齐鲁医学急危重症患者的血流动力学监测.pptx

急危重症患者的血 流 动 力 学 监 测北京协和医院重症医学科陈秀凯2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1 1 NiCOCCOLiDCOPiCCOMonitorPAC2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2 2血流动力学理念n n分析作用力、流量、容积三方面因素n n分析循环系统中血液运动的规律性n n定量、动态、连续的测量和分析n n反馈性用于对病情发展的了解和临床治疗的指导n n血流动力学理论的理解是基础2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二3 3STARLING 定律与定律与ABC理论理论PAWPCIABCD2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二4 4血流动力学监测的常用手段n n神志精神状态n n心率血压n n尿量n nCVP n nScVO2 OR SVO2 n nPAWP CO GEDI SVRI EVLWI2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二5 5血流动力学监测的目标n n最终目标：维持满意的COn n血流动力学监测的直接目的 调整循环中的3个主要因素 前负荷需不需输液 输多少液 能不能输液 后负荷血管活性药 心肌收缩力正性肌力药的使用2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二6 6病例n n女女,28,28岁岁,“,“腹痛、发热腹痛、发热3 3天天 诊所静诊所静脉输入诺氟沙星脉输入诺氟沙星 腹痛、皮疹腹痛、皮疹3 3天天”n n急诊尿常规提示尿路感染急诊尿常规提示尿路感染 停用原药，停用原药，改为西力欣改为西力欣 病情迅速恶化病情迅速恶化 MODS MODS n nMAP40mmHg HRMAP40mmHg HR130bpm,130bpm,频频频频发室早发室早发室早发室早 n n呼吸呼吸呼吸呼吸(SpO2SpO290%;90%;窒息窒息窒息窒息)n n恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐n n昏迷昏迷昏迷昏迷(GCS(GCS评分评分评分评分5 5分）分）分）分）n n拟诊：拟诊：拟诊：拟诊：过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克n n肾上腺素泵入肾上腺素泵入 、地塞米松静脉注射、地塞米松静脉注射PUMCH_ICU2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二7 7早期目标指导治疗n nBP 100/70 mmHg BP 100/70 mmHg(E1.1ug/kg/min(E1.1ug/kg/min NE 0.5ug/kg/min)NE 0.5ug/kg/min)n n收入收入ICUICURivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001,345:1368-13772021/7/27 2021/7/27 星期二星期二8 8入室入室 入入 ICU时情况时情况n nBP 100/70 mmHg(E1.1ug/kg.min NE BP 100/70 mmHg(E1.1ug/kg.min NE 0.5ug/kg.min)0.5ug/kg.min)n nCVP14mmHg CVP14mmHg n nVT400ml;f16bpm PEEP8cmHVT400ml;f16bpm PEEP8cmH2 2O O FiOFiO2 2100%SpO100%SpO2 2 95%95%n n心肌酶心肌酶心肌酶心肌酶 CK384U/L CKMB25.7ug/L cTnI CK384U/L CKMB25.7ug/L cTnI 21.24ug/L21.24ug/Ln nPH7.18;PH7.18;PCO PCO2 2 29.8 mmHg PO 29.8 mmHg PO2 2 104mmHg;104mmHg;cLac18mmol/LcLac18mmol/L;BE-;BE-13.7mmol/L;13.7mmol/L;ScVOScVO2 261%61%2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二9 9入室入室急诊n nCVP14mmHgCVP14mmHg 低血容量性休克或容量不足？低血容量性休克或容量不足？还需继续补液吗？还需继续补液吗？n nPEEP8cmHPEEP8cmH2 2O FiOO FiO2 2100%SpO100%SpO2 2 95%95%还能继续补液吗？还能继续补液吗？n n心肌酶心肌酶心肌酶心肌酶 CK384U/L CKMB25.7ug/L cTnI CK384U/L CKMB25.7ug/L cTnI 21.24ug/L21.24ug/L 心源性休克？心源性休克？肾上腺素加量？肾上腺素加量？加多巴酚丁胺？加多巴酚丁胺？n n感染性休克？感染性休克？有证据吗有证据吗 去甲肾上腺素加量？去甲肾上腺素加量？n n过敏性休克？过敏性休克？肾上腺素加量？肾上腺素加量？进一步的监测？怎么监测？进一步的监测？怎么监测？2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1010本病例监测的主要要求n n了解前负荷状态n n心功能或心肌收缩力n n外周血管的阻力n n血管外肺水2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1111PiCCO的技术原理n nPiCCOPiCCO技术由下列两种技术组成技术由下列两种技术组成,用于更有效地用于更有效地进行血流动力和容量治疗进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使使大多数病人不必使用肺动脉导管用肺动脉导管:a.经肺热稀释技术经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1212弹丸注弹丸注射射 肺肺PiCCO 导管导管 如：股动脉 经肺热稀释技术需要在中心静经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水脉注射冷盐水(8C)或室温盐水或室温盐水(100%时,胸片才会发生改变Bongard FS,Surgery 1984n n胸片对EVLW的改变并不敏感Helperin BD,Chest 1984n n确定患者是否符合ARDS影像学表现时,医生之间存在非常明显的差异Rubenfeldet al,Chest 19992021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1414血流动力容量管理决策树血流动力容量管理决策树血流动力容量管理决策树血流动力容量管理决策树CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)ELWI*(ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)CFI(1/min)or GEF(%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+=增加容量增加容量(!=慎重慎重)V-=减少容量减少容量Cat=儿茶酚胺心血管药物儿茶酚胺心血管药物*SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人只能用于没有心律失常的完全机械通气病人700850 10Optimise to SVV*(%)101010测测量量结结果果目目标标治治疗疗1.2.不承诺完全合乎您的临床实践不承诺完全合乎您的临床实践101010102021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1515PiCCO参数分类参数分类n n容量容量/前负荷参数：前负荷参数：胸腔内血容积胸腔内血容积 ITBV ITBV 全新舒张末期容积全新舒张末期容积 GEDV GEDV 每搏量变异每搏量变异SVV SVV 脉压变异脉压变异 PVV PVVn n流量流量/后负荷参数：后负荷参数：心输出量心输出量 CO CO 每搏量每搏量 SV SV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR SVR 心率心率 HR HR 动脉压动脉压 AP AP n n心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：全心射血分数全心射血分数 GEF GEF 心功能指数心功能指数 CFI CFI 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmx dPmx n n肺相关参数：肺相关参数：血管外肺水血管外肺水 EVLW EVLW 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI PVPI2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1616PiCCO简单的建立方法n n原上腔静脉连接注射液温度探头容纳管（T型管）和注射液温度电缆注射液温度电缆 n n穿刺股动脉n n连接PiCCO机器或插件2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1717PiCCOPiCCO plusplus 连接示意图连接示意图连接示意图连接示意图中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管（注射液温度探头容纳管（注射液温度探头容纳管（注射液温度探头容纳管（T T型型型型管）管）管）管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1818血流血流动力动力学学HRHRBPBPCICIEVLWIEVLWICVPCVPGEDVIGEDVISVRISVRI组织组织代谢代谢LacLacBEBEScvOScvO2 2U(ml/h)U(ml/h)血管血管活性活性药物药物NENEE EDOBUDOBU11/23/2022治疗：4.准备行CVVH1.尝试扩容-胶体约200ml2.调整血管活性药1h1h148148123/80123/802.322.3216161717650650300030001717-13.7-13.763%63%0 00.50.51.11.10 0PUMCH_ICU3.给予激素-氢化可的松100mg2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二19191h1h血流血流动力动力学学HRHR148148BPBP123/80123/80CICI2.322.32EVLWIEVLWI1616CVPCVP1717GEDVIGEDVI650650SVRISVRI30003000组织组织代谢代谢LacLac1717BEBE-13.7-13.7ScvOScvO2 263%63%U(ml/h)U(ml/h)0 0血管血管活性活性药物药物NENE0.50.5E E1.11.1DOBUDOBU0 011/23/2022利尿利尿强心强心3h3h14014098/5698/562.382.3820202121830830180018001818-18-1865%65%0 00 01.01.03 3PUMCH_ICU2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二20201h1h3h3h血流血流动力动力学学HRHR148148140140BPBP123/80123/8098/5698/56CICI2.322.322.382.38EVLWIEVLWI16162020CVPCVP17172121GEDVIGEDVI650650830830SVRISVRI3000300018001800组织组织代谢代谢LacLac17171818BEBE-13.7-13.7-18-18ScvOScvO2 263%63%65%65%U(ml/h)U(ml/h)0 00 0血管血管活性活性药物药物NENE0.50.50 0E E1.11.11.01.0DOBUDOBU0 03 311/23/20225h5h148148117/71117/712.712.7113131313620620220022001515-2-271%71%40400 00.80.88 8PUMCH_ICU2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二212141岁，男性 栓下肢间隙综合征T 39HR 102/min;BP 65/50 mmHg入院第一天15 L 液体复苏Saugel et al.Scandinavian Journal of Trauma,Resuscitation and Emergency Medicine 2010,18:382021/7/27 2021/7/27 星期二星期二22222021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2323血流动力学不等于各种导管与设备n n血流动力学无处不在n n血流动力学监测是连续的过程n n监测的方法不等于血流动力学n n没有导管的监测需要对有导管监测的理解2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2424入ICU前l l男，男，5656岁，岁，2010-4-82010-4-8以急性白血病入院以急性白血病入院l l4-124-12日开始化疗日开始化疗l l4-134-13至至19 WBC 2.04-0.19X1019 WBC 2.04-0.19X109 9/L /L NEUT 0.77-0.0010 NEUT 0.77-0.00109 9/L /L PLT 3-25 X10 PLT 3-25 X109 9/L /L l l4-204-20日日 4 4：20 20 寒战，寒战，T39T39 BP60/30mmHg BP60/30mmHg 10 10：5151寒战、发热、一过性意识丧失寒战、发热、一过性意识丧失 头颅头颅CTCT未见颅内出血病灶未见颅内出血病灶 留置右股静脉导管留置右股静脉导管 快速补液扩容快速补液扩容 DOPA DOPA、NENE泵入泵入 美罗培南美罗培南+万古霉素万古霉素2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2525入室情况l l4-20 194-20 19：0000呼吸困难呼吸困难,气管插管，转入气管插管，转入ICUICUl l全身广泛皮疹及出血点，口鼻及股静脉穿刺点渗血全身广泛皮疹及出血点，口鼻及股静脉穿刺点渗血l l血压血压103/60mmHg(Dopa16 NE 1.6ug/kg.m)103/60mmHg(Dopa16 NE 1.6ug/kg.m)l lWBC0.37X10WBC0.37X109 9/L/L，中性比为，中性比为0 0，Hgb:4.5g/L,Hgb:4.5g/L,PLT 8X10PLT 8X109 9/L/Ll l血气血气PH7.34 PCOPH7.34 PCO2 2 23mmHg,PO23mmHg,PO2 2 106mmHg,106mmHg,Lac 7.6mmol/LLac 7.6mmol/L 感染性休克合并低血容量性休克感染性休克合并低血容量性休克2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2626两种休克的复苏无有创的血流动力学监测n nPLT 8X109/L，APTT延长3倍左右，补充PLT和血浆效果欠佳n n锁骨下、颈静脉穿刺风险大n n放置PiCCO导管风险大n n血压、心率、尿量、乳酸、心肌酶2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2727血流动力学改善至至4 4月月2222日日6:006:00n nRBC12U,血浆1200ml,血小板2Un n凝血酶原复合物1200Un n纤维蛋白原3000mgn n白蛋白30gn n停用NE及DOPA,BP110/65mmHgn nLac 2.0mmol/L2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2828新近的研究n nCFI等参数临床意义的验证n n被动抬腿试验等判断容量状态和容量反应性的方法的监测n n监测大循环与微循环的关系n nAKI、ARDS等脏器功能不全的防治中血流动力学的监测与调整n nPiCCO与PAC及新研发的无创监测手段的对比2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2929CFI的临床意义2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二3030Jabot,J.et.al.Crit Care Med 2009;37:291329182021/7/27 2021/7/27 星期二星期二3131Jabot,J.et.al.Crit Care Med 2009;37:291329182021/7/27 2021/7/27 星期二星期二3232CFI的临床意义2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二3333passive leg raising(PLR)and volume expansionn nTo find the relationship between To find the relationship between macrocirculation and microcirculationmacrocirculation and microcirculationPatients n nsevere sepsis or septic shocksevere sepsis or septic shockn n25 mechanically ventilated 25 mechanically ventilated n neligible for VE eligible for VE n nin the first 24 h of their admissionin the first 24 h of their admissionPottecher.J,Deruddre.S，Teboul Jean-Louis.Both passive leg raising and intravascular volume expansion improve sublingual microcirculatory perfusion in severe sepsis and septic shock patients.Intensive Care Med2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二3434Conclusionn nIn preload-responsive patients with severe In preload-responsive patients with severe sepsis and septic shock patients during sepsis and septic shock patients during the first 24 h of their ICU stay,both the first 24 h of their ICU stay,both PLR PLR and VE improved sublingual and VE improved sublingual microcirculatory perfusion.microcirculatory perfusion.n nAt the level of VE used in the study,At the level of VE used in the study,changes in microcirculation were changes in microcirculation were notnot explained by changes in explained by changes in rheologic factorsrheologic factors or changes in or changes in MAPMAP.n nDifferentDifferent mechanismsmechanisms were implicated in were implicated in the regulation of microvascular perfusion the regulation of microvascular perfusion and in the changes in CO.and in the changes in CO.2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二3535Assessment of RBF responsiveness to fluid or vasopressor challengesDeruddre S.Renal arterial resistance in septic shock.Intensive Care Med 2007;33:15571562.2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二3636Effects of increasing MAP with NE on the renal RIn nUniversity teaching hospitalUniversity teaching hospitaln n11 patients with septic shock 11 patients with septic shock n nMAP at successively 65,75,and 85 MAP at successively 65,75,and 85 mmHg (NE titrated)mmHg (NE titrated)n nHemodynamic parameters and renal Hemodynamic parameters and renal function variables function variables n nDoppler ultrasonography to assess Doppler ultrasonography to assess the renal resistive indexthe renal resistive indexDeruddre S.Renal arterial resistance in septic shock.Intensive Care Med 2007;33:15571562.2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二3737RESULTSDeruddre S.Renal arterial resistance in septic shock.Intensive Care Med 2007;33:15571562.2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二3838Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.Mullens,W.et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:589-596Relative Contributions of CVP and CI to GFR at Time of PAC Removal2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二3939Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.Mullens,W.et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:589-596ROC Curves for CVP and CI on Admission for the Development of WRF2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二4040Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.Mullens,W.et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:589-596Prevalence of Worsening Renal Function During Hospitalization According to Categories of Admission CVP,CI,SBP,and PCWP2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二4141无创的方法2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二4242结 论 n n血流动力学监测有助于改变临床决策血流动力学监测有助于改变临床决策n n肺动脉漂浮导管使用日益减少肺动脉漂浮导管使用日益减少n nPiCCOPiCCO 操作简便操作简便 持续测定持续测定COCO 评价前负荷及对扩容的反应评价前负荷及对扩容的反应 评价血管外肺水评价血管外肺水n n没有导管不等于没有血流动力学没有导管不等于没有血流动力学n n合适的监测可使器官支持更进一步合适的监测可使器官支持更进一步2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二4343谢谢各位！谢谢各位！2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二4444