高血钾心心电图无无明显TT波高尖尖，但也也呈尖形形，也许许就是其其中要特特征。严重的高血血钾时，其其心电图图与临终终前心电电图相似似，心律律缓慢，宽宽大畸形形明显像像分不清清楚QRRS波和和T波一一样，或或R-RR不整齐齐，甚至至心室静静止与颤颤动；有有时也可可以出现现类似损损伤性SST段抬抬高。这这些改变变可以在在血钾矫矫正后消消失。图6-211典型高高血钾心心电图 21.jppg (1677.666 KBB, 下下载次数数: 00)下载附件 2011-10-5 113:558 上上传本心电图患患者的血血钾6.85mmmoll/L。窦窦性心律律，1009次/分，P-R、QRSS均正常常。Q-T间期期0.229s。各各导联TT波尖窄窄，两肢肢对称。V2V4 导联T波高达1.7mV2.0mV，II导联T波电压也高达0.85mV。正常T波电电压应该该是多少少？正常T波电电压以RR波为主主导联TT波高度度应大于于1/110R，但但一般最最高T波电压压，肢导导联00.5mmV，胸胸导联1.00mV。T波增增高是指指T波在在肢导联联0.5-00.6mmV，胸胸导联1.55mV。常常常称巨巨大T波波或T波波高耸。理论上或一一般书本本上描述述高钾时时Q-TT间期都都是缩短短的，但但我所见见到的很很少是QQ-T缩缩短的。这里0.229在正正常范围围吗？正正常Q-T间期期1100次/分是0.26-0.333之间间，均值值0.2297秒秒图6-222小儿腹腹泻脱水水血浓缩缩致高血血钾（66.355mmool/LL)心电电图：22.jppg (1600.777 KBB, 下下载次数数: 00)下载附件 2011-10-5 113:559 上上传这个图心率率2200次/分分，各导导联的TT波都尖尖窄，其其中肢导导联的II、III、aVVR的电电压都超超过0.6mVV,V22V44导联达达到或超超过1.5mVV.。符符合高血血钾心电电图特征征。注意V1-V3导导联标准准定标电电压是11/4的的，及22.5mmm=11mV的的。小儿腹泻容容易导致致脱水、低低钾等水水电解质质混乱。现在却出现高血钾心电图是否错了？不错！脱水水严重了了也会导导致血液液浓缩，这这个时候候就可出出现相对对高钾现现象。但但处理与与真正高高血钾不不同，这这是必须须明确的的！图6-233脱水及及低钾纠纠正后心心电图23.jppg (1599.344 KBB, 下下载次数数: 00)下载附件 2011-10-5 113:559 上上传这是治疗后后血钾正正常后记记录的心心电图。心心率降至至1622次/分分，部分分导联出出现伴JJ波的SST段凹凹面抬高高外，余余无明显显异常。为何两份图图前后出出现如此此大的差差别？这与低钾后后心脏收收缩无力力，扩大大，纠正正低钾后后心脏缩缩小，位位置跟着着改变有有关；其其次，可可能还与与电极放放置部位位有关。图6-244明显高高钾心电电图24.jppg (1899.311 KBB, 下下载次数数: 00)下载附件 2011-10-5 113:559 上上传本图患者血血钾7.7 mmmoll/L。各各导联均均有窦性性P波，但但P波电电压相对对低。心心率966次/分分，P-R间期期0.220s，QQ-T间间期0.48ss。QRRS增宽宽达0.16ss。各导导联T波波尖窄，两两肢对称称。V22、V33电压高高达1.5mVV 11.9mmV。这是很典型型的明显显高血钾钾的心电电图，QQRS宽宽钝，终终末部分分特别宽宽，但又又不呈典典型的束束支阻滞滞。图6-255高血钾钾窦室传传导图1125.jppg (1822.077 KBB, 下下载次数数: 00)下载附件 2011-10-5 114:000 上上传本图为男664岁慢慢肾功能能衰歇患患者心电电图，血血钾166mmool/LL?R-R整齐齐，心率率较快，达达97次次/分。QQRS宽宽0.118秒， T波增增高尖窄窄，升支支较降支支陡峭，VV4V55导联高高达3.033.4mmV，肢肢导联aaVF、III导联联的T波波电压也也达0.700.8mmV.这份图与室室速较难难分辨！诊断窦室传传导，是是基于慢慢肾，TT波明显显高尖及及血钾显显著增高高，QRRS电压压相对低低，心电电图符合合窦室传传导的特特征！I、V4-V6导导联有胚胚芽样rr波，也也就是说说表现为为S波显显著增宽宽，而非非室早的的QS性性的QRRS.图6-266高血钾钾窦室传传导226.jppg (1688.155 KBB, 下下载次数数: 00)下载附件 2011-10-5 114:000 上上传这是男655岁心肌肌病患者者心电图图。血钾钾9.33mmool/LL。全图图看不到到P波，QQRS时时限宽00.277秒，呈呈每3个个一组，VV2-VV5导联联T波电电压高达达1.77-2.5mVV.，TT波升支支较降支支陡峭。符符合高血血钾心电电图改变变。本图如此规规则的三三联律，考考虑交界界性早搏搏三联律律行吗？图6-277高血钾钾窦室传传导2-治疗疗后复查查图27.jppg (1444.466 KBB, 下下载次数数: 00)下载附件 2011-10-5 114:000 上上传此为上图患患者经处处理后118分钟钟记录心心电图。血血钾8.3mmmol/L，QQRS宽宽度明显显变窄，TT波仍明明显尖窄窄，V22V3导导联T波波电压还还在1.2-11.7mmV。短时间内心心电图明明显改变变，实际际上图记记录前已已经处理理，还未未起作用用。本图仍没有有P波，但但QRSS明显变变窄了。如如果前面面的图是是室速，短短时内QQRS宽宽度明显显变窄就就不好解解释。所所以前图图考虑窦窦室传导导是正确确的。室室律QRRS是不不会转变变窄的。图6-288新生儿儿低钙低低血钾心心电图28.jppg (1600.677 KBB, 下下载次数数: 00)下载附件 2011-10-5 114:001 上上传本图是产后后15分分钟婴儿儿，发现现心动过过缓做心心电图。心心房率1152次次/分，心心室率776次/分（生生理性二二度III型AVVB）。SST段平平直延长长0.22400.366s，QQ-T间间期0.52ss。STT段及QQ-T间间期均明明显延长长。查电电解质：血钾22.8mmmoll/L，血血钙0.5mmmol/L。经经治疗11天恢复复正常。这个图在讲讲ST段段平直延延长是也也讲过了了的！这里看到的的R-RR间的正正向波是是T还是是U？按按照其比比较尖窄窄，两支支对称，考考虑T较较好。而而且下壁壁导联与与V1VV3导联联P波还还是清晰晰可见。复复合电解解质混乱乱的心电电图与单单纯低血血钾是不不一样的的。不能能认为显显著低血血钾一定定会有明明显U波波！个别较明显显低血钾钾患者QQRS波波群的振振幅与时时限都会会增宽，出出现房内内传导阻阻滞（假假性肺型型P波）、房房室传导导轻中度度时间延延长与室室间传导导延缓。严严重低血血钾时QQRS可可以明显显增宽，同同时振幅幅也增高高，这点点与高钾钾不同。新生儿对电电解质混混乱、缺缺血、炎炎症更敏敏感！低低钾也是是可以引引起房室室传导阻阻滞的。引引起一度度AVBB较常见见。图6-299新生儿儿低钙低低血钾心心电图治治疗后图图29.jppg (1700.977 KBB, 下下载次数数: 11)下载附件 2011-10-5 114:001 上上传本图恢复正正常新生生儿1440次/分左右右的心率率，P-R间期期0.009秒，STT段恢复复正常，R波为主的导联ST段均呈略斜上型。属于正常心电图。经处理后血血钾、血血钙恢复复正常，恢恢复房室室1;11传导阻阻滞，SST段平平直延长长消失了了！也说说明这份份图的房房室传导导阻滞与与ST段平平直延长长是低钾钾低钙所所致！讨论：老师：“该该胸片由由于胸腔腔气体稍稍心脏没没有明显显有一,”(图6-15上上面的二二行字)  是是不是：“该胸胸片由于于胸腔气气体少心心脏没有有明显右右移”的的意思？-不错错！应该该是“该该胸片由由于胸腔腔气体较较少心脏脏没有明明显偏移移，左心心缘清晰晰，肺组组织受压压程度轻轻，无肺肺纹理部部分主要要在左心心缘稍外外，相当当于中带带外。”由由于没有有校对好好，出错错了！谢谢谢指正正。-山山羊老师：再讲讲讲“窦窦室传导导”好吗吗？-所谓谓窦室传传导是高高血钾时时，当血血清钾浓浓度大于于7.00mmool/LL时，PP波电压压会逐渐渐降低，到到8.00mmool/LL逐渐看看不清PP波，即即所谓窦窦室传导导。其原原因是血血钾过高高使心房房肌麻痹痹，窦性性激动无无法使心心房肌激激动产生生P波，或或激动产产生向量量极小，PP波难以以看清楚楚，但可可以从传传导束下下传心室室使心室室激动。-山山羊          窦室传导，又又称弥漫漫性完全全性心房房肌阻滞滞，是指指在高血血钾时，由由于心房房肌对高高血钾敏敏感，而而首先造造成窦房房结发放放的激动动仅通过过结间束束下传交交界区并并激动心心室，不不能激动动心房。EECG表表现为PP波消失失（或逐逐渐消失失），而而出现一一系列宽宽大畸形形的QRRS波群群，酷似似室性节节律，预预后严重重，常危危及生命命。（摘摘自刘子子文“临临床心电电学辞典典）山羊老师：如遇到到气胸的的病人，心心电图描描述以后后，诊断断怎样写写？-描述述后下图图像诊断断，再提提示左侧侧气胸可可能，建建议胸透透检查确确诊。因因为部分分垂位心心等疾病病也可以以有左侧侧导联低低电压等等心电图图表现。当当然这个个时候病病史很有有意义。-山羊图6220显著著低钾时时2：11房室传传导，诊诊断写房房性心动动过速，22：1房房室传导导对吗？-是的，主主导心律律为房速速。-山羊羊山羊老师：一般文文氏点11401550次/分，22：1点点一般1180次次/分的的理解是是心率在在1400-1550时出出现文氏氏现象，心心率在1180次次时出现现2：11阻滞吗吗？       -文文氏点或或2:11点又称称房室传传导阻滞滞点，是是为了评评价房室室传导功功能的重重要生理理参数，是是指在心心房连续续递增刺刺激的过过程中，最最初出现现房室传传导阻滞滞的起搏搏频率。包包括：（11）文氏氏阻滞点点，即出出现文氏氏阻滞的的最初起起搏频率率，正常常值>1130bbpm。(2)22:1阻阻滞点，即即出现22:1阻阻滞的最最初起搏搏频率，正正常值>>1800bpmm。经脉脉注射阿阿托品（00.033mg/kg）后后，阻滞滞点仍低低于正常常值，提提示为隐隐匿性房房室传导导阻滞，否否则为迷迷走神经经张力增增高。若若起搏频频率<1150bbpm仍仍出现束束支阻滞滞QRSS波型，则则提示隐隐匿性希希浦系统统传导障障碍。-摘自自刘子文文“临床床心电学学辞典”        临床上把心动过速时心房率达到文氏点才出现文氏型房室传导阻滞