胆道疾病护理ppt保山中医药高等专科学校资料讲解.ppt

胆道疾病护理ppt保山中医药高等专科学校第十二节第十二节胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理保山中医药高等专科学校保山中医药高等专科学校保山中医药高等专科学校保山中医药高等专科学校刘伟道刘伟道刘伟道刘伟道了解：了解：1.胆道疾病其它特殊检查方法及护理。胆道疾病其它特殊检查方法及护理。2.胆石的成因及分类。胆石的成因及分类。3.胆囊结石及胆囊炎、胆管结石及急胆囊结石及胆囊炎、胆管结石及急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、病性梗阻性化脓性胆管炎的病因、病理生理、辅助检查。理生理、辅助检查。4.胆道蛔虫病胆道蛔虫病熟悉：熟悉：1.1.经皮肝穿刺胆管造影、内镜逆行胰胆经皮肝穿刺胆管造影、内镜逆行胰胆管造影常见并发症及观察护理要点；管造影常见并发症及观察护理要点；术中及术后胆管造影的护理。术中及术后胆管造影的护理。2.胆囊结石及急性胆囊炎、胆管结石的胆囊结石及急性胆囊炎、胆管结石的处理原则、护理评估、护理诊断处理原则、护理评估、护理诊断/问题。问题。3.急性梗阻性化脓性胆管炎的护理评估、急性梗阻性化脓性胆管炎的护理评估、护理诊断护理诊断/问题。问题。掌握：掌握：1.胆囊结石及急性胆囊炎的临床表现、胆囊结石及急性胆囊炎的临床表现、护理措施和健康教育。护理措施和健康教育。2.胆管结石的临床表现、护理措施。胆管结石的临床表现、护理措施。3.急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现、处理原则、护理措施和健康教现、处理原则、护理措施和健康教育育。（一）解剖：（一）解剖：1.1.肝内胆管肝内胆管 2.2.肝外胆管肝外胆管胆囊三角区（胆囊三角区（Calot三角）示意图三角）示意图（二）生理功能（二）生理功能 1胆汁生成、分泌和代谢胆汁生成、分泌和代谢2胆囊的生理功能胆囊的生理功能胆汁贮存、浓缩胆汁贮存、浓缩胆汁输送：胆汁输送：受神经和体液因素调节受神经和体液因素调节粘液分泌粘液分泌（三）神经支配：（三）神经支配：腹腔神经丛迷走神经和腹腔神经丛迷走神经和 交感神经交感神经（一）（一）B超：首选普查和诊断方法超：首选普查和诊断方法护理：护理：检查前禁食检查前禁食8 8小时以上小时以上（二）（二）放射学检查放射学检查 1口服胆囊造影口服胆囊造影2静脉胆道造影静脉胆道造影3 腹部腹部X-ray平片平片口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓4.经皮肝穿刺胆道造影经皮肝穿刺胆道造影（percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）适应症：适应症：适应症：适应症：主要用于梗阻性黄疸主要用于梗阻性黄疸主要用于梗阻性黄疸主要用于梗阻性黄疸穿刺法：穿刺法：穿刺法：穿刺法：见图示见图示见图示见图示目的：目的：目的：目的：了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、范围，必要时置管引流（范围，必要时置管引流（范围，必要时置管引流（范围，必要时置管引流（PTCDPTCD）特点：特点：特点：特点：不受肝功影响不受肝功影响不受肝功影响不受肝功影响损伤性检查损伤性检查损伤性检查损伤性检查并发症：并发症：并发症：并发症：胆漏、出血、急性胆管炎等胆漏、出血、急性胆管炎等胆漏、出血、急性胆管炎等胆漏、出血、急性胆管炎等PTCPTC穿刺法穿刺法PTCPTC显示肝总管狭窄显示肝总管狭窄PTCDPTCD和胆道内支架植入术和胆道内支架植入术治疗梗阻性黄疸治疗梗阻性黄疸检查前护理检查前护理：凝血机制检查及凝血功能障碍的纠正凝血机制检查及凝血功能障碍的纠正 敏试敏试(胆影葡胺胆影葡胺、普鲁卡因普鲁卡因)抗生素、止血药应用抗生素、止血药应用 嘱检查中平稳呼吸，避免憋气或深呼吸嘱检查中平稳呼吸，避免憋气或深呼吸 检查前晚服缓泻剂或灌肠，术日晨禁食检查前晚服缓泻剂或灌肠，术日晨禁食 检查后护理检查后护理:平卧平卧4 46 6h h，卧床休息，卧床休息2424h h 密切监测密切监测V/SV/S：Q.H.6 Q.H.6 直至平稳直至平稳 液体液体 抗生素、止血药抗生素、止血药 ivivgttgtt 密切观察腹部情况，警惕穿刺点出血、密切观察腹部情况，警惕穿刺点出血、胆漏、胆道感染等征象胆漏、胆道感染等征象 引流管护理引流管护理 5内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP）目的目的目的目的：了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊 断胆道、胰腺异常病变断胆道、胰腺异常病变断胆道、胰腺异常病变断胆道、胰腺异常病变 取活体组织、收集十二指肠液、胆取活体组织、收集十二指肠液、胆取活体组织、收集十二指肠液、胆取活体组织、收集十二指肠液、胆 汁、胰液作理化检查及细胞学检查汁、胰液作理化检查及细胞学检查汁、胰液作理化检查及细胞学检查汁、胰液作理化检查及细胞学检查 行十二指肠乳头和行十二指肠乳头和行十二指肠乳头和行十二指肠乳头和OddiOddi扩约肌切开，扩约肌切开，扩约肌切开，扩约肌切开，或插管至胆管内行胆道取石和引流或插管至胆管内行胆道取石和引流或插管至胆管内行胆道取石和引流或插管至胆管内行胆道取石和引流 ERCPERCPERCPERCP：正常表现：正常表现：正常表现：正常表现 ERCPERCPERCPERCP：总胆管下端结石：总胆管下端结石：总胆管下端结石：总胆管下端结石 ERCPERCP显示显示硬化性胆管炎硬化性胆管炎图片参考：医影在线图片参考：医影在线内镜下十二内镜下十二指肠乳头指肠乳头切开术切开术经内镜取出经内镜取出的胆总管的胆总管结石结石并发症：并发症：并发症：并发症：急性胰腺炎、胆管炎、胃肠穿孔等急性胰腺炎、胆管炎、胃肠穿孔等急性胰腺炎、胆管炎、胃肠穿孔等急性胰腺炎、胆管炎、胃肠穿孔等检查前护理检查前护理检查前护理检查前护理：碘敏试碘敏试碘敏试碘敏试 检查前检查前检查前检查前6 6 6 6h h禁食禁食禁食禁食 肌注安定、阿托品等肌注安定、阿托品等肌注安定、阿托品等肌注安定、阿托品等检查后护理：检查后护理：检查后护理：检查后护理：2 2 2 2h h后进食后进食后进食后进食 密切观察有无胃肠穿孔、出血、密切观察有无胃肠穿孔、出血、密切观察有无胃肠穿孔、出血、密切观察有无胃肠穿孔、出血、急性胰腺炎、胆管炎等征象急性胰腺炎、胆管炎等征象急性胰腺炎、胆管炎等征象急性胰腺炎、胆管炎等征象 3 3 3 3h h内内内内及次日晨测血清淀粉酶及次日晨测血清淀粉酶及次日晨测血清淀粉酶及次日晨测血清淀粉酶 遵医嘱预防性应用抗生素遵医嘱预防性应用抗生素遵医嘱预防性应用抗生素遵医嘱预防性应用抗生素6术中和术后胆管造影术中和术后胆管造影护理：护理：1.1.1.1.术后经术后经术后经术后经T T T T管造影后开放管造影后开放管造影后开放管造影后开放T T T T管引流管引流管引流管引流1-21-21-21-2 天，防止逆行性胆管及胰管炎。天，防止逆行性胆管及胰管炎。天，防止逆行性胆管及胰管炎。天，防止逆行性胆管及胰管炎。2.2.2.2.出现发热、黄疸者，遵医嘱应用抗出现发热、黄疸者，遵医嘱应用抗出现发热、黄疸者，遵医嘱应用抗出现发热、黄疸者，遵医嘱应用抗 生素，并静脉补液。生素，并静脉补液。生素，并静脉补液。生素，并静脉补液。（三）其它三）其它 1 1CT、MRI、MRCP 2 2放射性核素显像放射性核素显像 3 3纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查 （1 1 1 1）术中胆道镜）术中胆道镜）术中胆道镜）术中胆道镜 （2 2 2 2）术后胆道镜）术后胆道镜）术后胆道镜）术后胆道镜 一例曾行胆囊一例曾行胆囊切除术的病人胆道切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆造影示结石阻塞胆总管末端。总管末端。核素扫描核素扫描检查显示正常的检查显示正常的肝、胆管、胆囊肝、胆管、胆囊和小肠。和小肠。一例急性一例急性胆囊炎伴胆结胆囊炎伴胆结石病人核素扫石病人核素扫描示胆囊不显描示胆囊不显影。影。内窥镜下括约肌切开术内窥镜下括约肌切开术通过壶腹从胆总管内取出结石通过壶腹从胆总管内取出结石 MRCPMRCP示胆总管下示胆总管下端二个不规则低信号影，端二个不规则低信号影，周围被高信号胆汁包绕，周围被高信号胆汁包绕，胆总管和肝内胆管明显胆总管和肝内胆管明显扩张。提示胆总管下端扩张。提示胆总管下端多发结石。多发结石。CTCT显示肝门部胆管癌显示肝门部胆管癌MRCPMRCP显示肝门部胆管癌显示肝门部胆管癌一、胆囊结石及急性胆囊炎一、胆囊结石及急性胆囊炎（cholecystolithiasis&acutecholecystitischolecystolithiasis&acutecholecystitis）临床常见、多发病临床常见、多发病临床常见、多发病临床常见、多发病二者常常并存二者常常并存二者常常并存二者常常并存主要见于成人（女性主要见于成人（女性主要见于成人（女性主要见于成人（女性 男性）男性）男性）男性）【病因】【病因】1.1.1.1.脂类代谢异常脂类代谢异常脂类代谢异常脂类代谢异常 2.2.2.2.胆囊细菌感染胆囊细菌感染胆囊细菌感染胆囊细菌感染 3.3.3.3.胆囊收缩排空功能减退胆囊收缩排空功能减退胆囊收缩排空功能减退胆囊收缩排空功能减退 4.4.4.4.其它：其它：其它：其它：创伤、手术、肠外营养、创伤、手术、肠外营养、创伤、手术、肠外营养、创伤、手术、肠外营养、成核因子、成核因子、成核因子、成核因子、雌激素等雌激素等雌激素等雌激素等【病理生理】【病理生理】1.急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 2急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎 3急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 4.4.胆囊穿孔：胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎致胆汁性腹膜炎 5.5.慢性胆囊炎慢性胆囊炎：胆囊积液：胆囊积液“白胆汁白胆汁”【临床表现】【临床表现】单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。结石嵌顿时出现下列表现：结石嵌顿时出现下列表现：结石嵌顿时出现下列表现：结石嵌顿时出现下列表现：症状症状症状症状：右上腹剧烈绞痛右上腹剧烈绞痛右上腹剧烈绞痛右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常，阵发性加重，常，阵发性加重，常，阵发性加重，常 放射至右肩背放射至右肩背放射至右肩背放射至右肩背/胛部胛部胛部胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作 伴恶心、呕吐，严重者畏寒、发热、黄伴恶心、呕吐，严重者畏寒、发热、黄伴恶心、呕吐，严重者畏寒、发热、黄伴恶心、呕吐，严重者畏寒、发热、黄 疸疸疸疸脉搏加速，甚至感染性中毒症状脉搏加速，甚至感染性中毒症状脉搏加速，甚至感染性中毒症状脉搏加速，甚至感染性中毒症状体征体征体征体征：右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲墨菲墨菲墨菲(MurphyMurphy)征（）征（）征（）征（）临床表现Mirrizi综合征Mirrizi综合征及其分型BUS（可见结石后方声影）（可见结石后方声影）【辅助检查】【辅助检查】1.1.B B超：超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石胆囊肿大、壁厚、胆囊结石2.2.实验室检查实验室检查 血常规：血常规：WBC、中性粒细胞中性粒细胞 生化检查：血清转氨酶生化检查：血清转氨酶、胆红素、胆红素【处理原则处理原则】（一）非手术疗法（一）非手术疗法：1 1 1 1禁食、胃肠减压，补液禁食、胃肠减压，补液禁食、胃肠减压，补液禁食、胃肠减压，补液 2 2 2 2解痉止痛：解痉止痛：解痉止痛：解痉止痛：禁用吗啡禁用吗啡禁用吗啡禁用吗啡 3 3 3 3控制感染控制感染控制感染控制感染 4 4 4 4纠正水、电解质和酸碱失衡纠正水、电解质和酸碱失衡纠正水、电解质和酸碱失衡纠正水、电解质和酸碱失衡 5 5 5 5口服消炎利胆药口服消炎利胆药口服消炎利胆药口服消炎利胆药 6.6.6.6.溶石疗法：疗效尚不确定溶石疗法：疗效尚不确定溶石疗法：疗效尚不确定溶石疗法：疗效尚不确定 （二）手术治疗（二）手术治疗1 1传统胆囊切除术：传统胆囊切除术：适应证：适应证：适应证：适应证：单纯胆囊结石单纯胆囊结石单纯胆囊结石单纯胆囊结石 胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎 非手术治疗无效非手术治疗无效非手术治疗无效非手术治疗无效 伴急性并发症（坏疽、穿孔）伴急性并发症（坏疽、穿孔）伴急性并发症（坏疽、穿孔）伴急性并发症（坏疽、穿孔）2 2胆囊造口术胆囊造口术 适应证：适应证：适应证：适应证：病情危重、一般情况极差、或术中病情危重、一般情况极差、或术中病情危重、一般情况极差、或术中病情危重、一般情况极差、或术中 发现局部解剖关系不清、粘连严重发现局部解剖关系不清、粘连严重发现局部解剖关系不清、粘连严重发现局部解剖关系不清、粘连严重3 3胆总管探查、胆总管探查、T T管引流术管引流术 适应证适应证适应证适应证：有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管 扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并 发急性胆管炎者发急性胆管炎者发急性胆管炎者发急性胆管炎者4.4.腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术（LC,laparoscopicLC,laparoscopiccholecestectomycholecestectomy）禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证：胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染 既往有腹部手术史及过于肥胖者既往有腹部手术史及过于肥胖者既往有腹部手术史及过于肥胖者既往有腹部手术史及过于肥胖者腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术（LC,laparoscopiccholecestectomy）LC手术程序手术程序LC手术程序手术程序“钥匙孔钥匙孔”手术手术LC腹壁切口腹壁切口 切除的胆囊（内见结石）概述概述常见病，自然人群发病率常见病，自然人群发病率常见病，自然人群发病率常见病，自然人群发病率约约约约1010近年发病率明显增高近年发病率明显增高近年发病率明显增高近年发病率明显增高女性患病较男性高一倍女性患病较男性高一倍女性患病较男性高一倍女性患病较男性高一倍 胆囊结石发病率胆囊结石发病率胆囊结石发病率胆囊结石发病率 胆管结石胆管结石胆管结石胆管结石胆固醇结石胆固醇结石胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石胆色素结石胆色素结石胆石病与胆道感染常同时发生，胆石病与胆道感染常同时发生，胆石病与胆道感染常同时发生，胆石病与胆道感染常同时发生，互为因果互为因果互为因果互为因果【胆石的成因】【胆石的成因】1 1胆道感染：胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染 胆汁内胆汁内胆汁内胆汁内大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌产生产生产生产生-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶 可溶性可溶性可溶性可溶性结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素水解水解水解水解 非水溶性非水溶性非水溶性非水溶性游离胆红素游离胆红素游离胆红素游离胆红素+钙钙钙钙 胆红素钙胆红素钙胆红素钙胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）（沉淀形成胆色素结石）（沉淀形成胆色素结石）（沉淀形成胆色素结石）【胆石的成因】【胆石的成因】2 2胆管异物：胆管异物：虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：作为核心形成结石作为核心形成结石作为核心形成结石作为核心形成结石 3 3胆道梗阻：胆道梗阻：胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合 胆红素胆红素胆红素胆红素 4 4代谢异常代谢异常 胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂 正常状态下三种成分按一定比例组成，呈正常状态下三种成分按一定比例组成，呈正常状态下三种成分按一定比例组成，呈正常状态下三种成分按一定比例组成，呈 微胶粒溶解状态微胶粒溶解状态微胶粒溶解状态微胶粒溶解状态 胆固醇代谢失调胆固醇代谢失调胆固醇代谢失调胆固醇代谢失调 胆汁内胆汁内胆汁内胆汁内胆固醇浓度胆固醇浓度胆固醇浓度胆固醇浓度、胆盐胆盐胆盐胆盐，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱 和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）胆汁中三种胆汁中三种成分浓度的成分浓度的相互关系相互关系示示 意意 图图【结石的成分及类型】【结石的成分及类型】1 1胆固醇结石胆固醇结石占所有胆石的比例：占所有胆石的比例：占所有胆石的比例：占所有胆石的比例：50%50%50%50%（其中（其中（其中（其中80%80%80%80%发生在胆囊）发生在胆囊）发生在胆囊）发生在胆囊）特点：特点：特点：特点：色灰黄，表面光滑，质硬色灰黄，表面光滑，质硬色灰黄，表面光滑，质硬色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一大小不一大小不一大小不一 可呈多面体、球形或椭圆形可呈多面体、球形或椭圆形可呈多面体、球形或椭圆形可呈多面体、球形或椭圆形 切面呈放射状排列纹路切面呈放射状排列纹路切面呈放射状排列纹路切面呈放射状排列纹路 X X X X线检查多不显影线检查多不显影线检查多不显影线检查多不显影2 2胆色素结石胆色素结石占所有胆石的比例：占所有胆石的比例：占所有胆石的比例：占所有胆石的比例：37%37%37%37%（其中（其中（其中（其中75%75%75%75%发生在胆管）发生在胆管）发生在胆管）发生在胆管）特点：特点：特点：特点：色棕褐或棕黑，大小不一色棕褐或棕黑，大小不一色棕褐或棕黑，大小不一色棕褐或棕黑，大小不一 可为粒状或长条状，质软易碎可为粒状或长条状，质软易碎可为粒状或长条状，质软易碎可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石松软不成形者称为泥沙样结石松软不成形者称为泥沙样结石松软不成形者称为泥沙样结石 剖面呈层状，可有或无核心剖面呈层状，可有或无核心剖面呈层状，可有或无核心剖面呈层状，可有或无核心 X X X X线检查常不显影线检查常不显影线检查常不显影线检查常不显影 3 3混合性结石混合性结石占所有胆石的比例：占所有胆石的比例：占所有胆石的比例：占所有胆石的比例：6 6 6 6%（其中（其中（其中（其中60%60%60%60%发生在胆囊）发生在胆囊）发生在胆囊）发生在胆囊）组成：组成：组成：组成：胆红素、胆固醇、钙盐等胆红素、胆固醇、钙盐等胆红素、胆固醇、钙盐等胆红素、胆固醇、钙盐等特点：特点：特点：特点：切面呈多层状或中心放射状，外周层状切面呈多层状或中心放射状，外周层状切面呈多层状或中心放射状，外周层状切面呈多层状或中心放射状，外周层状 含钙较多，含钙较多，含钙较多，含钙较多，X X线检查可显影线检查可显影线检查可显影线检查可显影4.4.黑结石黑结石占所有胆石的比例：占所有胆石的比例：占所有胆石的比例：占所有胆石的比例：6 6 6 6%成因：成因：成因：成因：与蛋白网络沉积有关，非纯色素石与蛋白网络沉积有关，非纯色素石与蛋白网络沉积有关，非纯色素石与蛋白网络沉积有关，非纯色素石特点：特点：特点：特点：黑色、圆球形、剖面无特殊结构、质坚硬黑色、圆球形、剖面无特殊结构、质坚硬黑色、圆球形、剖面无特殊结构、质坚硬黑色、圆球形、剖面无特殊结构、质坚硬【结石的部位及类型】【结石的部位及类型】1 1 1 1胆囊结石：胆囊结石：胆囊结石：胆囊结石：多为胆固醇结石或以胆固醇多为胆固醇结石或以胆固醇多为胆固醇结石或以胆固醇多为胆固醇结石或以胆固醇 为主的混合性结石为主的混合性结石为主的混合性结石为主的混合性结石2 2 2 2肝外胆管结石：肝外胆管结石：肝外胆管结石：肝外胆管结石：多为胆色素结石或以胆多为胆色素结石或以胆多为胆色素结石或以胆多为胆色素结石或以胆 色素为主的混合性结石色素为主的混合性结石色素为主的混合性结石色素为主的混合性结石3 3 3 3肝内胆管结石：肝内胆管结石：肝内胆管结石：肝内胆管结石：原发原发原发原发 左肝管左肝管左肝管左肝管 右肝管右肝管右肝管右肝管 形成与胆道感染有关形成与胆道感染有关形成与胆道感染有关形成与胆道感染有关 性质同肝外胆管结石性质同肝外胆管结石性质同肝外胆管结石性质同肝外胆管结石胆石胆石类型类型示意图示意图三、胆管结石及急性胆管炎三、胆管结石及急性胆管炎choledocholithiasisandacutecholangitischoledocholithiasisandacutecholangitis【病因】【病因】胆道梗阻：结石（胆囊、肝内）、胆道梗阻：结石（胆囊、肝内）、胆道梗阻：结石（胆囊、肝内）、胆道梗阻：结石（胆囊、肝内）、异物异物异物异物（如（如（如（如蛔虫尸体或虫卵）蛔虫尸体或虫卵）蛔虫尸体或虫卵）蛔虫尸体或虫卵）胆道感染：大肠杆菌、变形杆菌、产气胆道感染：大肠杆菌、变形杆菌、产气胆道感染：大肠杆菌、变形杆菌、产气胆道感染：大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、厌氧菌等杆菌、厌氧菌等杆菌、厌氧菌等杆菌、厌氧菌等 脂类代谢异常脂类代谢异常脂类代谢异常脂类代谢异常【分类和病理】分类和病理】肝外胆管结石：肝外胆管结石：肝外胆管结石：肝外胆管结石：多见于多见于多见于多见于胆总管下端胆总管下端胆总管下端胆总管下端胆管梗阻：胆管梗阻：胆管梗阻：胆管梗阻：多不完全多不完全多不完全多不完全继发性感染：继发性感染：继发性感染：继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血化脓性，甚至胆道大出血化脓性，甚至胆道大出血化脓性，甚至胆道大出血肝细胞损害：肝细胞损害：肝细胞损害：肝细胞损害：肝细胞坏死、胆肝细胞坏死、胆肝细胞坏死、胆肝细胞坏死、胆源源源源性肝脓肿、性肝脓肿、性肝脓肿、性肝脓肿、胆汁性肝硬化、门脉高压症胆汁性肝硬化、门脉高压症胆汁性肝硬化、门脉高压症胆汁性肝硬化、门脉高压症胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 肝内胆管结石：肝内胆管结石：肝内胆管结石：肝内胆管结石：多见于肝左叶和右后叶，多见于肝左叶和右后叶，多见于肝左叶和右后叶，多见于肝左叶和右后叶，常合并肝外胆管结石常合并肝外胆管结石常合并肝外胆管结石常合并肝外胆管结石肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变典型胆管炎症状典型胆管炎症状典型胆管炎症状典型胆管炎症状 CharcotCharcot三联征三联征三联征三联征 腹腹腹腹痛痛痛痛：剑突下或右上腹阵发性、刀割样绞痛：剑突下或右上腹阵发性、刀割样绞痛：剑突下或右上腹阵发性、刀割样绞痛：剑突下或右上腹阵发性、刀割样绞痛 寒战、高寒战、高寒战、高寒战、高热热热热：多腹痛后出现，驰张热：多腹痛后出现，驰张热：多腹痛后出现，驰张热：多腹痛后出现，驰张热 黄黄黄黄疸：呈间歇性和波动性疸：呈间歇性和波动性疸：呈间歇性和波动性疸：呈间歇性和波动性 剑突下和右上腹部深压痛，肝区可有叩击痛剑突下和右上腹部深压痛，肝区可有叩击痛剑突下和右上腹部深压痛，肝区可有叩击痛剑突下和右上腹部深压痛，肝区可有叩击痛 大便颜色变浅（甚者陶土色），尿色加深大便颜色变浅（甚者陶土色），尿色加深大便颜色变浅（甚者陶土色），尿色加深大便颜色变浅（甚者陶土色），尿色加深 皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒【临床表现】【临床表现】1.1.实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 白细胞增高，中性核左移白细胞增高，中性核左移白细胞增高，中性核左移白细胞增高，中性核左移 血清胆红素、尿胆红素增高，尿胆原减少血清胆红素、尿胆红素增高，尿胆原减少血清胆红素、尿胆红素增高，尿胆原减少血清胆红素、尿胆红素增高，尿胆原减少或消失，粪中尿胆原减少或消失，粪中尿胆原减少或消失，粪中尿胆原减少或消失，粪中尿胆原减少2.2.影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查BBUSUS：胆管内结石影，近端胆管扩张胆管内结石影，近端胆管扩张胆管内结石影，近端胆管扩张胆管内结石影，近端胆管扩张 PTCPTC、ERCPERCP、MRCPMRCP【辅助检查】【辅助检查】【处理原则】【处理原则】原则：原则：以手术治疗为主。取除结石，解除以手术治疗为主。取除结石，解除梗阻或狭窄，去除感染灶。梗阻或狭窄，去除感染灶。1.肝外胆管结石肝外胆管结石常见手术方式常见手术方式胆总管切开探查取石，胆总管切开探查取石，T管引流管引流胆管空肠胆管空肠Roux-en-Y吻合术吻合术Oddi扩约肌成形术扩约肌成形术经内镜经内镜Oddi扩约肌切开取石术扩约肌切开取石术T T管引流示意图管引流示意图 T T管引流的目的管引流的目的胆管空肠胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术 2.肝外胆管结石：肝外胆管结石：原则：原则：以手术为主的综合治疗。以手术为主的综合治疗。（1 1）手术治疗）手术治疗 1 1 1 1）高位胆管切开取石术）高位胆管切开取石术）高位胆管切开取石术）高位胆管切开取石术 2 2 2 2）去除肝内病灶）去除肝内病灶）去除肝内病灶）去除肝内病灶 3 3 3 3）胆肠内引流术）胆肠内引流术）胆肠内引流术）胆肠内引流术 （2 2）非手术治疗）非手术治疗 1 1 1 1）中西医结合疗法：）中西医结合疗法：）中西医结合疗法：）中西医结合疗法：消炎利胆类中药消炎利胆类中药消炎利胆类中药消炎利胆类中药 2 2 2 2）纤维胆道镜取石、药物溶石）纤维胆道镜取石、药物溶石）纤维胆道镜取石、药物溶石）纤维胆道镜取石、药物溶石 四、急性梗阻性化脓性胆管炎四、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)AOSC)l l 肝内、外胆管结石肝内、外胆管结石肝内、外胆管结石肝内、外胆管结石最凶险最凶险最凶险最凶险的并发症，又称的并发症，又称的并发症，又称的并发症，又称 重症胆管炎重症胆管炎重症胆管炎重症胆管炎（ACSTACST）。【病因】病因】1 1 1 1胆道梗阻：胆道梗阻：胆道梗阻：胆道梗阻：胆道结石胆道结石胆道结石胆道结石、蛔虫、肿瘤、狭窄等、蛔虫、肿瘤、狭窄等、蛔虫、肿瘤、狭窄等、蛔虫、肿瘤、狭窄等 2 2 2 2细菌感染：细菌感染：细菌感染：细菌感染：大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、绿脓抗菌、厌氧菌等多见绿脓抗菌、厌氧菌等多见绿脓抗菌、厌氧菌等多见绿脓抗菌、厌氧菌等多见【病理生理】【病理生理】基本病理改变：基本病理改变：基本病理改变：基本病理改变：胆管完全梗阻化脓性感染胆管完全梗阻化脓性感染胆管完全梗阻化脓性感染胆管完全梗阻化脓性感染【临床表现】临床表现】症状：症状：起病急骤、发展迅猛起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞突发剑突下或右上腹绞痛痛 寒战、高寒战、高热热、恶心、呕吐、恶心、呕吐 黄黄疸疸 休克休克表现表现（低血压低血压低血压低血压）中枢神经抑制中枢神经抑制：短期内出现：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷 ReynoldsReynolds 五联征五联征五联征五联征 体征：体征：T T T T常常常常40404040,P,P,P,P120120120120次次次次/1,/1,/1,/1,BP,RBP,RBP,RBP,R浅快浅快浅快浅快 剑下压痛、反跳痛、肌紧张、肝肿大、剑下压痛、反跳痛、肌紧张、肝肿大、剑下压痛、反跳痛、肌紧张、肝肿大、剑下压痛、反跳痛、肌紧张、肝肿大、肝区叩痛等肝区叩痛等肝区叩痛等肝区叩痛等【辅助检查】辅助检查】1.1.实验室检查：实验室检查：WBCWBCWBCWBC计数及中性粒细胞计数及中性粒细胞计数及中性粒细胞计数及中性粒细胞 肝肾功能损害、凝血酶原肝肾功能损害、凝血酶原肝肾功能损害、凝血酶原肝肾功能损害、凝血酶原 时间时间时间时间、电解质紊乱、电解质紊乱、电解质紊乱、电解质紊乱 血氧分压血氧分压血氧分压血氧分压、pHpHpHpH等等等等 2.2.影像学检查：影像学检查：B-USB-USB-USB-US、ERCPERCPERCPERCP、MRCPMRCPMRCPMRCP、PTCPTCPTCPTC 特点特点:典型夏柯三联征基础上迅速出现典型夏柯三联征基础上迅速出现 中毒性休克中毒性休克、伴烦躁不安、谵妄、伴烦躁不安、谵妄 甚至昏迷等甚至昏迷等神经精神症状神经精神症状。【处理原则处理原则】在积极抗休克的基础上紧急手术解除在积极抗休克的基础上紧急手术解除 胆道梗阻，减压引流，挽救生命。胆道梗阻，减压引流，挽救生命。手术方式：手术方式：胆总管切开引流术胆总管切开引流术胆道蛔虫病一、病因因驱虫不当、发热、胃肠道功能紊乱等原因，使蛔虫向上窜动，经十二指肠乳头钻入胆道，使奥狄（Oddi）括约肌痉挛引起剧痛和继发感染，如堵塞胰管开口发生急性胰腺炎。二、临床表现1、症状剑突下方阵发性“钻顶样”绞痛，可向右肩部放射。伴呕吐，有时呕吐出蛔虫。绞痛发作时十分剧烈，但间歇期可平息如常。如继发感染则有畏寒发热，血白细胞计数增高。B超检查可显示蛔虫。2、体征体征轻微，腹软，剑突右下方有轻度深压痛。有梗阻和继发感染时，肝肿大并有黄疸。胆道蛔虫病的临床特点为症状与体征不相符。三、治疗原则1.非手术治疗 解痉止痛：可用阿托品和哌替啶（度冷丁）。利胆驱虫：一般在症状消失后进行。可用中药乌梅、阿司匹林、食醋等使蛔虫静止，减少其活动。控制感染：运用有效抗生素。输液支持：补充所需液体，以纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。【护理评估护理评估】（一）术前评估（一）术前评估1 1健康史：健康史：一般资料、既往史、家族史一般资料、既往史、家族史 2 2身体状况：身体状况：症状、体征、辅助检查症状、体征、辅助检查 3 3心理社会支持状况：心理社会支持状况：认知程度、心理认知程度、心理 状态、社会支持状况状态、社会支持状况（二）术后评估（二）术后评估1 1手术情况手术情况 2 2身体状况：身体状况：生命体征、引流、切口、生命体征、引流、切口、并发症并发症 3 3心理和认知状况心理和认知状况 护理诊断与医护合作性问题护理诊断与医护合作性问题1.疼痛疼痛与炎症反应刺激、结石梗阻、感染、蛔虫与炎症反应刺激、结石梗阻、感染、蛔虫刺激、手术创伤有关。刺激、手术创伤有关。2.体温升高体温升高与胆道感染、术后炎症反应等有关。与胆道感染、术后炎症反应等有关。3.营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量与摄人量不足、消耗与摄人量不足、消耗增加等有关。增加等有关。4.体液不足体液不足与与T形管引流、呕吐、感染性休克等有形管引流、呕吐、感染性休克等有关。关。5.焦虑恐惧焦虑恐惧与胆道疾病反复发作和担心手术及预与胆道疾病反复发作和担心手术及预后有关。后有关。6.潜在并发症潜在并发症感染性休克、胆瘘、胆道结石残留、感染性休克、胆瘘、胆道结石残留、腹腔感染、急性胰腺炎、肝功能不全等。腹腔感染、急性胰腺炎、肝功能不全等。护理目标护理目标1.病人病人疼痛疼痛缓解或减轻。缓解或减轻。2.体温体温恢复正常，感染未发生或得到控制。恢复正常，感染未发生或得到控制。3.营养营养状况状况得到改善，恶心、呕吐消失，消得到改善，恶心、呕吐消失，消化功能恢复正常。化功能恢复正常。4.体液体液维持正常，休克得到控制、纠正。维持正常，休克得到控制、纠正。5.焦虑焦虑减轻或消失，心情舒畅，能够积极配减轻或消失，心情舒畅，能够积极配合治疗和护理。合治疗和护理。6.无无并发症并发症发生，或并发症得到预防、被及发生，或并发症得到预防、被及时发现和处理。时发现和处理。护理措施护理措施1.术前护理术前护理1）一般护理一般护理休息与活动休息与活动饮食护理：禁食，维持水、电解质、酸碱平衡饮食护理：禁食，维持水、电解质、酸碱平衡2）病情观察：病情观察：观察病人生命体征及神志变化观察病人生命体征及神志变化3）防治休克：防治休克：恢复有效循环血容量恢复有效循环血容量4）疼痛护理疼痛护理5）防治感染：防治感染：联合应用联合应用抗生素抗生素6）术前准备：术前准备：完善常规术前准备完善常规术前准备7）心理护理心理护理2.术后护理术后护理1）一般护理）一般护理2）病情观察）病情观察3）防治感染）防治感染合理应用抗生素。合理应用抗生素。4）维持水、电解质和酸碱平衡）维持水、电解质和酸碱平衡5）引流管的护理）引流管的护理6）T形管引流的护理形管引流的护理T形管引流的护理1.目的目的引流胆汁，降低胆道压力，保护吻合口；引流胆汁，降低胆道压力，保护吻合口；避免胆汁渗漏引起胆汁性腹膜炎；避免胆汁渗漏引起胆汁性腹膜炎；促进胆道炎促进胆道炎症消退；症消退；支撑胆道，防止胆道狭窄或梗阻形成。支撑胆道，防止胆道狭窄或梗阻形成。2.固定方法固定方法3.保持有效引流保持有效引流4.观察并记录引流液的颜色、量和性状观察并记录引流液的颜色、量和性状5.预防感染预防感染每周更换无菌引流袋每周更换无菌引流袋12次次6.拔管拔管一般术后一般术后1214天，病人无腹痛、发热，黄天，病人无腹痛、发热，黄疸，大便颜色正常；胆管造影或胆道镜证实胆管无疸，大便颜色正常；胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物、通畅良好，可考虑拔管。狭窄、结石、异物、通畅良好，可考虑拔管。健康指导健康指导1.养成良好的饮食和休息习惯养成良好的饮食和休息习惯，避免暴饮暴食，以，避免暴饮暴食，以低脂肪、高碳水化合物、高蛋白、高维生素易消低脂肪、高碳水化合物、高蛋白、高维生素易消化食物为主，少量多餐、多饮水。化食物为主，少量多餐、多饮水。2.培养良好的卫生习惯培养良好的卫生习惯，做到餐前、便后洗手，水，做到餐前、便后洗手，水果等彻底清洗后再食用。有排虫史者及时驱虫，果等彻底清洗后再食用。有排虫史者及时驱虫，或秋末预防性驱虫。驱虫时宜于清晨空腹或睡前或秋末预防性驱虫。驱虫时宜于清晨空腹或睡前服药。服药。3.带带T形管出院的病人形管出院的病人告知出院后的注意事项，妥善告知出院后的注意事项，妥善固定引流管，指导其学会自我护理，定期复查，固定引流管，指导其学会自我护理，定期复查，发现异常及时就诊。发现异常及时就诊。4.向病人说明向病人说明胆道结石复发率高胆道结石复发率高，若出现腹痛、发，若出现腹痛、发热、黄疸等不适及时来院复诊。热、黄疸等不适及时来院复诊。护理评价护理评价1.疼痛是否得到有效控制，有无疼痛的症状和体征。疼痛是否得到有效控制，有无疼痛的症状和体征。2.体温是否恢复正常，感染是否得到有效控制。体温是否恢复正常，感染是否得到有效控制。3.营养需求能否维持，体重有无减轻，饮食、消化吸营养需求能否维持，体重有无减轻，饮食、消化吸收是否良好。收是否良好。4.体液是否维持正常，休克是否被及时发现和纠正。体液是否维持正常，休克是否被及时发现和纠正。5.病人焦虑是否减轻，情绪是否稳定，能否积极配合病人焦虑是否减轻，情绪是否稳定，能否积极配合治疗和护理。治疗和护理。6.无并发症发生，或得到预防、被及时发现和处理。无并发症发生，或得到预防、被及时发现