医疗纠纷司法鉴定与防范简洁版.ppt
主要内容l l一、医疗事故鉴定与司法鉴定之区别l l二、医疗纠纷民事诉讼适用的法律l l三、医疗纠纷司法鉴定的主要任务l l四、判定医疗过失行为的基本原则l l五、判定医疗损害后果的基本原则（略）l l六、判定因果关系的基本原则（略）l l七、医疗纠纷诉讼防范1 1一、医疗事故鉴定与司法鉴定之区别一、医疗事故鉴定与司法鉴定之区别l l鉴定的主体不同（医学会鉴定的主体不同（医学会/司法鉴定机构）司法鉴定机构）l l鉴定的依据不同（条例鉴定的依据不同（条例/法律或法规）法律或法规）l l认定医疗过失的标准不同（条例认定医疗过失的标准不同（条例/法律义务）法律义务）l l认定因果关系的原则不同（医学、法律）认定因果关系的原则不同（医学、法律）l l评定损害后果的方法不同（死亡、残疾、功能障碍评定损害后果的方法不同（死亡、残疾、功能障碍/机会丧失）机会丧失）l l鉴定结论适用范围不同（行政调解鉴定结论适用范围不同（行政调解/司法审判）司法审判）l l鉴定结论的法律效力不同（非形式证据鉴定结论的法律效力不同（非形式证据/形式证据）形式证据）2 2最高人民法院关于参照医疗事故处理条最高人民法院关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知例审理医疗纠纷民事案件的通知l l一、条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，一、条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，起诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事起诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。则的规定。l l二、人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者二、人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照人民其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照人民法院对外委托司法鉴定管理规定组织鉴定。法院对外委托司法鉴定管理规定组织鉴定。l l三、条例实施后，人民法院审理因医疗事故引起的医三、条例实施后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和第五参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理。十二条的规定办理。3 3最高人民法院副院长李国光表示最高人民法院副院长李国光表示l l一、要正确区分医疗事故责任与医疗过失损害赔偿责任的界限。是一、要正确区分医疗事故责任与医疗过失损害赔偿责任的界限。是否构成医疗事故，构成几级医疗事故，以及对医疗事故进行处理这否构成医疗事故，构成几级医疗事故，以及对医疗事故进行处理这是卫生行政部门的职责。人民法院在审理医疗纠纷案件时，对于是是卫生行政部门的职责。人民法院在审理医疗纠纷案件时，对于是否承担医疗过失损害赔偿责任，则应当根据民法通则的规定，按照否承担医疗过失损害赔偿责任，则应当根据民法通则的规定，按照侵权损害赔偿责任构成要件，严格审查有无侵权损害赔偿责任构成要件，严格审查有无侵权事实侵权事实、损害后果损害后果、侵权事实与损害后果是否存在侵权事实与损害后果是否存在因果关系因果关系以及侵权人是否存在以及侵权人是否存在主观过主观过错错，以此来判断侵权人是否应当承担民事损害赔偿责任。是否构成，以此来判断侵权人是否应当承担民事损害赔偿责任。是否构成医疗事故，不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件。医疗事故，不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件。l l二、要慎重对待医疗事故鉴定。医疗事故鉴定结论只是人民法院审二、要慎重对待医疗事故鉴定。医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证。据，应当经过法庭质证。l l三、要实事求是地确定赔偿数额。按照民法通则和有关司法解释的三、要实事求是地确定赔偿数额。按照民法通则和有关司法解释的规定，根据案件的具体情况合理确定赔偿数额，既要保护公民的合规定，根据案件的具体情况合理确定赔偿数额，既要保护公民的合法权益，又要防止赔偿数额过高，加重医疗单位负担。法权益，又要防止赔偿数额过高，加重医疗单位负担。4 4二、医疗纠纷民事诉讼适用的法律l l中华人民共和国民法通则中华人民共和国民法通则l l中华人民共和国消费者权益保护法中华人民共和国消费者权益保护法l l中华人民共和国合同法中华人民共和国合同法5 5二、医疗纠纷民事诉讼适用的法律二、医疗纠纷民事诉讼适用的法律2.1 中华人民共和国民法通则 第九十八条 公民享有生命健康权。第一百零六条 公民、法人违反合同或者不履行其他义务的,应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产,侵害他人财产、人身的,应当承担民事责任。没有过错,但法律规定应当承担民事责任的,应当承担民事责任。6 6二、医疗纠纷民事诉讼适用的法律二、医疗纠纷民事诉讼适用的法律2.2 中华人民共和国消费者权益保护法l l第第七七条条 消消费费者者在在购购买买、使使用用商商品品和和接接受受服服务务时时享享有有人人身身、财财产产安安全全不不受受损损害害的的权权利利。消消费费者者有有权权要要求求经经营营者者提供的商品和服务提供的商品和服务,符合保障人身、财产安全的要求。符合保障人身、财产安全的要求。l l第第八八条条消消费费者者享享有有知知悉悉其其购购买买、使使用用的的商商品品或或者者接接受受的服务的真实情况的权利。的服务的真实情况的权利。l l第九条第九条消费者享有自主选择商品或者服务的权利。消费者享有自主选择商品或者服务的权利。l l第第十十八八条条 经经营营者者应应当当保保证证其其提提供供的的商商品品或或者者服服务务符符合合保保障障人人身身、财财产产安安全全的的要要求求。对对可可能能危危及及人人身身、财财产产安安全全的的商商品品和和服服务务,应应当当向向消消费费者者作作出出真真实实的的说说明明和和明明确确的的警警示示,并并说说明明和和标标明明正正确确使使用用商商品品或或者者接接受受服服务务的的方方法法以以及防止危害发生的方法。及防止危害发生的方法。7 7二、医疗纠纷民事诉讼适用的法律二、医疗纠纷民事诉讼适用的法律2.3 中华人民共和国合同法l l第第六十条：当事人应当按照约定全面履行自己六十条：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。的义务。l l第第一百二十二条：因当事人一方的违约行为，一百二十二条：因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。法律要求其承担侵权责任。8 8三、医疗纠纷司法鉴定的主要任务l l医务人员在诊疗护理过程中有无过失行为医务人员在诊疗护理过程中有无过失行为（侵权事实）（侵权事实）；l l病人有无不良的医疗损害后果病人有无不良的医疗损害后果（损害后果）（损害后果）；l l医务人员的过失行为与病人不良的医疗损害医务人员的过失行为与病人不良的医疗损害后果之间有无因果关系后果之间有无因果关系（因果关系）（因果关系）；l l（主观过错）（主观过错）？9 9四、判断医疗过失行为的基本原则四、判断医疗过失行为的基本原则l l医疗过失的基本概念医疗过失的基本概念l l“注意义务注意义务”的基本概念的基本概念l l普通医师的普通医师的“注意义务注意义务”l l专科医师的专科医师的“注意义务注意义务”l l医疗机构的医疗机构的“注意义务注意义务”l l“注意义务注意义务”的具体内容的具体内容1010四、判断医疗过失行为的基本原则四、判断医疗过失行为的基本原则四、判断医疗过失行为的基本原则四、判断医疗过失行为的基本原则医疗过失的基本概念医疗过失的基本概念l l所谓过失，是指医务人员应当预见自己的行为可能发生所谓过失，是指医务人员应当预见自己的行为可能发生严重不良后果，因为疏忽大意而没有预见或者已经预见严重不良后果，因为疏忽大意而没有预见或者已经预见而轻信能够避免的心理态度。而轻信能够避免的心理态度。杨立新主编：医疗损害赔偿杨立新主编：医疗损害赔偿l l过失是违反客观注意义务的行为；医疗过失是指医师在过失是违反客观注意义务的行为；医疗过失是指医师在实施具体的诊疗行为时没有履行医师应尽的注意义务；实施具体的诊疗行为时没有履行医师应尽的注意义务；判断医疗过失存否的标准是医师的注意义务。判断医疗过失存否的标准是医师的注意义务。龚赛红著：医疗损害赔偿立法研究龚赛红著：医疗损害赔偿立法研究1111四、判断医疗过失行为的基本原则四、判断医疗过失行为的基本原则四、判断医疗过失行为的基本原则四、判断医疗过失行为的基本原则“注意义务”的基本概念l l一一般般注注意意义义务务，也也称称善善意意注注意意义义务务或或保保护护义义务务，是是指指医医务务人人员员在在医医疗疗服服务务过过程程中中对对患患者者的的生生命命与与健健康康利利益益的的高高度度责责任任心心，对对患患者者的的人人格格尊尊重重，对对医医疗疗服服务务工工作作的的敬敬业业、忠忠诚诚和技能的追求上的精益求精。和技能的追求上的精益求精。l l特特殊殊注注意意义义务务，是是指指在在具具体体的的医医疗疗服服务务过过程程中中，医医务务人人员员对对医医疗疗行行为为所所具具有有的的危危险险性性加加以以注注意意的的具具体体要要求求。医医务务人人员员对对于于患患者者具具有有提提供供医医疗疗服服务务的的义义务务，并并且且对对于于患患者者所所发发生生的的疾疾病病以以及及疾疾病病、治治疗疗所所引引起起生生命命健健康康上上的的危危险险性性，具具有预见和防止的义务，也即高度危险注意的义务。有预见和防止的义务，也即高度危险注意的义务。l l过失推定规则，过失推定规则，越来越多的法律法规针对一些行业从业人越来越多的法律法规针对一些行业从业人员的行为提出了法定注意义务的要求，相当多的行业内部员的行为提出了法定注意义务的要求，相当多的行业内部也有自己的行为规则的要求，由此产生了过失推定规则，也有自己的行为规则的要求，由此产生了过失推定规则，即行为人的行为只要违反了法定注意义务以及行业内部行即行为人的行为只要违反了法定注意义务以及行业内部行为规则的要求，就被认为是具有过失的，此时违法就被推为规则的要求，就被认为是具有过失的，此时违法就被推定为过失。定为过失。1212四、判断医疗过失行为的基本原则四、判断医疗过失行为的基本原则四、判断医疗过失行为的基本原则四、判断医疗过失行为的基本原则普通医师的普通医师的“注意义务注意义务”l l有义务具备同一地区或相似地区并在相同的条件下有义务具备同一地区或相似地区并在相同的条件下从业的知名医师通常所具有的学识和技术；从业的知名医师通常所具有的学识和技术；l l有义务使用同一地区或相似地区并在相同条件下从有义务使用同一地区或相似地区并在相同条件下从业的知名专业人员在相同的病例中通常使用的注意业的知名专业人员在相同的病例中通常使用的注意和技术；和技术；l l有义务在实施技术或应用学识时使用合理的智慧和有义务在实施技术或应用学识时使用合理的智慧和最佳判断；最佳判断；l l未能尽到上述任何一种义务就是过失未能尽到上述任何一种义务就是过失1313四、判断医疗过失行为的基本原则四、判断医疗过失行为的基本原则四、判断医疗过失行为的基本原则四、判断医疗过失行为的基本原则专科医师的专科医师的“注意义务注意义务”在内科学、外科学或其他康复医学等特殊在内科学、外科学或其他康复医学等特殊领域的专业医师须具有从事于相同领域和相同领域的专业医师须具有从事于相同领域和相同或相似地区在相同的条件下的知名专家通常具或相似地区在相同的条件下的知名专家通常具有的知识和技术，并使用这些专家通常所使用有的知识和技术，并使用这些专家通常所使用的注意和技术。未能尽到上述义务就是过失的注意和技术。未能尽到上述义务就是过失。1414四、判断医疗过失行为的基本原则四、判断医疗过失行为的基本原则四、判断医疗过失行为的基本原则四、判断医疗过失行为的基本原则医疗机构的医疗机构的“注意义务注意义务”l l雇用有能力的和合格的医务人员雇用有能力的和合格的医务人员l l对雇员进行必要的培训和指导对雇员进行必要的培训和指导l l提供合适的设备和仪器提供合适的设备和仪器l l建立必要的安全和保障系统建立必要的安全和保障系统1515四、判断医疗过失行为的基本原则四、判断医疗过失行为的基本原则四、判断医疗过失行为的基本原则四、判断医疗过失行为的基本原则“注意义务注意义务”的具体内容的具体内容诊断过程中的注意义务；诊断过程中的注意义务；治疗过程中的注意义务；治疗过程中的注意义务；手术过程中的注意义务；手术过程中的注意义务；注射过程中的注意义务；注射过程中的注意义务；抽血输血过程中的注意义务；抽血输血过程中的注意义务；放射线治疗过程中的注意义务；放射线治疗过程中的注意义务；麻醉过程中的注意义务；麻醉过程中的注意义务；调剂投药过程中的注意义务；调剂投药过程中的注意义务；护理过程中的注意义务。护理过程中的注意义务。龚赛红著：医疗损害赔偿立法研究龚赛红著：医疗损害赔偿立法研究1616五、判断医疗过失行为的具体标准五、判断医疗过失行为的具体标准l是否违反“告知义务”l是否获得“知情同意”l是否违反结果“预见义务”l是否违反结果“回避义务”l是否违反“转医义务”1717案例未尽“注意义务”和“告知义务”l l法院认为，医院忽视了注意义务，孕妇患有DMD家族史，医院也知道陈某怀孕五个月，产前诊断的准确率不高，但医院却对整个化验过程无任何记载，故难以排除化验本身存在问题。其次，医院方未尽到应尽的风险告知义务，应承担一定的责任。l l判决由医院一次性赔偿原告经济损失8万元、精神损害抚慰金2万元。1818案例案例案例案例未尽未尽“注意义务注意义务”和和“告知义务告知义务”l l法庭认为：对可能产生不良后果的药物，医法庭认为：对可能产生不良后果的药物，医院应尽谨慎院应尽谨慎注意的义务注意的义务；医院没有证据证明；医院没有证据证明患儿的耳聋是先天性的，也没有证据证明向患儿的耳聋是先天性的，也没有证据证明向患儿父母就自配庆大药剂的特性和服药注意患儿父母就自配庆大药剂的特性和服药注意事项作了事项作了必要说明必要说明，庆大糖浆的标签上也没，庆大糖浆的标签上也没有明确的警示说明，且药瓶标示的药量超过有明确的警示说明，且药瓶标示的药量超过病历所载药量。对患儿超剂量服用庆大霉素，病历所载药量。对患儿超剂量服用庆大霉素，医院存在过错。医院存在过错。l l法院终审判决医院赔偿患儿法院终审判决医院赔偿患儿9.529.52万元。万元。1919 案例案例案例案例 未尽未尽“告知义务告知义务”l l一审法院认为：由于医院无法提供为病人切除双侧卵巢合一审法院认为：由于医院无法提供为病人切除双侧卵巢合理性和合法手续的相关证据，医院在未征得病人及其家属理性和合法手续的相关证据，医院在未征得病人及其家属同意的情况下，擅自将病人的器官予以摘除，显属不妥，同意的情况下，擅自将病人的器官予以摘除，显属不妥，有一定的过错，应承担相应的民事责任。判决陪偿各种费有一定的过错，应承担相应的民事责任。判决陪偿各种费用用6 6万余元。万余元。l l二审法院认为：医院在未征得病人及其家属同意的情况下，二审法院认为：医院在未征得病人及其家属同意的情况下，擅自将病人的双侧卵巢摘除，且对病人及其家属隐瞒了该擅自将病人的双侧卵巢摘除，且对病人及其家属隐瞒了该事实情况，致使病人未得到相应的治疗，现事实情况，致使病人未得到相应的治疗，现“更年期综合更年期综合症症”、骨质疏松等症状严重，原审据此认定医院对病人现、骨质疏松等症状严重，原审据此认定医院对病人现身体状况存在一定的过错，应承担相应的民事责任，并无身体状况存在一定的过错，应承担相应的民事责任，并无不当。不当。l l终审判决医院赔偿各种费用终审判决医院赔偿各种费用2525万元。万元。2020案例未获病人案例未获病人“知情同意知情同意”l l法院认为：在二种分娩方式都可以选择的情况下法院认为：在二种分娩方式都可以选择的情况下,如果产如果产妇一方坚持要求采用某一种生产方式妇一方坚持要求采用某一种生产方式,医方在说明二种分医方在说明二种分娩方式各自的利害关系的情况下娩方式各自的利害关系的情况下,一般也应以产妇方坚持一般也应以产妇方坚持的分娩方式为宜的分娩方式为宜,何况在本案中何况在本案中,产妇方坚持的分娩方式对产妇方坚持的分娩方式对新生儿的损伤相对较小。原告母亲系双胎臀位（足先露）新生儿的损伤相对较小。原告母亲系双胎臀位（足先露）,客观导致分娩中难度加大客观导致分娩中难度加大,是对胎儿有不利影响的客观因是对胎儿有不利影响的客观因素；同时由于技术上的原因素；同时由于技术上的原因,原告脑瘫之先天性因素也不原告脑瘫之先天性因素也不能完全排除。以上两个因素能完全排除。以上两个因素,可以适当减轻被告所应负的可以适当减轻被告所应负的民事责任。民事责任。l l判决被告赔偿原告人民币判决被告赔偿原告人民币 201903 201903元中的元中的70%,70%,计计143432143432元元2121案例案例案例案例医疗机构未能提供合格设备医疗机构未能提供合格设备 法院在审理中查明其主要原因是医院的保暖法院在审理中查明其主要原因是医院的保暖箱未能起到保温效果。一审判决医院赔偿箱未能起到保温效果。一审判决医院赔偿383383万元万元,因双方不服上诉至省高院。省高院判令因双方不服上诉至省高院。省高院判令医院赔偿两患儿后续治疗康复费、护理费、医院赔偿两患儿后续治疗康复费、护理费、精神损失费等精神损失费等290290余万元余万元,这一医疗赔偿数额这一医疗赔偿数额,在全国尚属最高。在全国尚属最高。2222案例案例案例案例违反中华人民共和国输血法违反中华人民共和国输血法l l法院认为，该医院未经卫生行政主管部门批准，法院认为，该医院未经卫生行政主管部门批准，在无采血许可证的情况下采集血液，又将未经检在无采血许可证的情况下采集血液，又将未经检验的血液输给李某，致使其染上丙型肝炎，且缺验的血液输给李某，致使其染上丙型肝炎，且缺乏为病人输血前后的原始资料来证明自己的清白，乏为病人输血前后的原始资料来证明自己的清白，应当对此过错承担赔偿责任（应当对此过错承担赔偿责任（中华人民共和国中华人民共和国献血法第十三条献血法第十三条：医疗机构对临床用血必须进医疗机构对临床用血必须进行核查行核查,不得将不符合国家规定标准的血液用于临不得将不符合国家规定标准的血液用于临床床）l l法院判决：医院赔偿李某各种费用合计人民币法院判决：医院赔偿李某各种费用合计人民币2525万余元。万余元。2323六、判断医疗损害后果的基本原则六、判断医疗损害后果的基本原则l l死死亡亡l l残残疾或功能障碍疾或功能障碍l l丧丧失救治机会失救治机会l l丧丧失康复机会失康复机会l l其他后果其他后果2424案例案例案例案例丧失救治机会l l法法院院认认为为，保保健健院院未未尽尽注注意意义义务务，致致使使患患者者丧丧失失救救救救治治治治机机机机会会会会，而而目目前前尚尚不不能能作作出出即即使使留留院院救救治治，死死亡亡仍仍必必然然不不可可避避免免的的结结论论，故故妇妇幼幼保保健健院院的的医医疗疗行行为为具具有有过过错错，其其医医疗疗行行为为与与损损害害结结果果之之间间有有一一定定因因果果关关系系。考考虑虑到到患患者者自自身身内内在在原原因因，以以及及造造成成女女婴婴不不能能存存活活原原因因的的不不确确定定性性和和损损害害的的多多因因一一果果性性，故故医医院院仅仅应应承承担担有有限限民民事责任。事责任。l l法法院院判判决决：保保健健院院赔赔偿偿夫夫妻妻二二人人精精神神抚抚慰慰金金2 2 万万元元，并赔偿了鉴定费、复印费等损失并赔偿了鉴定费、复印费等损失30003000余元。余元。2525案例案例案例案例丧失救治机会l l4 4家家医医院院因因要要病病人人交交押押金金等等客客观观原原因因,不不执执行行医医疗疗部部门门的的首首诊诊负负责责制制,致致使使伤伤者者失失去去救救治治机机会会。虽虽然然4 4家家医医院院与与伤伤者者死死亡亡并并无无直直接接关关系系,但应承担不同程度的民事赔偿责任。但应承担不同程度的民事赔偿责任。l l法法院院判判决决：4 4家家医医院院共共同同赔赔付付2082020820元元给给死死者者父父母母。事事后后,医医疗疗卫卫生生主主管管部部门门在在深深入入调调查查的的基基础础上上,对对当当事事医医院院和和医医护护人人员员进进行行了了严严肃处理。肃处理。2626七、因果关系判定的基本原则l l事事实因果关系实因果关系l l法法律因果关系律因果关系l l因因果关系检验方法果关系检验方法“如果不如果不”检验（检验（but for)but for)实质因素检验实质因素检验盖然性学说盖然性学说l l因因果关系判定中应注意的问题果关系判定中应注意的问题2727案例案例因果关系的认定（实质性因素）l一审法院认为,在排除了其他传播途径后,罗某感染艾滋病途径可以认定为血液传播,因县血站已被依法撤销,判决其上级单位县卫生局赔偿罗某113754元。罗某不服,提起上诉。l二审法院调解后县卫生局同意补偿38万元。2828案例案例案例案例因果关系认定（实质性因素）（前述药物致耳聋案）（前述药物致耳聋案）l l法法院院认认为为：医医院院没没有有证证据据证证明明患患儿儿的的耳耳聋聋是是先先天天性性的的，也也没没有有证证据据证证明明向向患患儿儿父父母母就就自自配配庆庆大大药药剂剂的的特特性性和和服服药药注注意意事事项项作作了了必必要要说说明明，庆庆大大糖糖浆浆的的标标签签上上也也没没有有明明确确的的警警示示说说明明，且且药药瓶瓶标标示示的的药药量量超超过过病病历历所所载载药药量量。对对患患儿儿超超过剂量服用庆大霉素，医院存在过错。过剂量服用庆大霉素，医院存在过错。l l患患儿儿的的父父母母依依据据药药瓶瓶标标示示药药量量给给患患儿儿服服药药后后不不久久即即发发现现耳耳聋聋现现象象，根根据据药药理理及及患患儿儿的的就就诊诊和和父父母母的的给给药药情情况况，不不能能排排除除服服用用庆庆大大致致聋聋的的可可能。能。2929案例案例案例案例因果关系认定（实质性因素）l l法法医医鉴鉴定定认认为为：不不能能排排除除患患儿儿耳耳聋聋与与注注射射卡卡那霉素之间存在因果关系。那霉素之间存在因果关系。l l一一审审法法院院认认为为：医医院院用用药药不不合合理理，造造成成患患儿儿听力障碍，判医院赔偿病人听力障碍，判医院赔偿病人5252万元万元。l l医医院院不不服服一一审审判判决决，提提出出上上诉诉，二二审审维维持持一一审判决审判决3030
