医学专题妊娠合并心脏病最新.pptx

妊娠合并心脏病中国医科大学附属第一医院李巍巍12021/7/19 星期一中国孕产妇死亡原因分析（5984例）产后出血产后出血心心 脏脏 病病妊妊 高高 征征羊水栓塞羊水栓塞49%49%12%12%8%8%5%5%22021/7/19 星期一妊娠期心血管方面的变化妊娠期心血管方面的变化妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类 妊娠合并心脏病对妊娠的影响妊娠合并心脏病对妊娠的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响诊断诊断防治防治32021/7/19 星期一一、妊娠合并一、妊娠合并心脏病的种类心脏病的种类心心肌肌炎炎心心 围围肌肌 生生病病 期期心心 妊妊脏脏 高高病病 征征心心 风风脏脏 湿湿病病 性性心心 先先脏脏 天天病病 性性占占35%50%35%50%42021/7/19 星期一1.1.先天性心脏病先天性心脏病紫紫绀绀型型无无分分流流型型合并肺动脉高压合并肺动脉高压 第第II II产程产程右右 左分流左分流 紫绀紫绀 心衰心衰母儿死亡率母儿死亡率30%50%30%50%不宜孕产不宜孕产房缺房缺 室缺室缺动脉导管未闭动脉导管未闭非非紫紫绀绀型型52021/7/19 星期一主主漏漏主主狭狭二二漏漏二二狭狭2.2.风湿性心脏病风湿性心脏病多联合瓣膜病变多联合瓣膜病变重症可心衰死亡重症可心衰死亡 占占2/33/4 2/33/4 急性肺水肿急性肺水肿 充血性心衰充血性心衰62021/7/19 星期一3.3.妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病 孕前无心血管疾病史孕前无心血管疾病史 本次妊娠出现妊娠高血压疾病本次妊娠出现妊娠高血压疾病 晚孕、产时或产后晚孕、产时或产后10天内天内 以心肌损坏为特征心衰征候群以心肌损坏为特征心衰征候群 (以左心衰为主的全心衰)72021/7/19 星期一4.4.围生期心肌病围生期心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病 充血性心衰充血性心衰 肺肺 梗梗 塞塞 死亡死亡心律失常心律失常与妊娠分娩密切相关与妊娠分娩密切相关妊娠最后妊娠最后3 3月月产后产后6 6月月再次妊娠可能复发再次妊娠可能复发82021/7/19 星期一无心脏病史无心脏病史 个体差异大个体差异大 病毒感染后病毒感染后1313w w 乏力乏力 心悸心悸 呼吸困难呼吸困难 心前区不适心前区不适 心脏扩大心脏扩大 心律失常与发热不相称的持续性心心律失常与发热不相称的持续性心 动过速动过速 室早室早 房室传导阻滞等房室传导阻滞等 病原学检查病原学检查 心肌酶谱心肌酶谱 急性心肌炎控制良好急性心肌炎控制良好可密切监视下妊娠可密切监视下妊娠5.5.心肌炎心肌炎92021/7/19 星期一二、妊娠及分娩二、妊娠及分娩对心脏病影响对心脏病影响7272h h前后负荷前后负荷右向左分流右向左分流妊娠期妊娠期前负荷前负荷分娩期分娩期产褥期产褥期前负荷前负荷血容量组织间液102021/7/19 星期一妊妊 娠娠 期期6w3234w心脏移位心脏移位血容量增加血容量增加30%45%30%45%早早 孕孕排出量增加排出量增加晚晚 孕孕心率增快心率增快112021/7/19 星期一分分 娩娩 期期宫缩宫缩屏气屏气分娩后分娩后腹压骤降腹压骤降肺循环肺循环阻力升高阻力升高外周循环外周循环阻力升高阻力升高子宫血液回流子宫血液回流250500ml/宫缩宫缩内脏血液内脏血液回流增加回流增加子宫血液回流子宫血液回流回心血量增加回心血量增加122021/7/19 星期一产褥期产褥期子子宫宫复复旧旧 组组液液 织织回回 间间流流 回心血量回心血量增增 加加132021/7/19 星期一妊娠妊娠32343234周周分分 娩娩 期期产后产后7272小时小时142021/7/19 星期一三、妊娠合并三、妊娠合并心脏病对胎儿影响心脏病对胎儿影响心功能不良心功能不良药物毒性反应药物毒性反应遗传因素遗传因素异异常常结结局局室室 缺缺肥厚性心肌病肥厚性心肌病152021/7/19 星期一四、诊断四、诊断162021/7/19 星期一 严重心律失常严重心律失常 心界扩大心界扩大 结构异常结构异常 心功能异常征象心功能异常征象 劳力性呼吸困难，紫绀劳力性呼吸困难，紫绀 杵状指杵状指 持续颈静脉怒张持续颈静脉怒张 舒张期舒张期2级以上或粗糙全收缩期级以上或粗糙全收缩期3级以上级以上杂音杂音 孕前病史孕前病史 心脏病心脏病 风湿热风湿热1.1.妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病172021/7/19 星期一2.2.心脏病心功能分级心脏病心功能分级 I 级级 一般体力活动不受限一般体力活动不受限 II级级 一般体力活动稍受限一般体力活动稍受限 III级级 一般体力活动显著受限一般体力活动显著受限 或有心衰史或有心衰史 IV级级 不能进行任何活动不能进行任何活动每月要重新每月要重新评估一次评估一次!182021/7/19 星期一A级级 无心血管病的客观依据无心血管病的客观依据B级级 客观检查表明属于轻度心血客观检查表明属于轻度心血管病患者管病患者C级级 客观检查表明属于中度心血客观检查表明属于中度心血管病患者管病患者D级级 客观检查表明属于重度心血客观检查表明属于重度心血管病患者管病患者192021/7/19 星期一3.3.孕期早期心衰孕期早期心衰 轻微活动即胸闷轻微活动即胸闷 心悸心悸 气短气短 休息休息 HR110bpm R 20/min 夜间因胸闷而坐位呼吸夜间因胸闷而坐位呼吸 或窗口呼吸新鲜空气或窗口呼吸新鲜空气 持续性肺底少量湿罗音持续性肺底少量湿罗音 咳嗽后不消失咳嗽后不消失202021/7/19 星期一心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞常见并发症常见并发症212021/7/19 星期一 心脏病变较轻心脏病变较轻 心功能心功能III级级 无心衰史及其它并发症无心衰史及其它并发症4.4.能否妊娠能否妊娠222021/7/19 星期一心心功能III-III-级，治疗不见好转级，治疗不见好转级，治疗不见好转级，治疗不见好转心功能III-III-级，治疗好转又反复级，治疗好转又反复级，治疗好转又反复级，治疗好转又反复有心衰史有心衰史有心衰史有心衰史近期有感染性心内膜炎近期有感染性心内膜炎近期有感染性心内膜炎近期有感染性心内膜炎/活动性风湿热活动性风湿热活动性风湿热活动性风湿热合并其他内科疾病合并其他内科疾病合并其他内科疾病合并其他内科疾病风心病伴肺动脉高压、慢性房颤，风心病伴肺动脉高压、慢性房颤，风心病伴肺动脉高压、慢性房颤，风心病伴肺动脉高压、慢性房颤，IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞先心病有明显发绀先心病有明显发绀先心病有明显发绀先心病有明显发绀/肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压先天性主动脉缩窄先天性主动脉缩窄先天性主动脉缩窄先天性主动脉缩窄232021/7/19 星期一五、防五、防 治治死亡死亡242021/7/19 星期一妊娠期妊娠期分娩期分娩期产褥期产褥期252021/7/19 星期一1.1.妊娠期妊娠期处理急性左心衰处理急性左心衰终止妊娠终止妊娠预防心衰预防心衰262021/7/19 星期一(1)(1)终止妊娠终止妊娠1212WW 人流人流 12 12WW 钳刮钳刮 28 28WW 妊娠或剖宫产妊娠或剖宫产272021/7/19 星期一 加强孕期管理加强孕期管理 防治心衰防治心衰 早期发现住院治疗早期发现住院治疗 提前入院待提前入院待产产36-3836-38周周周周(2)(2)预防心衰预防心衰282021/7/19 星期一 休息休息 饮食饮食 控制体重控制体重(1(12Kg/2Kg/孕期孕期)防治影响心功能因素防治影响心功能因素 预防感染预防感染 动态观察心脏功能动态观察心脏功能292021/7/19 星期一 不预防性用药不预防性用药 早期心衰可用地高辛早期心衰可用地高辛洋地黄洋地黄302021/7/19 星期一（3 3）处理）处理 急性左心衰急性左心衰312021/7/19 星期一 半卧位或坐位半卧位或坐位 高流量面罩或加压给氧高流量面罩或加压给氧(68(68l/min)l/min)利尿利尿 扩管扩管 解除支气管痉挛解除支气管痉挛 洋地黄洋地黄 吗啡吗啡 激素激素322021/7/19 星期一原则上原则上先控制心衰先控制心衰放宽剖宫产指征放宽剖宫产指征晚孕晚孕产科处理产科处理332021/7/19 星期一住院观察、治疗指征出现合并症出现早期心衰症状出现心衰孕36-38周342021/7/19 星期一2.2.分娩期分娩期分娩方式分娩方式产程处理产程处理352021/7/19 星期一 阴道分娩阴道分娩 心功能心功能IIIIII级级 胎儿因素正常胎儿因素正常 产道条件较佳产道条件较佳分娩方式分娩方式 剖宫产剖宫产 心功能心功能IIIIII级级 产科指征产科指征 伴发绀伴发绀 肺动脉高压，心脏肺动脉高压，心脏 病矫治手术不满意病矫治手术不满意362021/7/19 星期一产程处理产程处理 镇静镇静 监测监测 使用抗生素使用抗生素缩短第二产程缩短第二产程避免屏气避免屏气防止腹压骤降防止腹压骤降预防产后出血预防产后出血第一产程第一产程第一产程第一产程第三产程第三产程第三产程第三产程第二产程第二产程第二产程第二产程372021/7/19 星期一剖宫产注意事项首选硬膜外麻醉心脏科协助15 半卧位及左侧卧15防止产后出血限制液体输入术前应用抗生素术后抗凝建议同时行绝育术382021/7/19 星期一3.3.产褥期产褥期防治感染防治感染1W,抗凝抗凝心功能心功能III级不哺乳级不哺乳不宜再孕者不宜再孕者1W内绝育内绝育392021/7/19 星期一4.4.心脏手术指征心脏手术指征 12 12W W 保胎保胎 预防感染预防感染 早孕循环障碍早孕循环障碍 拒绝人流拒绝人流 内科治疗效果差内科治疗效果差 手术较简单手术较简单402021/7/19 星期一THANKSTHANKS412021/7/19 星期一心脏手术后妊娠422021/7/19 星期一一、妊娠指征先天性心脏病术后妊娠 术后2-3年 心功能检查（心脏负荷试验）后天性心脏病术后妊娠 1.心脏功能改善程度 2.术后有无并发症：血栓栓塞、心功能不全、出血、感染性心内膜炎3.换瓣数目和部位4.心脏大小5.换瓣年龄及妊娠至换瓣时间 术后2-3年心脏移植术后妊娠432021/7/19 星期一二、妊娠注意事项 先天性心脏病术后 注意低血压、缺氧心脏瓣膜手术后 1.妊娠期心功能的观察 妊娠初期 ECG+超声心动图 禁药物引产 PT/周 B超/月 36-37周入院 注意房颤 产褥期 2.识别换瓣术后并发症：血栓栓塞；瓣周漏；人工瓣膜感染性心内膜炎；充血性心力衰竭；出血；溶血；瓣膜功能失灵442021/7/19 星期一 3.妊娠期抗凝药物应用香豆素类衍生物 华法林 孕6-12周致畸4%-67%12-24小时起效 初次剂量：10-12.5 ，第2日5肝素 静脉 0.5-0.7/妊娠前3个月及分娩前2周应用 低分子肝素血小板袪凝集药 阿司匹林、潘生丁452021/7/19 星期一4.抗凝方法抗凝方法监测APTT达到正常对照值1.5-2倍 INR1.5-2.0 1)孕期应用香豆素类药物 分娩前24-72h停用抗凝剂/分娩前4-6h静注VitmineK120;剖宫产术前24-48h停用抗凝剂，术前4-6h静注VitmineK120 产后/术后24h恢复抗凝 测APTT（首剂36h）调整周期7-12天孕早期+妊娠最后3天-3周 肝素 孕中晚期香豆素类药物 孕早期+妊娠最后3天阿司匹林、潘生丁孕中晚期香豆素类药物 462021/7/19 星期一三、分娩方式的选择首选剖宫产 有计划择期持续硬膜外麻醉 局麻/静脉复合麻醉忌静脉推注缩宫素472021/7/19 星期一四、产时及产褥期注意临产时心理并发症处理 1.出血、血栓栓塞 2.心力衰竭 心电监护/颈内静脉插管监测 强心利尿扩血管镇静止痛482021/7/19 星期一