内科护理学-循环系统疾病患者的护理PPT课件.ppt

内科护理学内科护理学全国高职高专医药院校课程改革规划教材全国高职高专医药院校课程改革规划教材全国高职高专医药院校课程改革规划教材全国高职高专医药院校课程改革规划教材 第第3 3章章 循环系统疾病患者的护理循环系统疾病患者的护理 循环系统由心脏、血管和调节血液循环循环系统由心脏、血管和调节血液循环循环系统由心脏、血管和调节血液循环循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经、体液组成，其主要功能是向全的神经、体液组成，其主要功能是向全的神经、体液组成，其主要功能是向全的神经、体液组成，其主要功能是向全身组织器官运输血液，将氧和营养物质、身组织器官运输血液，将氧和营养物质、身组织器官运输血液，将氧和营养物质、身组织器官运输血液，将氧和营养物质、激素等供给组织，并将组织废物运走，激素等供给组织，并将组织废物运走，激素等供给组织，并将组织废物运走，激素等供给组织，并将组织废物运走，以保证人体正常的新陈代谢。以保证人体正常的新陈代谢。以保证人体正常的新陈代谢。以保证人体正常的新陈代谢。循环系统是密闭的管道系统循环系统是密闭的管道系统循环系统是密闭的管道系统循环系统是密闭的管道系统，心脏是中，心脏是中，心脏是中，心脏是中心器官，由右心房、右心室和左心房、心器官，由右心房、右心室和左心房、心器官，由右心房、右心室和左心房、心器官，由右心房、右心室和左心房、左心室构成；左心室构成；左心室构成；左心室构成；循环系统的血管分为：动循环系统的血管分为：动循环系统的血管分为：动循环系统的血管分为：动脉，主要功能为输送血液到组织器官，脉，主要功能为输送血液到组织器官，脉，主要功能为输送血液到组织器官，脉，主要功能为输送血液到组织器官，管壁有肌纤维和弹力纤维，在各种血管管壁有肌纤维和弹力纤维，在各种血管管壁有肌纤维和弹力纤维，在各种血管管壁有肌纤维和弹力纤维，在各种血管活性物质的作用下收缩和舒张，改变外活性物质的作用下收缩和舒张，改变外活性物质的作用下收缩和舒张，改变外活性物质的作用下收缩和舒张，改变外周血管阻力，又称周血管阻力，又称周血管阻力，又称周血管阻力，又称“阻力血管阻力血管阻力血管阻力血管”；毛细；毛细；毛细；毛细血管，血液及组织液交换营养物质和代血管，血液及组织液交换营养物质和代血管，血液及组织液交换营养物质和代血管，血液及组织液交换营养物质和代谢产物的场所，又称谢产物的场所，又称谢产物的场所，又称谢产物的场所，又称“功能血管功能血管功能血管功能血管”；静；静；静；静脉，主要功能是汇集从毛细血管来的血脉，主要功能是汇集从毛细血管来的血脉，主要功能是汇集从毛细血管来的血脉，主要功能是汇集从毛细血管来的血液，又称液，又称液，又称液，又称“容量血管容量血管容量血管容量血管”。阻力血管（后。阻力血管（后。阻力血管（后。阻力血管（后负荷）与容量血管（前负荷）对维持和负荷）与容量血管（前负荷）对维持和负荷）与容量血管（前负荷）对维持和负荷）与容量血管（前负荷）对维持和调节心功能有重要的作用。调节心功能有重要的作用。调节心功能有重要的作用。调节心功能有重要的作用。动脉动脉静脉静脉毛细血管毛细血管心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统由特殊分化的由特殊分化的由特殊分化的由特殊分化的 心肌细胞构成，包括窦房结、心肌细胞构成，包括窦房结、心肌细胞构成，包括窦房结、心肌细胞构成，包括窦房结、结间束、房室交界区、房室结间束、房室交界区、房室结间束、房室交界区、房室结间束、房室交界区、房室 束、左右束支及浦肯野纤维。束、左右束支及浦肯野纤维。束、左右束支及浦肯野纤维。束、左右束支及浦肯野纤维。主要功能是产生并传导激动，主要功能是产生并传导激动，主要功能是产生并传导激动，主要功能是产生并传导激动，维持正常的心脏搏动节律。维持正常的心脏搏动节律。维持正常的心脏搏动节律。维持正常的心脏搏动节律。调节循环系统的神经调节循环系统的神经调节循环系统的神经调节循环系统的神经为交感神经和副交感神经，为交感神经和副交感神经，为交感神经和副交感神经，为交感神经和副交感神经，交感神经兴奋时，心率加快，心脏收缩力加强，交感神经兴奋时，心率加快，心脏收缩力加强，交感神经兴奋时，心率加快，心脏收缩力加强，交感神经兴奋时，心率加快，心脏收缩力加强，外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高；副交外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高；副交外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高；副交外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高；副交感神经兴奋时，心率减慢，心脏收缩力减弱，心感神经兴奋时，心率减慢，心脏收缩力减弱，心感神经兴奋时，心率减慢，心脏收缩力减弱，心感神经兴奋时，心率减慢，心脏收缩力减弱，心输出量减少，血压下降。输出量减少，血压下降。输出量减少，血压下降。输出量减少，血压下降。循环系统还受肾素循环系统还受肾素循环系统还受肾素循环系统还受肾素-血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统（RAASRAASRAASRAAS）、血管内皮因子、电解质、某些激素和）、血管内皮因子、电解质、某些激素和）、血管内皮因子、电解质、某些激素和）、血管内皮因子、电解质、某些激素和代谢产物等调节，其中代谢产物等调节，其中代谢产物等调节，其中代谢产物等调节，其中RAASRAASRAASRAAS是调节钠钾平衡、血是调节钠钾平衡、血是调节钠钾平衡、血是调节钠钾平衡、血容量和血压的重要系统。容量和血压的重要系统。容量和血压的重要系统。容量和血压的重要系统。循环系统疾病包括心脏病和血管病，合称循环系统疾病包括心脏病和血管病，合称心血管病，是危害人民健康和影响社会劳心血管病，是危害人民健康和影响社会劳动力的重要疾病。动力的重要疾病。目前，目前，我国每年约有我国每年约有300300万人死于心血管病万人死于心血管病（包括脑血管病），心血管病死亡率约占（包括脑血管病），心血管病死亡率约占总死亡率的总死亡率的40%40%左右，列第左右，列第1 1位位。心血管病。心血管病的发生与多种危险因素密切相关，其中多的发生与多种危险因素密切相关，其中多数是可干预的危险因素如肥胖、吸烟、高数是可干预的危险因素如肥胖、吸烟、高血压、血脂异常、血糖异常等，采取早期血压、血脂异常、血糖异常等，采取早期综合干预，有助于降低心血管病等发生率综合干预，有助于降低心血管病等发生率和死亡率。和死亡率。第第1 1节节 常见症状的护理常见症状的护理 一、心源性呼吸困难一、心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难(cardiac dyspnea)(cardiac dyspnea)(cardiac dyspnea)(cardiac dyspnea)是指心力衰竭时，病人是指心力衰竭时，病人是指心力衰竭时，病人是指心力衰竭时，病人自觉空气不足、呼吸费力，出现发绀、端坐呼吸，并可有自觉空气不足、呼吸费力，出现发绀、端坐呼吸，并可有自觉空气不足、呼吸费力，出现发绀、端坐呼吸，并可有自觉空气不足、呼吸费力，出现发绀、端坐呼吸，并可有呼吸频率、深度与节律的异常。呼吸频率、深度与节律的异常。呼吸频率、深度与节律的异常。呼吸频率、深度与节律的异常。（一）护理评估（一）护理评估1.1.1.1.病因病因病因病因 常见的病因是左心衰竭，由于肺淤血致气体交换障常见的病因是左心衰竭，由于肺淤血致气体交换障常见的病因是左心衰竭，由于肺淤血致气体交换障常见的病因是左心衰竭，由于肺淤血致气体交换障碍；也可见于右心衰竭、心包炎、心脏压塞等。碍；也可见于右心衰竭、心包炎、心脏压塞等。碍；也可见于右心衰竭、心包炎、心脏压塞等。碍；也可见于右心衰竭、心包炎、心脏压塞等。2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）劳力性呼吸困难：心源性呼吸困难的早期表现。体力）劳力性呼吸困难：心源性呼吸困难的早期表现。体力）劳力性呼吸困难：心源性呼吸困难的早期表现。体力）劳力性呼吸困难：心源性呼吸困难的早期表现。体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失是其特点。活动时发生或加重，休息后缓解或消失是其特点。活动时发生或加重，休息后缓解或消失是其特点。活动时发生或加重，休息后缓解或消失是其特点。（2 2 2 2）夜间阵发性呼吸困难：心源性呼吸困难的典型表现，）夜间阵发性呼吸困难：心源性呼吸困难的典型表现，）夜间阵发性呼吸困难：心源性呼吸困难的典型表现，）夜间阵发性呼吸困难：心源性呼吸困难的典型表现，在夜间睡眠中突然憋气而惊醒，大多在端坐休息、开窗通在夜间睡眠中突然憋气而惊醒，大多在端坐休息、开窗通在夜间睡眠中突然憋气而惊醒，大多在端坐休息、开窗通在夜间睡眠中突然憋气而惊醒，大多在端坐休息、开窗通风后逐渐缓解。重者有哮鸣音，称风后逐渐缓解。重者有哮鸣音，称风后逐渐缓解。重者有哮鸣音，称风后逐渐缓解。重者有哮鸣音，称“心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘”，（3 3 3 3）端坐呼吸：采取高枕卧位、半坐位，甚至端坐位以缓）端坐呼吸：采取高枕卧位、半坐位，甚至端坐位以缓）端坐呼吸：采取高枕卧位、半坐位，甚至端坐位以缓）端坐呼吸：采取高枕卧位、半坐位，甚至端坐位以缓解呼吸困难，为严重心力衰竭的表现。解呼吸困难，为严重心力衰竭的表现。解呼吸困难，为严重心力衰竭的表现。解呼吸困难，为严重心力衰竭的表现。（4 4 4 4）急性肺水肿：左心衰竭呼吸困难最严重的表现形式。）急性肺水肿：左心衰竭呼吸困难最严重的表现形式。）急性肺水肿：左心衰竭呼吸困难最严重的表现形式。）急性肺水肿：左心衰竭呼吸困难最严重的表现形式。（二）主要护理诊断及合作性问题（二）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力 2.2.2.2.气体交换受损气体交换受损气体交换受损气体交换受损 （三）护理措施（三）护理措施1 1 1 1休息与活动休息与活动休息与活动休息与活动 根据病情确定活动的持续时间和频度，循根据病情确定活动的持续时间和频度，循根据病情确定活动的持续时间和频度，循根据病情确定活动的持续时间和频度，循序渐进增加活动量，活动中或活动后出现心悸、心前区不序渐进增加活动量，活动中或活动后出现心悸、心前区不序渐进增加活动量，活动中或活动后出现心悸、心前区不序渐进增加活动量，活动中或活动后出现心悸、心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停止活动，就地休息，并以此作为限制最大活动量的指征。止活动，就地休息，并以此作为限制最大活动量的指征。止活动，就地休息，并以此作为限制最大活动量的指征。止活动，就地休息，并以此作为限制最大活动量的指征。2.2.2.2.调整体位调整体位调整体位调整体位 根据病情取舒适体位。夜间睡眠应保持高枕卧根据病情取舒适体位。夜间睡眠应保持高枕卧根据病情取舒适体位。夜间睡眠应保持高枕卧根据病情取舒适体位。夜间睡眠应保持高枕卧位或半卧位。急性左心衰竭时应迅速给予双腿下垂坐位。位或半卧位。急性左心衰竭时应迅速给予双腿下垂坐位。位或半卧位。急性左心衰竭时应迅速给予双腿下垂坐位。位或半卧位。急性左心衰竭时应迅速给予双腿下垂坐位。3.3.3.3.保持呼吸道畅通，给予氧气吸入，根据病情调节氧流量和保持呼吸道畅通，给予氧气吸入，根据病情调节氧流量和保持呼吸道畅通，给予氧气吸入，根据病情调节氧流量和保持呼吸道畅通，给予氧气吸入，根据病情调节氧流量和选择湿化液体。选择湿化液体。选择湿化液体。选择湿化液体。4.4.4.4.密切观察病情变化密切观察病情变化密切观察病情变化密切观察病情变化 记录心电图，测量血压、体温、脉搏，记录心电图，测量血压、体温、脉搏，记录心电图，测量血压、体温、脉搏，记录心电图，测量血压、体温、脉搏，观察呼吸状态和类型。观察呼吸状态和类型。观察呼吸状态和类型。观察呼吸状态和类型。二、心源性水肿二、心源性水肿心源性水肿心源性水肿心源性水肿心源性水肿(cardiac edema)(cardiac edema)(cardiac edema)(cardiac edema)是指由于心力衰竭引起是指由于心力衰竭引起是指由于心力衰竭引起是指由于心力衰竭引起体循环静脉淤血，使机体组织间隙有过多的液体体循环静脉淤血，使机体组织间隙有过多的液体体循环静脉淤血，使机体组织间隙有过多的液体体循环静脉淤血，使机体组织间隙有过多的液体积聚而出现肿胀。积聚而出现肿胀。积聚而出现肿胀。积聚而出现肿胀。（一）护理评估（一）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 水肿发展缓水肿发展缓水肿发展缓水肿发展缓 慢，首先出现于身体下垂慢，首先出现于身体下垂慢，首先出现于身体下垂慢，首先出现于身体下垂 部位，部位，部位，部位，严重者可发生全严重者可发生全严重者可发生全严重者可发生全 身性水肿。身性水肿。身性水肿。身性水肿。活动后出现活动后出现活动后出现活动后出现 或加重，休息或加重，休息或加重，休息或加重，休息 后减轻或消失；后减轻或消失；后减轻或消失；后减轻或消失；水肿呈对称性、水肿呈对称性、水肿呈对称性、水肿呈对称性、压陷性。压陷性。压陷性。压陷性。（二）主要护理诊断及合作性问题（二）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.体液过多体液过多体液过多体液过多 2.2.2.2.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 （三）护理措施（三）护理措施1.1.1.1.休息休息休息休息 卧床休息，伴胸水或腹水者宜取半卧位，卧床休息，伴胸水或腹水者宜取半卧位，卧床休息，伴胸水或腹水者宜取半卧位，卧床休息，伴胸水或腹水者宜取半卧位，并抬高下肢，以利静脉回流，消除水肿。并抬高下肢，以利静脉回流，消除水肿。并抬高下肢，以利静脉回流，消除水肿。并抬高下肢，以利静脉回流，消除水肿。2.2.2.2.限制水钠摄入限制水钠摄入限制水钠摄入限制水钠摄入 低钠、高蛋白、易消化、少产气低钠、高蛋白、易消化、少产气低钠、高蛋白、易消化、少产气低钠、高蛋白、易消化、少产气的饮食，进液量控制在前的饮食，进液量控制在前的饮食，进液量控制在前的饮食，进液量控制在前1 1 1 1日尿量加日尿量加日尿量加日尿量加500ml500ml500ml500ml左右。左右。左右。左右。3.3.3.3.皮肤护理皮肤护理皮肤护理皮肤护理 防止擦伤皮肤，防止压疮发生，防止防止擦伤皮肤，防止压疮发生，防止防止擦伤皮肤，防止压疮发生，防止防止擦伤皮肤，防止压疮发生，防止烫伤，防止继发感染。烫伤，防止继发感染。烫伤，防止继发感染。烫伤，防止继发感染。4.4.4.4.病情观察病情观察病情观察病情观察 记录出入液量，每日测体重、腹围记录出入液量，每日测体重、腹围记录出入液量，每日测体重、腹围记录出入液量，每日测体重、腹围1 1 1 1次，次，次，次，观察水肿的消长；观察水肿的部位、范围，用手观察水肿的消长；观察水肿的部位、范围，用手观察水肿的消长；观察水肿的部位、范围，用手观察水肿的消长；观察水肿的部位、范围，用手指压水肿部位指压水肿部位指压水肿部位指压水肿部位5 5 5 5秒钟后放开，观察压陷程度和水肿秒钟后放开，观察压陷程度和水肿秒钟后放开，观察压陷程度和水肿秒钟后放开，观察压陷程度和水肿严重程度的变化。严重程度的变化。严重程度的变化。严重程度的变化。5.5.5.5.用药护理用药护理用药护理用药护理 三、心前区疼痛三、心前区疼痛心前区疼痛（心前区疼痛（心前区疼痛（心前区疼痛（precordial painprecordial painprecordial painprecordial pain）是指循环系统病变引起的）是指循环系统病变引起的）是指循环系统病变引起的）是指循环系统病变引起的缺血、缺氧、炎症等刺激了支配心脏、主动脉的交感神经缺血、缺氧、炎症等刺激了支配心脏、主动脉的交感神经缺血、缺氧、炎症等刺激了支配心脏、主动脉的交感神经缺血、缺氧、炎症等刺激了支配心脏、主动脉的交感神经及肋间神经，所致的心前区或胸骨后疼痛。及肋间神经，所致的心前区或胸骨后疼痛。及肋间神经，所致的心前区或胸骨后疼痛。及肋间神经，所致的心前区或胸骨后疼痛。（一）护理评估（一）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 注意心前区疼痛的性质、持续时间、诱因、缓注意心前区疼痛的性质、持续时间、诱因、缓注意心前区疼痛的性质、持续时间、诱因、缓注意心前区疼痛的性质、持续时间、诱因、缓解方式；胸痛与活动和呼吸的关系，伴发的症状。解方式；胸痛与活动和呼吸的关系，伴发的症状。解方式；胸痛与活动和呼吸的关系，伴发的症状。解方式；胸痛与活动和呼吸的关系，伴发的症状。（二）主要护理诊断及合作性问题（二）主要护理诊断及合作性问题疼痛：心前区疼痛疼痛：心前区疼痛疼痛：心前区疼痛疼痛：心前区疼痛 （三）护理措施（三）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 2.2.2.2.药物止痛药物止痛药物止痛药物止痛 3.3.3.3.病情观察病情观察病情观察病情观察 密切观察病情变化，尤其注意疼痛发作时的心密切观察病情变化，尤其注意疼痛发作时的心密切观察病情变化，尤其注意疼痛发作时的心密切观察病情变化，尤其注意疼痛发作时的心率、血压与心电图变化。率、血压与心电图变化。率、血压与心电图变化。率、血压与心电图变化。4.4.4.4.健康指导健康指导健康指导健康指导 四、心四、心 悸悸心悸（心悸（心悸（心悸（palpitationpalpitationpalpitationpalpitation）是指病人自觉心跳或心慌，并伴有心）是指病人自觉心跳或心慌，并伴有心）是指病人自觉心跳或心慌，并伴有心）是指病人自觉心跳或心慌，并伴有心前区不适感。前区不适感。前区不适感。前区不适感。（一）护理评估（一）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 心悸的严重程度并不一定与病情成正比。心悸的严重程度并不一定与病情成正比。心悸的严重程度并不一定与病情成正比。心悸的严重程度并不一定与病情成正比。严重心律失常时，可伴发胸痛、呼吸困难、黑蒙，甚至晕严重心律失常时，可伴发胸痛、呼吸困难、黑蒙，甚至晕严重心律失常时，可伴发胸痛、呼吸困难、黑蒙，甚至晕严重心律失常时，可伴发胸痛、呼吸困难、黑蒙，甚至晕厥、抽搐或猝死。厥、抽搐或猝死。厥、抽搐或猝死。厥、抽搐或猝死。紧张、焦虑。紧张、焦虑。紧张、焦虑。紧张、焦虑。（二）主要护理诊断及合作性问题（二）主要护理诊断及合作性问题 焦虑焦虑焦虑焦虑 （三）护理措施（三）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 保持环境安静，协助生活护理，避免左侧卧位，保持环境安静，协助生活护理，避免左侧卧位，保持环境安静，协助生活护理，避免左侧卧位，保持环境安静，协助生活护理，避免左侧卧位，保持情绪稳定，建立良好的生活习惯。保持情绪稳定，建立良好的生活习惯。保持情绪稳定，建立良好的生活习惯。保持情绪稳定，建立良好的生活习惯。2.2.2.2.治疗护理治疗护理治疗护理治疗护理 按医嘱给予抗心律失常药物，配合做好起搏、按医嘱给予抗心律失常药物，配合做好起搏、按医嘱给予抗心律失常药物，配合做好起搏、按医嘱给予抗心律失常药物，配合做好起搏、电复律、消融术等治疗的术前准备和术后护理。电复律、消融术等治疗的术前准备和术后护理。电复律、消融术等治疗的术前准备和术后护理。电复律、消融术等治疗的术前准备和术后护理。3.3.3.3.病情观察病情观察病情观察病情观察 密切观察心率和心律的变化。密切观察心率和心律的变化。密切观察心率和心律的变化。密切观察心率和心律的变化。五、心源性晕厥五、心源性晕厥心源性晕厥（心源性晕厥（心源性晕厥（心源性晕厥（cardiac syncopecardiac syncopecardiac syncopecardiac syncope）是指心脏疾病引起）是指心脏疾病引起）是指心脏疾病引起）是指心脏疾病引起的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失。又称缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失。又称缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失。又称缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失。又称心源性脑缺血综合征或阿心源性脑缺血综合征或阿心源性脑缺血综合征或阿心源性脑缺血综合征或阿-斯综合征斯综合征斯综合征斯综合征(Adams-(Adams-(Adams-(Adams-Stokes syndrome)Stokes syndrome)Stokes syndrome)Stokes syndrome)。（一）护理评估（一）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 重点评估心源性晕厥的原因、诱因。重点评估心源性晕厥的原因、诱因。重点评估心源性晕厥的原因、诱因。重点评估心源性晕厥的原因、诱因。2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 活动或用力时发生短暂意识丧失或伴活动或用力时发生短暂意识丧失或伴活动或用力时发生短暂意识丧失或伴活动或用力时发生短暂意识丧失或伴有抽搐，一般在有抽搐，一般在有抽搐，一般在有抽搐，一般在1 1 1 12 2 2 2分钟内恢复；发作前可有心分钟内恢复；发作前可有心分钟内恢复；发作前可有心分钟内恢复；发作前可有心悸、乏力、出汗、头昏、黑蒙等先兆症状；发作悸、乏力、出汗、头昏、黑蒙等先兆症状；发作悸、乏力、出汗、头昏、黑蒙等先兆症状；发作悸、乏力、出汗、头昏、黑蒙等先兆症状；发作时可伴有发绀、呼吸困难、心律不齐、血压下降时可伴有发绀、呼吸困难、心律不齐、血压下降时可伴有发绀、呼吸困难、心律不齐、血压下降时可伴有发绀、呼吸困难、心律不齐、血压下降等。严重发作者可猝死。等。严重发作者可猝死。等。严重发作者可猝死。等。严重发作者可猝死。（二）主要护理诊断（二）主要护理诊断 有受伤的危险有受伤的危险有受伤的危险有受伤的危险 （三）护理措施（三）护理措施 1.1.1.1.休息与活动休息与活动休息与活动休息与活动 频繁发作应卧床休息，避免剧烈活频繁发作应卧床休息，避免剧烈活频繁发作应卧床休息，避免剧烈活频繁发作应卧床休息，避免剧烈活动、情绪激动和改变体位时动作过快等诱发晕厥；动、情绪激动和改变体位时动作过快等诱发晕厥；动、情绪激动和改变体位时动作过快等诱发晕厥；动、情绪激动和改变体位时动作过快等诱发晕厥；避免单独外出，以防发生意外。避免单独外出，以防发生意外。避免单独外出，以防发生意外。避免单独外出，以防发生意外。2.2.2.2.应急处理应急处理应急处理应急处理 有晕厥先兆时，立即下蹲或平卧；发有晕厥先兆时，立即下蹲或平卧；发有晕厥先兆时，立即下蹲或平卧；发有晕厥先兆时，立即下蹲或平卧；发作时，安置平卧于空气流通处，头低位，松开衣作时，安置平卧于空气流通处，头低位，松开衣作时，安置平卧于空气流通处，头低位，松开衣作时，安置平卧于空气流通处，头低位，松开衣领，以改善脑供血、促使苏醒。领，以改善脑供血、促使苏醒。领，以改善脑供血、促使苏醒。领，以改善脑供血、促使苏醒。3.3.3.3.治疗配合治疗配合治疗配合治疗配合 按医嘱给予抗心律失常药物，配合人按医嘱给予抗心律失常药物，配合人按医嘱给予抗心律失常药物，配合人按医嘱给予抗心律失常药物，配合人工心脏起搏、电复律、消融术治疗。工心脏起搏、电复律、消融术治疗。工心脏起搏、电复律、消融术治疗。工心脏起搏、电复律、消融术治疗。重点提示重点提示1.1.1.1.心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难最常见的病因是左心衰竭，典型最常见的病因是左心衰竭，典型最常见的病因是左心衰竭，典型最常见的病因是左心衰竭，典型的表现是夜间阵发性呼吸困难，安置减轻心脏负的表现是夜间阵发性呼吸困难，安置减轻心脏负的表现是夜间阵发性呼吸困难，安置减轻心脏负的表现是夜间阵发性呼吸困难，安置减轻心脏负荷的体位是重要的护理措施。荷的体位是重要的护理措施。荷的体位是重要的护理措施。荷的体位是重要的护理措施。2.2.2.2.心源性水肿心源性水肿心源性水肿心源性水肿最常见的病因是右心衰竭，特征是下最常见的病因是右心衰竭，特征是下最常见的病因是右心衰竭，特征是下最常见的病因是右心衰竭，特征是下垂性、压陷性水肿，护理的重点是皮肤护理。垂性、压陷性水肿，护理的重点是皮肤护理。垂性、压陷性水肿，护理的重点是皮肤护理。垂性、压陷性水肿，护理的重点是皮肤护理。3.3.3.3.心前区疼痛心前区疼痛心前区疼痛心前区疼痛最常见的病因是冠心病。最常见的病因是冠心病。最常见的病因是冠心病。最常见的病因是冠心病。4.4.4.4.心悸心悸心悸心悸最常见的原因是心律失常。最常见的原因是心律失常。最常见的原因是心律失常。最常见的原因是心律失常。5.5.5.5.心源性晕厥心源性晕厥心源性晕厥心源性晕厥是指心脏疾病引起的心排血量骤减或是指心脏疾病引起的心排血量骤减或是指心脏疾病引起的心排血量骤减或是指心脏疾病引起的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失。又称心源性脑缺血综合的可逆性短暂意识丧失。又称心源性脑缺血综合的可逆性短暂意识丧失。又称心源性脑缺血综合的可逆性短暂意识丧失。又称心源性脑缺血综合征或阿征或阿征或阿征或阿-斯综合征斯综合征斯综合征斯综合征(Adams-Stokes syndrome)(Adams-Stokes syndrome)(Adams-Stokes syndrome)(Adams-Stokes syndrome)。第第2 2节节 心力衰竭患者的护理心力衰竭患者的护理案例案例案例案例3 3 3 31 1 1 1男性，男性，男性，男性，60606060岁。逐渐加重的活动后呼吸困难岁。逐渐加重的活动后呼吸困难岁。逐渐加重的活动后呼吸困难岁。逐渐加重的活动后呼吸困难5 5 5 5年，病情加重伴年，病情加重伴年，病情加重伴年，病情加重伴下肢浮肿下肢浮肿下肢浮肿下肢浮肿1 1 1 1个月。个月。个月。个月。5 5 5 5年前，剧烈运动后出现心悸、气短、胸年前，剧烈运动后出现心悸、气短、胸年前，剧烈运动后出现心悸、气短、胸年前，剧烈运动后出现心悸、气短、胸闷，约休息闷，约休息闷，约休息闷，约休息1 1 1 1小时后缓解；以后体力逐渐下降，活动后感小时后缓解；以后体力逐渐下降，活动后感小时后缓解；以后体力逐渐下降，活动后感小时后缓解；以后体力逐渐下降，活动后感气短、胸闷，夜间有憋醒，无心前区疼痛。气短、胸闷，夜间有憋醒，无心前区疼痛。气短、胸闷，夜间有憋醒，无心前区疼痛。气短、胸闷，夜间有憋醒，无心前区疼痛。1 1 1 1个月前感冒个月前感冒个月前感冒个月前感冒后咳嗽，咳白色黏液痰，气短明显，不能平卧，尿少，下后咳嗽，咳白色黏液痰，气短明显，不能平卧，尿少，下后咳嗽，咳白色黏液痰，气短明显，不能平卧，尿少，下后咳嗽，咳白色黏液痰，气短明显，不能平卧，尿少，下肢浮肿。高血压史肢浮肿。高血压史肢浮肿。高血压史肢浮肿。高血压史20202020余年，未正规治疗；吸烟余年，未正规治疗；吸烟余年，未正规治疗；吸烟余年，未正规治疗；吸烟40404040年，不饮年，不饮年，不饮年，不饮酒。酒。酒。酒。T 37.1,P 72T 37.1,P 72T 37.1,P 72T 37.1,P 72次次次次/分，分，分，分，R 20R 20R 20R 20次次次次/分，分，分，分，Bp 160/96mmHgBp 160/96mmHgBp 160/96mmHgBp 160/96mmHg，神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉，神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉，神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉，神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉反流征反流征反流征反流征(+)(+)(+)(+)，两肺叩诊清音，两肺底闻及细湿啰音，心界，两肺叩诊清音，两肺底闻及细湿啰音，心界，两肺叩诊清音，两肺底闻及细湿啰音，心界，两肺叩诊清音，两肺底闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律齐，心率向两侧扩大，心律齐，心率向两侧扩大，心律齐，心率向两侧扩大，心律齐，心率92929292次次次次/分，心前区闻及分，心前区闻及分，心前区闻及分，心前区闻及/6/6/6/6级级级级收缩期吹风样杂音；肝肋下收缩期吹风样杂音；肝肋下收缩期吹风样杂音；肝肋下收缩期吹风样杂音；肝肋下2.5cm2.5cm2.5cm2.5cm，有压痛，脾未及，移，有压痛，脾未及，移，有压痛，脾未及，移，有压痛，脾未及，移动浊音动浊音动浊音动浊音(-)(-)(-)(-)，双下肢明显压陷性水肿。，双下肢明显压陷性水肿。，双下肢明显压陷性水肿。，双下肢明显压陷性水肿。问题：问题：问题：问题：主要护理问题？主要护理问题？主要护理问题？主要护理问题？主要护理措施？主要护理措施？主要护理措施？主要护理措施？心力衰竭（心力衰竭（heart failureheart failure）是各种心脏结）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损引起的一组综合征。心室收缩血能力受损引起的一组综合征。心室收缩功能减弱使心排血量不能满足机体代谢的功能减弱使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。现肺循环和（或）体循环淤血的表现。心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性急性和慢性2 2种，以慢性居多；按其发生的种，以慢性居多；按其发生的部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。竭。一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭（一）概述（一）概述慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。基本病因：基本病因：基本病因：基本病因：原发性心肌损害。原发性心肌损害。原发性心肌损害。原发性心肌损害。心脏负荷过重。心脏负荷过重。心脏负荷过重。心脏负荷过重。常见诱发因素：常见诱发因素：常见诱发因素：常见诱发因素：感染，以呼吸道感染最常见；感染，以呼吸道感染最常见；感染，以呼吸道感染最常见；感染，以呼吸道感染最常见；心心心心律失常，以心房颤动最常见；律失常，以心房颤动最常见；律失常，以心房颤动最常见；律失常，以心房颤动最常见；血容量增加；血容量增加；血容量增加；血容量增加；治治治治疗不当；疗不当；疗不当；疗不当；原有心脏病病情加重或并发其他疾病。原有心脏病病情加重或并发其他疾病。原有心脏病病情加重或并发其他疾病。原有心脏病病情加重或并发其他疾病。发病机制十分复杂，是一个逐渐发展的过程。代偿机发病机制十分复杂，是一个逐渐发展的过程。代偿机发病机制十分复杂，是一个逐渐发展的过程。代偿机发病机制十分复杂，是一个逐渐发展的过程。代偿机制包括：制包括：制包括：制包括：增加心脏前负荷。增加心脏前负荷。增加心脏前负荷。增加心脏前负荷。心肌肥厚。心肌肥厚。心肌肥厚。心肌肥厚。神经神经神经神经内分泌的激活。内分泌的激活。内分泌的激活。内分泌的激活。3 3 3 3种因素互相关联、互为因果。通种因素互相关联、互为因果。通种因素互相关联、互为因果。通种因素互相关联、互为因果。通过以上机制心脏能维持足够的心排血量时，心功能过以上机制心脏能维持足够的心排血量时，心功能过以上机制心脏能维持足够的心排血量时，心功能过以上机制心脏能维持足够的心排血量时，心功能处于代偿期；若不能满足机体所需，则出现心力衰处于代偿期；若不能满足机体所需，则出现心力衰处于代偿期；若不能满足机体所需，则出现心力衰处于代偿期；若不能满足机体所需，则出现心力衰竭的症状和体征。竭的症状和体征。竭的症状和体征。竭的症状和体征。（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 评估心力衰竭的基本病因和诱因。评估心力衰竭的基本病因和诱因。评估心力衰竭的基本病因和诱因。评估心力衰竭的基本病因和诱因。2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现（1 1 1 1）左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量）左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量）左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量）左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。降低。降低。降低。1 1 1 1）呼吸困难：早期为劳力性呼吸困难，）呼吸困难：早期为劳力性呼吸困难，）呼吸困难：早期为劳力性呼吸困难，）呼吸困难：早期为劳力性呼吸困难，典型表现为典型表现为典型表现为典型表现为夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难，严重时出现端坐呼吸；急，严重时出现端坐呼吸；急，严重时出现端坐呼吸；急，严重时出现端坐呼吸；急性肺水肿是最严重的表现。性肺水肿是最严重的表现。性肺水肿是最严重的表现。性肺水肿是最严重的表现。2 2 2 2）咳嗽、咳痰、咯血）咳嗽、咳痰、咯血）咳嗽、咳痰、咯血）咳嗽、咳痰、咯血3 3 3 3）心排血量降低的症状）心排血量降低的症状）心排血量降低的症状）心排血量降低的症状4 4 4 4）体征：）体征：）体征：）体征：呼吸加快，两肺底可闻及湿啰音，有时呼吸加快，两肺底可闻及湿啰音，有时呼吸加快，两肺底可闻及湿啰音，有时呼吸加快，两肺底可闻及湿啰音，有时伴哮鸣音。伴哮鸣音。伴哮鸣音。伴哮鸣音。交替脉，第交替脉，第交替脉，第交替脉，第1 1 1 1心音减弱，舒张期奔马心音减弱，舒张期奔马心音减弱，舒张期奔马心音减弱，舒张期奔马律律律律等。等。等。等。原发心脏病的体征。原发心脏病的体征。原发心脏病的体征。原发心脏病的体征。（2 2 2 2）右心衰竭）右心衰竭）右心衰竭）右心衰竭 主要表现为体主要表现为体主要表现为体主要表现为体 循环淤血。循环淤血。循环淤血。循环淤血。1 1 1 1）主要症状：消化道症状是最）主要症状：消化道症状是最）主要症状：消化道症状是最）主要症状：消化道症状是最 常见的表现。常见的表现。常见的表现。常见的表现。2 2 2 2）体征：）体征：）体征：）体征：水肿：出现于身体水肿：出现于身体水肿：出现于身体水肿：出现于身体 最低部位的压陷性、对称性最低部位的压陷性、对称性最低部位的压陷性、对称性最低部位的压陷性、对称性 水肿。水肿。水肿。水肿。颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张 是右心衰竭的主要体征，肝是右心衰竭的主要体征，肝是右心衰竭的主要体征，肝是右心衰竭的主要体征，肝 颈静脉反流征阳性是特征性颈静脉反流征阳性是特征性颈静脉反流征阳性是特征性颈静脉反流征阳性是特征性 体征。体征。体征。体征。肝大。肝大。肝大。肝大。心脏体征：心脏体征：心脏体征：心脏体征：右心室显著增大，三尖瓣区右心室显著增大，三尖瓣区右心室显著增大，三尖瓣区右心室显著增大，三尖瓣区 收缩期吹风样杂音。收缩期吹风样杂音。收缩期吹风样杂音。收缩期吹风样杂音。（3 3）全心衰竭：同）全心衰竭：同时存在左、右心衰时存在左、右心衰竭的临床表现，或竭的临床表现，或以某一侧心力衰竭以某一侧心力衰竭表现为主。表现为主。当左心当左心衰竭发展至全心衰衰竭发展至全心衰竭时，夜间阵发性竭时，夜间阵发性呼吸困难等肺淤血呼吸困难等肺淤血症状有所减轻，但症状有所减轻，但发绀加重。发绀加重。3.3.3.3.心功能分级心功能分级心功能分级心功能分级 根据患者自觉活动能力