嗜铬细胞瘤病例.ppt

嗜铬细胞瘤病例复习病例分享患者男性，45岁，已婚，因“腹胀、乏力三天，加重伴黑朦、心悸8小时”于2015年5月23日收入我院内分泌科。现病史：患者于入院前三天无诱因下出现腹胀明显，纳差，伴有乏力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，每日解大便量较少，有肛门排气。入院前一天患者早餐及中餐均服用格列吡嗪（具体剂型及剂量不详）1片，约入院前8小时，患者突然出现心悸，眼前发黑，乏力出汗明显，且言语有异常。家人立即将其送至当地医院，测随机血糖2.2mmol/L，先后予50%GS共约100m静推，10%GS维持静滴后血糖平稳，查腹部立卧位平片示肠梗阻。转至我院急诊，测随机血糖1.68mmol/L，血钾2.7mmol/L，继续予50%GS静推联合10%GS静滴，复查腹部立卧位平片示肠胀气明显，床边B超示右肾上腺占位可能。请普外科会诊，建议纠正低血钾、低血糖，考虑肠胀气为肠麻痹所致，予甘油灌肠剂灌肠处理后，为进一步治疗收住院。既往史：患者有高血压病史约4-5年，最高血压220/100mmHg，平素服用非洛地平2.5mg Qd联合缬沙坦分散片1#QD(具体剂量不详），自诉血压控制可，在140/90mmHg左右。患者发现血糖升高约2年，测空腹血糖在8mmol/L左右，餐后血糖未测。平素服用格列吡嗪（具体剂型及剂量不详）1片早餐前。查体：心肺腹均阴性，未见异常体征。初步诊断：1.低血糖症2.低钾血症3.高血压病3级（极高危组）4.2型糖尿病该患者高血压、低血钾、肾上腺B超肾上腺占位原发性醛固酮增多症？、Cushing 综合征？、嗜铬细胞瘤？醛固酮瘤一般较小，而该患者B超显示肾上腺占位直径约6cm，需行立卧位肾素-血管紧张素-醛固酮测定进一步明确患者无满月脸、水牛背等库欣病容，不支持Cushing综合征需行尿VMA，24小时尿儿茶酚胺、儿茶酚胺代谢产物、血儿茶酚胺进一步明确相关检查1.肾上腺增强 CT示右侧肾上腺区占位，大小约66*70*62mm，边界尚光整，2.24小时动态血压监测145-150/97-100mmHg3.24小时尿肾上腺素232.52ug/24h，尿去甲肾上腺素320ug/24h，尿多巴胺201.78ug/24h；血肾上腺素584.33pg/ml，去甲肾上腺素2379pg/ml，多巴胺18.67pg/ml；4.立位醛固酮3436pg/ml，肾素活性3.08ng/ml/h，血管紧张素I 10.54ng/ml，血管紧张素II 482.98pg/ml。综合上述检查：考虑患者嗜铬细胞瘤可能大。该患者2015-6-10全麻下行腹腔镜下右侧肾上腺肿物切除术，手术病理：（右肾上腺）考虑嗜铬细胞瘤。免疫组化检查结果：CD56、CgA、Mel-A、S-100、Ki671%阳性；CK阴性。结论：（右肾上腺）嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤Pheochromocytoma嗜铬细胞嗜铬细胞瘤瘤（pheochromocytoma）起源于嗜铬细胞起源于嗜铬细胞（chromaffin cell）。）。胚胎胚胎期，嗜铬细胞的分布与身体的期，嗜铬细胞的分布与身体的交感神经交感神经节节有关。随着胚胎的发育成熟，绝大部分嗜有关。随着胚胎的发育成熟，绝大部分嗜铬细胞发生退化，其残余部分形成铬细胞发生退化，其残余部分形成肾上腺肾上腺髓质。因此绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾髓质。因此绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质。上腺髓质。肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉体至盆腔的任何部位，但主要见于脊柱旁体至盆腔的任何部位，但主要见于脊柱旁交感神经节（以纵隔后为主）和腹主要见交感神经节（以纵隔后为主）和腹主要见于分叉处的主动脉旁器于分叉处的主动脉旁器嗜铬细胞瘤约占高血压病因的嗜铬细胞瘤约占高血压病因的0.51%。90%以上的患者可经手术治愈。因为本病以上的患者可经手术治愈。因为本病发作时有引起急症意外的危险，加之尚有发作时有引起急症意外的危险，加之尚有一部分为一部分为恶性嗜铬细胞瘤恶性嗜铬细胞瘤，故应及早诊治。，故应及早诊治。但由于患者常呈间歇性发作，给某些实验但由于患者常呈间歇性发作，给某些实验及检查带来一定困难，所以，在检查方法及检查带来一定困难，所以，在检查方法的选择上应综合考虑。的选择上应综合考虑。嗜铬细胞瘤总结有嗜铬细胞瘤总结有5个个10%10%肾外肾外 10%恶性恶性 10%双侧双侧 10%没有高血压没有高血压 10%遗传遗传有临床实验显示最多可至有临床实验显示最多可至25%病理改变病理改变 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤90%以上为以上为良性肿瘤良性肿瘤。肿瘤切。肿瘤切而呈棕黄色，血管丰富，间质很少，常有而呈棕黄色，血管丰富，间质很少，常有出血。出血。肿瘤细胞肿瘤细胞较大，为不规则多角形，较大，为不规则多角形，胞浆中颗粒较多；细胞可被铬盐染色，因胞浆中颗粒较多；细胞可被铬盐染色，因此称为嗜铬为细胞瘤。据统计，此称为嗜铬为细胞瘤。据统计，80%90%嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质嗜铬质嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质嗜铬质细胞，其中细胞，其中90%左右为单侧单个病变。多左右为单侧单个病变。多发肿瘤，包括发生于双侧肾上腺者，约占发肿瘤，包括发生于双侧肾上腺者，约占10%。起源肾上腺以外的嗜铬细胞瘤约占。起源肾上腺以外的嗜铬细胞瘤约占10%；国内此项统计结果稍高一些。恶性；国内此项统计结果稍高一些。恶性嗜铬细胞瘤约占嗜铬细胞瘤约占5%10%，可造成淋巴结、，可造成淋巴结、肝、骨、肺等转移。肝、骨、肺等转移。少数嗜铬细胞瘤可同时有多发性皮下神经少数嗜铬细胞瘤可同时有多发性皮下神经纤维瘤，其中大约纤维瘤，其中大约25%与与Hippel-Lindau综综合征联锁。嗜铬细胞瘤也是合征联锁。嗜铬细胞瘤也是型多发性型多发性内内分泌分泌肿瘤（肿瘤（MEN）的主要病变。）的主要病变。MEN发病呈家族性，属发病呈家族性，属常染色体显性遗传常染色体显性遗传，约，约占嗜铬细胞瘤发病的占嗜铬细胞瘤发病的5%10%；对于双侧；对于双侧肾上腺嗜铬细胞瘤患者，尤其应当警惕肾上腺嗜铬细胞瘤患者，尤其应当警惕MEN的存在。的存在。嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺，包括肾嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺，包括肾上腺素、去甲肾上腺素以及多巴胺。肾上上腺素、去甲肾上腺素以及多巴胺。肾上腺素和去甲肾上腺素能作用于肾上腺素能腺素和去甲肾上腺素能作用于肾上腺素能受体，如受体，如和和受体，影响相应的组织器官，受体，影响相应的组织器官，引起一系列临床表现。嗜铬细胞瘤患者的引起一系列临床表现。嗜铬细胞瘤患者的所有病理生理基础，均与肿瘤的这一分泌所有病理生理基础，均与肿瘤的这一分泌功能有直接的关系功能有直接的关系。病情特点病情特点一）嗜铬细胞瘤是一种肾上腺髓质的肿瘤，一）嗜铬细胞瘤是一种肾上腺髓质的肿瘤，特点是阵发性不稳定性高血压。肾上腺髓特点是阵发性不稳定性高血压。肾上腺髓质如同巨大的质如同巨大的交感神经交感神经末梢，平时释放正末梢，平时释放正常量儿茶酚胺进入血液，作用于全身器官常量儿茶酚胺进入血液，作用于全身器官的相应受体。一旦转为肿瘤，肿瘤持续释的相应受体。一旦转为肿瘤，肿瘤持续释放大量儿茶酚胺，促使交感神经经常处于放大量儿茶酚胺，促使交感神经经常处于过度兴奋状态，由此可出现一系列相应的过度兴奋状态，由此可出现一系列相应的征象。如果肿瘤以释放肾上腺素为主者，征象。如果肿瘤以释放肾上腺素为主者，征象有血压升高、征象有血压升高、脉压脉压宏大、心动过速、宏大、心动过速、心律失常及血糖升高；以释放去甲肾上腺心律失常及血糖升高；以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高。素为主者，主要表现为血压升高。二）长期大量儿茶酚胺释放引起的持续性二）长期大量儿茶酚胺释放引起的持续性高血压，可导致全身组织器官受损，以高血压，可导致全身组织器官受损，以心心肌受累肌受累最为重要，早期出现心肌最为重要，早期出现心肌纤维纤维性退性退变，后期心肌细胞相继被组织细胞及疏松变，后期心肌细胞相继被组织细胞及疏松结缔组织替代，病变主要侵犯左心室。结缔组织替代，病变主要侵犯左心室。三）嗜铬细胞瘤引起的高血压可分三种形式：三）嗜铬细胞瘤引起的高血压可分三种形式：占占30%30%50%50%。发作时。发作时伴剧烈头痛、心悸、伴剧烈头痛、心悸、气短、心前区痛、恶气短、心前区痛、恶心、心、呕吐，同时伴呕吐，同时伴体温体温升高、血糖升高、升高、血糖升高、血及尿儿茶酚胺增多。血及尿儿茶酚胺增多。发作终止时常大汗淋发作终止时常大汗淋漓及极度衰弱。漓及极度衰弱。无阵发性发作，无阵发性发作，表现头痛、表现头痛、多汗多汗、颤抖及衰弱等症颤抖及衰弱等症状。状。在持续性高血压在持续性高血压的基础上，血压的基础上，血压波动很大波动很大嗜铬细胞瘤多见于青壮年，嗜铬细胞瘤多见于青壮年，高发年龄为高发年龄为30305050岁，患者岁，患者性别间无明显差别。性别间无明显差别。临床表现临床表现临床表现 心悸心悸 肾上腺素肾上腺素 头痛头痛 三联症三联症 出汗出汗儿茶酚胺儿茶酚胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 高血压高血压 高代谢高代谢 三高症三高症 多巴胺多巴胺 高血糖高血糖 其他一系列症状其他一系列症状无症状：无症状：部分嗜铬细胞瘤为无功能或潜在功能性部分嗜铬细胞瘤为无功能或潜在功能性 多巴多巴/多巴胺多巴胺 ，与儿茶酚胺作用相抵消，与儿茶酚胺作用相抵消由于大量的儿茶酚胺间歇地进入血液循环，使血管收由于大量的儿茶酚胺间歇地进入血液循环，使血管收缩，末梢阻力增加，缩，末梢阻力增加，心率心率加快，心排出量增加，导致加快，心排出量增加，导致血压阵发性争骤升高，收缩压可达血压阵发性争骤升高，收缩压可达26.6kPA(200mmHg)以上，舒张压也明显升高。发以上，舒张压也明显升高。发作时可伴有心悸、气短、胸闷、头痛、面色苍白、大作时可伴有心悸、气短、胸闷、头痛、面色苍白、大量出汗、量出汗、视力模糊视力模糊等，严重者可出现脑出血或肺水肿等，严重者可出现脑出血或肺水肿等等高血压危象高血压危象。发作缓解后患者极度疲劳、衰弱，可。发作缓解后患者极度疲劳、衰弱，可出现面部等皮肤潮红。发作可由体位突然改变，情绪出现面部等皮肤潮红。发作可由体位突然改变，情绪激动、剧烈运动、咳嗽及大小便等活动引发激动、剧烈运动、咳嗽及大小便等活动引发 心血管系统表现心血管系统表现心血管系统表现心血管系统表现有的患者可表现为持续性高血压。据报道，约有的患者可表现为持续性高血压。据报道，约90%的儿的儿童患者表现为持续性高血压，成人也有童患者表现为持续性高血压，成人也有50%左右表现为左右表现为持续性高血压。不同之处在于有肾上腺素或去甲肾上腺持续性高血压。不同之处在于有肾上腺素或去甲肾上腺素分泌过多的表现。少数患者可出现发作性低血压、休素分泌过多的表现。少数患者可出现发作性低血压、休克等表现。少数患者可出现发作性低血压、休克等发现，克等表现。少数患者可出现发作性低血压、休克等发现，这可能与肿瘤坏死，瘤内出血，使儿茶酚胺释放骤等停，这可能与肿瘤坏死，瘤内出血，使儿茶酚胺释放骤等停，或发生严重心脏意外等有关。出现这种情况预后常较恶或发生严重心脏意外等有关。出现这种情况预后常较恶劣。劣。儿茶酚胺刺激胰岛儿茶酚胺刺激胰岛-受体，使胰岛素分泌下降，受体，使胰岛素分泌下降，作用于作用于肝脏肝脏、受体及受体及肌肉肌肉的的受体，使糖异生受体，使糖异生及糖原分解增加，周围组织利用糖减少，因而血及糖原分解增加，周围组织利用糖减少，因而血糖升高或糖升高或糖耐量糖耐量下降。儿茶酚胺还能促进下降。儿茶酚胺还能促进垂体垂体TSH及及ACTH的分泌增加，使的分泌增加，使甲状腺素甲状腺素及肾上腺及肾上腺皮质激素的分泌增加，导致基础代谢增高，血糖皮质激素的分泌增加，导致基础代谢增高，血糖升高，升高，脂肪脂肪分解加速，引起消瘦。少数患者可出分解加速，引起消瘦。少数患者可出现现低血钾低血钾。代谢紊乱代谢紊乱嗜铬细胞瘤可产生大量儿茶酚胺，儿茶酚嗜铬细胞瘤可产生大量儿茶酚胺，儿茶酚胺使肠蠕动及肠张力减弱，故可引起便秘，胺使肠蠕动及肠张力减弱，故可引起便秘，甚至肠扩张，不会引起腹泻，儿茶酚胺可甚至肠扩张，不会引起腹泻，儿茶酚胺可使肠腔壁内血管发生增殖性和闭塞性动脉使肠腔壁内血管发生增殖性和闭塞性动脉内膜炎，可造成肠肠坏死、出血、穿孔。内膜炎，可造成肠肠坏死、出血、穿孔。本病患者胆石症发生率高，与儿茶酚胺使本病患者胆石症发生率高，与儿茶酚胺使胆囊收缩减弱、胆囊收缩减弱、Oddi括约肌张力增强，引括约肌张力增强，引起胆汁潴留有关。起胆汁潴留有关。消化系统消化系统 儿茶酚胺可松弛胃肠平滑肌，使胃肠蠕动儿茶酚胺可松弛胃肠平滑肌，使胃肠蠕动减弱，故可引起便秘，有时甚为顽固。胃减弱，故可引起便秘，有时甚为顽固。胃肠小动脉的严重收缩痉挛，可使胃肠粘膜肠小动脉的严重收缩痉挛，可使胃肠粘膜缺血，偶有坏死穿孔等症状。由于肿瘤生缺血，偶有坏死穿孔等症状。由于肿瘤生长对邻近器官的压迫，临床上可出现相应长对邻近器官的压迫，临床上可出现相应的表现。的表现。其他表现其他表现123.心血管并发症心血管并发症 儿茶酚胺性儿茶酚胺性心脏病心脏病、心律失常、休克。、心律失常、休克。脑血管并发症脑血管并发症 脑卒中脑卒中、暂时性脑缺血发作、暂时性脑缺血发作(TIA)、高血压高血压脑病脑病、精神失常。、精神失常。其他其他 如如糖尿病糖尿病、缺血性小肠结肠炎、缺血性小肠结肠炎、胆石症胆石症等。等。并发症并发症 一般一般实验室检查实验室检查无特异性。糖耐量降低，无特异性。糖耐量降低，患者可出现发热、消瘦、甲状腺功能亢进患者可出现发热、消瘦、甲状腺功能亢进的表现，血糖升高甚至表现为糖尿病。在的表现，血糖升高甚至表现为糖尿病。在儿童，腹痛、便秘、出汗、视力模糊较为儿童，腹痛、便秘、出汗、视力模糊较为突出。亦可平时无症状，在因其他疾病接突出。亦可平时无症状，在因其他疾病接受手术时出现突变，甚至出现死亡。通常受手术时出现突变，甚至出现死亡。通常将血、将血、尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺及代谢产物的测定作为及代谢产物的测定作为特异性检查。特异性检查。实验室检查实验室检查 尿尿儿茶酚胺儿茶酚胺测定较为敏感可测定较为敏感可靠，但技术要求较高。据认靠，但技术要求较高。据认为它是反映短期内儿茶酚胺为它是反映短期内儿茶酚胺分泌最敏感的指标。对分泌分泌最敏感的指标。对分泌肾上腺素占优势者诊断价值肾上腺素占优势者诊断价值更高。更高。近年来，应用敏感及特异放近年来，应用敏感及特异放射酶分析法，开展了血去甲肾射酶分析法，开展了血去甲肾上腺素、肾上腺素、上腺素、肾上腺素、多巴胺多巴胺的的单独测定，虽然实验条件要求单独测定，虽然实验条件要求高、价格较昂贵，但确切目前高、价格较昂贵，但确切目前诊断嗜铬细胞瘤最敏感的方法，诊断嗜铬细胞瘤最敏感的方法，尤其是借助此检查可以发现血尤其是借助此检查可以发现血压正常的嗜铬细胞瘤。压正常的嗜铬细胞瘤。B型超声和型超声和CT扫描对嗜铬细胞瘤的诊断准扫描对嗜铬细胞瘤的诊断准确率高，而且无创伤，有条件应作为首选确率高，而且无创伤，有条件应作为首选检查方法。检查方法。1.5cm以上的肿瘤经以上的肿瘤经CT扫描可扫描可准确定位，小于准确定位，小于1cm者困难些，需结合其者困难些，需结合其他检查综合分析。他检查综合分析。CT扫描除能对肿瘤进行扫描除能对肿瘤进行定位和测量大小外，还可根据肿瘤边界等定位和测量大小外，还可根据肿瘤边界等情况，判断其有否浸润、转移等，以利选情况，判断其有否浸润、转移等，以利选取合适的治疗方法。取合适的治疗方法。定位诊断定位诊断 腔腔静脉静脉分段取血定位检查，对嗜铬细胞瘤分段取血定位检查，对嗜铬细胞瘤定位，尤其对体积小的肿瘤、异位肿瘤或其定位，尤其对体积小的肿瘤、异位肿瘤或其他检查未能定位的肿瘤，有较高的价值，可他检查未能定位的肿瘤，有较高的价值，可给给CT扫描提供一定的参考。扫描提供一定的参考。近年来开展的近年来开展的131I-间位碘苄胍（间位碘苄胍（131I-MIBG）造影，对嗜铬细胞瘤的诊断及定位）造影，对嗜铬细胞瘤的诊断及定位提供了重要方法。其原理是提供了重要方法。其原理是MIBG在在化学结化学结构构上类似去甲肾上腺素，能被肾上腺髓质上类似去甲肾上腺素，能被肾上腺髓质和嗜铬细胞瘤摄取。故对嗜铬细胞瘤检查和嗜铬细胞瘤摄取。故对嗜铬细胞瘤检查有特异性，能鉴别肾上腺或肾上腺以外其有特异性，能鉴别肾上腺或肾上腺以外其他部位的肿瘤是否为嗜铬细胞瘤。具有安他部位的肿瘤是否为嗜铬细胞瘤。具有安全、特异和准确率高的优点。全、特异和准确率高的优点。手术切除嗜铬细胞瘤是最有效的手术切除嗜铬细胞瘤是最有效的治疗方法，但手术有一定的危险治疗方法，但手术有一定的危险性。麻醉和手术当中对肿瘤的挤性。麻醉和手术当中对肿瘤的挤压，极易造成血压波动；肿瘤血压，极易造成血压波动；肿瘤血运丰富，与大的运丰富，与大的血管血管贴近，容易贴近，容易引起大量出血。因此，术前、术引起大量出血。因此，术前、术中及术后的正确处理极为重要中及术后的正确处理极为重要。嗜铬细胞瘤的治疗嗜铬细胞瘤的治疗 通常可能需等病人恢复到最适健康状态再进通常可能需等病人恢复到最适健康状态再进行手术，可结合应用行手术，可结合应用和和-阻滞剂阻滞剂(苯氧苄胺苯氧苄胺4060mg/d和心得安和心得安3060mg/d分次口服分次口服)。术前和术中的高血压危象可滴注樟磺咪芬或术前和术中的高血压危象可滴注樟磺咪芬或硝普钠。当用肾上腺能阻滞剂，应首先采用硝普钠。当用肾上腺能阻滞剂，应首先采用-阻滞剂。阻滞剂。外科肿瘤切除是首选治疗外科肿瘤切除是首选治疗一、嗜铬细胞瘤典型表现，高血压是多数嗜铬细胞一、嗜铬细胞瘤典型表现，高血压是多数嗜铬细胞瘤病人的最重要症状。瘤病人的最重要症状。老老年年人人嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤危危象象症症状状二、本病典型表现为发作性高血压。发作时血压骤然升高，二、本病典型表现为发作性高血压。发作时血压骤然升高，收缩压可高收缩压可高26.7kPa(200mmHg)26.7kPa(200mmHg)以上，伴有头痛、出汗、四肢以上，伴有头痛、出汗、四肢震颤、心动过速、心前区紧迫感、心绞痛、焦虑、恐惧、视震颤、心动过速、心前区紧迫感、心绞痛、焦虑、恐惧、视物模糊、瞳孔散大、面部潮红或苍白等物模糊、瞳孔散大、面部潮红或苍白等。三、发作终止后血压回到正常或原有水平。三、发作终止后血压回到正常或原有水平。四、半数以上病人血压持续升高或在此基础上阵四、半数以上病人血压持续升高或在此基础上阵发加重。发加重。五、情绪激动、吸烟、按压腹部、创伤、麻醉诱五、情绪激动、吸烟、按压腹部、创伤、麻醉诱导期、术中按压肿瘤等是常见的诱发因素。导期、术中按压肿瘤等是常见的诱发因素。六、肿瘤位于膀胱者常有血尿及排尿可引起发作六、肿瘤位于膀胱者常有血尿及排尿可引起发作