内分泌科病例分析教学.ppt
内分泌科病例内分泌科病例讨论2016.5患者患者XXX，男，男，27岁，由家人送入急，由家人送入急诊室。因室。因“乏力、乏力、纳差差2天，腹痛、呕吐半天天，腹痛、呕吐半天”就就诊。近。近2天天发现患者患者诉乏力，乏力，纳差。今晨患者不能起床，主差。今晨患者不能起床，主诉腹痛，呕吐腹痛，呕吐3次。次。还需需补充哪些病史充哪些病史 1型糖尿病病史型糖尿病病史3年，平年，平时不不规则胰胰岛素降糖治素降糖治疗，血糖波，血糖波动较大。大。近近5天感咽痛，稍咳嗽。天感咽痛，稍咳嗽。饮水量水量较前增多。前增多。否否认其他重大疾病史，否其他重大疾病史，否认服用其他服用其他药物或毒物史。物或毒物史。腹痛腹痛为脐周痛周痛为主，呕吐主，呕吐为为内容物，无呕血。内容物，无呕血。无尿无尿频、尿急、尿痛，尿量多。今日大便一次，成形。、尿急、尿痛，尿量多。今日大便一次，成形。体温体温36.8 脉搏脉搏105次次/分分 呼吸呼吸25次次/分分 血血压95/65mmHg 神志欠清，嗜睡，深大呼吸神志欠清，嗜睡，深大呼吸还需需补充哪些病史充哪些病史 无怕无怕热、多汗，无心慌，无手抖、多汗，无心慌，无手抖无高血无高血压病史。平病史。平时不不监测血血压否否认饮酒史，否酒史，否认服用其他服用其他药物史物史今晨起今晨起时神志清，可神志清，可对话。无肢体抽搐。未。无肢体抽搐。未发现单侧肢体无力肢体无力无无头痛，无痛，无喷射性呕吐射性呕吐 体格体格检查应该注意什么注意什么皮肤呈脱水貌皮肤呈脱水貌无无颈项强直直无神无神经定位体征定位体征咽部体咽部体检不配合。心肺系不配合。心肺系统检查无其他异常无其他异常腹部无膨隆，腹腹部无膨隆，腹软，无，无压痛、反跳痛，可痛、反跳痛，可闻及及肠鸣音音 该患者患者还可能有的典型体征是什么可能有的典型体征是什么？呼吸呼吸烂苹果味苹果味初步初步诊断断糖尿病性糖尿病性酮症症 酸中毒昏迷酸中毒昏迷1型糖尿病型糖尿病呼吸道感染呼吸道感染临床上床上对原因不明的原因不明的恶心、呕吐、失水、休心、呕吐、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味、血味、血压低、尿量多者，不低、尿量多者，不论是否存在糖尿病病史，是否存在糖尿病病史，均均应想到糖尿病想到糖尿病酮症酸中毒的可能症酸中毒的可能鉴别诊断断昏迷昏迷鉴别其他其他类型糖尿病昏迷型糖尿病昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷-高渗高血糖高渗高血糖综合征合征-乳酸酸中毒乳酸酸中毒-其他疾病所致昏迷其他疾病所致昏迷血糖低于2.8mmol/l无酸中毒样大呼吸，血糖往往更高，达到或超过33.3mmol/l，有效血浆渗透压320mOsm/l，尿酮体阴性或弱阳性往往有慢性缺氧性疾病，肝肾功能障碍、饮酒，或服用双胍类，尤其是苯乙双胍类病史，血乳酸5mmol/l，阴离子间隙18mmol/l（尿毒症、脑血管意外、脑炎、中毒等）需注意有时糖尿病酮症酸中毒与其他所致昏迷疾病共存的可能有效血有效血浆渗透渗透压（mOsm/L）=2（Na+K+)+血糖血糖阴离子阴离子间隙隙AG=Na+Cl-+HCO3-AG的正常的正常值为10-14mmol/l，平均，平均值为12mmol/l腹痛腹痛鉴别 右右侧肺炎、急性心梗肺炎、急性心梗急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、阑尾炎、消化性尾炎、消化性溃疡穿孔、穿孔、急性胃急性胃肠炎等炎等应该立即立即进行哪些行哪些检验？静脉血糖静脉血糖血气分析血气分析尿常尿常规血常血常规大便常大便常规电解解质、肾功能功能淀粉淀粉酶心肌心肌标志物志物肝肝功功能能末梢末梢血糖血糖甲状腺功能甲状腺功能应该立即立即进行哪些行哪些检查？全胸片全胸片腹部腹部B超超头颅CT肺部肺部CT头颅MRI心心电图该患者末梢血糖患者末梢血糖Hi，可排除以下哪种疾病，可排除以下哪种疾病低血糖昏迷低血糖昏迷糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒高渗高血糖高渗高血糖综合征合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒该患者尿常患者尿常规示示酮体体4+，酮体包括什么体包括什么草草酰乙酸乙酸-羟丁酸丁酸乙乙酰乙酸乙酸丙丙酮该患者尿常患者尿常规示示酮体体4+，提示以下哪种疾病，提示以下哪种疾病低血糖昏迷低血糖昏迷糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒高渗高血糖高渗高血糖综合征合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒该患者血气分析示患者血气分析示PH7.01，PCO2 10mmhg，HCO3 3mmol/l,ABE 1.0mmol/l,SBE 1.0mmol/l,乳酸乳酸1.0mmol/l，可排除以下哪种疾病可排除以下哪种疾病低血糖昏迷低血糖昏迷糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒高渗高血糖高渗高血糖综合征合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒该患者生化示血患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯94.6mmol/l，二氧化碳，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮尿素氮11.1mmol/l，肌，肌酐179umol/l，可排除以下哪种疾，可排除以下哪种疾病病低血糖昏迷低血糖昏迷糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒高渗高血糖高渗高血糖综合征合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒该患者生化示血患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯94.6mmol/l，二氧化碳，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮尿素氮11.1mmol/l，肌，肌酐179umol/l，结合前面合前面检查，以，以下哪个不是患者高下哪个不是患者高钾原因原因厌食、呕吐食、呕吐血液血液浓缩肾功能减退功能减退时K+滞留滞留酸中毒致酸中毒致K+从从细胞内胞内转移到移到细胞外胞外胰胰岛素作用不足素作用不足渗透性利尿渗透性利尿该患者生化示血患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯94.6mmol/l，二氧化碳，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮尿素氮11.1mmol/l，肌，肌酐179umol/l，结合前面合前面检查，患，患者者肾功能异常原因是什么功能异常原因是什么肾灌注量减少灌注量减少严重失水重失水血容量减少血容量减少微循微循环障碍障碍该患者血常患者血常规示示WBC 11.1109,N 85%，是否一定提，是否一定提示感染示感染是是否否进一步一步诊断断糖尿病糖尿病酮症酸中毒昏迷症酸中毒昏迷1型糖尿病型糖尿病电解解质紊乱紊乱急性急性肾功能不全功能不全呼吸道感染呼吸道感染根据根据实验室室结果，果，DKA诊断依据是什么断依据是什么如血糖如血糖11.1mmol/l,伴伴酮尿和尿和酮血症，血血症，血PH7.3及（或）血碳酸及（或）血碳酸氢根根15mmol/l，可可诊断断为DKA该患者酸中毒患者酸中毒严重程度如何？重程度如何？DKADKA分度分度糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒轻度：轻度：PH7.3,PH7.3,和和/或碳酸氢根或碳酸氢根15mmol/l15mmol/l中度：中度：PH7.2,PH7.2,和和/或碳酸氢根或碳酸氢根10mmol/l10mmol/l重度：重度：PH7.1,PH7.1,和和/或碳酸氢根或碳酸氢根5mmol/l5mmol/l该患者治患者治疗原原则是什么？是什么？糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒 尽快尽快补液以恢复血容量液以恢复血容量,纠正失水状正失水状态 降低血糖降低血糖 纠正正电解解质及酸碱平衡及酸碱平衡 积极极寻找和消除和找和消除和诱因，防治并因，防治并发症，降低症，降低病死率病死率补液的原液的原则是什么？是什么？注意注意监测血血压、心率、尿量、末梢循、心率、尿量、末梢循环等情况等情况调整整输液方案液方案补液补液糖尿病糖尿病酮症中毒症中毒先快后慢先快后慢先先盐后糖后糖补液量液量补充胶体充胶体按体重的按体重的10%估估计1-2小小时内内输入入0.9%氯化化钠1000-2000ml，前，前4小小时输入所入所计算算失水量的失水量的1/3，余下，余下24小小时补入入先用先用0.9%氯化化钠，血糖降至，血糖降至13.9 mmol/L后改用后改用5%葡萄糖葡萄糖有低血有低血压或休克，快速或休克，快速输液升液升压无效者可用胶体溶液无效者可用胶体溶液胰胰岛素治素治疗的原的原则是什么？是什么？胰胰岛素治素治疗中要加中要加强血糖血糖监测，及，及时处理可能理可能发生的低血糖生的低血糖胰岛素治疗胰岛素治疗糖尿病糖尿病酮症中毒症中毒种种类初始初始剂量量使用方法使用方法血糖下降速度血糖下降速度持持续静滴，必要静滴，必要时可静脉注射首次可静脉注射首次负荷荷剂量量1020U短效胰短效胰岛素素短效胰短效胰岛素素0.1U/kg/h每小每小时3.9 6.1mmol/L为宜宜补碱的原碱的原则是什么？是什么？纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调糖尿病糖尿病酮症中毒症中毒慎重慎重补碱碱补碱不易碱不易过多、多、过快快补碱方法碱方法等渗碳酸等渗碳酸氢钠（1.25-1.4%）溶液或将）溶液或将5%碳酸碳酸氢钠84ml加加注射用水至注射用水至300ml配成配成1.4%等渗液，一般等渗液，一般仅给1-2次次补碱指征：碱指征：pH 7.1，HCO3 5 mmol/L补碱碱过多、多、过快，可快，可产生不利影响，包括生不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重，脊液反常性酸中毒加重，组织缺氧加重，缺氧加重，血血钾下降和反跳性碱中毒下降和反跳性碱中毒补钾的原的原则是什么？是什么？纠正电解质失调糖尿病糖尿病酮症中毒症中毒积极极补钾补钾应根据血根据血钾和尿量和尿量定期定期监测血血钾和尿量和尿量血血钾正常或降低，尿量正常或降低，尿量40ml/h，立，立即即补钾 血血钾高于正常或尿量高于正常或尿量30ml/h，暂缓补钾 DKA纠正后常正后常规口服口服补钾数天数天还应注意什么？注意什么？m休克休克m严重感染重感染m 心力衰竭、心律失常心力衰竭、心律失常m肾衰竭衰竭m脑水水肿m预防吸入性肺炎防吸入性肺炎处理诱发病和防治并发症处理诱发病和防治并发症糖尿病糖尿病酮症中毒症中毒m良好的良好的护理是理是抢救救DKA的重要的重要环节护理护理糖尿病糖尿病酮症中毒症中毒密切观察病情，防止病情恶化密切观察病情，防止病情恶化密切监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸碱、电解质等指标密切监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸碱、电解质等指标补液，鼓励大量饮水补液，鼓励大量饮水皮下、静脉使用短效或超短效胰岛素治疗皮下、静脉使用短效或超短效胰岛素治疗注意电解质平衡注意电解质平衡有感染等诱因应对症治疗有感染等诱因应对症治疗尿酮转阴后可按常规糖尿病治疗尿酮转阴后可按常规糖尿病治疗治疗小结治疗小结糖尿病糖尿病酮症中毒症中毒谢 谢.
