胆石症、胆道感染教学文案.ppt
胆石症、胆道感染*鉴别诊断鉴别诊断1、胃、十二指肠穿孔、胃、十二指肠穿孔 表现为突发的剧烈腹痛，疼痛初起部位多位于上腹部，迅速蔓延至全腹，多数患者既往有胃病或溃疡病史；体检可发现腹部有明显腹膜炎体征，腹肌高度强直；立位腹平片检查可发现膈下腹腔内游离气体存在。2、急性胰腺炎、急性胰腺炎 突发剧烈腹痛，多位于上腹正中偏左；腹膜炎体征也较为明显；血清淀粉酶显著升高。*进一步检查进一步检查B超检查诊断急性胆囊炎、胆囊结石方便快捷，准确性高，可发现胆囊肿大、壁厚毛糙、胆石光团及声影、胆汁内沉淀物。应注意是否合并胆管结石、化脓性胆管炎及急性胆囊炎等。*治疗原则治疗原则急性胆囊炎的治疗包括非手术治疗和手术治疗，非手术治疗主要禁食、解痉、止痛、抗炎及静脉输液并补充营养，通常多数急性胆囊炎患者的症状可以通过非手术治疗得以缓解，以后可择期施行手术；当出现以下情况时应考虑行急诊手术：1胆囊肿大、胆囊张力高及压痛明显；2腹膜刺激症状明显；3有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、梗阻性黄疸或化脓性胆管炎等并发症；4寒战、高热、中毒症状明显，白细胞计数20109/L；5经非手术治疗症状未见缓解反而加重者。病例病例1 病历摘要：患者，女性，49岁，因反复发作性右上腹痛半年入院。患者半年前因一次油腻饮食后，诱发右上腹剧烈疼痛，继而发热，黄疸，伴恶心、呕吐而住附近医院，经输液、抗炎，对症止痛治疗后逐渐缓解。此后患者以素食为主，有时仍感到右上腹隐痛不适，时轻时重，但未有剧烈疼痛、发热或黄疸。发病以来精神、睡眠好，食欲可，无明显消瘦，大便色黄、成形，1次/日，小便色清。平时体健，20年前曾行“输卵管结扎”，无肝炎、结核史、无药物及食物过敏史。查体：体温：36.4，脉搏：78次/分，呼吸：24次/分，血压：120/80mmHg。发育正常、营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颈未见异常，双乳未触及肿块，心肺（-），腹平坦，未见肠型或蠕动波，无腹壁曲张静脉，右上腹触及稍感不适，无明显压痛，未及肝、脾或包块、Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。B超示：胆囊7.0cm2.7cm大小，囊内可见多个小强回声光团，后方有声影，最大者直径约0.5cm。肝、胰、脾、双肾大小形态正常。1.辅助检查：Hb：120g/L,WBC：4.7109/L.分析步骤：分析步骤：1.诊断及诊断依据 本病例初步诊断是胆囊结石，胆囊炎。其诊断依据是：典型的进油腻饮食后急性发作病史。间歇性右上腹隐痛不适，表明有慢性刺激和炎症。腹部B超所见。2.鉴别诊断 由于对胆囊结石的认识和B超检查的广泛应用，胆囊结石的诊断已不困难，但应分析是否合并其他病变。胆总管结石 半年前发作时并有黄疸，可能是胆囊小结石排入的胆总管引起，为“继发”性，但也不排除原发胆管结石。慢性胰腺炎 常是胆源性胰腺炎。胃十二肠炎症或溃疡 本例患者无明显反酸、胃灼热等病史。3.进一步检查重复B超 注意观察胆总管直径、腔内有无结石。内镜B超 观察胆总管有无结石及胰腺情况。腹部CT 检查肝、胆道和胰腺。4.治疗原则开腹探查，胆囊切除术，或腹腔镜探查，胆囊切除术。注意检查胆总管（直径粗细、压力、壁厚薄、有无结石），必要时行胆囊管胆道造影检查，确定无结石后，不作胆道探查。病例病例2病例摘要：患者，女性，55岁，反复发作性右上腹痛15年。患者于15年前开始感右上腹隐痛不适，与进食油腻有关，伴右背部痛。无发冷发热，自服消炎利胆片能缓解。食欲可，二便未见异常。体检发现胆囊结石。查体：体温：36.4，脉搏：84次/分。呼吸：20次/分，血压：100/60mmHg，无病容。自主体位，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜无黄染。Murphy征（），肝胆肋下未触及。B超示胆囊壁欠光滑，内有多发小结石。分析步骤：分析步骤：1.诊断及诊断依据 诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石。其诊断依据是：中年女性，反复发作性右上腹痛，与进食油腻有关。Murphy征（）。B超示胆囊壁欠光滑，腔内有多发小结石。2.鉴别诊断胆管结石 本例无黄疸、高热。消化道溃疡 本例无消化道病病史。胆囊息肉样变 本例无症状。胰腺癌 本病例B超示胆囊壁欠光滑，由CT检查确定。胰腺炎 可查血清淀粉酶。3.进一步检查血清转氨酶、胆红素测定。腹部CT。4.治疗原则 外科手术LC术（腹腔镜胆囊切除）开腹切除胆囊 急性胰腺炎急性胰腺炎*概述概述1、概念、概念 急性胰腺炎是胰酶内被激活而发生胰腺自身消化的化学性炎症。2、病因、病因 不一，常见的有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等，另外尚有高脂血症、手术、外伤、感染、药物等。3、临床特点、临床特点 常在饱食、高脂饮食或酗酒后发生，其表现取决于病因、病理类型及诊治是否及时。可有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、黄疸、低血压或休克等，可有上腹痛伴肌紧张、反跳痛；肠鸣音可减弱；可有移动性浊音；甚至出现包块、Grey-Turner征或Cullen征。*诊断要点诊断要点急性上腹痛伴上腹压痛或腹膜刺激征；血或腹水中淀粉酶升高；影像学检查或手术发现胰腺炎症、坏死等间接或直接改变。具含第一项在内的2项以上标准病排除其他急腹症者可诊断。*鉴别诊断鉴别诊断需与急性胃肠炎、溃疡病穿孔、胆石症、急性胆囊炎、心肌梗死、急性肠梗阻、缺血性肠病等鉴别。*治疗原则治疗原则1、减少胰腺分泌。2、一般支持治疗。3、预防感染。4、预防并发症。*题例题例病历摘要：患者，男性，40岁，职员。因腹痛1天入院。患者1天前酒席宴会后出现中上腹钝痛，进食略加重，与排便无关，偶有反酸，无恶心、呕吐，自服胃黏膜保护剂有一定疗效，但疼痛持续存在，前弓位可略缓解，影响进食；进食鱼汤后上腹痛明显加重，动则痛甚，解痉药无效，恶心、呕吐1次，为胃内容物。大便基本2天1次，未见明显黑便。为进一步诊治入院。既往曾因饮酒后出现上腹部不适，于外院行B超：胆囊炎，胆囊多发结石。胃镜：慢性浅表性胃炎，HP（+）。查体：T：37.5，HR：96次/分，BP：130/85mmHg。神清语利，被动蜷曲位，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。心肺未触及明显异常。服软，中上腹压痛（+），未触及包块，肝、脾未触及。肠鸣音3-5次/分。肛诊：（-）。辅助检查：血常规：WBC：12.9109/L,GR：81.8%,Hb：126g/L，PLT：38010/L；血淀粉酶546U/L.分析步骤：分析步骤：1.诊断及诊断依据 初步诊断：急性胰腺炎（胆源性？），急性胆囊炎（胆管结石？）诊断依据是：中年男性，暴饮暴食、油腻餐后出现急性上腹痛伴上腹压痛；被动蜷曲位；曾有胆囊多发结石，本次皮肤巩膜黄染；血白细胞升高，血淀粉酶3倍以上升高等。2.鉴别诊断急性胃炎 需胃镜检查明确；血淀粉酶升高不超过正常高限的3倍；B超等影像学检查未发现胰腺明显病变。消化性溃疡 常有反复性、季节性、节律性等上腹部不适改变，血淀粉酶升高不超过正常高限的3倍，胃镜检查可明确。肠痉挛 多为一过性，辅助检查无明显改变。消化道穿孔 可有剧烈性腹痛、板样腹、肠鸣音消失，肝浊音界消失，血白细胞升高，膈下游离气体等改变。消化道肿瘤 可有慢性消耗表现，相应部位体征，相应肿瘤标记物可阳性，影像学检查有提示。3.进一步检查肝功能全套。监测血淀粉酶、脂肪酶变化。腹部B超。必要时行增强CT、胃镜检查。4.治疗原则支持及对症治疗 禁食、胃肠减压、镇痛治疗。注意事项：诊断未明前禁用吗啡类镇痛药。急性胰腺炎时禁用吗啡，可予哌替啶（杜冷丁）镇痛。药物治疗 肠外营养/肠内营养（根据情况决定，建议予空肠营养管行肠内营养），抑制胰酶分泌（生长抑素）、抗生素治疗（考虑为胆石性胰腺炎时应用）。介入治疗 如有胆道结石，应行ERCP取石治疗；无法行ERCP时，可行PTC/D缓解胆道梗阻症状。必要时手术治疗。急腹症急腹症（一）急性阑尾炎（一）急性阑尾炎*概述概述1、是阑尾的最常见疾病，也是急腹症的最常见原因。2、病因、病因 梗阻、感染、饮食习惯和遗传。3、病理、病理 管壁充血水肿，大量炎性细胞浸润、组织不同程度的破坏，分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎。*诊断要点诊断要点1、临床症状、临床症状 转移性右下腹痛为该病的主要转移性右下腹痛为该病的主要特点，可以伴随发热、恶心、呕吐等症状。特点，可以伴随发热、恶心、呕吐等症状。2、查体、查体 右下腹压痛为最主要体征，早期局右下腹压痛为最主要体征，早期局部可触及右下腹压痛，位置较为局限于麦氏部可触及右下腹压痛，位置较为局限于麦氏点，局部反跳痛能够提示局部炎症的存在；点，局部反跳痛能够提示局部炎症的存在；阑尾部的腹肌紧张也是阑尾炎的重要体征，阑尾部的腹肌紧张也是阑尾炎的重要体征，几种特殊的体征：几种特殊的体征：Rovsing征，即深压患者征，即深压患者左下腹降结肠，患者感阑尾部位疼痛；腰大左下腹降结肠，患者感阑尾部位疼痛；腰大肌试验，即患者左侧卧，右腿伸直并过度后肌试验，即患者左侧卧，右腿伸直并过度后伸时阑尾疼痛；闭孔内肌试验，即患者屈右伸时阑尾疼痛；闭孔内肌试验，即患者屈右髋、右膝并内旋时阑尾部位疼痛；直肠内触髋、右膝并内旋时阑尾部位疼痛；直肠内触痛，即直肠指诊时压右前有压痛。痛，即直肠指诊时压右前有压痛。3.实验室检查实验室检查 血常规：WBC：常超过（10-15）1010/L，中性粒细胞分类增多。*鉴别诊断鉴别诊断1、Meckel 螅室炎螅室炎 螅室炎往往没有转移性腹痛，多见于儿童，曾有黑便史。2、宫外孕破裂、宫外孕破裂 早期可有出血刺激腹膜，出血量大可表现面色苍白。四肢发凉、脉搏细速、血压下降，早期询问月经情况应当明确诊断。3、右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢囊肿扭转 表现为疼痛突然，压痛位置较低，妇科双合诊检查可明确诊断。4、溃疡病穿孔、溃疡病穿孔 有溃疡病病史，发病突然，腹痛起自右上腹，腹部X线平片可发现气腹。*进一步检查进一步检查1、腹部、腹部X线平片线平片 可发现右下腹盲肠和回肠末端部位肠腔积气和液气平面，右下腹软组织块影。2、B超超 显示阑尾低回声管状结构，僵硬，其横截面呈同心圆显影。*治疗原则治疗原则1、非手术治疗、非手术治疗1卧床。2禁食。3水电解质和热量输入。4 抗感染治疗 青霉素（或二、三代头孢菌素）+甲硝唑联合静脉输入。2、手术治疗、手术治疗1首选阑尾切除手术。2急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎时，及早手术，同时去除腹腔内的脓性分泌物，腹腔放置引流管。（二）消化道穿孔（二）消化道穿孔*概述概述1、病因、病因 消化道穿孔以胃、十二指肠穿孔最多见，其中溃疡穿孔为主要，十二指肠溃疡穿孔较胃溃疡穿孔更为多见，另外还需警惕癌性穿孔。2、穿孔部位、穿孔部位 胃溃疡多在近幽门的胃前壁偏小弯侧，十二指肠溃疡以前壁偏小弯侧多见。3、临床特点、临床特点 典型的溃疡穿孔为骤发的腹痛，剧烈呈刀割样或烧灼样持续性疼痛。*诊断要点诊断要点1、多数有溃疡症状或溃疡病史，而且近期有溃疡病活动的特征。2、临床表现、临床表现 多数在饮食不当或清晨空腹时发生，穿孔后表现为急剧的腹痛，剧烈呈刀割样或烧灼样持续性疼痛，疼痛起初多在上腹痛，而后迅速蔓延至全腹，可以伴有发热。严重时可能出现感染性休克。3、查体、查体 显著的腹膜刺激征为该病的特点，表现为腹部的压痛、反跳痛和肌紧张，腹部拒按。*鉴别诊断鉴别诊断1、急性胰腺炎、急性胰腺炎 临床症状相似，腹痛不如溃疡穿孔急骤，腹痛有由轻及重的过程，疼痛部位位于上腹偏左及背部，血清淀粉酶明显升高。2、胆石症、急性胆囊炎、胆石症、急性胆囊炎 多数有胆囊结石的病史，疼痛为阵发性绞痛，位于右上腹，查体Murphy征常为阳性，B超检查常可明确诊断。3、急性阑尾炎、急性阑尾炎 溃疡穿孔后，胃、十二指肠内容物常可沿升结肠旁沟或小肠系膜根部流至 右下腹，仔细询问病史和开始疼痛的特点和部位应可诊断。4、胃癌穿孔、胃癌穿孔 因为与溃疡穿孔的情况相似，术前常难以鉴别。老年患者，尤其是无溃疡病史而近期有胃部不适或消化不良或消瘦、体力差等症状时，应考虑有胃癌穿孔的可能。*进一步检查进一步检查腹部X线 卧立位腹平片检查是否有膈下游离气体，但约20%左右的患者穿孔后可无气腹表现。*治疗原则治疗原则1、首先是终止胃肠内容物的继续渗入腹腔。2、穿孔缝合术 为治疗穿孔的主要手段。（三）肠梗阻（三）肠梗阻*概述概述1、病因、病因（1）机械性 分为三类：1肠壁内的病变：如美克尔螅室炎，克罗恩病等；2肠壁外的病变：如腹部手术后粘连、各种疝所产生的肠梗阻等；3肠腔内的病变：各种寄生虫、粗糙食物形成粪石所导致的肠梗阻。（2）动力性 又称麻痹性肠梗阻，分为两类：1麻痹性：多发生于腹部手术后或急性弥漫性腹膜炎患者，由于严重的神经、体液与代谢（如低钾血症）改变所致；2痉挛性：可在进行肠炎、肠道功能紊乱等患者中发生。（3）血运性 肠系膜血管发生血栓形成或栓子栓塞，使肠管血运出现障碍。2、其他分类、其他分类（1）单纯性和绞窄性。（2）完全性和不完全性。（3）根据梗阻部位分为高位、低位和小肠结肠梗阻。3、病理生理、病理生理（1）全身性病生理改变 水电解质和酸碱平衡、休克、脓毒症、呼吸和心脏功能障碍。（2）局部病生理改变 肠腔积气积液、肠蠕动增强、肠壁充血水肿。4、临床特点、临床特点（1）临床症状 阵发性剧烈绞痛、腹胀、呕吐、停止排便排气。（2）体征 腹部压痛、腹壁薄弱的可见肠型积肠蠕动，能听见振水音，肠鸣音亢进并可伴有气过水音及高调金属音；晚期则表现为腹膜炎体征，腹部膨胀，有时可叩出移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。*诊断要点诊断要点1、肠梗阻的诊断、肠梗阻的诊断 单纯性肠梗阻有阵发性剧烈绞痛、腹胀、呕吐、停止排便排气；粘连性肠梗阻多数患者有手术病史。2、病因诊断、病因诊断 （1）病史 详细询问病史有助于病因诊断，如腹股沟疝可引起绞窄性肠梗阻，腹部外伤可导致麻痹性肠梗阻，房颤患者有可能出现肠系膜血管栓塞等。（2）体征 是否有腹膜刺激征，是否有手术瘢痕，直肠指诊是否触及肿块，指套是否染血。*进一步检查进一步检查1、B超检查 因为肠梗阻时肠管胀气严重影响诊断效果。2、CT 仅能诊断实质性肿块或肠腔外积液或是否存在肠系膜血运障碍。3、腹部X线 能诊断结肠、小肠、完全与不完全肠梗阻。4、钡灌肠 在乙状结肠扭转时可呈现典型的鸟嘴或鹰嘴状。*治疗原则治疗原则1、非手术治疗、非手术治疗（1）胃肠减压（2）纠正水电解质与酸碱失衡。（3）抗感染。（4）密切观察病情变化：如果出现腹膜炎体征应立即手术，单纯性肠梗阻如果经过非手术治疗24-48小时无明显效果后，应考虑行手术治疗。2、手术治疗、手术治疗（1）单纯解除梗阻的手术 包括肠粘连松解，肠扭转或肠套叠肠袢复位术。（2）肠切除吻合术 如果肠梗阻是肿瘤引起，手术切除肿瘤是解除肠梗阻的首选方法，如果肠管发生坏死，应考虑将病变肠管切除吻合。（3）肠短路吻合 当肿瘤向周围组织广泛侵犯，无法切除时，可分离梗阻肠管远近端肠管作短路吻合，旷置梗阻部。（4）肠造口术或肠外置术 多应用于梗阻部位病变复杂或患者情况差，可在梗阻部的近端肠管做肠造口术以减压。谢谢！谢谢！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
