医学专题尿路感染(urinary.pptx

第七章第七章 尿路感染尿路感染(urinary tract infection)2021/7/19 星期一1定定 义义尿路感染通常是指由细菌直接侵袭尿路尿路感染通常是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。引起的非特异性感染。除细菌外，很多微生物侵入尿路均可以除细菌外，很多微生物侵入尿路均可以引起尿感，例如结核分枝杆菌、真菌、引起尿感，例如结核分枝杆菌、真菌、衣原体和某些病毒等，衣原体和某些病毒等，但本章所述的是由细菌感染引起的尿路但本章所述的是由细菌感染引起的尿路炎症。炎症。尿感可以为无症状细菌尿或症状十分显尿感可以为无症状细菌尿或症状十分显著的急性肾盂肾炎。著的急性肾盂肾炎。2021/7/19 星期一22021/7/19 星期一32021/7/19 星期一4病病 因因2021/7/19 星期一5尿感最常见的致病菌是尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性肠道革兰阴性杆菌杆菌。其中以其中以大肠埃希菌大肠埃希菌最常见，占最常见，占7070以以上，上，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。2021/7/19 星期一6铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。后。变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者。石患者。凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌(柠檬色和白色葡柠檬色和白色葡萄球菌萄球菌)多见于性生活活跃期妇女。多见于性生活活跃期妇女。致病菌常为一种，极少数为两种以上致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。2021/7/19 星期一7发病机制发病机制 一、感染途径一、感染途径 上行感染上行感染 血行感染血行感染重重点点2021/7/19 星期一8 证证 据据 女性多见女性多见,因其尿道口接近肛门，且尿因其尿道口接近肛门，且尿道短而宽；道短而宽；尿感再发者，其尿尿感再发者，其尿 道口周围的细菌较道口周围的细菌较对照组多，且经常存在，其菌株与引起尿对照组多，且经常存在，其菌株与引起尿感者相同；感者相同；女性性交后，如即作女性性交后，如即作 膀胱穿刺尿细菌膀胱穿刺尿细菌培养，每能培养出与尿道口寄生菌相同的培养，每能培养出与尿道口寄生菌相同的菌种。菌种。上行感染上行感染 2021/7/19 星期一9细菌进入膀胱后，经过输尿管上行，引细菌进入膀胱后，经过输尿管上行，引起肾盂肾炎。其机制可能与输尿管反流起肾盂肾炎。其机制可能与输尿管反流有关，即使没有反流，膀胱和肾之间存有关，即使没有反流，膀胱和肾之间存在着尿液相连，亦可因致病菌的纤毛与在着尿液相连，亦可因致病菌的纤毛与尿路粘膜附着，而移行到肾。尿路粘膜附着，而移行到肾。上行感染上行感染 2021/7/19 星期一10细菌从体内感染灶侵入血流到达细菌从体内感染灶侵入血流到达肾引起肾盂肾炎，称为肾引起肾盂肾炎，称为血行感染血行感染，很少见。如果发生，很少见。如果发生，绝大多数发绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者，多为体免疫力极差者，多为金黄色葡萄金黄色葡萄球菌球菌菌血症所致。菌血症所致。血行感染血行感染2021/7/19 星期一11 二、机体抗病能力二、机体抗病能力 虽然细菌常可进人膀胱，但并不都引虽然细菌常可进人膀胱，但并不都引 起尿感，因为人体有自卫能力。起尿感，因为人体有自卫能力。2021/7/19 星期一122021/7/19 星期一13 人体的自卫能力人体的自卫能力 在尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分在尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌；细菌；尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含量多、酸含量多、pHpH低，均不利于细菌生长；低，均不利于细菌生长；尿路粘膜有杀菌能力，如可分泌尿路粘膜有杀菌能力，如可分泌IgGIgG、IgAIgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌；及通过吞噬细胞的作用来杀菌；男性在排尿终末时，前列腺收缩，排男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用。泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用。2021/7/19 星期一14三、易感因素三、易感因素 尿路有复杂情况而致尿流不通尿路有复杂情况而致尿流不通 泌尿系统畸形和结构异常泌尿系统畸形和结构异常 尿路器械的使用尿路器械的使用 机体免疫力差机体免疫力差 局部使用杀精化合物避孕局部使用杀精化合物避孕 遗传因素遗传因素 尿道内或尿道口周围有炎症病灶尿道内或尿道口周围有炎症病灶2021/7/19 星期一15 四四、细菌的致病力细菌的致病力 大肠杆菌的大肠杆菌的O、K和和H血清型菌株，具血清型菌株，具有特殊的致病力有特殊的致病力大肠埃希菌的某些菌株，都具有特殊大肠埃希菌的某些菌株，都具有特殊的菌毛的菌毛(P(P菌毛菌毛)，它可吸附于尿路上，它可吸附于尿路上皮细胞的含糖基团脂类的受体上。皮细胞的含糖基团脂类的受体上。此外，这些菌株能产生溶血素等毒素，此外，这些菌株能产生溶血素等毒素，对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性。对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性。2021/7/19 星期一16流行病学流行病学以女性居多，未婚少女以女性居多，未婚少女2 2，已婚女性，已婚女性 5 5，孕妇，孕妇7 7。男性极少发生尿感，男性极少发生尿感，5050岁以后因前列腺肥岁以后因前列腺肥大才较多发生。大才较多发生。老年男女：发病率可高达老年男女：发病率可高达1010，但多为无，但多为无症状细菌尿。症状细菌尿。有症状的尿感，仍以生育年龄的已婚女性有症状的尿感，仍以生育年龄的已婚女性为最常见。为最常见。2021/7/19 星期一17急性膀胱炎的病理改变是粘膜充急性膀胱炎的病理改变是粘膜充血、潮红，上皮细胞肿胀，粘膜血、潮红，上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿和白细胞浸润。下组织充血、水肿和白细胞浸润。较重者有点状或片状充血，并可较重者有点状或片状充血，并可出现粘膜溃疡。出现粘膜溃疡。病理解剖病理解剖2021/7/19 星期一18急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾，肾急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾，肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓肿，于一个泌物，粘膜下可有细小的脓肿，于一个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。灶。病理解剖病理解剖2021/7/19 星期一19病理解剖病理解剖病灶内肾小管腔中有脓性分泌物，病灶内肾小管腔中有脓性分泌物，肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，炎症剧烈时可有广泛性出血。较大炎症剧烈时可有广泛性出血。较大的炎症病灶愈合后可留下瘢痕。肾的炎症病灶愈合后可留下瘢痕。肾小球一般无形态改变。合并有尿路小球一般无形态改变。合并有尿路梗阻者，炎症范围常很广泛梗阻者，炎症范围常很广泛。2021/7/19 星期一20临床表现临床表现急性肾急性肾盂肾炎盂肾炎膀胱炎膀胱炎无症状无症状菌尿菌尿尿路尿路刺激征刺激征腰痛腰痛血尿血尿全身症状全身症状实验室实验室检查检查中上输尿中上输尿管点压痛管点压痛肾区叩痛肾区叩痛有有无无无无无无有有仅有细菌尿仅有细菌尿无无无无无无无无无无30%30%有有可有可有 有有有有WBC ESRWBC ESR尿中尿中WBCWBC尿细菌培养尿细菌培养阳性，血培养可阳性，血培养可阳性，肾浓缩功阳性，肾浓缩功能能，可恢复，可恢复尿尿WBCWBC，尿培养阳性，尿培养阳性，血培养阴性血培养阴性2021/7/19 星期一21 并发症并发症一、肾乳头坏死一、肾乳头坏死 主要表现为寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和主要表现为寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿中排出，血尿等，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。发生肾绞痛。IVPIVP可见肾乳头区有可见肾乳头区有“环形征环形征”。宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻。宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻。2021/7/19 星期一22二、肾周围脓肿二、肾周围脓肿 除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。超声显像、超声显像、X X线腹部平片、线腹部平片、CTCT等检查有等检查有助于诊断。助于诊断。宜使用强有力的抗菌药物治疗，加强支宜使用强有力的抗菌药物治疗，加强支持疗法，必要时考虑切开引流。持疗法，必要时考虑切开引流。并发症并发症2021/7/19 星期一23实验室和其他检查实验室和其他检查一、尿常规检查一、尿常规检查 尿蛋白尿蛋白 尿白细胞尿白细胞 增多增多 发现白细胞管型，发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。有助于肾盂肾炎的诊断。少部分病者少部分病者 镜下血尿明显，极少镜下血尿明显，极少数数(5(5)可有肉眼血尿。可有肉眼血尿。2021/7/19 星期一24 二、尿白细胞二、尿白细胞 有症状的尿感常有脓尿有症状的尿感常有脓尿(又称白细胞又称白细胞尿尿)，即清洁尿标本尿沉渣的白细胞，即清洁尿标本尿沉渣的白细胞 55个高倍视野，更为准确的是用个高倍视野，更为准确的是用血细胞计数板计算，血细胞计数板计算，8810106 6L L。实验室和其他检查实验室和其他检查2021/7/19 星期一25三、尿细菌学检查三、尿细菌学检查 (一一)尿标本的收集尿标本的收集注意事项：注意事项：晨起消毒外阴后，留取中段尿，尿晨起消毒外阴后，留取中段尿，尿液在膀胱内停留至少液在膀胱内停留至少6 6小时；小时；尿标本在室温下放置不超过尿标本在室温下放置不超过1 1小时才小时才作检验作检验 在应用抗生素之前或停用抗生素后在应用抗生素之前或停用抗生素后5757天留取尿标本。天留取尿标本。实验室和其他检查实验室和其他检查重重点点2021/7/19 星期一26(二二)尿细菌定量培养尿细菌定量培养 临床意义：临床意义：尿含菌量尿含菌量10106 6m1m1，为真性细菌尿，常，为真性细菌尿，常为尿感为尿感尿含菌量在尿含菌量在10104410105 5m1m1者为可疑阳性，者为可疑阳性，需复查；需复查；如为如为10104 4m1m1，则可能是污染。，则可能是污染。尿细菌学检查尿细菌学检查重重点点2021/7/19 星期一27(三三)尿沉渣镜检细菌尿沉渣镜检细菌 清洁中段尿沉渣，不染色，用高倍清洁中段尿沉渣，不染色，用高倍镜镜(较暗视野较暗视野)找细菌，如平均每个找细菌，如平均每个视野视野2020个细菌个细菌(包括动或不动的包括动或不动的)，即为有意义的细菌尿，其符合率，即为有意义的细菌尿，其符合率可达约可达约9090以上。以上。尿细菌学检查尿细菌学检查2021/7/19 星期一28(四四)化学性检查化学性检查 目前常用的是亚硝酸盐试验，其诊目前常用的是亚硝酸盐试验，其诊断尿感的敏感性是断尿感的敏感性是70704 4，特异性，特异性是是99995 5。尿细菌学检查尿细菌学检查2021/7/19 星期一29(五五)细菌学检查的假阳性的原因细菌学检查的假阳性的原因假阳性可见于：假阳性可见于：中段尿的收集不规范，尿标本被白带中段尿的收集不规范，尿标本被白带污染；污染；尿标本在室温下放置超过尿标本在室温下放置超过1 1小时才作检小时才作检验；验；检验的技术有错误。检验的技术有错误。尿细菌学检查尿细菌学检查2021/7/19 星期一30(五五)细菌学检查的假阴性的原因细菌学检查的假阴性的原因假阴性主要可见于：假阴性主要可见于：患者在近患者在近7 7天内用过抗菌药物；天内用过抗菌药物；尿液在膀胱内停留不足尿液在膀胱内停留不足6 6小时，细菌小时，细菌没有足够的时间繁殖；没有足够的时间繁殖；收集中段尿时，消毒药不慎混入尿收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内。标本内。尿细菌学检查尿细菌学检查2021/7/19 星期一31 四、其他实验室检查四、其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞升高，中急性肾盂肾炎血白细胞升高，中性粒细胞核左移。血沉可增快。性粒细胞核左移。血沉可增快。实验室和其他检查实验室和其他检查2021/7/19 星期一32五、影像学检查五、影像学检查 注意：注意：尿感急性期不宜作尿感急性期不宜作X X线静脉肾盂造影线静脉肾盂造影检查检查(IVP)(IVP)可作可作B B超检查以排除梗阻和结石。超检查以排除梗阻和结石。实验室和其他检查实验室和其他检查2021/7/19 星期一33女性女性IVPIVP的适应证为的适应证为 复发的尿感；复发的尿感；疑为复杂性尿感；疑为复杂性尿感；拟诊为肾盂肾炎；拟诊为肾盂肾炎；感染持续存在，对治疗反应差。感染持续存在，对治疗反应差。男性首次尿感亦应作男性首次尿感亦应作IVPIVP。实验室和其他检查实验室和其他检查2021/7/19 星期一34诊诊 断断尿感的诊断，尿感的诊断，主要依靠实验室检查，主要依靠实验室检查，特别是细菌学检查。特别是细菌学检查。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。感。2021/7/19 星期一35诊诊 断断真性细菌尿的定义真性细菌尿的定义 ：在排除假阳性的前提下，清洁中段尿在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养细菌定量培养10105 5m1m1；如临床上无症；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种；细菌尿、且为同一菌种；膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。重重点点2021/7/19 星期一36诊诊 断断但女性有明显尿急、尿频、尿痛，但女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为尿感，且尿白细胞增多，便可疑为尿感，如尿细菌定量培养如尿细菌定量培养10102 2mlml，且，且为尿感常见致病菌则可拟诊为尿为尿感常见致病菌则可拟诊为尿感。感。2021/7/19 星期一37 定位诊断定位诊断膀胱冲洗后尿培养法定位，膀胱冲洗后尿培养法定位，其准确性超过其准确性超过9090。尿路感染患者如果尿中有白细尿路感染患者如果尿中有白细胞胞 管型，则为上尿路感染。管型，则为上尿路感染。尿沉渣检查抗体包裹细菌尿沉渣检查抗体包裹细菌(ACB)(ACB)。特异性、敏感性均不理想。特异性、敏感性均不理想。T 方法有：方法有：2021/7/19 星期一38 临床上感染症状明显，临床上感染症状明显，T T3838，有明显肋，有明显肋脊角疼痛和叩痛，血白细胞增加者，可诊断脊角疼痛和叩痛，血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎。为肾盂肾炎。复杂性尿感和致病菌为铜绿假复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者，多为肾盂肾炎。单胞菌、变形杆菌者，多为肾盂肾炎。临床症状不明显者，可先给临床症状不明显者，可先给3 3天抗菌疗法，天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂肾炎。肾盂肾炎。定位诊断定位诊断2021/7/19 星期一39鉴别诊断鉴别诊断一、慢性肾盂肾炎一、慢性肾盂肾炎 1.1.双肾不等大，长经相差双肾不等大，长经相差15mm15mm，2.2.肾盂肾盏变形，肾脏表面凸凹肾盂肾盏变形，肾脏表面凸凹不平不平 3.3.肾小管功能损害，如夜尿多、肾小管功能损害，如夜尿多、尿比重下降。尿比重下降。2021/7/19 星期一40鉴别诊断鉴别诊断 本病尿频、尿急、尿痛更突出，本病尿频、尿急、尿痛更突出，结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核静脉肾盂造影可发现肾结核X X线征，线征，二、肾结二、肾结 核核2021/7/19 星期一41鉴别诊断鉴别诊断三、尿道综合征三、尿道综合征 患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。2021/7/19 星期一42分为：分为：感染性尿道综合征：最常见。有白细胞感染性尿道综合征：最常见。有白细胞尿。尿。由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起。起。如沙眼衣原体检查阳性，夫妇同时给予米如沙眼衣原体检查阳性，夫妇同时给予米诺环素诺环素(二甲胺四环素二甲胺四环素)0)01g1g，一日，一日2 2次，次，治疗治疗2 2周，会取得疗效。周，会取得疗效。尿道综合征尿道综合征2021/7/19 星期一43尿道综合征尿道综合征非感染性尿道综合征：较少见非感染性尿道综合征：较少见无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有学者认为可能是焦虑性精神状态所致。明，有学者认为可能是焦虑性精神状态所致。2021/7/19 星期一44治治 疗疗2021/7/19 星期一45常用抗生素常用抗生素1.1.半合成青霉素类：半合成青霉素类：氨苄青霉素氨苄青霉素0.5-1g,0.5-1g,每日每日2 2次肌注，或次肌注，或4-4-6g 6g 加入液体中静脉滴注，每日加入液体中静脉滴注，每日1 1次；次；羧苄青霉素用法用量同氨苄青霉素：羧苄青霉素用法用量同氨苄青霉素：羟苄青霉素每日羟苄青霉素每日1-3g1-3g，分，分3-43-4次口服；次口服；氧哌嗪青霉素每日氧哌嗪青霉素每日2-4g2-4g，可用于肌注或，可用于肌注或滴注。滴注。2021/7/19 星期一462.2.氨基苷类氨基苷类 对杆菌感染疗效较好，对杆菌感染疗效较好，常用常用 链霉素链霉素0.5g0.5g，每日，每日2 2次肌注；次肌注；庆大霉素庆大霉素8 8万单位，每日万单位，每日2 2次肌注，次肌注，或或2424万单位加液体中静脉滴注，每日万单位加液体中静脉滴注，每日1 1次；次；卡那霉素卡那霉素0.5g0.5g，每日，每日2 2次肌注；次肌注；丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素0.4-0.6g0.4-0.6g，可分次肌，可分次肌注或滴注。注或滴注。常用抗生素常用抗生素2021/7/19 星期一473.3.磺胺类磺胺类 常用复方新诺明（每片含常用复方新诺明（每片含SMZ SMZ 0.4g,TMP 0.8g)0.4g,TMP 0.8g)或增效联磺片或增效联磺片2 2片，与片，与等量碳酸氢钠同时服用以碱化尿液。等量碳酸氢钠同时服用以碱化尿液。常用抗生素常用抗生素2021/7/19 星期一484.4.喹诺酮类喹诺酮类 常用吡哌酸常用吡哌酸0.5g0.5g，1 1日日3 3次，氟哌酸、次，氟哌酸、氟嗪酸氟嗪酸0.1-0.2g0.1-0.2g，1 1日日3 3次口服次口服左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星 常用抗生素常用抗生素2021/7/19 星期一495.5.头孢菌素头孢菌素 头孢羟氨苄每日头孢羟氨苄每日2g2g，分，分2 2次口服；次口服；头孢氧哌嗪（先锋必）每日头孢氧哌嗪（先锋必）每日12g12g，肌，肌注或滴注；注或滴注；头孢三嗪（菌必治）每日头孢三嗪（菌必治）每日2g2g，肌注或，肌注或滴注；滴注；头孢噻甲羧肟（复达欣）每日头孢噻甲羧肟（复达欣）每日1g1g，肌，肌注或滴注；注或滴注；头孢氨噻肟每日头孢氨噻肟每日1g1g，肌注或滴注。，肌注或滴注。常用抗生素常用抗生素2021/7/19 星期一50疗效判断疗效判断见效：治疗后复查尿细菌转阴见效：治疗后复查尿细菌转阴失效：在治疗后仍持续有细菌尿或复发失效：在治疗后仍持续有细菌尿或复发治治 疗疗2021/7/19 星期一51疗效判断疗效判断治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在停止抗菌药物后在停止抗菌药物后1周和周和1个月再追踪复查个月再追踪复查1次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈 治治 疗疗2021/7/19 星期一52一、急性膀胱炎一、急性膀胱炎2021/7/19 星期一53急性急性膀胱炎膀胱炎单剂疗法单剂疗法SMZ0.4g6顿服顿服或氧氟沙星或氧氟沙星0.2g3顿服顿服疗程结束一周后疗程结束一周后复查尿细菌定量培养复查尿细菌定量培养三日疗法三日疗法SMZ0.8g，Bid3d或或氧氟沙星氧氟沙星0.2g,Bid3d初诊初诊治治 疗疗2021/7/19 星期一54复复诊诊14天抗菌常天抗菌常药物规常规药物规常规治疗后仍有治疗后仍有菌尿选敏感菌尿选敏感药物最大剂药物最大剂量口服量口服6周周同时做同时做IVP白细胞尿白细胞尿无白细胞尿无白细胞尿说明细菌性膀胱炎已治愈，说明细菌性膀胱炎已治愈，1个月后复查个月后复查1次次尿培尿培阳性阳性尿培尿培阴性阴性无细菌尿无细菌尿有有尿尿路路刺刺激激征征无无尿尿路路刺刺激激征征为同一细菌，说明为隐匿性肾盂肾炎，为同一细菌，说明为隐匿性肾盂肾炎，应给于应给于14天抗菌药物的常规治疗天抗菌药物的常规治疗症状性肾盂肾炎症状性肾盂肾炎感染性尿道综合症感染性尿道综合症非感染性尿道综合症非感染性尿道综合症尿培阴性尿培阴性尿培阳性尿培阳性白细胞尿白细胞尿2021/7/19 星期一55二、急性肾盂肾炎二、急性肾盂肾炎2021/7/19 星期一56轻轻 型型口服有效抗菌药物口服有效抗菌药物1414天疗程，天疗程，一般一般用药用药7272小时即显效，如有效则不需小时即显效，如有效则不需按药敏换药。按药敏换药。治治 疗疗急性肾炎急性肾炎肾炎肾炎2021/7/19 星期一57 较较 重重 型型在未有药敏结果前，可暂时使用环丙沙星在未有药敏结果前，可暂时使用环丙沙星0 025g25g或氧氟沙星或氧氟沙星0 02g2g，每，每1212小时小时1 1次，或庆大次，或庆大霉素霉素lmglmgkgkg，每，每8 8小时小时1 1次，必要时可改用或次，必要时可改用或加用头孢噻肟加用头孢噻肟2g2g，每，每8 8小时小时1 1次。次。在获得药敏报告后，选用敏感抗菌药静脉用在获得药敏报告后，选用敏感抗菌药静脉用药至患者退热药至患者退热7272小时后，可改用口服有效的小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成抗菌药物，完成2 2周疗程。周疗程。治治 疗疗急性肾炎急性肾炎肾炎肾炎2021/7/19 星期一58 重重 型型 致病菌常为耐药致病菌常为耐药G G-杆菌，常用下列抗菌杆菌，常用下列抗菌药物：药物：半合成的广谱青霉素：如哌拉西林半合成的广谱青霉素：如哌拉西林3g3g，q6h,ivgtt.q6h,ivgtt.氨基糖苷类抗生素：如妥布霉素或庆大氨基糖苷类抗生素：如妥布霉素或庆大 霉素霉素1mg1mg kg kg，q8h,ivgtt.q8h,ivgtt.第第3 3代头孢菌素类：代头孢菌素类：头孢曲松钠头孢曲松钠 1g 1g，q12h,ivgtt,q12h,ivgtt,或头孢哌酮钠或头孢哌酮钠 (cefoperazone)2g (cefoperazone)2g，q8h,ivgtt.q8h,ivgtt.治治 疗疗急性肾炎急性肾炎肾炎肾炎2021/7/19 星期一59三、再发性尿路感染三、再发性尿路感染2021/7/19 星期一60治治 疗疗 再发性尿再发性尿路感染路感染分为复发和重新感染，再发者考虑分为复发和重新感染，再发者考虑用长期抑菌疗法作预防性治疗用长期抑菌疗法作预防性治疗2021/7/19 星期一61再发性尿感再发性尿感由原来的致病菌引起由原来的致病菌引起通常在停药通常在停药1个月发生个月发生复复 发发重新感染重新感染有另外一种新的致病菌引起有另外一种新的致病菌引起3天疗法，疗程完成后天疗法，疗程完成后7天复查天复查症状消失，无细症状消失，无细菌尿无白细胞尿菌尿无白细胞尿重新感染重新感染长期低剂量抑菌疗法长期低剂量抑菌疗法TMP50mg，呋喃妥因呋喃妥因50mg，氧氟沙星，氧氟沙星100mg或复方磺胺甲噁唑或复方磺胺甲噁唑1/2片每晚睡前排片每晚睡前排尿后口服尿后口服1次次症状未消失有细菌症状未消失有细菌尿有白细胞尿尿有白细胞尿复发（肾盂复发（肾盂 肾炎）肾炎）选择敏感的强效杀菌药选择敏感的强效杀菌药治疗治疗6周周2021/7/19 星期一62治治 疗疗妊娠期妊娠期尿路感染尿路感染可以用可以用:阿莫西林阿莫西林 呋喃妥因呋喃妥因或头孢菌或头孢菌素类素类 不宜用不宜用:四环素类四环素类氯霉素氯霉素喹诺酮类喹诺酮类慎用慎用:复方磺胺复方磺胺甲噁唑、氨甲噁唑、氨基糖苷类基糖苷类2021/7/19 星期一63 阿莫西林阿莫西林025g，q8h，po头孢拉定头孢拉定025g，q6h，po共服共服7天。天。治疗后要复查以确证治愈。治疗后要复查以确证治愈。治治 疗疗孕妇的孕妇的急性膀胱炎急性膀胱炎2021/7/19 星期一64治治 疗疗孕妇的孕妇的急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 静脉滴注抗生素治疗，静脉滴注抗生素治疗，可用半合成广谱青霉素可用半合成广谱青霉素或第或第3代头孢菌素代头孢菌素2021/7/19 星期一65治治 疗疗妊娠中反复妊娠中反复发生尿感者发生尿感者 可用可用呋喃妥因作长疗程呋喃妥因作长疗程低剂量抑菌疗法。低剂量抑菌疗法。2021/7/19 星期一66治治 疗疗50岁以后，由于前列腺岁以后，由于前列腺增生，易发生尿路感染，增生，易发生尿路感染，可用氧氟沙星可用氧氟沙星02g，1日日2次，疗程为次，疗程为14天。天。男性尿男性尿路感染路感染2021/7/19 星期一67治治 疗疗男性尿男性尿路感染路感染50岁以前男性尿路感岁以前男性尿路感染少见，常伴有慢性细染少见，常伴有慢性细菌性前列腺炎。可用环菌性前列腺炎。可用环丙沙星或复方磺胺甲丙沙星或复方磺胺甲噁唑治疗噁唑治疗1218周。周。治疗后仍有不治疗后仍有不少患者会再发。少患者会再发。再发者给予上再发者给予上述同样的治疗。述同样的治疗。常再发者可用常再发者可用长疗程低剂量长疗程低剂量抑菌疗法抑菌疗法再发者再发者2021/7/19 星期一68治治 疗疗如患者有尿路感染症状，应立即如患者有尿路感染症状，应立即予以强有力的抗菌药物治疗，予以强有力的抗菌药物治疗，并及时更换导尿管，必要时考虑并及时更换导尿管，必要时考虑改变引流方式，如改为间歇改变引流方式，如改为间歇导尿或耻骨上膀胱造瘘引流。导尿或耻骨上膀胱造瘘引流。留置导尿留置导尿管的尿路管的尿路感染感染2021/7/19 星期一69治治 疗疗留置导尿留置导尿管的尿路管的尿路感染感染如患者没有尿路感染症状，而仅有无如患者没有尿路感染症状，而仅有无症状细菌尿，可暂不治疗，等到导尿症状细菌尿，可暂不治疗，等到导尿管拔除后再治疗之。如给予治疗不但管拔除后再治疗之。如给予治疗不但疗效差，且易招致耐药菌株感染。疗效差，且易招致耐药菌株感染。2021/7/19 星期一70治治 疗疗无症状细无症状细菌尿菌尿 妇女无症状细菌尿不予治疗妇女无症状细菌尿不予治疗 妊娠妇女的无症状细菌尿必须治疗妊娠妇女的无症状细菌尿必须治疗 学龄前儿童的无症状细菌尿，要予以治疗学龄前儿童的无症状细菌尿，要予以治疗 老年人无症状细菌尿不予治疗老年人无症状细菌尿不予治疗 肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者，肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者，应予口服有效抗菌药物应予口服有效抗菌药物7天天2021/7/19 星期一71预预 后后非复杂性急非复杂性急性尿感经治性尿感经治疗后，疗后，9090以上可治愈，以上可治愈，但易再发。但易再发。复杂性急性尿感复杂性急性尿感治愈率低，除非治愈率低，除非纠正了易感因素，纠正了易感因素，否则很难治愈，否则很难治愈，超过半数于治疗超过半数于治疗后仍持续有细菌后仍持续有细菌尿或经常复发。尿或经常复发。2021/7/19 星期一72预预 防防 多饮水、勤排尿多饮水、勤排尿(2(23 3小时排尿小时排尿1 1次次)，是最实用和有效的预防方法；，是最实用和有效的预防方法；经常注意阴部的清洁；经常注意阴部的清洁；尽量避免使用尿路器械，如必需尽量避免使用尿路器械，如必需留置导尿管，必须严格执行有关规留置导尿管，必须严格执行有关规范；范；2021/7/19 星期一73与性生活有关的常发作尿感，于与性生活有关的常发作尿感，于性交后即排尿，并按常用量服一次性交后即排尿，并按常用量服一次抗菌药物作预防，能有较好效果；抗菌药物作预防，能有较好效果；有膀胱有膀胱输尿管反流患者，要养输尿管反流患者，要养成成“二次排尿二次排尿”的习惯，即每一次的习惯，即每一次排尿后数分钟，再排尿一次。排尿后数分钟，再排尿一次。预预 防防2021/7/19 星期一74尿路感染的临床表现：尿路感染的临床表现：一、急性膀胱炎：尿急、尿频、尿痛、血尿、一、急性膀胱炎：尿急、尿频、尿痛、血尿、耻骨弓上不适等。耻骨弓上不适等。二、急性肾盂肾炎：可有尿急、尿频、尿痛、二、急性肾盂肾炎：可有尿急、尿频、尿痛、腰痛、肋脊角压痛或叩痛和全身感染性症状。腰痛、肋脊角压痛或叩痛和全身感染性症状。无症状细菌菌尿：无不适感觉无症状细菌菌尿：无不适感觉.小小 结结2021/7/19 星期一75(二二)尿细菌定量培养尿细菌定量培养 临床意义：临床意义：尿含菌量尿含菌量10106 6m1m1，为真性细菌尿，常，为真性细菌尿，常为尿感为尿感尿含菌量在尿含菌量在10104410105 5m1m1者为可疑阳性，者为可疑阳性，需复查；需复查；如为如为10104 4m1m1，则可能是污染。，则可能是污染。小小 结结2021/7/19 星期一76真性细菌尿的定义真性细菌尿的定义 ：在排除假阳性的前提下，清洁中段尿在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养细菌定量培养10105 5m1m1；如临床上无症；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种；细菌尿、且为同一菌种；膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。小小 结结2021/7/19 星期一77 X X线静脉肾盂造影检查的适应症线静脉肾盂造影检查的适应症女性女性IVPIVP的适应证为的适应证为 复发的尿感；复发的尿感；疑为复杂性尿感；疑为复杂性尿感；拟诊为肾盂肾炎；拟诊为肾盂肾炎；感染持续存在，对治疗反应差。感染持续存在，对治疗反应差。男性首次尿感亦应作男性首次尿感亦应作IVPIVP。小小 结结2021/7/19 星期一78尿路感染的尿路感染的鉴别诊断鉴别诊断慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎肾结核肾结核尿道综合征尿道综合征 小小 结结2021/7/19 星期一79尿路感染治疗药物的选择：尿路感染治疗药物的选择：在未有药物敏感试验时，应选用对在未有药物敏感试验时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，常革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，常用的是喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑用的是喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑（复方新诺明）。（复方新诺明）。小小 结结2021/7/19 星期一80尿路感染的疗效评定标准：尿路感染的疗效评定标准：见效：治疗后复查细菌尿转阴见效：治疗后复查细菌尿转阴;治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在停止抗菌药物后在停止抗菌药物后1周和周和1个月再追踪复查个月再追踪复查 1次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅 为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈。治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或复发。治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或复发。小小 结结2021/7/19 星期一81复习题复习题1 1、尿路感染的常见致病菌？、尿路感染的常见致病菌？2 2、尿路感染的感染途径有哪些？、尿路感染的感染途径有哪些？3 3、急性肾盂肾炎的典型临床表现？、急性肾盂肾炎的典型临床表现？4 4、根据国际细菌尿协会的建议，真、根据国际细菌尿协会的建议，真 性细菌尿的定义是什么？性细菌尿的定义是什么？2021/7/19 星期一822021/7/19 星期一83病例二病例二某患者，女性，某患者，女性，3232岁，岁，“尿急、尿频、尿尿急、尿频、尿痛、腰痛、发热一天痛、腰痛、发热一天”就诊，伴周身乏力、就诊，伴周身乏力、头晕、食欲不振、下腹疼痛。未用任何药物头晕、食欲不振、下腹疼痛。未用任何药物治疗。治疗。查体：查体：T T：39.539.5，双中上输尿管点有压痛，双中上输尿管点有压痛，双肾区叩击痛（双肾区叩击痛（+）尿常规：尿常规：WBC WBC （+），脓细胞（），脓细胞（+）WBC WBC管型（管型（+）；）；血常规：血常规：WBC 2110 21109 9/L/L 中性粒细胞增多。中性粒细胞增多。2021/7/19 星期一84该患考虑为何种疾病？诊断依据？该患考虑为何种疾病？诊断依据？应补充哪些检查？应补充哪些检查？细菌学检查留取尿标本时应注意什细菌学检查留取尿标本时应注意什么？么？细菌学检查的临床意义？真性菌尿细菌学检查的临床意义？真性菌尿的概念？的概念？问问 题题2021/7/19 星期一852021/7/19 星期一86 三、易感因素三、易感因素 在各种易感因素影响下，在各种易感因素影响下，尿路抵抗力会被削弱，容易发生尿感：尿路抵抗力会被削弱，容易发生尿感：尿路有复杂情况而致尿流不通畅：是最尿路有复杂情况而致尿流不通畅：是最主要的易感因素，其尿感的发生率较正常主要的易感因素，其尿感的发生率较正常者高者高1212倍，有这种倍，有这种 情况的尿感称为复杂性情况的尿感称为复杂性尿感，常见于尿路有器质性梗阻尿感，常见于尿路有器质性梗阻(如结石梗如结石梗阻阻)或功能性梗阻或功能性梗阻(如膀如膀 胱胱输尿管反流输尿管反流)、尿路有异物存在尿路有异物存在(如结石、停留导尿管如结石、停留导尿管)、或有肾实质病变或有肾实质病变(如多囊肾、糖尿病肾病、如多囊肾、糖尿病肾病、肾移植肾移植)等；等；2021/7/19 星期一87泌尿系统畸形和结构异常：如肾发泌尿系统畸形和结构异常：如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、海绵肾、育不良、肾盂及输尿管畸形、海绵肾、马蹄肾。马蹄肾。2021/7/19 星期一88尿路器械的使用：不但会将细菌尿路器械的使用：不但会将细菌带人尿路，而且常使尿路粘膜损伤，带人尿路，而且常使尿路粘膜损伤，因而易引起尿感。一次导尿后，尿因而易引起尿感。一次导尿后，尿感的发生率为感的发生率为l l，留置导尿管，留置导尿管3 3天天以上，尿感的发生率超过以上，尿感的发生率超过9090，膀，膀胱镜检查亦易引起尿感；胱镜检查亦易引起尿感；2021/7/19 星期一89尿道内或尿道口周围有炎症病灶：尿道内或尿道口周围有炎症病灶：如妇科炎症、细菌性煎列腺炎等均易如妇科炎症、细菌性煎列腺炎等均易引起尿感。细菌性前列腺炎是青年男引起尿感。细菌性前列腺炎是青年男性尿感患者最常见的易感因素；性尿感患者最常见的易感因素；2021/7/19 星期一90机体免疫力；如长期卧床的严重机体免疫力；如长期卧床的严重慢性病、艾滋病患者，长期使用免慢性病、艾滋病患者，长期使用免疫抑制剂疫抑制剂(如肿瘤化疗、肾移植后等如肿瘤化疗、肾移植后等)，均易发生尿感；，均易发生尿感；2021/7/19 星期一91局部使用杀精化合物避孕，使阴道局部使用杀精化合物避孕，使阴道菌群改变，大肠埃希菌显著增加，易菌群改变，大肠埃希菌显著增加，易发生尿感；发生尿感；2021/7/19 星期一92目前遗传因素日益受到重视，反目前遗传因素日益受到重视，反复发作尿感妇女，其尿感的家族史复发作尿感妇女，其尿感的家族史显著多于对照组。由于遗传而致尿显著多于对照组。由于遗传而致尿路粘膜局部防御尿感的能力降低，路粘膜局部防御尿感的能力降低，例如尿路上皮细胞例如尿路上皮细胞P P菌毛受体的数菌毛受体的数目增加，可增加尿感的易感性。目增加，可增加尿感的易感性。2021/7/19 星期一93 四四、细菌的致病力细菌的致病力 细菌进入膀胱后，能否引起尿感，和细菌进入膀胱后，能否引起尿感，和它的致病力有很大关系。它的致病力有很大关系。以大肠杆菌为例，并不是它的所有菌以大肠杆菌为例，并不是它的所有菌株均能引起症状性尿感，