内科护理学-泌尿系统疾病的护理.ppt

泌尿系统疾病的护理泌尿系统疾病的护理 内科护理学教研室内科护理学教研室 姜金雨姜金雨 本章主要内容本章主要内容 泌尿系统概述泌尿系统概述 泌尿系统常见症状体征及护理泌尿系统常见症状体征及护理 12本节主要内容本节主要内容泌尿系统概述泌尿系统概述泌尿系统常见症状体征及护理泌尿系统常见症状体征及护理 第一节第一节 概述概述泌尿系统的组成泌尿系统的组成n肾脏和输尿管肾脏和输尿管 称为称为上尿路上尿路n膀胱和尿道膀胱和尿道 称为称为下尿路下尿路生成尿液生成尿液排泄代谢产物排泄代谢产物调节水、电解质和酸碱平衡调节水、电解质和酸碱平衡维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定内分泌作用内分泌作用 肾脏的肾脏的 主要功能主要功能肾脏的位置肾脏的位置n n肾脏为肾脏为实质性器官实质性器官、左右各一左右各一n n肾脏位于肾脏位于后腹膜后腹膜n n右肾略右肾略低低于左肾于左肾n n其上方为其上方为肾上腺肾上腺n n肾脏外由肾脏外由脂肪囊脂肪囊包绕包绕肾肾 脏脏 的的 解解 剖剖肾脏的内部结构肾脏的内部结构肾皮质肾皮质肾髓质肾髓质肾锥体肾锥体肾乳头肾乳头肾盂肾盂肾小球肾小球肾小球囊肾小球囊肾单位的组成肾单位的组成u肾小体肾小体u肾小管、集合管肾小管、集合管(Bowmans capsule)肾单位肾单位 (Nephron)(Nephron)(Nephron)(Nephron)是肾脏的基本功能单位是肾脏的基本功能单位每个肾脏大约有每个肾脏大约有100万个万个肾单位组成肾单位组成肾单位肾单位 (Nephron)(Nephron)(Nephron)(Nephron)肾小球肾小球肾小球囊肾小球囊肾小体肾小体滤过膜（滤过屏障）的构成滤过膜（滤过屏障）的构成内皮细胞内皮细胞基底膜基底膜上皮细胞上皮细胞肾脏的生理功能肾脏的生理功能1 肾小球肾小球 滤过滤过 功能功能32 肾小管肾小管 功能功能 肾脏肾脏 内分泌内分泌 功能功能肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS）血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 I I血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 IIII替代途径替代途径替代途径替代途径(tonin,(tonin,胃促胰酶胃促胰酶胃促胰酶胃促胰酶,CAGE),CAGE)ATAT1 1受体受体受体受体ATAT2 2受体受体受体受体肾素肾素肾素肾素ACEACE缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽无活性片断无活性片断无活性片断无活性片断醛固酮醛固酮MRMR输尿管、膀胱、尿道n输尿管 全长2530cm，有三个狭窄部（起始部、跨越髂血管处、膀胱壁内）n膀胱 成人容量300500mln尿道 成人男性平均18cm分为前列腺部、膜部、海绵体部。女性尿道较男性宽、短、直，长35cm，开口于阴道前庭、后方临近肛门等原因成为易导致尿道上行感染的重要因素。排尿n副交感神经促进排尿，交感神经阻止排尿。经皮肾穿刺活体组织检查经皮肾穿刺活体组织检查（renal biopsy,RB)n n意义：意义：是获得肾脏标本是获得肾脏标本,诊断肾脏疾病的诊断肾脏疾病的重要手段之一。重要手段之一。n n目的：目的：1 1、明确诊断、明确诊断 2 2、指导治疗、指导治疗 3 3、判定预后、判定预后经皮肾穿刺活体组织检查经皮肾穿刺活体组织检查-并发症l l血血 尿：尿：镜下血尿镜下血尿几乎每例都有，卧几乎每例都有，卧床休息床休息2日内自行日内自行 消失，少数肉眼血消失，少数肉眼血尿，延长卧床时间，尿，延长卧床时间，个别个别 血尿严重者应血尿严重者应及时处理。及时处理。第二节第二节 泌尿系统疾病常见症状体征泌尿系统疾病常见症状体征肾性水肿肾性水肿尿路刺激征尿路刺激征高血压高血压尿异常尿异常肾区痛肾区痛一、一、肾性水肿肾性水肿肾炎性水肿：肾炎性水肿：肾小球滤过率肾小球滤过率下降下降-水钠潴留水钠潴留-水肿从颜面开水肿从颜面开始始-全身全身-指压指压凹陷不明显凹陷不明显肾病性水肿：肾病性水肿：大量蛋白尿大量蛋白尿-血血浆蛋白减少浆蛋白减少-血血浆胶体渗透压浆胶体渗透压降低降低-下肢开始下肢开始-全身性、体位全身性、体位性性-凹陷性凹陷性肾性水肿肾炎性水肿机理特点伴随症状肾病性水肿机理特点伴随症状表现表现治疗治疗 心理心理辅检辅检 病因病因皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险体液过多体液过多病情观察 饮食护理 休息用药护理 健康教育 皮肤护理 健康教育 二、二、尿路刺激征尿路刺激征排尿不尽排尿不尽排尿不尽排尿不尽下腹坠痛下腹坠痛下腹坠痛下腹坠痛炎症或机械刺激引起炎症或机械刺激引起炎症或机械刺激引起炎症或机械刺激引起尿频尿频尿急尿急尿痛尿痛表现表现治疗治疗 心理心理辅检辅检 病病因因排尿异常外阴清洁 多饮水 勤排尿 休息缓解疼痛 指导用药 健康教育 三、其他症状三、其他症状（一）（一）肾性高血压肾性高血压病因病因病因病因肾血管性和肾实质性肾血管性和肾实质性发生发生发生发生机制机制机制机制容量依赖型和肾素依容量依赖型和肾素依 赖型赖型（二）（二）尿异常尿异常少尿少尿无尿无尿多尿多尿肾小球性肾小球性肾小管性肾小管性混合性混合性溢出性溢出性组织性组织性功能性功能性镜下血尿镜下血尿肉眼血尿肉眼血尿肾小球源肾小球源性性非肾小球非肾小球源性源性白细白细胞尿胞尿脓尿脓尿菌尿菌尿管型尿管型尿尿异常尿异常蛋白尿蛋白尿血尿血尿（二）（二）尿异常尿异常n尿量异常一，正常尿量 10002000ml/24h二，多尿 2500ml/24h会引起引起低血钾、高血钠及脱水肾性多尿：见于肾小管功能不全降低肾小管对水的重吸收。肾外疾病：肾小管内溶质过多、重吸收功能受到抑制三，少尿和无尿 n少尿400ml/24hn无尿3个或1h尿红细胞计数超过10万）n 血尿常见于泌尿系统疾病如肾小球肾炎，也可 见于全身性疾病如 血液病，剧烈运动也可以引起一过性血尿称功能性血尿。n特征：肾小球病变引起的血尿多为无痛性，伴红细胞管型。肾小球外病变尿沉渣为形态均一的正常红细胞。肾区痛肾区痛肾盂、输尿管肾盂、输尿管内张力增高内张力增高肾盂、输尿管肾盂、输尿管包膜受前拉包膜受前拉肾区胀痛、隐痛、压痛、叩击痛肾区胀痛、隐痛、压痛、叩击痛肾脏或附近组织炎症肾脏或附近组织炎症肾肿瘤肾肿瘤肾绞痛，特点为肾区疼痛突然发作，像同侧下腹、外阴及大腿内侧放射，常伴有血尿，疼痛剧烈会引起恶心呕吐，主要由输尿管结石所致。本讲思考题本讲思考题 肾脏的生理功能？肾脏的生理功能？何谓蛋白尿？分类？何谓蛋白尿？分类？何谓少尿、无尿？何谓少尿、无尿？何谓血尿何谓血尿?何谓尿路刺激征？何谓尿路刺激征？孩纸们歇息去吧三、慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）三、慢性肾小球肾炎三、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组病情迁延进展是一组病情迁延进展缓慢，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表缓慢，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，有不同程度的肾功能损害，最终肾小球硬化发展现，有不同程度的肾功能损害，最终肾小球硬化发展为慢性肾衰的原发性肾小球疾病。为慢性肾衰的原发性肾小球疾病。病因不清，病理不同病因不清，病理不同临床表现临床表现青中年为主，男性多见，起病缓慢，蛋白尿、血尿、青中年为主，男性多见，起病缓慢，蛋白尿、血尿、高血压、水肿，有不同程度的肾功能损害，贫血、心高血压、水肿，有不同程度的肾功能损害，贫血、心脑血管并发症脑血管并发症（二）发病机制（二）发病机制n免疫介导性炎症免疫介导性炎症 原发病的免疫介导性炎症免疫复合物沉积肾原发病的免疫介导性炎症免疫复合物沉积肾小球导致持续性进行性肾实质受损。小球导致持续性进行性肾实质受损。n非免疫非炎症因素非免疫非炎症因素 高血压引起肾小动脉硬化性损伤。高血压引起肾小动脉硬化性损伤。高灌注、高压力和高滤过，促使肾小球硬化。高灌注、高压力和高滤过，促使肾小球硬化。长期大量蛋白尿导致慢性损伤。长期大量蛋白尿导致慢性损伤。脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。（三）病理类型（三）病理类型n系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化n最终进展成硬化性肾小球肾炎最终进展成硬化性肾小球肾炎肾小球硬化伴相应肾单位肾小管萎缩、间质纤肾小球硬化伴相应肾单位肾小管萎缩、间质纤维化维化血尿血尿水肿 高血压高血压肾功能损害肾功能损害 蛋白尿临床表现（五）实验室及其他检查（五）实验室及其他检查n尿液检查尿液检查 多数尿蛋白多数尿蛋白+。镜下可见多形性红细胞，可有红细胞管型。镜下可见多形性红细胞，可有红细胞管型。n血常规检查血常规检查 早期多正常或轻度早期多正常或轻度贫血贫血。晚期红细胞计数和血红蛋白明显下降。晚期红细胞计数和血红蛋白明显下降。n肾功能检查肾功能检查 晚期晚期血肌酐和血尿素氮血肌酐和血尿素氮增高，内生肌酐清除率下降。增高，内生肌酐清除率下降。nB超检查超检查晚期双肾缩小，肾皮质变薄。晚期双肾缩小，肾皮质变薄。n防止和延缓肾功能进行性恶化n改善症状n防治严重并发症n综合治疗措施 不以消除血尿蛋白尿为目标 治疗原则3.应用抗血小板解聚药n慢性肾炎会出现血液高凝状态，所以使用双嘧达莫阿司匹林等抗凝药物。（八）常用护理诊断（八）常用护理诊断/问题及护理措施问题及护理措施n体液过多体液过多 与肾小球滤过率下降有关。与肾小球滤过率下降有关。n有营养失调的危险：低于机体需要量有营养失调的危险：低于机体需要量 与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关。与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关。饮食护理饮食护理 静脉补充营养素静脉补充营养素 营养监测营养监测 还有焦虑以及慢性肾衰的并发症饮食护理饮食护理心理护理心理护理 控制及预防感染控制及预防感染休息休息一般护理对症护理n皮肤护理 保持清洁经常洗澡 做好口腔护理n维持水平衡 按照量出为入的原则一般为前一日尿量加500ml病情观察贫血水肿高血压肾功不全尿液并发症避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物女病人不宜妊娠女病人不宜妊娠 坚持长期用药坚持长期用药用药护理用药护理n使用噻嗪类利尿剂注意有无电解质紊乱，使用呋塞米等强利尿剂注意耳毒性表现应避免与链霉素等抗生素合用。n使用ACEI过程注意观察血压变化不宜过快降压影像肾灌注，注意有无干咳现象。n使用抗血小板药物注意观察有无出血倾向n长期使用糖皮质激素应观察有无水钠潴留高血压神经兴奋等症状。（九）健康指导（九）健康指导n疾病知识指导疾病知识指导 避免感染、劳累、不适当用药、妊娠等因避免感染、劳累、不适当用药、妊娠等因素素n饮食指导饮食指导 坚持优质低蛋白、低磷、低盐、高热量饮食。坚持优质低蛋白、低磷、低盐、高热量饮食。n用药指导与病情监测用药指导与病情监测介绍各类降压药的疗效、不良反应及使用时的注意事项避免使用介绍各类降压药的疗效、不良反应及使用时的注意事项避免使用肾毒药物。肾毒药物。定期随访疾病的进展，定期随访疾病的进展，包括肾功能、血压、水肿等的变化包括肾功能、血压、水肿等的变化。总结n一、病因和发病机制n本病的起始因素多为免疫介导炎症，也有非免疫非炎症性因素参与，如肾小球内高压、高灌注、高滤过等，这些因素也可促进肾小球硬化。n二、临床表现n临床表现主要为：n早期：病人可有乏力、疲倦、腰部疼痛、食欲不振；n1.轻、中等量蛋白尿本病必有表现，尿蛋白定量常在13g/d。n2.血尿多为镜下血尿，也可见肉眼血尿。n3.轻、中度水肿 晨起多为眼睑、颜面水肿，下午双下肢水肿明显。n4.高血压n5.肾功能损害呈慢性进行性。n慢性肾功能不全为其终末期并发症。n三、有关检查n（一）尿检查蛋白尿，有肉眼血尿或镜下血尿及管型尿。n（二）血检查内生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐上升。nn四、治疗要点n一般不宜使用激素及细胞毒药，多采用综合治疗措施。n（一）一般治疗n1.休息：慢性肾炎患者若尿蛋白不多、水肿不明显、无严重的高血压及肾功能损害时，可以从事轻工作，但应避免体力活动、受凉，防止感染，避免用对肾有损害的药物。n2.饮食：低蛋白低磷饮食：应精选优质蛋白食物如鸡肉、牛奶、瘦肉等，限制蛋白质每日每千克体重0.50.8g；原因：此饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能的减退。水肿、高血压患者应限制盐3g/d。饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸比为1：1，其余热量由糖供给。n（二）利尿n水肿较明显的患者，可利尿消肿。常用口服药为：n1.氢氯噻嗪，强效利尿药如呋塞米（速尿），长期用药注意电解质紊乱（低钠、低钾）。n2.安体舒通与氨苯蝶啶，为保钾利尿药。n（三）降压n1.容量依赖型高血压首选利尿药，如氢氯噻嗪。n2.肾素依赖型高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如卡托普利。受体阻滞剂，如阿替洛尔。n（四）抗血小板药物n长期用抗血小板药物，可改善微循环，双嘧达莫（潘生丁）用量要大，阿司匹林用量要小于75150mg。n五、护理问题n1.体液过多水肿：与肾小球滤过下降有关。n2.营养失调低于机体需要量：与摄入量减少、肠道吸收障碍有关。n六、护理措施n（一）休息可减轻肾脏负担，减少蛋白尿及浮肿。n（二）饮食指导（同治疗）n（三）心理支持n（四）控制及预防感染n1.遵医嘱给予抗生素，连续使用12周。n2.避免患者发生任何感染 避免与上呼吸道感染者接触；保持口腔及皮肤的清洁，注意个人卫生；注意保暖，预防感冒。n（五）用药指导n1.使用降压药时不宜降压过快、过低。n2.避免伤肾药物的使用。如链霉素,庆大霉素,卡那霉素等。n七、健康教育女病人不宜妊娠。习题1.慢性肾小球肾炎的主要致病因素是A.链球菌直接感染 B.病毒直接感染 C.免疫介导炎症 D.感染后毒素作用 E.代谢产物潴留 2.慢性肾炎的饮食应选择A.低优质蛋白、低磷饮食 B.低优质蛋白、低钙饮食 C.高优质蛋白、低钠饮食D.高优质蛋白、高糖饮食 E.高优质蛋白、高磷饮食 3.延缓慢性肾炎发展到肾衰的关键措施_4.慢性肾炎摄取低蛋白的目的控制高血压三高 高灌注、高滤过、高压谢谢，请自习肾穿刺的护理以及案例分析。肾病综合征肾病综合征Nephrotic Syndrome(NS)课堂目标课堂目标n了解肾病综合征的病因和发病机制。了解肾病综合征的病因和发病机制。n熟悉肾病综合征的辅助检查和治疗要点。熟悉肾病综合征的辅助检查和治疗要点。n掌握肾病综合征的临床表现和护理措施。掌握肾病综合征的临床表现和护理措施。第五节第五节 肾病综合征肾病综合征定义定义 多种肾脏疾病引起的临床综合征多种肾脏疾病引起的临床综合征“三高一低三高一低”：蛋白尿大于蛋白尿大于3.5g/d;白蛋白低于白蛋白低于30g/L;水肿水肿;高脂血症高脂血症病因病因发病机制发病机制：免疫介导性炎症引起。免疫介导性炎症引起。病理类型病理类型：微小病变型肾病微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 护理评估n评估原发肾小球疾病的病情和起病情况，以及有无过敏性紫癜、系统性红斑狼疮乙肝、DM等等临临 床床 特特 点点1.大量蛋白尿大量蛋白尿(尿蛋白尿蛋白 3.5g/24h)2.低白蛋白血症低白蛋白血症(30g/L)3.水肿水肿4.高脂血症高脂血症 临临 床床 表表 现现一、蛋白尿一、蛋白尿 (albuminuria)形成机制形成机制u肾小球滤过膜机械屏障的破坏肾小球滤过膜机械屏障的破坏u肾小球滤过膜电荷屏障的破坏肾小球滤过膜电荷屏障的破坏二、低白蛋白血症二、低白蛋白血症(hypoalbuminemia)主要原因：主要原因：血浆白蛋白从肾大量滤过血浆白蛋白从肾大量滤过其它原因：其它原因：肝代偿性合成不足肝代偿性合成不足 胃肠道黏膜水肿致摄入不足或丢失胃肠道黏膜水肿致摄入不足或丢失并发症：感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱、并发症：感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱、免疫功能低下免疫功能低下三、水肿三、水肿(edema)肾小球损伤肾小球损伤 蛋白尿蛋白尿血浆白蛋白血浆白蛋白血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压四、高脂血症四、高脂血症(hypercholesterolemia)高胆固醇、甘油三酯、高胆固醇、甘油三酯、LDL，VLDL增高与肝脏合成增多有关。增高与肝脏合成增多有关。五、并发症五、并发症(Complication)感染：本病复发和疗效不佳的主要原因。感染：本病复发和疗效不佳的主要原因。u原因：原因：u蛋白质营养不良蛋白质营养不良u免疫功能紊乱免疫功能紊乱u应用肾上腺糖皮质激素应用肾上腺糖皮质激素u感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤感染最多见。感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤感染最多见。并发症并发症血栓、栓塞血栓、栓塞n原因：原因：血容量减少、血液浓缩、高脂血症血容量减少、血液浓缩、高脂血症蛋白丢失、肝脏代偿性合成蛋白增加蛋白丢失、肝脏代偿性合成蛋白增加应用利尿剂应用利尿剂n肾静脉血栓最多见肾静脉血栓最多见n血栓和栓塞是直接影响肾病综合征治疗效果和血栓和栓塞是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要因素。预后的重要因素。并发症并发症急性肾衰竭急性肾衰竭n原因：原因：肾前性氮质血症：利尿、扩容可恢复。肾前性氮质血症：利尿、扩容可恢复。肾实质急性肾衰竭：扩容、利尿无效。肾实质急性肾衰竭：扩容、利尿无效。其它并发症其它并发症n动脉硬化、冠心病动脉硬化、冠心病n蛋白质营养不良，蛋白质营养不良，儿童生长发育迟缓儿童生长发育迟缓n铁锌铜缺乏，钙磷代谢障碍铁锌铜缺乏，钙磷代谢障碍第五节第五节 肾病综合征肾病综合征实验室检查实验室检查1、尿液检查：、尿液检查：24小时尿蛋白定量超过小时尿蛋白定量超过3.5克克 34个个+2、血液检查：、血液检查：血清清蛋白血清清蛋白30g/L,血脂高血脂高3、肾功能检查：、肾功能检查：肾衰竭时肾功能异常肾衰竭时肾功能异常 血尿素氮、肌酐升高血尿素氮、肌酐升高4、肾活检、肾活检 确定病理类型确定病理类型5、肾、肾B超：双肾正常或缩小超：双肾正常或缩小第五节第五节 肾病综合征肾病综合征诊断要点诊断要点临表确诊，临床表现：三高一低；临表确诊，临床表现：三高一低；排除继发，全身系统性疾病或遗传性疾病；排除继发，全身系统性疾病或遗传性疾病；肾脏病理诊断；肾脏病理诊断；判定并发症。判定并发症。治疗治疗一、一、一般治疗一般治疗 (一一)饮食：饮食：原则：高热量、低脂、高维生素、原则：高热量、低脂、高维生素、低盐、富含可溶性纤维低盐、富含可溶性纤维 热卡：热卡：25-50Kcal/kg.d 脂肪：少进富含饱和脂肪酸的饮食脂肪：少进富含饱和脂肪酸的饮食 (二二)卧床休息卧床休息治疗治疗二、对症治疗二、对症治疗利尿消肿利尿消肿n噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂n保钾利尿药保钾利尿药减少蛋白尿：减少蛋白尿：ACEI和其他降压药和其他降压药降脂治疗：低脂饮食和降脂药物降脂治疗：低脂饮食和降脂药物三、抑制免疫和炎症反应三、抑制免疫和炎症反应n为主要治疗措施为主要治疗措施n常用药物常用药物肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 (Glucocorticoids,GC)泼尼松、泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙细胞毒类药物细胞毒类药物 环磷酰胺环磷酰胺环孢素环孢素A (CsA)用于难治性肾病综合征用于难治性肾病综合征肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素(Glucocorticoids,GC)作用机制：作用机制：1.抑制炎症反应抑制炎症反应2.抑制免疫反应抑制免疫反应3.抑制醛固酮和抗利尿激素分泌抑制醛固酮和抗利尿激素分泌4.修复滤过膜损害修复滤过膜损害GC的用法的用法治疗阶段：治疗阶段：起始足量起始足量 泼尼松泼尼松1mg/kg.d，812周周减药阶段：减药阶段：缓慢减药缓慢减药 每每2周减原用量的周减原用量的10 至至0.40.5mg/(kg.d)维持阶段：维持阶段：长期维持长期维持 维持维持0.40.5mg/(kg.d),6-12月月注意：为减轻激素不良反应：注意：为减轻激素不良反应：激素可全天量顿服激素可全天量顿服两天量隔天一次顿服两天量隔天一次顿服 细胞毒类药物细胞毒类药物u适用于：激素依赖型和激素抵抗型病人适用于：激素依赖型和激素抵抗型病人u作用作用：主要作用主要作用B淋巴细胞，使抗体水平下降淋巴细胞，使抗体水平下降u原则：协同激素治疗原则：协同激素治疗u常用药物：环磷酰胺常用药物：环磷酰胺u100200mg/d，分次口服或隔天静注，分次口服或隔天静注，u总量达到总量达到68g后停药。后停药。环孢素环孢素A(CsA)1.适应症：适应症：激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征2.CsA的作用机制的作用机制 可通过选择性抑制可通过选择性抑制T细胞及细胞及T细胞毒效应细胞而起作用细胞毒效应细胞而起作用3.方法方法成人成人5mg/kg.d，分，分2次口服次口服 治疗治疗23月后缓慢减量，总疗程半年左右月后缓慢减量，总疗程半年左右 四、并发症治疗四、并发症治疗n感染：感染：不主张常规使用抗生素不主张常规使用抗生素选择敏感、强效、无肾毒性抗生素选择敏感、强效、无肾毒性抗生素n血栓及栓塞：血栓及栓塞：高凝状态：抗凝剂和血小板解聚药高凝状态：抗凝剂和血小板解聚药血栓和栓塞时：溶栓治疗血栓和栓塞时：溶栓治疗n急性肾衰竭：透析治疗急性肾衰竭：透析治疗五、中药治疗五、中药治疗n常用药物：雷公藤常用药物：雷公藤n作用机制：抑制免疫、抑制系膜细胞增作用机制：抑制免疫、抑制系膜细胞增生、改善滤过膜通透性。生、改善滤过膜通透性。n方法：可与激素、细胞毒药物合用。方法：可与激素、细胞毒药物合用。转归判定转归判定1）临床治愈：完全缓解，停止治疗）临床治愈：完全缓解，停止治疗3年无复发年无复发2）完全缓解：血常规、生化及尿检查完全正常）完全缓解：血常规、生化及尿检查完全正常3）部分缓解：尿蛋白阳性）部分缓解：尿蛋白阳性3十十4）未缓解：尿蛋白）未缓解：尿蛋白3十十 六、常用护理诊断六、常用护理诊断/问题及护理措施问题及护理措施n体液过多体液过多 与低蛋白血症致血浆胶渗压下降有关。与低蛋白血症致血浆胶渗压下降有关。n营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入减少与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。及吸收障碍有关。n有感染的危险有感染的危险 与机体抵抗力下降、应用激素和（或）与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫抑制剂有关。免疫抑制剂有关。n有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与水肿、营养不良有关。与水肿、营养不良有关。用药护理n 按医嘱正确给药，观察药物的疗效和不良反应，应用激素时注意有无高血压高血钾等反应，应用环磷酰胺注意有无骨髓抑制及出血性膀胱，应用利尿剂需要注意有无电解质紊乱和血栓、栓塞等反应。病情观察n观察生命体征，主要是体温和血压，观察水肿消长情况，观察每天液体出入量，观察有无呼吸系统、泌尿系统及皮肤、粘膜感染征象。七、健康指导七、健康指导n疾病知识指导疾病知识指导 讲解常见并发症及其预防方法讲解常见并发症及其预防方法 注意休息，避免劳累，适当活动注意休息，避免劳累，适当活动 指导病人根据病情选择合适的食物指导病人根据病情选择合适的食物n用药指导与病情监测用药指导与病情监测 严格遵嘱用药严格遵嘱用药 介绍药物用法、注意事项及可能的不良反应介绍药物用法、注意事项及可能的不良反应 监测水肿、尿蛋白和肾功能的变化监测水肿、尿蛋白和肾功能的变化 注意随访注意随访休息一下