药品生产的风险管理讲课讲稿.ppt

药品生产的风险管理主题主题1：为什么要进行风险管理？：为什么要进行风险管理？2什么是风险？什么是风险？“风险”是危害发生的可能性和严重性的组合。（ICH Q9）3几个术语：几个术语：风险：风险：是危害发生的可能性及其危害程度的综合体。风险管理：风险管理：即系统性的应用管理方针、程序实现对目标 任务 的风险分析、评价和控制。风险分析：风险分析：即运用有用的信息和工具，对危险进行识别、评价。风险控制：风险控制：即制定减小风险的计划和对风险减少计划的执行，及执行后结果的评价。4全面的风险管理全面的风险管理风险评估问题：风险评估问题：什么会出错？出错的可能性有多大？结果是什么？风险管理问题：风险管理问题：能做什么有什么可用的选择？并且根据所有的成本、利益和风险，如何权衡它们？目前的管理决策丢未来的选择有什么影响？故障来源：故障来源：硬件故障软件来源组织故障人为故障5为什么要风险管理为什么要风险管理?对可能发生的失败有更好的计划和对策 对生产过程中有更多的了解识别出对关键生产过程参数帮助管理者进行战略决策决策的正确性方法的正确性帮助管理者工作的计划性在充分认识风险的基础上进行有效的计划实现合理的资源分配保证实施6案例分析：无菌生产微生物污染风险识别与控制案例分析：无菌生产微生物污染风险识别与控制影响洁净生产区域的主要因素人员的培训与评估 物料的进入控制 更衣与人员进入 设施的维护与控制工艺流程执行与控制有些的验证与状态维护有些的设施与HVAC设计、安装清洁与消毒程序执行环境监控程序执行7药品生命周期中的风险管理药品生命周期中的风险管理研究研究临床前床前 临床床 上市上市质量量ICH Q9安全安全有效有效 生生产和和销售售GLPGCPGMPGDP生命周期中止生命周期中止8GMPGMP理念发展进程理念发展进程 通过对过程风险分析这一工具来通过对过程风险分析这一工具来“设计质设计质量量”,”,避免质量问题出现避免质量问题出现.质量控制质量保证过程控制设计质量被动性控制风险管理系统主动控制9Q8、Q9与与Q10的相互关系的相互关系Base:J.Ramsbotham,Solvay Pharm.NL/EFPIA来自制造现场的风险产品/过程风险高低高低用Q9质量风险管理原则Q10 制制药质药质量体系量体系Q8 药药物研物研发发用Q9质量风险管理原则10质量系量系统ICH Q9质量量风险管理管理原原则对患者保护强度PROCESS评估控制沟通识别分析评估降低接受事件审核接受（剩余风险）多学科团队是什么概率严重性标准 故障模式影响与危害性分析TOOLSINFORMALHACCPHAZOPFMEAFMECAFTAPHA 危害分析及关键控制点初步危害分析故障树分析故障模式影响分析危害与可操作分析质量管理业界法规文件培训G审计变更控制物料生产质量检查评估应用用风险危害概率严重性伤害原因损害原因危害危害Bill Paulson,ICH Q9 Provides ImplementationFramework for Quality Risk ManagementGold Sheet,39,May 2005 J.Arce,F.Hoffmann-La Roche来自：ICH Q9 会议资料风险管理的应用第一层次：理念理念第二层次：系统系统第三层次：工具与方法工具与方法11主题主题2：GMP对风险管理的基本要求对风险管理的基本要求12第四节 质量风险管理 第十三条 质量风险管理是在整个产品生命周期中采用前瞻或回顾的方式，对质量风险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程。第十四条 应根据科学知识及经验对质量风险进行评估，以保证产品质量 。第十五条 质量风险管理过程所采用的方法、措施、形式及形成的文件应与存在风险的级别相适应 。GMP关于风险管理的要求（征求意见稿）13主要要求：主要要求：n强调风险管理理念强调风险管理理念n建议风险管理系统建议风险管理系统n风险管理的基本原则风险管理的基本原则n风险管理的最终目的是保证产品质量风险管理的最终目的是保证产品质量n风险管理的方法、措施、形式和文件与产品风险管理的方法、措施、形式和文件与产品存在的风险要相适应存在的风险要相适应14主题主题3：制药生产过程中风险管理目的、：制药生产过程中风险管理目的、特点与基本原则特点与基本原则15风险管理风险管理n有什么风险?n从哪儿来?n对什么有影响?n严重程度怎样?n我们如何应对?严重程度重程度严重轻微 几率低 几率高 发生的可能性生的可能性应急方案过程控制积极管理忽略 根据风险管理方法和工具，制定出基于风险因素考虑的更为有效的决策-利用有限的资源，最大化的减小风险。16风险管理的特点风险管理的特点很重要很困难不精确相对于获得精确的答案,全面的考量,选用足够知识和判断力的人员然后有效管理主要风险是更为重要的!17风险管理的原则风险管理的原则n风险管理的评估的最终目的是在于保护产品的安全。n质量风险管理程序实施的力度、形式和文件的要求应科学合理，并与风险的程度相匹配。18主题主题4：制药生产风险管理的方法：制药生产风险管理的方法19风险管理的应用的一般程序风险管理的应用的一般程序风险回回顾 风险评估估风险评价价 不接受不接受风险控制控制风险分析分析风险消减消减风险确确认事件的回事件的回顾风险的接受的接受开始开始风险管理程序管理程序 风险管理的管理的结果果 风险评估的工具估的工具 风险信息的交流信息的交流ICH Q920风险管理过程风险管理过程风险评估对危害源的鉴定和对对接触这些危害源造成的风险的分析和评估1）什么时候出错2）出错的可能性有多大3）结果是什么（严重性）风险控制制订降低和/或接受风险的决定1）风险是否在可接受的水平以上？2）怎么才能降低、控制或消除风险3）在利益、风险和资源间合适的平衡点是什么？4）作为鉴定风险控制结果而被引入的新的风险是否处于受控状态风险通报风险回顾决策制订人及其他人员之间交换或分享风险及其管理信息。风险管理的过程结果应结合新的知识与经验进行回顾21“风险风险”的评估的原则的评估的原则严重性重性概率概率高高中中低低风险可可预测性性评价价风险的参数的参数22质量风险管理过程质量风险管理过程:风险评估风险评估:风险评价风险评价生命周期图 概率概率可可检测性性严重性重性过去去今天今天未来未来数据参照时间影响你是否发现？=风险优先数xx 多次多次试验“出出现”的的频率率 信心程度信心程度23质量风险的评估质量风险的评估 风险评估是基于对危害发生的频次和危害程度这两方面考虑风险评估是基于对危害发生的频次和危害程度这两方面考虑而得出的综合结论，评估结果需被量化。而得出的综合结论，评估结果需被量化。发生的可能第1级:稀少(发生频次小于每十年一次)第2级:不太可能发生(发生频次为每十年一次)第3级:可能发生(发生频次为每五年一次)第4级:很可能发生(发生频次为每一年一次)第5级:经常发生(几乎每次都可能发生)严重程度第1级:可忽略第2级:微小第3级:中等第4级:严重第5级:毁灭性风险指示值=危害严重性指数值X危害发生频次指数值24质量风险评估质量风险评估低风险：15 中等风险：59 高风险：102525是否是否对风险进行行评估估 是否有明确是否有明确 决策决策规则 例如：法规是“没有风险管理 不需要不需要风险管理管理(没有灵活性)后后续程序程序 (例如标准操作程序)决策决策结果果,后后续和行和行动风险管理的过程风险管理的过程Based on K.Connelly,AstraZeneca,20051.什么可能不什么可能不对?2.其其发生生错误的可能性是什么？的可能性是什么？3 后果是什么？后果是什么？不或者r 需要证明 是否回答是否回答 风险评估的估的问题是“非正式RM“启启动风险评估估 (风险的识别、分析与评价）)运行运行风险控制控制 (选择恰当措施）团队达成一致达成一致(小项目）)选择一个质量风险管理工具)不是“正式RM ”“实施质量风险管理过程记录步骤26制药企业风险管理的应用制药企业风险管理的应用n风险管理时机风险管理时机n定期风险管理定期风险管理n区域n工艺n产品n活动年度的风险管理计划与控制n不定期风险管理不定期风险管理n变更控制n偏差处理n客户投诉n新建设施、新购置设备n程序设计n-作为相关流程支持性依据27制药企业风险管理的应用制药企业风险管理的应用n风险管理责任风险管理责任n模式模式1：相关部门发起，：相关部门发起，QA协调协调n模式模式2：风险管理委员会（小组），：风险管理委员会（小组），QA协调协调n风险管理活动风险管理活动n风险评估计划制定风险评估计划制定n风险评估风险评估n风险评估报告风险评估报告n风险评估审核与批准风险评估审核与批准28制药企业风险管理的应用制药企业风险管理的应用n风险管理程序风险管理程序n风险管理的时机风险管理的时机n风险管理组织与责任风险管理组织与责任n风险管理流程风险管理流程n风险管理应用与工具风险管理应用与工具n风险管理报告（格式、保存）风险管理报告（格式、保存）29案例：风险管理程序（案例：风险管理程序（1）一.目的 本程序的目的在于：提供了一种用于风险管理的方法；依据提供的管理方法和工具，可以制定出基于风险因素考虑的更为有效的决策利用有限的资源，最大化的减小风险。二.范围本程序适用于XXXX工厂各部门及其供应链.三.定义（略）四.职责（略）五.工作程序1.风险分析1.1 风险识别1.1.1 风险评估的时机：风险存在于各个部门中，在以下几种情况发生时，有可能引入新的风险识别。在对新产品、设施、设备的引入过程中；内外部环境变化时；变更控制、偏差处理、客户投诉、纠正和预防措施制定（CAPA）时；法律法规政策方针的更新与变化等情况下。30案例：风险管理程序（案例：风险管理程序（2）n1.1.2 风险评估的方法：n依据风险知识库；n理论的分析；n风险分析工具的使用（FMEA，FTA，HAZOP，HACCP，PHA 等）等方法来识别风险。n1.1.3 风险评估的组织步骤：n各部门定期（不少于一年两次）系统性的，对本部门内存在风险的项目或问题进行汇总。n具体操作时，管理团队从对质量与法规，环境、成本、供应、声誉、HSE等6 个方面产生的影响来考虑目标项目是否存在着风险。n将汇总的结果记录于风险识别、评价与控制记录表格中。n1.2 风险评估 风险由两方面因素构成，风险评估是基于对危害发生的频次和危害程度这两方面考虑而得出的综合结论，评估结果需被量化：危害发生的可能性即多久危害会发生一次；危害产生的后果即危害的严重程度。31案例：风险管理程序（案例：风险管理程序（3）n1.2.1 发生的可能性 n1.2.2 结果的危害程度 n1.2.3 风险指示值 2.风险控制 2.1 制定降低风险的计划（略）2.2 风险控制方案执行与跟踪（略）2.3 风险评估回顾 （略）3.持续回顾 风险管理是持续管理的过程，必须周期性的回顾与监督,以确保风险管理过程的持续有效性和适用性。回顾是对与风险相关的知识与经验的分享；监督是对项目风险管理完成情况及项目完成后的风险的进一步控制。32案例分析：质量风险管理工作步骤：案例分析：质量风险管理工作步骤：风险管理计划启动风险评估风险控制启动目的与意义规划定义、范围团队组建分工与责任产品分析CQAs风险识别那些环节可能出事风险评价量化处理风险评价风险是否可以接受接受风险无需控制风险降低剩余风险风险沟通风险审核来自：PDA TR 44 无菌制剂风险管理33步骤步骤1：风险管理计划启动：风险管理计划启动n风险启动风险启动n风险管理的背景风险管理的背景n风险管理的目的和范围风险管理的目的和范围n风险的规划风险的规划n适当的计划适当的计划n时间表时间表n相关准备相关准备34步骤步骤1：风险管理计划启动：风险管理计划启动n团队组建团队组建n团队人员要有足够具有经验、知识、技能的专业人员团队人员要有足够具有经验、知识、技能的专业人员n团队人员：开发、工程、验证、产品安全、微生物、技术服团队人员：开发、工程、验证、产品安全、微生物、技术服务、制造、务、制造、QA、操作人员、操作人员n产品分析产品分析n识别产品的关键质量属性（无菌保证和内毒素限度），识别产品的关键质量属性（无菌保证和内毒素限度），n管理管理/降低无菌制造过程对产品质量照成不利影响而可能危害降低无菌制造过程对产品质量照成不利影响而可能危害患者的风险患者的风险n产品的 CQAs 能够对患者（接种者）的安全产生影响或对患者（接种者）产生伤害，包括特性，纯度，安全和剂型；n其他危害（尘埃粒子污染，异物残留，效价太强或太弱，标签有错）对无菌工艺操作是普遍存在的。35步骤步骤2：风险评估：风险评估n风险识别风险识别n什么地方可能出错什么地方可能出错n可能发生、潜在的的危害可能发生、潜在的的危害n有经验、历史数据和人员介于的程度的可能性有经验、历史数据和人员介于的程度的可能性n风险的分析风险的分析n发生的可能性和检测性的定量或定性量化处理发生的可能性和检测性的定量或定性量化处理n分析的目的是判断过程具有严重、轻微的风险分析的目的是判断过程具有严重、轻微的风险36步骤步骤2：风险评估：风险评估n风险评价风险评价n风险评价的考虑的因素：风险评价的考虑的因素：n法规的要求、过去的经验、技术研究n风险评价的方法风险评价的方法n定性法（PRR）：以高、中、低分配风险优先度的等级。n半定量法（RPN）：用风险优先度进行量化处理。n风险评价的结果风险评价的结果n高、中、低37步骤步骤3：风险控制：风险控制n降低风险降低风险n由重新设计，加入可减少患者风险的安全特性或指示，而降由重新设计，加入可减少患者风险的安全特性或指示，而降低制造风险的一种主动性方法。低制造风险的一种主动性方法。n解决方法解决方法n风险释放可以超过可接受的程度？n有什么方法可以降低风险或将风险消除？n在利益、风险、资源制剂的适当平衡？n风险控制的结果是否引入了新的风险？n无菌风险控制手段无菌风险控制手段n变更过程，利用自动化方法减少人员的介入n减少介入的次数n增加的已知的潜在无菌操作的危害的检测程度38步骤步骤3：风险控制：风险控制n残余风险残余风险n过程变更后所需剩余的风险，包括因改变的过程变更后所需剩余的风险，包括因改变的结果而引入的风险结果而引入的风险n主要控制手段主要控制手段n修改过程，把风险降到可结束的程序n加强可检测的方法n采用风险程度可以被接受的程度n想适当的风险关系人沟通风险的程度，39步骤步骤4：风险沟通：风险沟通n风险沟通确保风险管理过程中将适当的风险沟通确保风险管理过程中将适当的信息向风险关系人报告信息向风险关系人报告n沟通方法沟通方法n非正式非正式n正式的正式的n风险沟通的方法，需要视风险管理程度风险沟通的方法，需要视风险管理程度和风险评估流程中的环节而定。和风险评估流程中的环节而定。40步骤步骤5：风险审核：风险审核n审核的目的审核的目的n对采取适当的风险控制措施后，应对措施进对采取适当的风险控制措施后，应对措施进行评估已确保没有引入新的风险。行评估已确保没有引入新的风险。n审核的时机审核的时机n当发生失败时，进行调查时；当发生失败时，进行调查时；n当制定的措施时，进行审核；当制定的措施时，进行审核；n执行变更控制时；执行变更控制时；n定期审核时。定期审核时。41风险管理的应用范围风险管理的应用范围流程材料设计生产销售病人设施在各个环节都能应用风险管理的模式G.-Claycamp,FDA,June 200642管理质量风险起作用的项目管理质量风险起作用的项目n系统风险（设施与人）n例如操作风险、环境、设备、IT、设计要素n体系风险（组织）n质量体系、控制、测量、法规符合性n过程风险n工艺操作与质量参数n产品风险（安全性与有效性）n例如：质量属性43生产中的质量风险管理应用生产中的质量风险管理应用n验证n使用最接近极端的情况来确定核实、确认和验证工作的范围和程度（如分析方法、过程、设备和清洁方法）n确定后续工作程度（如取样、监控和再验证）n对关键过程步骤和非关键过程步骤加以区分。n生产过程中取样与检验n评估生产过程中控制检验的频率和程度（如：受控的情况下减少测试）。n结合参数和实时释放来评估和过程分析技术（PAT）的使用提供依据。44质量管理中的质量风险管理应用质量管理中的质量风险管理应用n稳定性研究n结合ICH其它指导原则来确定由贮藏或运输条件的差异（如：冷链管理）带来的对产品质量的影响。n超标结果n在超标结果的调查期间，确定可能的根本原因和纠正措施。n再试验期/失效期n对中间体、辅料和起始物料的储存和测试是否足够进行评估。45主题主题5：常用的风险管理工具：常用的风险管理工具46主要的风险管理工具主要的风险管理工具n基本的风险管理的简明方法n流程图n检查表n过程图n因果分析图n失效模式与影响分析（FMEA）n失败模式，影响和关键点分析（FMECA）n过失树枝分析（FTA）n危害源分析和关键控制点（HACCP）n危害源可操作性分析（HAZOP）n初步危害源分析（PHA）n风险评级和过滤n支持性统计学分析工具47质量风险管理工具的选择质量风险管理工具的选择使用的工具 普通 详细 系统风险 （设施与人）系统风险 工艺风险 产品风险（安全/有效）风险排列与过滤 失效模式及影响分析 危害源分析与关键控制点（HACCP）过程流程图 流程图 统计工具 检查表 48风险工具选择风险工具选择风险识别；风险识别；风险分析风险分析结果分析；结果分析；风险分析风险分析定性、半定量或定量概率分析定性、半定量或定量概率分析风险分析风险分析评估现有控制措施的效果；评估现有控制措施的效果；风险分析风险分析风险等级的估测；风险等级的估测；风险评价。风险评价。49工具及技术风险评估过程风险识别风险分析风险评价后果可能性风险等级头脑风暴法非常适用1适用2适用适用适用结构化/半结构化访谈非常适用适用适用适用适用德尔菲法非常适用适用适用适用适用情景分析非常适用非常适用适用适用适用检查表非常适用N适用3N适用N适用N适用预先危险分析非常适用N适用N适用N适用N适用失效模式和效应分析(FME适用)非常适用N适用N适用N适用N适用危险与可操作性分析(H适用ZOP)非常适用非常适用N适用N适用非常适用危险分析与关键控制点(H适用CCP)非常适用非常适用N适用N适用非常适用保护层分析法非常适用N适用N适用N适用N适用结构化假设分析(SWIFT)非常适用非常适用非常适用非常适用非常适用风险矩阵非常适用非常适用非常适用非常适用适用人因可靠性分析非常适用非常适用非常适用非常适用适用以可靠性为中心的维修非常适用非常适用非常适用非常适用非常适用业务影响分析适用非常适用适用适用适用根原因分析适用N适用非常适用非常适用N适用因果分析适用非常适用N适用适用适用风险指数适用非常适用非常适用适用非常适用故障树分析N适用适用适用适用适用事件树分析N适用非常适用非常适用适用N适用决策树分析N适用非常适用非常适用适用适用层次分析法(适用HP)N适用非常适用非常适用非常适用非常适用均值方差模型N适用适用适用适用非常适用50风险评估方法及技术说 明影响因素能否提供定量结果资源与能力不确定性的性质与程度复杂性头脑风暴法及结构化访谈一种收集各种观点及评价并将其在团队内进行评级的方法。头脑风暴法可由提示、一对一以及一对多的访谈技术所激发。低低低否德尔菲法一种综合各类专家观点并促其一致的方法，这些观点有利于支持风险源及影响的识别、可能性与后果分析以及风险评价。需要独立分析和专家投票。中中中否情景分析在想象和推测的基础上，对可能发生的未来情景加以描述。可以通过正式或非正式的、定性或定量的手段进行情景分析。中高中否检查表一种简单的风险识别技术，提供了一系列典型的需要考虑的不确定性因素。使用者可参照以前的风险清单、规定或标准。低低低否预先危险分析(PH适用)PH适用是一种简单的归纳分析方法，其目标是识别风险以及可能危害特定活动、设备或系统的危险性情况及事项。低高中否失效模式和效应分析(FME适用)FME适用是一种识别失效模式、机制及其影响的技术。有几类FME适用：设计(或产品)FME适用，用于部件及产品；系统FME适用；过程FME适用，用于加工及组装过程；还有服务FME适用及软件FME适用。中中中是危险与可操作性分析(H适用ZOP)H适用ZOP是一种综合性的风险识别过程，用于明确可能偏离预期绩效的偏差，并可评估偏离的危害度。它使用一种基于引导词的系统。中高高否危险分析与关键控制点(H适用CCP)H适用CCP是一种系统的、前瞻性及预防性的技术，通过测量并监控那些应处于规定限值内的具体特征来确保产品质量、可靠性以及过程的安全性。中中中否51结构化假设分析(SWIFT)一种激发团队识别风险的技术，通常在引导式研讨班上使用，并可用于风险分析及评价。中中任何否风险矩阵风险矩阵(Risk M适用trix)是一种将后果分级与风险可能性相结合的方式。中中中是人因可靠性分析人因可靠性分析(HR适用)主要关注系统绩效中人为因素的作用，可用于评价人为错误对系统的影响。中中中是以可靠性为中心的维修以可靠性为中心的维修(RCM)是一种基于可靠性分析方法实现维修策略优化的技术，其目标是在满足安全性、环境技术要求和使用工作要求的同时，获得产品的最小维修资源消耗。通过这项工作，用户可以找出系统组成中对系统性能影响最大的零部件及其维修工作方式。中中中是业务影响分析分析重要风险影响组织运营的方式，同时明确如何对这些风险进行管理。中中中否根原因分析对发生的单项损失进行分析，以理解造成损失的原因以及如何改进系统或过程以避免未来出现类似的损失。分析应考虑发生损失时可使用的风险控制方法以及怎样改进风险控制方法。中低中否52因果分析综合运用故障树分析和事件树分析，并允许时间延误。初始事件的原因和后果都要予以考虑。高中高是风险指数风险指数可以提供一种有效的划分风险等级的工具。中低中是故障树分析始于不良事项(顶事件)的分析并确定该事件可能发生的所有方式，并以逻辑树形图的形式进行展示。在建立起故障树后，就应考虑如何减轻或消除潜在的风险源。高高中是事件树分析运用归纳推理方法将各类初始事件的可能性转化成可能发生的结果。中中中是决策树分析对于决策问题的细节提供了一种清楚的图解说明。高中中是层次分析法(适用HP)定性与定量分析相结合，适合于多目标、多层次、多因素的复杂系统的决策。中任何任何是均值方差模型将收益和风险相平衡，可应用于投资和资产组合选择。中低中是53应用领域应用领域风险管理目标风险管理目标推荐工具推荐工具物料和产品的释放基于风险管理实施物料的免检或产品的参数释放。必须确定物料/产品的关键属性。过程必须受控。关键质量元素必须识别和验证。关键性分析、控制图、失效模式和影响分析、趋势图、过程能力分析。人员组织、培训及资质进行关键性评估确定培训计划。一旦关键步骤已确定，应比非关键步骤集中更广泛的培训和管理资源。失效模式和影响分析、关键性分析、趋势图。产品召回通过健康危害评估识别出潜在风险以及预测召回类型。健康危害评估法规事物过程在开始任何提议的变更，交流及客户的反馈应进行适当的影响评估。变更评估应考虑可能影响安全性、有效性、均一性的潜在风险。失效模式和影响分析、相关分级/风险指数54应用领域应用领域风险管理目标风险管理目标推荐工具推荐工具验证管理通过过程工艺分析，确定哪些步骤和具体操作是决定产品的关键质量属性。验证过程中应注意这些“关键的”步骤或操作。且通过进一步分析识别关键参数。此外，新的或变更的产品/工艺的验证评估可以启动变更控制需求，以确保考虑、评估，降低和记录风险失效模式和影响分析、工艺流程图、关键性分析、知识成熟工艺设备的清洗通过清洗流程的风险分析确定确定哪些产品以及哪些设备是难以清洗的。应更关注难清洗的设备或产品。一旦证明清洗过程有效，则可以实施免检。关键性分析、失效模式和影响分析、工艺流程图清洁验证通过清洗流程的风险分析识别出难以清洗的设备以及难以清洗的特殊产品。验证时要重点关注高风险区域。清洁验证的范围会选择最难清洗产品，以及基于风险的限度安全性因素。关键性分析、失效模式和影响分析、工艺流程图产品制造通过过程工艺分析，确定哪个过程的步骤和具体的操作是决定产品的关键质量属性。这些步骤或操作都将是“关键的”。然后应对这些关键步骤，包括所有元素以及人机界面进行风险分析并识别出高风险区域以降低风险。关键性分析、失效模式和影响分析、趋势图55应用领域应用领域风险管理目标风险管理目标推荐工具推荐工具工艺验证通过工艺关键性分析，识别验证过程中需注意的高风险区域。这些高风险区域应该是和产品安全性、有效性的关键质量属性相关联的。过程失效模式和影响分析、过程流程图、过程关键性分析工艺设备校验基于关键性分析建立适当的校准频次。控制关键参数的工艺设备应比非关键设备校准频次更高。校准频率还应考虑器件的关键性及性能。关键性分析、决策树、趋势图及控制图计算机系统验证用来确定验证的范围，比如，关键性能参数的确定，需要与设计的选择，编码的审查，测试的深度及测试的方法，以及电子记录及签名的可靠性。决策树、过程失效模式和影响分析生产和仓储环境控制确保适当的环境控制可以保护操作者及产品。这应考虑到产品的最终使用（如口服、局部、无菌的等），微生物限度，物料毒性。制造环境应进行评估并确定封闭与开放的程度，然后通过适当的环境条件以及防护服来保护产品及操作者。例如，使用隔离或屏障进行必须洁净区域的控制，而非采取使整个区域洁净的方法。过程关键性分析、过程失效模式和影响分析56应用领域应用领域风险管理目标风险管理目标推荐工具推荐工具稳定性管理基于质量风险管理，稳定性计划中取样频率常依据矩阵简化取样方案，括号法以及统计方法进行方案设计。当稳定性观察发现产品不能满足预设的标准时，则须进行健康危害评估以确定对病人潜在的风险。这类型的风险应该立即上报给相关管理层。回归分析、假设检验、趋势图仪器的确认与校验基于仪器的关键性及性能，确定适当的校准频率。仪器确认过程中QRM有助于检验过程中基于使用的关键性来确定确认的范围和程度。决策树、趋势图、控制图、风险评估、失效模式和影响分析样品控制通过风险分析识别高风险区域，并降低风险。失效模式和影响分析标准管理基于使用物料的关键性，关键物料的标准通常应比非关键性物料更详细。关键性分析、失效模式和影响分析57质量风险管理工具：流程图质量风险管理工具：流程图n用图表现一个过程n在选择步骤断开流程图流程图活动活动开始开始 判断判断结果结果活动活动活动活动NoYes来自：ICH Q9相关会议资料58质量风险管理工具：检查表质量风险管理工具：检查表n呈现有效信息、清晰的格式n可能完成一个简单的列表检查表检查表 失控工艺调查 常见问题是 否 是否使用了不同测量精度的仪器或方法？是 否 是否不同的方法由不同人使用？是 否 是否环境影响了工艺？例如温度、湿度是 否 是否定期的因素影响了工艺？例如工具磨损是 否 是否在此时对工艺涉及到没有经过培训的人员？是 否 工艺输入是否有变更？是 否 是否人员疲劳影响工艺？来自：ICH Q9相关会议资料59质量风险管理工具：过程图质量风险管理工具：过程图配料配料g未料未料 沸螣沸螣 床干燥器床干燥器包衣包衣压片片包装包装 磁分离磁分离造粒造粒 过筛 过筛Air空气空气ScaleF.Erni,Novartis PharmaEXAMPLE来自：ICH Q9相关会议资料60n片剂硬度因果关系图 Alastair Coupe,Pfizer Inc.片子片子 硬度硬度干燥干燥磨粉磨粉造粒造粒起始起始物料物料压片压片包衣包衣设施设施因素因素操作者r温度/湿度重新压片 主压片进料速度压片速度 冲填深度n喷雾速度锅速度喷枪距离温度 雾化压力重新干燥温度磨粉时间温度相对湿度气流振荡周期过筛速度筛规格口径原料P.S.工艺条件LODHPMCMethoxylHydroxylP.S.干燥失重其它Syloid乳糖包衣水黏合温度喷雾速度雾化方式压力出料切断速度混合速度终点动力时间效期工具操作者培训分析分析方法 取样其它料斗eEXAMPLE质量风险管理工具：因果关系图（鱼刺图）质量风险管理工具：因果关系图（鱼刺图）来自：ICH Q9相关会议资料61n潜在的应用领域n提供一个清晰、简单并图示化所涉及的步骤n简单易懂，说明并系统地分析复杂的工艺过程与相关风险n使用一些其它工具之前不可缺少质量风险管理工具：质量风险管理工具：62RNP:风险优先数质量风险管理工具：失效模式与影响分析（FMEA）工艺工艺步骤步骤潜在潜在失效失效模式模式潜在潜在失效失效影响影响严重严重性性潜在潜在原因原因发生发生概率概率现有现有控制控制可控可控制性制性优先优先数数职责职责与目与目标日标日期期采取采取措施措施后后严重严重性性发生发生概率概率可检可检测性测性风险风险优先优先性性应用领域：风险优先划分风险控制活动效果监控设备与设施分析制造工艺来识别高风险步骤或关键参数63无菌制剂微生物污染风险评估无菌制剂微生物污染风险评估n第一步：风险评估n影响因素：物料，器具，每个生产步骤的操作，环境，中间产品的存放，内包装材料.n风险分析:各因素的风险程度如何n风险评价:确定主要的风险n第二步:风险控制n第三不:定期回顾64FMEA矩阵法矩阵法风险因素发生几率严重程度可预知性各种原辅料微生物状况3513X5X115中等风险中间产品存放时间1511X5X15低风险低风险：(18),中等风险(836)，高风险(36125).65质量风险评估质量风险评估功能或需求潜在问题结果或危害s分类原因o现行措施DRPN改进措施责任原材料各种原辅料微生物状况微生物负荷超标5中等物料微生物限度不合格3增加物料微生物限度标准115物料存放中间产品存放微生物负荷超标5中等存放时限或条件不能满足产品需要1存放时限验证SOP规定存放时间1566FMEA使用方法使用方法n定义问题或与风险有关的提问n获得管理层的支持，确认领导者、组建团队、定义职责和资源n将所有的假设前提、范畴、定义范围、背景和基本信息，并文件化n收集相关风险管理过程的知识、历史数据、技术规范、标准的指导原则n制订时间表、风险评估所需的决策程度，并文件化要求n建立风险等级，其中应含有严重性、发生率和检测性。67定性分级定性分级风险因子风险因子严重性严重性（Severity）发生率发生率（Ocurrence）可检测性可检测性Detecion高高不利事件的影响很严重不利事件的影响很严重经常发生经常发生几乎无法检测到制几乎无法检测到制品的失效品的失效中中不利事件的影响为中不利事件的影响为中偶尔会发生偶尔会发生经由管理手段可以经由管理手段可以检测到过程失控检测到过程失控低低不利事件的影响为低不利事件的影响为低很少发生很少发生过程失效很明确过程失效很明确68无菌工无菌工艺风险评估模型估模型参考编#号工艺步骤操作单元不良事件SEV危害性性原因/程序失败OOC发发生生的的可可能能行行现行的控制DET可可发发现现性性RPR风险认可建议采取的措施采取措施后的等级采取措施后的等级SEVOCCDETRPR69西林瓶冻干后压盖的风险评估西林瓶冻干后压盖的风险评估来来来来自：PDA TR 44 无菌制剂风险管理n 目的:由于预期到监管要求将有更改(EU GMP 修订版附件1 2008，在A级环境中进行西林瓶压盖，2010年3月强制执行。EU GMP revised Annex 1 2008,capping vials in Grade A,in force March 2010)对在非A级环境中对冻干后的西林瓶进行压盖的操作的潜在风险进行评估。70工艺描述工艺描述(1)n冻干机经过验证并建立了泄漏率，在冻干之前和结束时充入无菌过滤空气，此时还有轻微的真空，之后进行最终压盖的阶段n手工把装有半塞的西林瓶的托盘卸下转移到非A级的压盖进瓶区n 在进料口没有探测胶塞升起的设备n 压盖机可能存在损坏瓶子的风险，如果胶塞硅胶过大在压盖的过程中会出现胶塞挤出和重新装置的情况，应在这里建立适当的控制系统从而避免该情况的发生。71工艺描述工艺描述(2)n完全用塞子塞住的瓶子，加盖并脱盖来证明容器密封的完整性是令人满意的n 对于容器密封完整性（有铝盖或没有铝盖）中的西林瓶和胶塞的尺寸标准范围是经过验证的并在接收时确认n 培养基灌装，包括在胶塞和压盖步骤之间允许的持续时间n 西林瓶加塞和压盖后要100%进行目检72按照工按照工艺步步骤进行行风险评估估工艺流程图工艺流程图无菌灌装无菌灌装&胶塞胶塞压压半塞半塞 (A级级)西林瓶装西林瓶装载到托到托盘中中 (A级级)在在轻微的真空微的真空进行无菌空吹的行无菌空吹的无菌的无菌的环境下境下冻干并最干并最终压盖盖胶塞清洗，加胶塞清洗，加铝盖并盖并灭菌菌西林瓶清洗并西林瓶清洗并灭菌菌现场接受胶塞，西林瓶和接受胶塞，西林瓶和铝盖盖进入入质量量单元元铝盖存放和盖存放和处理理 (非非-A级)打开打开冻干机干机移走托移走托盘并并转运运压盖盖100%目目检结束束73风险评估风险评估n 确定问题:准备一个简单的工艺描述和工艺流程图，时常更新任何时候进行评估时所得的数据n 风险评价:对于每个操作单元各组确定有可能造成非无菌操作或环境的潜在原因，操作失败的严重等级始终为高。n 现有风险控制的确定：通过工程(机械/电子)或者程序上的l(培训)-等这些控制类型来预防产品上市后对病人（接种者）带来的健康安全方面的影响n 风险分析:严重性,发生的（可能性）和可测性分配不同的值，对于事件原因和工艺程序失败的事件进行风险评价74风险评估模型基于风险评估模型基于.Ref工艺步骤操作单/元不良事件SEV原因/程序失败OCC现行的控制DETRPR风险认可建议采取的行动采取措施后的等级SEVOCCDETRPR1.危害性2.发生的可能性3.可发现性4.风险优先等级75西林瓶冻干后压盖工艺的风险分析西林瓶冻干后压盖工艺的风险分析西林瓶冻干后压盖工艺的风险分析西林瓶冻干后压盖工艺的风险分析风险类别等级/定义低中高严重性N/AN/A对患者健康又2直接或间接的影响，具有生命危险性发生率该原因很难发生，稀有事件该原因有可能会发生，而且可能导致无菌状态的破坏该原因极可能发生，并且会导致无菌状态的破坏，常见的已知事件可检测性现有监控方法极有可能检测到产品或原因，防止其被放行该原因若发生时，可能被现有的监控方法检测现有监控方法极有无法检测，当有缺陷的产品可能被放行76西林瓶冻干后压盖工艺的风险评价实例西林瓶冻干后压盖工艺的风险评价实例西林瓶冻干后压盖工艺的风险评价实例西林瓶冻干后压盖工艺的风险评价实例三个风险等级用于评价判定总体RPR,可发现性可发现性高高(不太有可能不太有可能的失败会发的失败会发现现)中中低低(发现失败的机发现失败的机率高率高)高高中中高高能能可可的的生生发发性性高高中中中中中中中中低低低77西林瓶冻干后压盖的风险评估Ref工艺步骤操作单/元不良事件SEV原因/程序失败OCC现行的控制DETRPR风险认可建议采取的措施采取措施后的采取措施后的等级等级SEVOCCDETRPR1打开冻干柜直到打开冻干柜没有任何明确的原因显示无菌操作失败N/A2从冻干柜中移走托盘，转移托盘至压盖机并转载进压盖机中缺少无菌操作的保证H胶塞挤出或遗失M中见过程中胶塞位置的确认的控制程序确认研究中应(指出这个点是工艺失败的一个潜在的危险点HH无原(t因发生但不容)易发现在压盖的进料口加一个机械胶塞检测装置100%这个将增减发现的可能()性因此降低了风险H MLM2a重新设计处理系统以杜绝该原因再次发生这个改变将会减少发生(的可能性因此从而减低)风险H LMM2b结合措施#2a和#2 H LLL来自：PDA TR 44 无菌制剂风险管理78西林瓶冻干后压盖的风险评估Ref#SEV原因程序/失败OCC现行的控制DETRPR风险认可建议采取的措施采取措施采取措施后的等级后的等级SEVOCCDETRPR3aH在压盖时胶塞被挤走.典型的在(压盖步骤时胶塞半压不到位，太高了所.)造成M设备灌&装密封线设置s 程序原因()识别HH无被挤出的胶塞可能(重新装置在压盖过程因