尿路感染情况简介.ppt

尿路感染尿路感染尿路感染（urinary tract infection）简称尿感，是指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症。多种病原体如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生虫均可引起尿路感染。尿感可发生在各个年龄阶段，女性尤其是妊娠期妇女的发生率更高，男性则好发于肾移植受者和尿路有功能性或器质性异常的患者。分类分类分类分类按感染部位：按感染部位：-下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）-上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）按发作形式：按发作形式：初发或孤立发作初发或孤立发作 反反复复发发作作性性感感染染(又又称称再再发发尿尿感感)：每每年年发发作作33次次或每半年发作或每半年发作22次次(不包括本次发作不包括本次发作)反复发作性感染又分为反复发作性感染又分为复发复发和和再感染再感染:复复发发：病病原原菌菌同同前前，多多发发生生于于停停药药后后2 2周周之之内内,常常提提示示治疗不彻底治疗不彻底.再感染再感染：病原菌多不同，多发生于停药后：病原菌多不同，多发生于停药后2 2周之后。周之后。按病程：急性、慢性按病程：急性、慢性按有无基础疾患：单纯性、按有无基础疾患：单纯性、复杂性复杂性按症状：症状性尿感、按症状：症状性尿感、无症状菌尿无症状菌尿尿路感染的致病菌在细菌性尿感中，大肠杆菌最为常见（80%-90%），其次是副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌。大肠杆菌最常见于无症状菌尿、非复杂性尿感或首次发生的尿路感染。在住院期间的获得性尿感、复杂性尿感、反复再发的尿感和尿路器械检查后发生的尿感，在多为粪链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌。金黄色葡萄球菌常见于败血症等血源性尿感。真菌性尿感较少见，多为念珠菌和酵母菌，多发生在接受广谱抗生素治疗的留置导尿管的患者，特别在合并糖尿病或皮质激素治疗时。沙眼衣原体尿感常发生于有不洁性交史的患者。病毒如麻疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒也可引起尿路感染，较为罕见。尿路感染的发病机制一.感染途径1.上行感染：绝大多数尿感是由细菌经尿道上行至膀胱、肾盂引起感染。2.血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血液，到达肾脏和尿路其他部位引起感染。3.淋巴道感染：下腹部和盆腔器官与肾，特别是升结肠与右肾的淋巴管相通，如患者有盆腔器官炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌可能通过淋巴道进入肾脏。二.机体的防御功能1.尿液的冲洗作用2.膀胱天然的粘膜防御机制3.尿液及其成分的抗菌活性4.男性前列腺液具有抗革兰氏阴性菌的作用。5.尿道括约肌的天然屏障作用三.易感因素1.尿路梗阻2.膀胱输尿管返流及其他尿路畸形和结构异常3.尿路的器械使用4.代谢因素：慢性失钾、高尿酸血症、高钙血症、糖尿病5.应用抗生素、免疫抑制剂6.妊娠四.病原菌的致病力大肠杆菌的表面抗原特征与其致病力有关，主要为大肠杆菌的荚膜抗原（K抗原），K抗原具有抵抗吞噬细胞吞噬和补体破坏的能力。流行病学尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3位全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的35-45，为院内GNB败血症的首位原因,院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致育龄女性最多见，未婚女性2%，已婚女性5%，孕妇7%，青年男性极少（50岁），老年女性、男性10%，病理变化急性膀胱炎的病理改变为膀胱粘膜充血、潮红、上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿和白细胞浸润，较重者有点状或片状出血，并可出现粘膜溃疡。急性肾盂肾炎镜下可见肾小管腔中有脓性分泌物，肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质内有炎症细胞浸润和小脓肿形成，肾小球一般无形态改变。临床表现一.膀胱炎：主要表现为尿急、尿频、尿痛，白细胞尿，偶有血尿，膀胱区不适，一般无全身感染症状，少数患者可有腰痛、低热，血白细胞计数常不增高。二.急性肾盂肾炎：尿急、尿频、尿痛，腰痛和（或）下腹部痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区叩痛、压痛。寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降，白细胞计数升高，血沉增快。诊断1 正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中46小时以上）细菌定量培养，菌落数10*5/ml。2 参考清洁离心中段尿沉淀白细胞数10个/HFP,或有尿路感染症状者。具备上述1，2可以确诊。如无2则应做尿细菌计数复查，如仍10*5/ml，且两次的细菌相同者，可以确诊或3 做膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（不论菌数多少），亦可确诊。4 未有条件做尿细菌培养计数的单位，可用治疗前清晨清洁中段尿（尿停留于膀胱46小时以上）离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌1个/油镜视野，结合临床尿感症状，亦可确诊；5 尿细菌数在 10*410*5/ml之间者，应复查，如仍为10*410*5/ml，需结合临床表现或做膀胱穿刺尿培养确诊。必须指出，有 明显急性膀胱刺激征的妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿含菌数10*2/ml，亦可拟诊为尿感，并等待细菌培养结果。新的尿感诊断标准已充分考虑到诊断的敏感性和特异性：女性有急性非复杂性尿感症状（尿痛，尿频，膀胱区不适），清洁中段尿细菌培养菌落计数大于等于10*3/ml，并且为单一菌株，可诊断为尿感（敏感性80%和特异性90%）；有急性非复杂肾盂肾炎症状（发热，寒战，腰痛，有或无尿频、尿痛）的患者，诊断标准是清洁中段尿细菌培养菌落计数10*4/ml（敏感性和特异性均为95%）。认为尿菌落计数在10*210*4/ml的 女性患者，如有明显的尿路刺激症状（如尿频、尿急、尿痛等），尿白细胞显著增加者，可拟诊为尿感，给予抗生素诊断性治疗；如无上述情况，可考虑做膀胱穿刺尿细菌学检查确立诊断。定位诊断一.根据临床表现定位如有寒战、发热、腰痛，肾盂叩痛和（或）压痛等症状者，常为急性肾盂肾炎，但是临床上上尿路感染与下尿路感染症状多有交，所以临床症状对尿感的定位诊断价值有限。二.根据实验室检查定位1.输尿管导尿法2.膀胱冲洗后尿培养法3.尿沉渣镜检白细胞管型4.其他（1）尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）测定（2）尿B2微球蛋白测定（3）尿渗透压测定 (4)抗体包裹细菌（ACB）三.从疗效和追踪结果定位单剂抗生素治疗尿感者，追踪6周，膀胱炎患者全部可治愈，疗效欠佳者多为肾盂肾炎。1985年全国肾脏病学术会议上制定的上、下尿路感染的鉴别标准1.尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎。2.膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎。3.参考临床症状。4.经抗生素治疗后症状消失，停药后6周内复发者，多为肾盂肾炎，用单剂抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎治疗 常用抗菌药物及其选用原则 治疗尿感的常用抗菌药物有磺胺类（如甲氧苄啶+磺胺甲恶唑等）、-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）、氨基苷类（如庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等）以及喹诺酮类（如诺氟沙星、氧氟沙星等）。选择抗菌药物时应考虑以下问题：1、选用对致病菌敏感的药物 在无尿细菌培养和药敏试验结果之前，宜先选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多由大肠杆菌等革兰阴性菌引起，尤其是首次发作的尿感，多数可以治愈。如治疗3天症状仍无改善，则应按药敏试验结果来选择。2、抗菌药在尿和肾内的浓度要高 膀胱炎为膀胱的浅层粘膜感染，仅要求抗菌药在尿中有高浓度即可。肾盂肾炎是肾实质深部感染，因此，要求抗菌药在尿液和血液中均有较高的浓度，以保证肾组织内达到较高的有效浓度。对肾盂肾炎，宜选用杀菌剂。氨苄西林、头孢菌素类以及氨基苷类在血中浓度较高，且对常见的尿感细菌有效，故为临床医生常用。3、选用肾毒性小的抗菌药物 尿感的治疗应尽可能避免使用有肾毒性的抗生素，下面是目前常用抗生素的肾毒性情况：具有强肾毒性的抗生素：杆菌肽、两性霉素B、多粘菌素B、E及新霉素等。具有中度肾毒性的抗生素：四环素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星及第二代头孢菌素等。具有轻度肾毒性的抗生素：第一代头孢菌素和头孢唑林等。4、联合用药 联合用药主要限于严重的感染。联合用药的指征是：单一药物治疗失败；严重感染；混合感染；耐药菌株出现。要避免相互有拮抗作用的药物联用。铜绿假单胞菌感染治疗上颇为困难，多选用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素加氨基苷类抗生素治疗。耐青霉素的金葡菌感染多选用新型青霉素或与第一代头孢菌素类或氨基苷类抗生素合用。变形杆菌感染可选用青霉素与氨基苷类合用。对大肠杆菌可选用氨基苷类与第三代头孢菌素合用。5、确定治疗疗程 不同临床类型的尿感应给予不同的治疗方案。表现为下尿路感染症状者，多给予短程治疗（3天疗法或单剂疗法）；对有肾盂肾炎临床表现者，给予14天疗程。首次发作急性尿感的处理1、急性膀胱炎 单剂抗菌疗法：大多数膀胱炎患者经大剂量单剂抗菌治疗后12天，尿菌就可转阴。通常用磺胺甲基异恶唑（SMZ）2.0g、甲氧苄啶(TMP)0.4g、碳酸氢钠1.0g，一次顿服（简称STS单剂）此外也有报告用卡那霉素1.0g肌注或阿莫西林1.0g一次顿服治疗膀胱炎。如无明显发热、腰痛、而以膀胱刺激征为主要表现的尿感，单剂抗菌疗法是较佳的选择方案。但必须于治疗后追踪6周，如有复发，则多为肾盂肾炎，应给予抗菌药26周。单剂疗法不适用于妊娠妇女、糖尿病患者、机体免疫力低下者、复杂性尿感（即尿路有器质性或功能性梗阻因素）及上尿路感染患者。此外，男性患者亦不宜应用此疗法。3天抗菌疗法：采用STS(即成人每次口服SMZ1.0g、TMP0.2g及碳酸氢钠1.0g，每次2次）、阿莫西林或诺氟沙星3天疗法对膀胱炎的治愈率与较长疗程治疗相似，但副作用少。对于首次发生的下尿路感染可给予单剂疗法，对有多次尿感发作者，应给予3天疗法。短程疗法主要用于治疗浅表黏膜感染。因此，短程疗法不能用于以下高度怀疑深部组织感染的患者如男性尿感患者（怀疑前列腺炎者）、肾盂肾炎患者、留置尿管的患者、高度怀疑耐药菌感染的患者。女性急性非复杂性膀胱炎的处理：对有尿频、尿痛（无阴道炎证据）的患者首先选择短程疗法。完成疗程后，如果患者没有症状，无需进一步处理。2.急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎治疗的关键是使用血浓度高及对致病微生物敏感的抗生素。急性肾盂肾炎的治疗目的在于：控制和预防败血症；清除进入泌尿道的致病菌防止复发。中等度严重的肾盂肾炎：宜口服有效抗生素2周。常用的抗生素为甲氧苄啶+磺胺甲恶唑、新一代喹诺酮类、阿莫西林等。如无好转，宜参考药敏试验结果更换抗生素。在14天疗程后，通常尿菌的阴转率可达90%左右，如尿菌仍阳性，此时应参考药敏试验选用有效的和强有力的抗生素，治疗46周。临床症状严重的肾盂肾炎：宜采用肌肉或静脉给予抗生素。复杂性肾盂肾炎易于发生革兰阴性杆菌败血症，应联合使用两种或两种以上抗生素静注治疗。在用药期间，应每12周做尿培养，以观察尿菌是否阴转。经治疗仍持续发热者，则应注意肾盂肾炎并发症的可能，如肾盂积脓、肾周脓肿等，应及时行肾脏B超等检查。治疗后追踪：在疗程结束时及停药后第2、6周应分别做尿细菌定量培养，以后最好能每月复查1次，共1年。如追踪过程中发现尿感复发，应再行治疗。疗效评定：治愈：疗程完毕后症状消失，尿菌阴性，并于第2、6周复查尿菌仍阴性，可诊为该次尿感治愈；治疗失败：疗程完毕后尿菌定量检查仍阳性，或者治疗后尿菌转阴，但于第2、6周复查时尿菌又阳性，且为同一菌种（株）。其他类型尿感的治疗1.小儿尿感 对于急性非复杂性小儿尿路感染，建议仍按传统的714天治疗。儿童尿感的治疗一般不选用氟喹诺酮类抗生素，因为可能会影响儿童的软骨发育。儿童复发性尿感，尤其是有肾瘢痕形成的患儿，应给予长程的预防性治疗，可使用甲氧苄啶+磺胺甲恶唑（TMP每次2mg/kg，SMZ每次10mg/kg，1次/每日或2次/每日），呋喃妥因2mg/（kg.d），顿服，孟德立胺50mg/（kg.d），分3次服，长期预防治疗至少要1年。2.妊娠中尿感 妊娠时由于黄体酮的分泌增加，使输尿管及肾盂蠕动减弱并扩张，导致尿路的功能性梗阻，易发生无症状性细菌尿（致病菌多为大肠杆菌），如未及时发现和治疗，在妊娠晚期约50%发生有症状尿感。故妊娠早期就应常规做中段尿细菌培养，如有真性细菌尿，不管有无症状均应及时治疗。在早期妊娠阶段，磺胺嘧啶，呋喃妥因，氨苄西林，先锋被认为是相对安全的。在晚期妊娠阶段（产前23个月），磺胺嘧啶应避免使用，因为可导致核黄疸。TMP通常不用，氟喹诺酮类也不用，四环素族（特别是妊娠5个月后）及氯霉素不宜用。建议妊娠期的尿感患者，尽量选用呋喃妥因、氨苄西林或头孢菌素等药物。3.导尿管相关的尿感 留置导尿管可使尿道周围的革兰阴性杆菌或引流袋内繁殖的细菌易于进入泌尿道，加之留置导尿管后尿路上皮受损，故易发生尿感。尤其在下列患者尤易发生尿感，如女性、糖尿病、机体抵抗力下降的患者。防止导尿管相关感染的原则包括：必要时才使用导尿管，且尽早拔除；插尿管时无菌操作及保持无菌非常重要；无菌封闭系统，避免开放；留取尿标本时应在消毒后抽取；保持尿袋在膀胱水平以下及引流通畅；有症状的泌尿道感染（UTI)应及时拔除或更换导尿管；应尽可能和感染患者分开；单纯导尿的妇女可服用单剂抗生素；拔导尿管或更换导尿管前可用单剂抗生素预防。如留置导尿管不超过3天，用药预防感染是有效的，超过3天则无效。如已发生有症状尿感，应立即按首次发作的尿感处理，给予有效抗生素。4.无菌性尿频-排尿不适综合征 以尿频、尿急、尿痛或排尿不适为主要表现的患者中，约2/3为有意义细菌尿，而另1/3患者虽有尿感症状，但尿常规正常，多次尿细菌培养阴性，他们应归于无菌性尿频-排尿不适综合征（又称尿道综合症），可能与尿路局部损伤、个人卫生、对某些物质如衣服染料过敏以及妇科疾患有关。故应仔细询问病史，并做有关检查，然后给予相应治疗。如对内裤等过敏应避免使用，如因妇科疾患所致则应给予妇科治疗。有部分病因有明显的心理因素，可用安定2.5g，每日3次。本病抗菌治疗无效，对症状明显病因未明者，可行膀胱区超短波理疗，有一定疗效。尿感再发的处理 尿感的再发可分为复发和重新感染，复发是因为相同的菌株从隐匿的感染灶（通常是肾或前列腺）重新出现，大多数复发发生在疗程结束1周以内。重新感染则是前次治疗已经成功清除感染，没有隐匿的感染灶，但病原体从肠道储存所重新进入尿道。1.重新感染：再发的尿感中，80%是重新感染，治疗方法与首次发作相同。治疗后应注重对尿感的预防。最普遍的预防药物为低剂量的甲氧苄啶+磺胺甲恶唑（TMP40mg，SMZ200mg），每周三次睡前口服。2.复发：复发的原因可能是：1）尿流不畅，多由尿路解剖上或功能上梗阻引起，纠正引起尿流不畅的原因是治疗的根本。2）抗菌药物选用不当或剂量、疗程不足，对这类患者应按药敏选用抗生素，用较大剂量治疗至少6周。3）病灶内抗菌药浓度不足，多由于病变部位瘢痕形成，血流量差等原因，可用较大剂量杀菌类抗菌药治疗，疗程6周尿路感染的并发症1.肾乳头坏死：多见于严重肾盂肾炎伴糖尿病、尿路梗阻、妊娠期患者，可并发败血症、急性肾衰竭。2.肾皮质、髓质脓肿和周围脓肿3.肾盂肾盂肾炎并发感染性结石：变形杆菌等等分解尿素的细菌所致的肾盂肾炎常可引起结石，成分以磷酸铵镁为主。4.革兰氏阴性杆菌败血症：多发生于急性尿感，特别是膀胱镜检查、长期留置导尿管的患者。预防1.多饮水2.注意阴部清洁3.尽量避免使用尿路器械，必要时要严格无菌操作。4留置导尿管前3天给与抗菌素治疗可延迟尿感发生。5尿感发作频繁患者，可使用长程低剂量疗法。谢谢谢谢