尿路感染发病机制与治疗策略.ppt

尿路感染发病机制与尿路感染发病机制与治疗策略治疗策略 第二军医大学临床医学院第二军医大学临床医学院第二军医大学临床医学院第二军医大学临床医学院 济南军区总医院肾内科济南军区总医院肾内科济南军区总医院肾内科济南军区总医院肾内科 张爱平张爱平张爱平张爱平一、一、定定 义义n n尿路感染（简称尿感）是指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症，可有或无临床症状。这里的尿路包含肾脏、输尿管、膀胱、尿道。尿路感染的分类尿路感染的分类n n根据感染的部位根据感染的部位:分为上尿路感染（即输尿管膀胱入口以上，一般指肾盂肾炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。n n根据感染病原菌不同根据感染病原菌不同:分为细菌性尿感、真菌性尿感等。以细菌性尿感最为常见，故临床上尿感这个术语通常指细菌性尿感。尿路感染的分类尿路感染的分类n n根据尿路功能或解剖的异常根据尿路功能或解剖的异常:分为复杂性尿感和非复杂性尿感。复杂性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返流、肿瘤、前列腺肥大、肾囊肿、尿道狭窄等功能上或解剖上的异常。尿路感染的分类尿路感染的分类n n根据有无临床症状根据有无临床症状:分有症状尿感和无分有症状尿感和无症状尿感。症状尿感。n n根据病史根据病史:分为初发和再发。后者又可分为复发和重新感染。二、二、发病机制发病机制（一）致病菌（一）致病菌n n最常见致病菌是G杆菌，占80-90%,其中以大肠杆菌最为常见，其次是变形杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌等，绿脓杆菌感染多见于尿路器械检查后；G+球菌感染占尿感的5-10%，主要是粪链球菌、葡萄球菌。金葡菌感染多见于败血症引起的血行性尿感。真菌、支原体、衣原体、病毒感染较少见。另外还有特殊感染如结核杆菌感染。（二）感染途径（二）感染途径 n n1、上行感染 n n2、血行感染n n3、淋巴途径或邻近 器官感染 1、上行感染、上行感染n n绝大部分由此引起，即细菌由尿道口上行至绝大部分由此引起，即细菌由尿道口上行至膀胱、输尿管、肾盂；上行感染可分四步：膀胱、输尿管、肾盂；上行感染可分四步：n n第一步：致病原从粪便向尿道入口周围组织第一步：致病原从粪便向尿道入口周围组织和前尿道移行。由于女性泌尿道特殊的生理、和前尿道移行。由于女性泌尿道特殊的生理、解剖特点，其肛门近端和粪便中的菌丛可能解剖特点，其肛门近端和粪便中的菌丛可能会移行到尿道入口处、阴道前庭和前尿道。会移行到尿道入口处、阴道前庭和前尿道。男性由于尿道口与肛门解剖分离距离较大，男性由于尿道口与肛门解剖分离距离较大，尿道较长及前列腺液的杀菌作用，通常不易尿道较长及前列腺液的杀菌作用，通常不易发生尿路感染。发生尿路感染。1、上行感染、上行感染n n第二步：即尿道入口处及其周围组织和前尿道的病原体上行至膀胱。1、上行感染、上行感染n n第三步：即膀胱内的细菌经输尿管上行至肾第三步：即膀胱内的细菌经输尿管上行至肾盂。其中主要机制是膀胱输尿管返流盂。其中主要机制是膀胱输尿管返流(VUR)(VUR)。在正常成人尿道中输尿管是斜插入尿道壁。在正常成人尿道中输尿管是斜插入尿道壁的，输尿管在膀胱壁内段很长，尽管排尿造的，输尿管在膀胱壁内段很长，尽管排尿造成膀胱内高压，但膀胱输尿管瓣膜因受压而成膀胱内高压，但膀胱输尿管瓣膜因受压而保持关闭状态，从而防止了返流。成人保持关闭状态，从而防止了返流。成人VURVUR可继发于脊髓损伤，膀胱肿瘤，前列腺肥大，可继发于脊髓损伤，膀胱肿瘤，前列腺肥大，尿道结石，输尿管口处的电灼伤及套扎取石尿道结石，输尿管口处的电灼伤及套扎取石引起的损伤。引起的损伤。1、上行感染、上行感染n n第四步：即致病菌从肾盂返流至肾皮质，亦即肾内返流。肾内返流可能是肾盂感染向肾皮质扩散和传播的基础。肾内返流的机制与肾内具有开放管且形态特征独特的肾乳头有关。在肾盏压力增高时，这些肾乳头不能关闭，使细菌从肾盂扩散到肾皮质成为可能。2、血行感染、血行感染n n较少，占尿感3%，指细菌由体内感染灶进入血液到达肾脏和其他尿路引起的感染。大肠杆菌一般不会引起血源性肾盂肾炎。临床血行感染多为金黄色葡萄球菌败血症患者，而变形杆菌、绿脓杆菌和粪链球菌偶可引起。3、淋巴途径或邻近器官感染、淋巴途径或邻近器官感染n n下腹部和盆腔器官特别是升结肠与右肾的淋巴管相通,患盆腔炎、阑尾炎、结肠炎时致病菌经由淋巴管道进入肾脏导致尿感。（三）机体防御能力（三）机体防御能力n n正常情况下人体具有防御能力，一般不会发生感染。表现在机体排尿可带走大量细菌；尿路粘膜可分泌IgG、IgA等抗体以及吞噬细胞的作用，这些具有杀菌能力；另外正常情况下尿液呈高渗、低pH，不利细菌生长；男性前列腺液还具有抗菌作用。（四）易感因素（四）易感因素n n尿路梗阻：包括器质性梗阻和功能性梗阻，常见结石、肿瘤、狭窄、畸形、神经性膀胱炎等；n n膀胱输尿管返流以及肾脏发育不全或畸形；（四）易感因素（四）易感因素n n尿路器械的使用如导尿、留置导尿管、膀胱镜检查、逆行肾盂造影等，不但将细菌带入膀胱，而且会损伤膀胱粘膜，导致感染发生。一次导尿尿感发生率为1%，留置导尿3天以上，尿感发生率超过90%。（四）易感因素（四）易感因素n n病人长期卧床、应用免疫抑制剂、患糖尿病及爱病人长期卧床、应用免疫抑制剂、患糖尿病及爱滋病等情况下，机体抵抗力差极易发生感染性疾滋病等情况下，机体抵抗力差极易发生感染性疾病。病。n n妊娠时孕酮分泌增加使输尿管平滑肌松弛蠕动减妊娠时孕酮分泌增加使输尿管平滑肌松弛蠕动减少少,妊娠子宫压迫输尿管不利于尿液顺利排除易妊娠子宫压迫输尿管不利于尿液顺利排除易继发尿路感染。继发尿路感染。n n尿道口周围存在炎症及阴道炎症也易引起尿感。尿道口周围存在炎症及阴道炎症也易引起尿感。（五）致病菌致病力（五）致病菌致病力n n尿感的发生还与细菌的致病力有很大关系。如大肠杆菌有O、K、H抗原，O抗原与尿路感染关系密切，K抗原能抵抗血清的杀菌作用。三、诊断及鉴别诊断三、诊断及鉴别诊断诊断标准诊断标准1985年全国肾脏病会议（南京）诊断标准n n 正规清洁中段尿（要求尿液在膀胱停留4-6小时以上）细菌定量培养，菌落数105/ml。n n清洁离心中段尿沉渣白细胞10个/HP，或有尿感症状。诊断标准诊断标准 具备上述者可确诊尿感，如无，再做细菌计数，仍105/ml，且两次细菌相同可确诊。诊断标准诊断标准n n 膀胱穿刺尿培养，细菌阳性（不论菌数多少）可确诊。n n 无条件做细菌计数，清晨中段尿离心沉渣涂片细菌1个/油镜视野，结合临床尿感症状可确诊。n n 菌落数经复查均在104-105/ml者,需结合临床表现或做膀胱穿刺尿培养确诊。诊断标准诊断标准细菌真菌鉴别诊断鉴别诊断上、下尿路感染鉴别：尿抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎，阴性多为膀胱炎。（肾盂肾炎为肾实质感染，机体可产生抗体将病菌包裹）膀胱灭菌后尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性为膀胱炎。鉴别诊断鉴别诊断参考临床症状有发热（38）、腰痛、肾区叩痛或尿中白细胞管型者多为肾盂肾炎。治疗后症状消失，但又复发者（多在停药后6周内）；单剂量抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。鉴别诊断鉴别诊断治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他疾病所致，或X光肾盂造影有异常为肾盂肾炎。鉴别诊断鉴别诊断尿路感染复发：经治疗症状消失，尿菌转阴后在6周内症状再现。尿细菌数105/ml，且菌数与上次相同（菌种相同而且为同一血清型，或者药敏谱相同）者 鉴别诊断鉴别诊断尿路感染再发：经治疗后症状消失，尿菌转阴后，症状再现（多在停药周后）。尿菌数105/ml，但菌种（株）与上次不同者。四、治疗策略四、治疗策略n n尿路感染的治疗包括一般治疗和抗感染用药。一般治疗指要卧床休息，多饮水，小苏打碱化尿液。n n在硷性尿中作用强的药物:磺胺类、氨基糖甙类、红霉素、头孢类等抗菌素。n n在酸性尿中作用强的药物:青霉素、金霉素、土霉素、四环素、呋喃妥因。抗菌素选用原则抗菌素选用原则n n治疗开始前作细菌定量培养或尿革兰染色检查以确诊，根据结果调整针对性抗菌药物治疗n n抗菌药在尿和肾内的浓度要高n n选用对肾损害小、副作用也小的抗菌素n n联合用药的指征：单一用药失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现抗菌素选用原则抗菌素选用原则n n确定好疗程，疗程应足够长，达到临床缓解与细菌学转阴n n非复杂性下尿路感染对短程治疗反应良好，而上尿路感染需长期治疗n n积极去除易感因素，如解除梗阻、结石，积极治疗糖尿病n n对无法清除复杂因素的患者，感染控制后可予长期小剂量抗菌药物控制性治疗急性膀胱炎急性膀胱炎n n主张单剂抗菌治疗或3天抗菌疗法，不能治愈者继续巩固治疗。不适用于：妊娠妇女、糖尿病患者、机体免疫力下降者、复杂性尿感、上尿路感染、男性尿感。急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎n n选择有效抗菌药，用常规剂量作2周疗程，给药后如症状于48-72小时内无明显好转，或尿菌阳性者，应另选有效药物治疗。疗程结束后5-7天复查尿菌，如仍阳性，则换另一种有效抗菌药，治疗2周。然后再作尿菌复查。慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎n n（1）首先应找寻不利因素（如尿路结石、畸形、尿道颈梗阻，前列腺炎，尿道内炎症病灶，膀胱输尿管返流等）并设法纠正。n n（2）根据药敏谱选择有效抗生素1-2种，单独或联合治疗2周，停药1周后复查，如尿菌仍阳性，则可另选有效药物治疗2周。如经3个疗程，症状虽减退，但尿菌仍阳性者，可改用抑菌疗法。慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎n n（3）抑菌疗法，选择有效的抗菌药。每晚睡前排空膀胱后服1个剂量抗菌药（如复方新诺明2片或呋喃旦丁0.1等，连续3-6个月，必要时可服1年，以抑制尿中细菌大量繁殖，控制尿感发作据报告经3-6个月，有60%的尿菌可阴转。几种特殊类型尿感的治疗几种特殊类型尿感的治疗n n1、小儿尿感：可导致肾发育障碍和肾疤痕造成永久性的肾实质损伤，故对无症状细菌尿小儿也应积极治疗，治疗原则及方法同成人。几种特殊类型尿感的治疗几种特殊类型尿感的治疗n n2、妊娠尿感：由于孕酮分泌增加使输尿管蠕动减弱，导致尿路功能性梗阻，若存在真性菌尿其早产及胎儿宫内发育迟缓发生率均明显增高，不论有否症状均应及时治疗。产前三个月不用磺胺类药，四环素（会引起胎儿牙齿棕黄色素沉着）、喹诺酮（影响胎儿软骨发育）、氯霉素（会引起致死性胎儿灰色综合征）均不宜用。几种特殊类型尿感的治疗几种特殊类型尿感的治疗n n3 3、导管相关尿感：严格按照操作规程将贮尿、导管相关尿感：严格按照操作规程将贮尿袋放于膀胱水平之下，保持尿流向下通畅，袋放于膀胱水平之下，保持尿流向下通畅，定期放空尿袋，拔除导尿管和短程应用敏感定期放空尿袋，拔除导尿管和短程应用敏感抗生素是最好的方法。抗生素是最好的方法。n n4 4、男性尿感：大多伴有前列腺炎或尿路异常，、男性尿感：大多伴有前列腺炎或尿路异常，注意性病史，注意绝大多数抗革兰阴性菌的注意性病史，注意绝大多数抗革兰阴性菌的抗菌药物不能进入前列腺液内。由于男性较抗菌药物不能进入前列腺液内。由于男性较女性较少有尿培养的污染，女性较少有尿培养的污染，10102 2-10-103 3/ml/ml的菌的菌落计数已能够说明感染的存在。落计数已能够说明感染的存在。几种特殊类型尿感的治疗几种特殊类型尿感的治疗n n5、糖尿病尿感：发病率是正常人的2-3倍，除积极治疗尿感外还要积极控制糖尿病。n n6、复发尿感：应按药敏选用足量抗菌素，疗程至少6周，反复发作者给予长程低剂量抑菌疗法，注意去除易感因素。几种特殊类型尿感的治疗几种特殊类型尿感的治疗n n7 7、重新发生尿感：治疗方法与首次发作相同，、重新发生尿感：治疗方法与首次发作相同，频繁再发（指半年内发作两次）可用长程低频繁再发（指半年内发作两次）可用长程低剂量抑菌疗法。剂量抑菌疗法。n n8 8、无症状细菌尿：、无症状细菌尿：是否治疗有争议。一般是否治疗有争议。一般认为以下情况需要治疗：妊娠期间发生的尿认为以下情况需要治疗：妊娠期间发生的尿感感,但选药需慎重；曾出现有症状尿感的但选药需慎重；曾出现有症状尿感的;学学龄前儿童发生尿感的。老年人发生无症状细龄前儿童发生尿感的。老年人发生无症状细菌尿菌尿,因不能长久清除菌尿、可以不治疗。尿因不能长久清除菌尿、可以不治疗。尿路有复杂情况者出现无症状细菌尿，因不易路有复杂情况者出现无症状细菌尿，因不易根治也可以不用药。根治也可以不用药。疗效评定疗效评定n n1、治愈：疗程完毕后症状消失，尿菌阴性，并于第2，6周复查尿菌1次，如为阴性，可诊为近期治愈，追踪6个月无再发者为完全治愈。疗效评定疗效评定n n2、治疗失败：（1）疗程完毕后尿菌定量检查仍阳性；或者于第2，6周复查时尿菌为阳性，且为同一种（株）者。（2）疗程完毕后症状不久又再现（多在6周内），而且尿菌数105/ml，菌种（株）与上次相同者。尿路感染治疗步骤尿路感染治疗步骤 上或下尿路症状上或下尿路症状 显微镜检查脓尿和细菌尿显微镜检查脓尿和细菌尿 下尿路感染：下尿路感染：3d3d疗法疗法;上尿路感染：上尿路感染：10-14d10-14d疗程疗程 早期症状复发早期症状复发 晚期症状性重新感染晚期症状性重新感染 培养和药敏试验培养和药敏试验 需要时重新治疗需要时重新治疗3d3d 重新治疗重新治疗14d 14d 培养和药敏试验培养和药敏试验 再次早期复发再次早期复发 短期再发短期再发 考虑再治疗考虑再治疗6 6周周 培养和药敏试验培养和药敏试验 考虑长期抑菌疗法考虑长期抑菌疗法 治疗急性尿路感染常用药物及用法治疗急性尿路感染常用药物及用法 药物选择药物选择 急性非复杂性膀胱炎急性非复杂性膀胱炎 急性非复杂性肾盂肾炎急性非复杂性肾盂肾炎 急性非复杂性肾盂肾炎急性非复杂性肾盂肾炎 (静脉治疗方案静脉治疗方案)()(口服治疗方案口服治疗方案)剂量剂量 （mgmg）用药间隔（用药间隔（h h）剂量（剂量（mgmg）用药间隔（用药间隔（h h）剂量（剂量（mgmg）用药间隔用药间隔（h h）TMP-SMZ 160/180 12 160/180 12 160/180 12TMP-SMZ 160/180 12 160/180 12 160/180 12TMP 100 12 -TMP 100 12 -环丙沙星环丙沙星 100-250 12 200-400 12 500 12100-250 12 200-400 12 500 12左氧氟沙星左氧氟沙星 250 24 250-500 24 250-500 24250 24 250-500 24 250-500 24氧氟沙星氧氟沙星 200 12 200-400 12 200-300 12200 12 200-400 12 200-300 12托沃沙星托沃沙星 100 24 -100 24 -加替沙星加替沙星 400 24 400 24 -400 24 400 24 -诺氟沙星诺氟沙星 400 12 -400 12 -诺美沙星诺美沙星 400 24 -400 24 -头孢泊肟脂头孢泊肟脂 100 12 200 12 200 12 100 12 200 12 200 12 头孢克肟头孢克肟 400 24 400 24 400 24400 24 400 24 400 24头孢曲松头孢曲松 -1000-2000 24 -1000-2000 24 -治疗急性尿路感染常用药物及用法治疗急性尿路感染常用药物及用法 药物选择药物选择 急性非复杂性膀胱炎急性非复杂性膀胱炎 急性非复杂性肾盂肾炎急性非复杂性肾盂肾炎 急性非复杂性肾盂肾炎急性非复杂性肾盂肾炎 (静脉治疗方案静脉治疗方案)()(口服治疗方案口服治疗方案)剂量剂量 （mgmg）用药间隔（用药间隔（h h）剂量（剂量（mgmg）用药间隔（用药间隔（h h）剂量（剂量（mgmg）用药间隔用药间隔环丙沙星环丙沙星 100-250 12 200-400 12 500 12100-250 12 200-400 12 500 12庆大霉素庆大霉素(阿莫西林阿莫西林)-3-5(mg/kg)24 -)-3-5(mg/kg)24 -阿莫西林阿莫西林(庆大霉素庆大霉素)-1000 8 -)-1000 8 -阿莫西林阿莫西林+庆霉烷砜庆霉烷砜 -1500 6 -1500 6 -派拉西林派拉西林+他唑巴坦他唑巴坦 -3375 6-8 -3375 6-8 -阿莫西林阿莫西林 250 8 -500 8250 8 -500 8阿莫西林阿莫西林+克拉维酸克拉维酸500/125 12 -500/125 12 -安曲南安曲南 1000 8-12 1000 8-12