再喂养综合征病例讨论.ppt
再喂养综合征再喂养综合征再喂养综合征再喂养综合征 （RFSRFS）病例介绍病例介绍患者李某某，男性，患者李某某，男性，5757岁岁n因反复上腹部疼痛一年余，呕吐，发热因反复上腹部疼痛一年余，呕吐，发热6 6天入院天入院nCTCT示：示：1.1.胃窦后方胃壁外见少量气体影，结合胃窦后方胃壁外见少量气体影，结合患者既往有长期消化道溃疡病史，诊断为消化患者既往有长期消化道溃疡病史，诊断为消化道溃疡穿孔道溃疡穿孔nB B超示：胃内积液多，考虑合并十二指肠梗阻超示：胃内积液多，考虑合并十二指肠梗阻 初步诊断：初步诊断：1.1.消化道溃疡穿孔并继发腹膜炎消化道溃疡穿孔并继发腹膜炎 n 2.2.十二指肠球后狭窄并梗阻十二指肠球后狭窄并梗阻n查体：查体：T38T38度度,P87,P87次次/分分,R18,R18次次/分，分，BP130/80mmHg,BP130/80mmHg,严重消瘦体型严重消瘦体型(身高身高170CM,170CM,体重体重45kg,BMI 15.5)45kg,BMI 15.5)，双下肢无水肿。，双下肢无水肿。n实验室检查示：实验室检查示：白细胞计数：白细胞计数：1313*109*109 血红蛋白：血红蛋白：93g/L93g/L 白蛋白：白蛋白：27g/L 27g/L 超敏反应蛋白：超敏反应蛋白：153mg/L153mg/LK K 3.3mmol/L Na3.3mmol/L Na：128mmol/L128mmol/L ClCl100mmol/L 100mmol/L 钙：钙：2.06mmol/L2.06mmol/L肝肾功能正常肝肾功能正常 治疗治疗n禁食禁食n胃肠减压胃肠减压n抗感染：拉氧头孢抗感染：拉氧头孢n抑酸：奥美拉唑抑酸：奥美拉唑 n抑酶：生长抑素抑酶：生长抑素n肠外营养：卡文全静脉营养液肠外营养：卡文全静脉营养液19201920毫升（含毫升（含能量能量14001400千卡）千卡）n输注输注PNPN最初三天，患者无下肢水肿及最初三天，患者无下肢水肿及其他不适主诉。其他不适主诉。n第四天，患者自诉感觉心动过速，双下第四天，患者自诉感觉心动过速，双下肢无力麻木，此后两天，患者临床表现肢无力麻木，此后两天，患者临床表现逐日进展，活动障碍，烦燥，口齿不清，逐日进展，活动障碍，烦燥，口齿不清，手足水肿。手足水肿。n予心电监护，查血糖，血生化，头颅予心电监护，查血糖，血生化，头颅CT,CT,均未见均未见异常异常n查电解质示：查电解质示：钾：钾：2.7mmol/L.7mmol/L (3.5-5.5)(3.5-5.5)钠钠:123mmol/L :123mmol/L (130-150)(130-150)钙：钙：1.981.98mmol/Lmmol/L (2.03-2.52)(2.03-2.52)急查急查：磷：磷：0.37mmol/L.37mmol/L (0.6-1.7)(0.6-1.7)镁：镁：0.580.58 mmol/l mmol/l(0.671.07)(0.671.07)低磷，低钾，低钙，低镁，低钠血症低磷，低钾，低钙，低镁，低钠血症初步诊断初步诊断:再喂养综合征再喂养综合征处理处理 减少减少PNPN：800800毫升毫升/天（按天（按15-2015-20千卡千卡/kg/kg/天供给，天供给，高脂低糖？高脂低糖？）立即静滴：立即静滴：n 补磷：复合磷酸氢钾注射液补磷：复合磷酸氢钾注射液 4ml/4ml/天天n (稀释稀释200200倍）倍）n 补镁：补镁：2525硫酸镁注射液硫酸镁注射液 1010 ml/ml/天天n 补钾：补钾：10 10 氯化钾氯化钾 30ml/30ml/天天n 补钙：补钙：1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 2020 ml/ml/天天n 补维生素补维生素B1B1：100100毫克毫克/天？天？再喂养综合征的最初的认识再喂养综合征的最初的认识n最早报道二战时期战俘和集中营幸存者，最早报道二战时期战俘和集中营幸存者，一部分人重新大量进食后出现水肿、呼一部分人重新大量进食后出现水肿、呼吸困难和致死性心力衰竭。吸困难和致死性心力衰竭。安徽阜阳安徽阜阳“大头娃娃大头娃娃”事件事件RFSRFS的定义的定义n再喂养综合症再喂养综合症(RFS)(RFS)是指机体经过长期饥饿或是指机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后导致的以营养不良，重新摄入营养物质后导致的以低低磷血症磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列临床表现和并发症的一系列临床表现和并发症n喂养途径包括：经口摄入、胃肠道喂养和肠喂养途径包括：经口摄入、胃肠道喂养和肠外营养外营养RFSRFS的病理生理的病理生理长期禁食或摄入过少，饥饿期间的生理：长期禁食或摄入过少，饥饿期间的生理：n 体内脂肪和蛋白质分解取代了外源性碳水化合体内脂肪和蛋白质分解取代了外源性碳水化合物而成为主要能量来源，消耗了体内大量的电解物而成为主要能量来源，消耗了体内大量的电解质和维生素。早期虽然血中电解质能维持正常水质和维生素。早期虽然血中电解质能维持正常水平，但实际上细胞内的磷，钾和镁的含量已降低平，但实际上细胞内的磷，钾和镁的含量已降低甚至耗竭。甚至耗竭。当患者重新开始进食或进行肠内，肠外营养治疗时，当患者重新开始进食或进行肠内，肠外营养治疗时，外源性葡萄糖的供给使机体的供能由饥饿状态下的脂外源性葡萄糖的供给使机体的供能由饥饿状态下的脂肪转为碳水化合物，肪转为碳水化合物，血糖升高血糖升高，胰岛素分泌恢复，胰，胰岛素分泌恢复，胰岛素作用于机体各组织用于细胞合成代谢，导致钾、岛素作用于机体各组织用于细胞合成代谢，导致钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症（镁血症（低糖高脂？低糖高脂？）n糖代谢和蛋白质合成的增强还消耗大量的维生糖代谢和蛋白质合成的增强还消耗大量的维生素素B1B1nRFSRFS的这种代谢特征，通常在营养治疗后的这种代谢特征，通常在营养治疗后一周内一周内发生发生磷的重要性磷的重要性n分布：骨 肌肉 神经系统n作用：1.是细胞 组织 器官的重要组成部分。n 2.参与人体已知的一切合成和分解代谢。没有磷，生命体也将不再存在！没有磷，生命体也将不再存在！一：磷可维持细胞膜完整性，磷脂是细胞膜上的主要脂类。摄入不足，合成磷脂减少，影响细胞膜的稳定性。磷脂是细胞膜上的磷脂是细胞膜上的主要脂类。摄入不主要脂类。摄入不足，合成磷脂减少，足，合成磷脂减少，影响细胞膜的稳定影响细胞膜的稳定性。性。低磷血症的临床症状低磷血症的临床症状n血液系统血液系统:溶血性贫血、血小板减少溶血性贫血、血小板减少n骨骼肌骨骼肌:横纹肌溶解横纹肌溶解 导致肌痛和肌无力导致肌痛和肌无力 呼吸系统：呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰呼吸系统：呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰竭竭 泌尿系统泌尿系统:急性肾小管性坏死急性肾小管性坏死 低磷血症临床症状低磷血症临床症状 n低磷血症影响心肌、神经等组织供氧，导致低磷血症影响心肌、神经等组织供氧，导致机体出现：机体出现：n循环系统症状：心律不齐、心衰、心源性休循环系统症状：心律不齐、心衰、心源性休克克n神经系统神经系统:烦燥，谵妄、昏迷烦燥，谵妄、昏迷低钾血症：低钾血症：是是RFSRFS致死的主要原因。致死的主要原因。(3.55.5 mmol/l)(3.55.5 mmol/l)n饥饿之后饥饿之后,再喂养期间，随着大量食物的摄入再喂养期间，随着大量食物的摄入,钾随钾随着胰岛素快速转移到细胞内，细胞外钾浓度降低，着胰岛素快速转移到细胞内，细胞外钾浓度降低，抑制神经纤维电传导，使神经系统和肌肉出现瘫痪、抑制神经纤维电传导，使神经系统和肌肉出现瘫痪、麻痹、呼吸抑制、肌无力症状；消化道出现肠麻痹、麻痹、呼吸抑制、肌无力症状；消化道出现肠麻痹、便秘症状；循环系统表现为心律失常便秘症状；循环系统表现为心律失常低镁血症：低镁血症：(0.671.04 mmol/l)(0.671.04 mmol/l)n饥饿之后饥饿之后,再喂养期间，细胞内镁离子积聚再喂养期间，细胞内镁离子积聚,导致心导致心肌和血管收缩能力降低，患者发生充血性心力衰竭肌和血管收缩能力降低，患者发生充血性心力衰竭维生素维生素B1B1缺乏：缺乏：nVitB1VitB1在糖代谢和支链氨基酸代谢中发挥作用在糖代谢和支链氨基酸代谢中发挥作用,再次再次进食时进食时,合成代谢增加合成代谢增加,B1,B1需要量增加需要量增加.n如补充不足可出现厌食，肌无力，心力衰竭等如补充不足可出现厌食，肌无力，心力衰竭等。流行病学调查：流行病学调查：住院病人的住院病人的RFSRFS发生率为发生率为0.8,RFS0.8,RFS高危人群高危人群的发的发生率为生率为2323：1.1.接受营养治疗的的癌症患者再喂养综合征发生率为接受营养治疗的的癌症患者再喂养综合征发生率为24.524.52.2.营养不良的老年病患者再喂养综合征的发生率为营养不良的老年病患者再喂养综合征的发生率为48483.3.接受接受TPNTPN治疗患者再喂养综合征的发生率为治疗患者再喂养综合征的发生率为4242 -再喂养综合征的诊断与治疗再喂养综合征的诊断与治疗 中山医科大学中山医科大学 石汉平石汉平预防预防n第一步第一步:筛查有可能出现再喂养综合征的高危人群筛查有可能出现再喂养综合征的高危人群n每二步每二步:肠内或肠外营养支持前肠内或肠外营养支持前,应查电解质应查电解质,纠正电解纠正电解质系乱质系乱,经验性补充维生素经验性补充维生素B1B1，必要时可延迟营养治疗必要时可延迟营养治疗12241224小时。小时。n第三步：营养供给宜低能量开始并适当升高其中脂肪第三步：营养供给宜低能量开始并适当升高其中脂肪的比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，的比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，不需过多消耗磷（不需过多消耗磷（低糖高脂饮食低糖高脂饮食）。）。识别识别n1 1 营养摄入减少：长期低热量饮食或禁食营养摄入减少：长期低热量饮食或禁食n2 2 营养物质吸收障碍：炎性肠病，长期腹泻，营养物质吸收障碍：炎性肠病，长期腹泻，胰腺胆囊切除术后及消化道手术后，长期酗酒。胰腺胆囊切除术后及消化道手术后，长期酗酒。n3 3 营养消耗增多：营养消耗增多：恶性肿瘤，艾滋病，肺结恶性肿瘤，艾滋病，肺结核等引起的体重下降核等引起的体重下降再喂养综合征的高危人群：再喂养综合征的高危人群：n每二步每二步:肠内或肠外营养支持前肠内或肠外营养支持前,应查电解质应查电解质,纠正电解质系乱纠正电解质系乱,经验性补充维生素经验性补充维生素B1B1，必必要时可延迟营养治疗要时可延迟营养治疗12241224小时小时。n对于对于RFSRFS高危人群营养治疗前每日经口或经高危人群营养治疗前每日经口或经静脉补充维生素静脉补充维生素B1 B1 n水溶性维生素每日补充水溶性维生素每日补充2 2支支n微量元素每日补充微量元素每日补充1 1支支第三步n营养供给宜低能量开始并适当升高其中脂肪的比例，营养供给宜低能量开始并适当升高其中脂肪的比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，不需过因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，不需过多消耗磷（多消耗磷（低糖高脂饮食低糖高脂饮食）。）。n对高危人群应持续一周进行血生化检查及监对高危人群应持续一周进行血生化检查及监测。测。n血磷水平血磷水平0.5mmol/L0.5mmol/L时可作出诊断并开始时可作出诊断并开始治疗治疗谢谢！谢谢！长期低热量饮食患者长期低热量饮食患者1 1这样的病人如何开展喂养这样的病人如何开展喂养2 2攀某某营养科会诊攀某某营养科会诊意见意见：n患者严重营养不良，现静脉及肠内营养供给约为患者严重营养不良，现静脉及肠内营养供给约为18001800千卡，能量及蛋白质供给过多，易造成再喂千卡，能量及蛋白质供给过多，易造成再喂养综合征，出现电解质紊乱。养综合征，出现电解质紊乱。n建议：建议：1.1.肠外营养减为肠外营养减为400400千卡千卡/天天n 2.2.肠内营养液改为高脂低糖低热量配方肠内营养液改为高脂低糖低热量配方n 3.3.维生素维生素B1 B1 口服口服 2020毫克毫克 一天三次一天三次n 水溶水溶2 2支支/天，脂溶天，脂溶1 1支支/天，微量天，微量1 1支支/天天n 4 4，一周内每天监测电解质，一周内每天监测电解质(包括磷，镁）包括磷，镁）n 如血磷低于如血磷低于0.50.5，静脉补充复合磷酸氢钾，静脉补充复合磷酸氢钾
