中国脑出血诊治指南2015年.ppt

中国脑出血诊治指南中国脑出血诊治指南2015版版 大理大学第一附属医院神经内科 李丹丹OneinSix,ActNow!每六个人在其一生中每六个人在其一生中就有一人发生卒中，就有一人发生卒中，立即行动起来，立即行动起来，防治卒中！防治卒中！世界卒中日世界卒中日概况概况n脑出血（出血（Intracerebral hemorrhage,ICH）是指原）是指原发于于脑实质内的出血，在卒中各内的出血，在卒中各亚型中型中发病率病率仅次于缺血性卒中次于缺血性卒中居第二位。居第二位。n我国的比例略高，某些地区可高达我国的比例略高，某些地区可高达50%。n人群中人群中脑出血的出血的发病率病率约为12-15/100,000人年。人年。n脑出血出血发病凶病凶险，致死致残率高，致死致残率高，30天死亡率可达天死亡率可达35%-52%，约半数的死亡事件半数的死亡事件发生在生在脑出血后出血后24小小时内，在病内，在病后后6个月生活能自理的患者比例不到个月生活能自理的患者比例不到20%。脑出血的危出血的危险因素因素n一般因素：种族、年一般因素：种族、年龄、性、性别n高血高血压n抗凝、抗栓抗凝、抗栓药物：物：n脑淀粉淀粉样血管病血管病n脑血管畸形血管畸形n静脉静脉窦血栓形成血栓形成n其它：其它：饮酒、毒物酒、毒物脑出血的分出血的分类n欧洲：原欧洲：原发性、性、继发性、原因不明性、原因不明n美国：非美国：非动脉瘤性、非脉瘤性、非AVM性、非性、非肿瘤性自瘤性自发性性脑出血出血n较多认可较多认可n原发性（原发性（70-80%）：无明确病因（合并高血压）：无明确病因（合并高血压70-80%）n继发性（继发性（15-20%）：有明确病因（）：有明确病因（AVM、动脉瘤、抗凝、动脉瘤、抗凝、溶栓、抗血小板聚集、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、溶栓、抗血小板聚集、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、CVT）本指南本指南规范范仅限与原限与原发性性脑出血出血诊治治一、院前一、院前处理理n院前院前处理的关理的关键是迅速是迅速识别疑似疑似脑卒中患者并尽快卒中患者并尽快送到医院。症状突送到医院。症状突发，多在活，多在活动中起病，常表中起病，常表现为头痛、痛、恶心、呕吐、不同程度的意心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体障碍及肢体瘫痪等。等。n推荐意推荐意见：对突然出突然出现脑卒中症状的患者，急救人卒中症状的患者，急救人员应进行行简要要评估和急救估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，推荐，D级证据）。据）。二、二、诊断与断与评估估n原原发性性脑出血无金出血无金标准，一定要排除各种准，一定要排除各种继发性性脑出血疾病出血疾病n有确切高血有确切高血压病史病史n典型出血部位（基底典型出血部位（基底节区、区、脑室、丘室、丘脑、脑干、小干、小脑半球半球）nDSA/CTA/MRA排除排除继发性性脑血管病血管病n早期（早期（72小小时内）或晚期（血内）或晚期（血肿消失消失3周后）增周后）增强MRI检查排除排除脑肿瘤、瘤、海海绵状血管畸形等疾病状血管畸形等疾病n排除各种凝血功能障碍性疾病排除各种凝血功能障碍性疾病二、二、诊断与断与评估估n脑出血的出血的诊断与断与评估包括：估包括：n病史与体征病史与体征n影像学影像学检查n实验室室检查n疾病疾病诊断断n病因分型等病因分型等二、二、诊断与断与评估估n推荐意推荐意见：n（1）对疑似疑似脑卒中患者卒中患者应尽快行尽快行CT或或MRI检查以明确以明确诊断（断（I级推荐，推荐，A级证据）。据）。n（2）尽早）尽早对脑出血患者出血患者进行全面行全面评估，包括病史，一般估，包括病史，一般检查、神、神经系系统检查和有关和有关实验室室检查，特，特别是血常是血常规、凝血功能和影像学、凝血功能和影像学检查（I级推荐，推荐，C级证据）。在病情和条件据）。在病情和条件许可可时，应进行必要行必要检查以明确病以明确病因（因（I级推荐，推荐，C级证据）。据）。n（3）确）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神科病房或神经重症重症监护病房（病房（I级推荐，推荐，A级证据）。据）。二、二、诊断与断与评估估n（4）脑出血后数小出血后数小时内常出内常出现血血肿扩大，加重神大，加重神经功能功能损伤，应密密切切监测（I级推荐，推荐，A级证据）。据）。CTA和增和增强CT的的“点点样征征”（spotsign）有助于）有助于预测血血肿扩大大风险，必要，必要时可行有关可行有关评估（估（级推荐，推荐，B级证据）。据）。n（5）如）如怀疑血管病疑血管病变（如血管畸形等）或（如血管畸形等）或肿瘤者，可瘤者，可选择行行CTA、CTV、增、增强CT、增、增强MRI、MRA、MRV或或DSA检查，以明确，以明确诊断断（级推荐，推荐，B级证据）。据）。n（6）可）可应用用GCS或或NIHSS量表等量表等评估病情估病情严重程度（重程度（级推荐，推荐，C级证据）据）三、三、脑出血的治出血的治疗n脑出血的治出血的治疗包括包括内科治内科治疗和和外科治外科治疗，大多数患，大多数患者均以内科治者均以内科治疗为主，如果病情危重或主，如果病情危重或发现有有继发原因，且有手原因，且有手术适适应证者，者，则应该进行外科治行外科治疗。内科治内科治疗保持安静、保持安静、稳定血定血压、防止、防止继续出血、适当降出血、适当降低低颅内内压、防治、防治脑水水肿、维持水持水电解解质、血糖、血糖、体温平衡、加体温平衡、加强呼吸道管理、呼吸道管理、预防及防止各种防及防止各种颅内及全身并内及全身并发症症内科治内科治疗n（一）血（一）血压管理管理n推荐意推荐意见：n（1）应综合管理合管理脑出血患者的血出血患者的血压，分析血，分析血压升高的原因，再根据血升高的原因，再根据血压情况决定是否情况决定是否进行降行降压治治疗（I级推荐，推荐，C级证据）。据）。n（2）当急性）当急性脑出血患者收出血患者收缩压220mmHg时，应积极使用静脉降极使用静脉降压药物降低血物降低血压；当患者收；当患者收缩压180mmHg时，可使用静脉降，可使用静脉降压药物控物控制血制血压，根据患者，根据患者临床表床表现调整降整降压速度，速度，160/90mmHg可作可作为参考参考的降的降压目目标值（级推荐，推荐，C级证据）。早期据）。早期积极降极降压是安全的，其是安全的，其改善患者改善患者预后的有效性后的有效性还有待有待进一步一步验证（级推荐，推荐，B级证据）。据）。（3）在降）在降压治治疗期期间应严密密观察血察血压水平的水平的变化，每隔化，每隔515分分钟进行行1次血次血压监测（I级推荐，推荐，C级证据）。据）。内科治内科治疗n（二）血糖管理（二）血糖管理n推荐意推荐意见：血糖：血糖值可控制在可控制在7.710.0mmol/L的范的范围内。内。应加加强血糖血糖监测并相并相应处理：理：n（1）血糖超）血糖超过10mmol/L时可可给予胰予胰岛素治素治疗；n（2）血糖低于）血糖低于3.3mmol/L时，可，可给予予10一一20葡萄糖葡萄糖口服或注射治口服或注射治疗。目。目标是达到正常血糖水平是达到正常血糖水平。内科治内科治疗n（三）（三）药物治物治疗n推荐意推荐意见：由于止血：由于止血药物治物治疗脑出血出血临床床疗效尚效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常，不推荐常规使用（使用（I级推荐，推荐，A级证据）。神据）。神经保保护剂、中、中药制制剂的的疗效与安全性尚需开展更多高效与安全性尚需开展更多高质量量临床床试验进一步一步证实（级推荐，推荐，C级证据）。据）。内科治内科治疗n（四）病因治（四）病因治疗n推荐意推荐意见：n（1）使用抗栓）使用抗栓药物物发生生脑出血出血时，应立即停立即停药（I级推荐，推荐，B级证据）。据）。n（2）对口服口服抗凝抗凝药物物（华法林）相关法林）相关脑出血，静脉出血，静脉应用用维生素生素K（I级推荐，推荐，C级证据）、新据）、新鲜冻干血干血浆和和PCC（级推荐，推荐，B级证据）各有据）各有优势，可根据条件，可根据条件选用。用。对新型口服抗凝新型口服抗凝药物（达比加群、阿物（达比加群、阿哌沙班、沙班、利伐沙班）相关利伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。物。n（3）不推荐）不推荐rFVIIa单药治治疗口服抗凝口服抗凝药相关相关脑出血（出血（IV级推荐，推荐，D级证据）。据）。内科治内科治疗n（4）对普通肝素相关普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治精蛋白治疗（级推荐，推荐，C级证据）。据）。n（5）对溶栓溶栓药物相关物相关脑出血，可出血，可选择输注凝血因子和血小板注凝血因子和血小板治治疗（级推荐，推荐，B级证据）。目前尚无有效据）。目前尚无有效药物治物治疗抗血抗血小板相关的小板相关的脑出血。出血。n（6）对于使用抗栓于使用抗栓药物物发生生脑出血的患者，何出血的患者，何时、如何恢复、如何恢复抗栓治抗栓治疗需要需要进行行评估，估，权衡利弊，衡利弊，结合患者具体情况决定合患者具体情况决定（级推荐，推荐，C级证据）。据）。内科治内科治疗n（五）其他（五）其他n推荐意推荐意见：针刺治刺治疗的的疗效与安全性尚需开展更多高效与安全性尚需开展更多高质量量临床床试验进一步一步证实（级推荐，推荐，C级证据）。据）。内科治内科治疗n（六）并（六）并发症治症治疗n1.颅内内压增高的增高的处理理n推荐意推荐意见：颅内内压升高者，升高者，应卧床、适度抬高床卧床、适度抬高床头、严密密观察生命体征（察生命体征（I级推荐，推荐，c级证据）。需要脱水除据）。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（程依个体化而定（I级推荐，推荐，c级证据）。同据）。同时，注意，注意监测心、心、肾及及电解解质情况。必要情况。必要时，也可用也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（级推荐，推荐，B级证据）。据）。内科治内科治疗n2.痫性性发作作n推荐意推荐意见：n（1）有）有癫痫发作者作者应给予予抗抗癫痫药物物治治疗（I级推荐，推荐，A级证据）。据）。n（2）疑）疑拟为癫痫发作者，作者，应考考虑持持续脑电图监测（级推荐，推荐，B级证据）。如据）。如监测到到痫样放放电，应给予抗予抗癫痫药物治物治疗（级推荐，推荐，C级证据）。据）。内科治内科治疗n2.痫性性发作作n（3）不推荐）不推荐预防性防性应用抗用抗癫痫药物（物（级推荐，推荐，B级证据）。据）。n（4）脑卒中后卒中后23个月再次出个月再次出现痫性性发作的患者作的患者应接受接受长期、期、规律的抗律的抗癫痫药物治物治疗（级推荐，推荐，D级证据）。据）。内科治内科治疗n3.深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治）和肺栓塞的防治n推荐意推荐意见：（1）卧床患者）卧床患者应注意注意预防深静脉血栓形成（防深静脉血栓形成（I级推推荐，荐，c级证据）。如疑似患者，可据）。如疑似患者，可进行行D-二聚体二聚体检测及多普勒超声及多普勒超声检查（I级推荐，推荐，C级证据）。据）。（2）鼓励患者尽早活）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢、腿抬高；尽可能避免下肢静脉静脉输液，特液，特别是是瘫痪侧肢体（肢体（IV级推荐，推荐，D级证据）据）。内科治内科治疗（3）可）可联合使用合使用弹力袜加力袜加间歇性空气歇性空气压缩装置装置预防防深静脉血栓及相关栓塞事件（深静脉血栓及相关栓塞事件（级推荐，推荐，B级证据）。据）。内科治内科治疗（4）对易易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的能障碍所致的脑出血患者），出血患者），证实出血停止后可考出血停止后可考虑皮下注射小皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素量低分子肝素或普通肝素预防深静防深静脉血栓形成，但脉血栓形成，但应注意出血的注意出血的风险（级推荐，推荐，B级证据）。据）。外科治外科治疗（一）（一）脑实质出血出血推荐意推荐意见：对于大多数原于大多数原发性性脑出血患者，外科治出血患者，外科治疗有效性尚不能充分确定，不主有效性尚不能充分确定，不主张无无选择地常地常规使使用外科或微用外科或微创手手术（级推荐，推荐，B级证据）。以下据）。以下临床情况，可个体化考床情况，可个体化考虑选择外科手外科手术或微或微创手手术治治疗。外科治外科治疗（1）出）出现神神经功能功能恶化或化或脑干受干受压的小的小脑出血者，出血者，无无论有无有无脑室梗阻致室梗阻致脑积水的表水的表现，都，都应尽快手尽快手术清除血清除血肿（级推荐，推荐，B级证据）；不推荐据）；不推荐单纯脑室引流而不室引流而不进行血行血肿清除（清除（11级推荐，推荐，C级证据）。据）。（2）对于于脑叶出血超叶出血超过30ml且距皮且距皮质表面表面1cm范范围内的患者，可考内的患者，可考虑标准开准开颅术清除幕上血清除幕上血肿（级推荐，推荐，B级证据）或微据）或微创手手术清除血清除血肿（级推推荐，荐，D级证据）。据）。外科治外科治疗（3）发病病72h内、血内、血肿体体积2040ml、GCS9分的幕上高分的幕上高血血压脑出血患者，在有条件的医院，出血患者，在有条件的医院，经严格格选择后可后可应用微用微创手手术联合或不合或不联合溶栓合溶栓药物液化引流清除血物液化引流清除血肿（级推荐，推荐，B级证据）。据）。（4）40ml以上重症以上重症脑出血患者由于血出血患者由于血肿占位效占位效应导致意致意识障障碍碍恶化者，可考化者，可考虑微微创手手术清除血清除血肿（级推荐，推荐，D级证据）。据）。（5）病因未明确的）病因未明确的脑出血患者行微出血患者行微创手手术前前应行血管相关行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病）排除血管病变，规避和降低再出血避和降低再出血风险（级推荐，推荐，D级证据）。据）。外科治外科治疗（二）（二）脑室出血室出血推荐意推荐意见：目前缺乏足：目前缺乏足够循循证医学医学证据推荐治据推荐治疗脑室内出血室内出血的手的手术治治疗方法。方法。脑室内运用室内运用rtPA治治疗方法的有效性有待方法的有效性有待进一步研究（一步研究（级推荐，推荐，B级证据）。据）。（三）（三）脑积水水推荐意推荐意见：对伴有意伴有意识障碍的障碍的脑积水患者可行水患者可行脑室引流以室引流以缓解解颅内内压增高（增高（II级推荐，推荐，B级证据据）外科治外科治疗四、四、预防防脑出血复出血复发推荐意推荐意见：（1）应对脑出血患者出血患者进行复行复发风险评估，并估，并针对病病因控制危因控制危险因素（因素（II级推荐，推荐，B级证据）。据）。外科治外科治疗四、四、预防防脑出血复出血复发推荐意推荐意见：（2）积极治极治疗高血高血压病是病是预防防脑出血复出血复发的有效手的有效手段（段（I级推荐，推荐，B级证据）推荐血据）推荐血压控制目控制目标为140/90mmHg（II级推荐，推荐，B级证据）。据）。谢谢