医学专题急诊思维.pptx

急诊总论承德市中心医院急诊科 陈治国12021/7/19 星期一急诊医学:从幼稚走向成熟o80年代中期中华人民共和国急救医疗法颁布，各综合性医院相继成立急诊科，各大城市建立急救中心。o87年成立了急诊医学学会，90年创办自己的刊物中华急诊医学杂志。o各医学院校从不设急诊医学课程到今天的急诊医学专业集临床、教学、科研于一体。o社会经济飞速发展、自然灾害频发、烈性传染病不断肆虐迫使急诊事业 快速发展。22021/7/19 星期一尽管她还是一个较新的年轻的专业，但她从新生走向风华正茂，在促进社会和谐、保证人民生命健康方面已发挥了越来越重要的作用。32021/7/19 星期一急诊医学发展的三个阶段o第一阶段 三级以上医院成立急诊科，但水平不高，多采取分诊和专科支援的方式解决临床急诊诊疗问题。o第二阶段 急诊学科概念逐渐形成，教学、科研由浅入深，但执业人员都来自不同学科专业，未经专业学习及专科培训。o第三阶段 急诊医学专业逐步形成，急诊医学教育列入医学院校本科教学课程。42021/7/19 星期一急诊医学的概念o是一门独立于内、外科以外的临床医学专业的二级学科o临床实践贯穿于院前急救、院内急诊、危重病监护过程o学科范畴包括n心肺复苏、现场急救、急性中毒、急危重病 、儿科急诊、灾害医学的理论和技能52021/7/19 星期一急诊医学的概念传统观点传统观点紧急救治的过程和紧急救治的过程和医疗的前期阶段，医疗的前期阶段，仅对住院前的病人仅对住院前的病人进行简单的病情评进行简单的病情评估，经专科会诊及估，经专科会诊及初步处理后收住入初步处理后收住入院院62021/7/19 星期一急诊医学的概念在在“黄金时间”内抢救生命，控制病情发展，保护器官功能，争取良好的临床预后现代观点现代观点72021/7/19 星期一急诊医学特点o急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科o与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊治的第一环节o临床各科急危重症的快速诊断、有效抢救与合理转归o不已系统器官定界而是以病情急缓和程度界定临床活动范围o急诊医学科医生应具有特殊的临床思维方式、知识体系和临床技能82021/7/19 星期一三位一体的急诊医疗体系o院前急救、医院急诊、危重病监护n院前急救任务：现场救治和安全转运、卫生事件和灾害救援、重大会议保健、急救知识普及培训n医院急诊o急需心肺复苏或生命垂危的患者o有致命危险的急症患者o暂无生命危险的急症患者o普通急诊患者o非急诊患者92021/7/19 星期一三位一体的急诊医疗体系o EICU&ECUn心肺复苏后生命体征不稳定，需要持续循环、呼吸支持n病情危重已不能搬动、转运n只需要短时间监护即可治愈n其他专科难以收住院的危重患者102021/7/19 星期一急诊患者特点o发病急、变化快，随机性和不可预测性强。o病程短可提供的线索少。o病情复杂，有跨学科的疑难危重症。o鱼龙混杂。o表面可见的创伤往往掩盖内脏的损伤。112021/7/19 星期一急诊的工作环境o病情急重，家属心情急期望值高。o时刻面对三教九流，人身安全难以保障。o经常处于超负荷工作及亚健康状态。o付出与收入待遇极不相称。o经常需要急中生智控制局面。o医疗事故发生率高。122021/7/19 星期一急诊科医生的必备条件o猴子般的敏锐、狮子般的体魄、大象的脸皮。o解决一个“急”字，处理一个“危”字。o苦练内功、扎实基础。除了有全面的学科知识，还需熟练掌握各种急救操作技能。o敏捷的思维、忙而不乱的心态。o丰富的社会阅历和较高的人文素养。132021/7/19 星期一急诊医生应有完成的工作o稳定生命体征o缓解症状o寻求病因o正确分流142021/7/19 星期一独特的临床思维方式传统专科 有病 急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方152021/7/19 星期一学科定位o流动的通道，KEEP MOVINGo医院的大分诊台o复苏并维持生命体征o保护重要脏器功能o控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最佳条件162021/7/19 星期一学科定位n改善微循环，稳定内环境，保护脏器功能n重视营养支持n院内感染的防治n呼吸机操作科学化，气道管理规范化n医疗诊治的整体观念172021/7/19 星期一Emergency PhysiciannEmergency Medicine Residency Programn具有相当的临床诊治能力、洞察能力、调解能力，良好的心理素质和一幅钢筋铁骨n以系统、整体、平衡、动态的观念对待急诊患者n全面发展与专业特长182021/7/19 星期一急诊医学特点o急诊临床工作是时间依赖性的，强调第一时间的诊断正确率与抢救成功率o临床医生在最短的时间内综合利用各种临床信息得出结论并能正确处置的能力是最重要的o医生的组织管理能力，以及与各级医院间、与院内各科室间、与家属之间等的协调合作能力的培养均是必须的192021/7/19 星期一急诊工作内容识别病情危重病情判断识别病情危重病情判断是急诊科医师必须具备的能力只有经过训练才能达到202021/7/19 星期一危重病情判断o即死的非即死的n下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大o致死的非致死的n大面积AMI胸膜炎o器质性的功能性的212021/7/19 星期一急诊工作内容o诊断n对于立即抢救病人，完成初步抢救后，问病史，体检，化验检查等n非立即抢救者，通过病史、体检、辅助检查，进行疾病诊断，心、肺、脑、肾等功能评价，做出预后判断，交代病情222021/7/19 星期一急诊工作内容o以“症”为纲，结合病史顺藤摸瓜。o横向思维画梯形图。呼吸困难呼气性吸气性混合型232021/7/19 星期一急诊工作内容o治疗o处置 此为急诊科特殊工作，决定抢救、住院、回家、留观、转院o稳定生命体征稳定生命体征是抢救的真正含义Stabilization Room抢救室 242021/7/19 星期一急诊工作特殊内容o晚期肝肾疾病尿毒症，肝硬化等o晚期癌症o高龄患者80岁以上者，一律按危重病人对待o糖尿病人作为伴随疾病高度重视DM病史大于10年，血糖控制差者，均按危重病人对待o无钱收入院无钱支付基本诊治患者252021/7/19 星期一急诊工作方法o掌握生命体征始终放在首位先射击后瞄准先射击后瞄准262021/7/19 星期一急诊工作方法o确保病人ABC Aairway,B=breath,C=circulation 确保呼吸道通畅，吸氧，输液o判断ABC，支持ABC 如：用分钟听心律心率，叩心界大小，数呼吸次数。如心界在腋前线，易发生左心衰竭和猝死；R，为呼吸急促；R，ARDS诊断条件之一272021/7/19 星期一急诊工作方法o诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症n首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序n腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI282021/7/19 星期一急诊工作方法o诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症n胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔n头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼n呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘292021/7/19 星期一急诊工作方法o反复查看：病史反复问，病情、体征反复查o实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导o纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如XX病DM302021/7/19 星期一急诊工作方法o善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交代病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字，争取主动权o及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要o胸襟豁达312021/7/19 星期一急诊的临床思维方法o确定出目前哪些问题将首先危及病人的生命 评价重要脏器功能322021/7/19 星期一急诊的临床思维方法o确定出目前哪些问题将发展为危及生命的情况透过现象看本质，提高对疾病的预见性332021/7/19 星期一急诊的临床思维方法o确定出哪些问题是最难以忍受的痛苦。偶尔去治愈、常常去帮助、总是去安慰342021/7/19 星期一急诊的临床思维o分析发病形式，判断疾病性质352021/7/19 星期一急诊的临床思维o急性起病，不能解释的多脏器功能受损要想到中毒见人见物362021/7/19 星期一