齐鲁医学再生障碍性贫血.pptx
再生障碍性贫血 第壹部分案例导入陈先生陈先生,男性男性,28,28岁岁,从事箱包从事箱包刷胶刷胶工作工作6 6年。年。近近2 2月来无明显诱因下出现左下侧牙龈肿痛和咽痛月来无明显诱因下出现左下侧牙龈肿痛和咽痛,不伴发热不伴发热,自服抗生素效果不佳。自服抗生素效果不佳。1010天前无明显诱因下出现四肢天前无明显诱因下出现四肢皮肤自发性散在瘀点瘀斑皮肤自发性散在瘀点瘀斑,当时未重视。当时未重视。3 3天前症状加重，天前症状加重，逐渐逐渐牙龈出血、鼻出血和肉眼血尿牙龈出血、鼻出血和肉眼血尿,伴咳嗽、伴咳嗽、发热发热（自测体温（自测体温39 ),39 ),遂来院就诊。遂来院就诊。体检：患者坐卧不安体检：患者坐卧不安,精神紧张。精神紧张。T37.9 T37.9 ,P100,P100次次/分分,R18,R18次次/分分,Bp100/70mmHg,Bp100/70mmHg。贫血貌贫血貌,四肢散在多个花生粒大小的瘀斑四肢散在多个花生粒大小的瘀斑,压之不退色压之不退色,无疼痛无疼痛,结膜苍白，结膜苍白，浅表淋巴结未触及浅表淋巴结未触及,巩膜未黄染巩膜未黄染,咽部充血咽部充血,扁桃体扁桃体IIII度肿大。度肿大。问：问：1 1初步诊断患者可能是哪个系统的疾病？初步诊断患者可能是哪个系统的疾病？2 2.是是缺铁性贫血缺铁性贫血吗？吗？3 3.确诊需要做哪些检查？确诊需要做哪些检查？4.4.如何如何对该病人进行治疗、护理？对该病人进行治疗、护理？回顾与反思缺铁性贫血：缺铁性贫血：体内贮存铁缺乏,血红蛋白合成不足,红细胞生成障碍引起小细胞低色素性贫血病因病因：铁摄入减少、铁丢失过多、铁吸收不良临床表现：临床表现：（1）一般贫血：早期多无症状，贫血明显时可出现面色苍白、乏力、心悸等（3）组织缺铁：影响精神、行为、体力、免疫功能（4）皮肤黏膜及其附属器：舌炎、皮肤干燥,指（趾）甲缺乏光泽、严重呈“反甲”（5）其他症状：少数患者有异食癖（6）并发症：贫血性心脏病案例导入陈先生，男性，陈先生，男性，2828岁，从事箱包岁，从事箱包刷胶刷胶工作工作6 6年。年。近近2 2月来无明显诱因下出现左下侧牙龈肿痛和咽痛，不伴发热，自服抗生素效果不佳。月来无明显诱因下出现左下侧牙龈肿痛和咽痛，不伴发热，自服抗生素效果不佳。1010天前无明显诱因下出现四肢天前无明显诱因下出现四肢皮肤自发性散在瘀点瘀斑皮肤自发性散在瘀点瘀斑，当时未重视。，当时未重视。3 3天前症状加重，天前症状加重，逐渐逐渐牙龈出血、鼻出血和肉眼血尿牙龈出血、鼻出血和肉眼血尿，伴咳嗽、，伴咳嗽、发热发热（自测体温（自测体温39 )39 )，遂来院就诊。，遂来院就诊。体检：患者坐卧不安，精神紧张。体检：患者坐卧不安，精神紧张。T37.9T37.9 ，P100P100次次/分，分，R18R18次次/分，分，Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。贫血貌，四肢散在多个花生粒大小的瘀斑，压之不退色，无疼痛，结膜苍白，贫血貌，四肢散在多个花生粒大小的瘀斑，压之不退色，无疼痛，结膜苍白，浅表淋巴结未触及，巩膜未黄染浅表淋巴结未触及，巩膜未黄染,咽部充血，扁桃体咽部充血，扁桃体IIII度肿大。度肿大。问：问：1 1初步诊断患者可能是哪个系统的疾病？初步诊断患者可能是哪个系统的疾病？2 2.是是缺铁性贫血缺铁性贫血吗？吗？3 3.确诊需要做哪些检查？确诊需要做哪些检查？4.4.如何如何对该病人进行治疗、护理？对该病人进行治疗、护理？课时目标课时目标掌握掌握：再生障碍性贫血再生障碍性贫血 主要护理诊断 护理措施 健康指导熟悉熟悉：病因 临床表现 治疗要点一、定义一、定义简称再障（简称再障（aplastic anemiaaplastic anemia，AAAA）由由不同病因和机制引起的不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭骨髓造血功能衰竭症症主要表现：主要表现：骨髓骨髓造血功能造血功能低下低下全血细胞减少全血细胞减少贫血贫血、出血、感染、出血、感染综合征综合征免疫抑制剂免疫抑制剂治疗治疗有效有效二、发病情况二、发病情况我国：我国：AAAA年发病率年发病率为为7.4/1007.4/100万人口万人口欧美：欧美：AAAA年发病率年发病率为（为（4.7-13.74.7-13.7）/100100万万人口人口日本：日本：AAAA年发病率年发病率为为(14.7-24)/100(14.7-24)/100万万人口人口 发生发生于各于各年龄段年龄段 老年人老年人发病率发病率较高较高 男女男女发病无明显发病无明显差别差别AA分类 根据根据病因病因不同：遗传性不同：遗传性再障（先天性再障（先天性）获得性获得性再障再障（后天性（后天性）是否是否有有明确原因：原发性明确原因：原发性再再障障 继继发性再发性再障障三、临床常用分型三、临床常用分型再再障障 重型再障重型再障 非重型再障非重型再障 急性型：重型再障急性型：重型再障 慢慢 急：重型再障急：重型再障 根据病情、血象、骨髓象及预后分类根据病情、血象、骨髓象及预后分类第贰部分病因和发病机制原发性再障：无明确病因,50%以上继发性再障：（1）药物及化学因素（2）病毒感染（3）物理因素（4）其他:长期未经治疗的严重贫血 慢性肾衰 系统性红斑狼疮病因病因药物药物及化学因素及化学因素：再：再障最常见的原因障最常见的原因 足够的剂量致病：抗肿瘤药物、苯足够的剂量致病：抗肿瘤药物、苯个体敏感性：与剂量关系不大，磺胺类、杀虫剂个体敏感性：与剂量关系不大，磺胺类、杀虫剂物理因素：主要是长期物理因素：主要是长期接触电离辐射接触电离辐射,骨髓骨髓细胞对此细胞对此敏感敏感,与与接触剂量有关接触剂量有关病毒感染病毒感染：肝炎：肝炎病毒、微小病毒病毒、微小病毒B19B19发病机制发病机制1.种子学说造血干细胞内在缺陷 2.土壤学说造血微环境缺陷 3.虫子学说异常免疫反应损伤造血干细胞 发病机制发病机制造血干细胞质和量异常造血干细胞质和量异常 造血细胞造血细胞减少减少 外周全血细胞减少外周全血细胞减少造血干细胞移植造血干细胞移植发病机制发病机制骨髓造血微环境骨髓造血微环境包括基质细胞及其分泌的细胞因包括基质细胞及其分泌的细胞因子子,对造血细胞的增殖、分化起重要支持作用对造血细胞的增殖、分化起重要支持作用异常：骨髓脂肪异常：骨髓脂肪化化,静脉窦静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死壁水肿、出血、毛细血管坏死(部分部分再障患者基质细胞产生的集落刺激因子活性减低再障患者基质细胞产生的集落刺激因子活性减低)造血干细胞移植不易成功造血干细胞移植不易成功发病机制发病机制免疫异常：免疫异常：是本病的是本病的主要发病机制主要发病机制淋巴细胞比例增高淋巴细胞比例增高 T T淋巴细胞亚群失调及淋巴细胞亚群失调及异常活化异常活化 造血负调控因子增多造血负调控因子增多 髓系髓系细胞凋亡亢进细胞凋亡亢进免疫抑制治疗免疫抑制治疗后患者的自身造血功能可以得到改善后患者的自身造血功能可以得到改善第叁部分临床表现临床临床表现与表现与全血细胞减少全血细胞减少有关有关主要为主要为:进行进行性性贫血贫血 出血出血 反复感染反复感染 多多无无肝、脾、淋巴结肝、脾、淋巴结肿大肿大临床表现1.重型再障：起病急、病情重、进展快、预后差（1）贫血：进行性加重（2）感染：以呼吸道感染最常见（3）出血：不同程度的皮肤、黏膜及内脏出血皮肤：出血点或大片瘀斑 口腔黏膜有血泡 内脏：呕血、咯血等若出现视物不清、头痛、恶心呕吐，常是颅内出血先兆表现临床表现2.非重型再障：起病缓，进展慢，预后较好 贫血、出血的程度较轻 感染较易控制 久治无效的患者可生颅内出血 少数非重型再障患者可发展成重型重型再障与非重型再障的鉴别重型再障与非重型再障的鉴别第肆部分辅助检查辅助检查外周血象：外周血象：最主要的特点为全血细胞减少贫血属于正细胞性贫血网织红细胞降低，淋巴细胞比例增高 辅助检查辅助检查骨髓象：确诊再障的主要依据重型重型再障（再障（SAASAA）：骨髓增生低下或极度低下粒、红系及巨核细胞明显减少且形态大致正常淋巴细胞及非造血细胞比例明显增多辅助检查辅助检查骨髓象：确诊再障的主要依据非非重型再障（重型再障（NSAANSAA）：多部位骨髓增生减低可见较多脂肪滴粒、红系及巨核细胞减少淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高多数骨髓小粒空虚骨髓活检显示造血组织均匀减少第伍部分诊断要点诊断要点1.进行性贫血、伴出血、感染2.无肝、脾、淋巴结肿大3.血象、骨髓象三系血细胞4.骨髓增生低下,颗粒极少,脂肪滴增多,巨核细胞明显 可做出初步的临床诊断与分型第陆部分治疗要点治疗要点 1.1.对症治疗对症治疗（1 1）纠正贫血）纠正贫血：血红蛋白低于60g/L且患者对贫血耐受较差时，可考虑输血,一般输浓缩红细胞注意点：*严格掌握输血指征,防止输血过多（多次输血会影响其日后造血干细胞移植的效果）*若拟行干细胞移植,尽量避免术前输血治疗要点治疗要点 （2 2）控制出血）控制出血：促凝血药 止血敏合并血浆纤溶酶活性增高 抗纤溶药 女性子宫出血 肌注丙酸睾酮血小板减少引起的严重出血 浓缩血小板任意供者的血小板输注无效 改输人类白细胞抗原配型相配的血小板治疗要点治疗要点 （3 3）控制感染）控制感染：感染性高热者 取可疑感染部位的分泌物或尿、粪便、血液 细菌培养和药敏试验 广谱抗生素 化验结果 敏感窄谱抗生素（4 4）护肝治疗：）护肝治疗：AA常合并肝功能损害，应酌情选用护肝药物治疗要点治疗要点2.2.针对发病机制的治疗针对发病机制的治疗（1）免疫抑制治疗抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）：主要用于SAA的治疗抑制患者T淋巴细胞或非特异性自身免疫反应环孢素（CsA）是治疗AA的一线药物，适用于各型AA疗程一般长于1年其他：CD3单克隆抗体、环磷酰胺、甲泼尼龙等 治疗要点治疗要点（2）促进造血治疗：雄激素：适用于全部AA司坦唑醇、安雄、丙酸睾酮、达那唑疗程及剂量应视疗效及不良反应调整造血生长因子：适用于全部AA，特别是SAA常用药物:粒-单系集落刺激因子（GM-CSF）粒系集落刺激因子（G-CSF）重组人促红细胞生成素（EPO）治疗要点治疗要点（3）造血干细胞移植：治疗重型再障最有效的治疗措施之一可使50%80患者长期存活异体造血干细胞移植时需配型最佳移植对象为年龄不超过40岁未接受输血未发生感染及其他并发症第柒部分常用护理诊断常用护理诊断/问题问题第捌部分护理护理措施措施一般护理一般护理饮食护理饮食护理心理护理心理护理对症护理对症护理病情观察病情观察用药护理用药护理护理措施护理措施1.1.环境环境:保持病室清洁，空气新鲜，定期消毒2.2.休息休息:据病情制定活动计划，重型患者休息为主，非重型患者若贫血较轻可适当活动，但要 防止碰、撞、跌跤3.3.饮食饮食:高蛋白、高维生素、富有营养、易消化食4.4.病情观察病情观察:感染症状、进行性贫血以及出血部位 程度，尤其要观察有无重要脏器出血，化验结果：血WBC、RBC、网织红 护理措施护理措施5 5.对症对症护理护理（1）贫血：重型保护性隔离 严格执行消毒隔离制度 减少并发症（2）感染：观察有无感染征象 预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染 输浓缩粒细胞液，增强机体免疫力护理措施护理措施 1)呼吸道感染的预防和护理 1.空气清洁 2.紫外线消毒 3.限制探视人群,不要和感染患者接触 4.保护性隔离层流罩护理措施护理措施 2）口腔感染的预防及护理 1.餐前、餐后、晨起、睡前漱口 2.多饮水,进软食或糊状食物 3.口唇干裂,使用唇膏 4.软质牙刷正确刷牙,避免用牙签 5.口腔疼痛时进食没有调料的软食如水蒸蛋护理措施护理措施 3)3)皮肤感染的预防及护理皮肤感染的预防及护理 1.1.餐前餐前、便便后洗手后洗手 2.2.不要用撕或割的方法去除指甲根部的皮肤不要用撕或割的方法去除指甲根部的皮肤 3.3.用电动剃须刀用电动剃须刀,勿用刮胡刀片勿用刮胡刀片 4.4.勿挤或抓面部的疔、疖勿挤或抓面部的疔、疖 5.5.温水洗澡，避免用力擦拭皮肤温水洗澡，避免用力擦拭皮肤 6.6.使用乳液或婴儿油防止皮肤过于干燥使用乳液或婴儿油防止皮肤过于干燥护理措施护理措施 4)4)肛周感染的预防及护理肛周感染的预防及护理 1.1.便后清洗肛周，用软纸擦拭便后清洗肛周，用软纸擦拭 2.2.一旦感染一旦感染,按医嘱正确用药按医嘱正确用药,如用如用PPPP粉坐浴粉坐浴护理措施护理措施 （3 3）出血：）出血：1 1）血小板：血小板：505010109 9/L/L时减少时减少活动，卧床休息，防止受伤活动，卧床休息，防止受伤 2 2）皮肤：皮肤：注射与穿刺部位交替注射与穿刺部位交替更换更换 3 3）关节腔）关节腔出血、深部出血、深部组织组织出血：出血：立即制动、立即制动、卧床卧床 抬高抬高患患肢肢 固定功能位固定功能位 冰袋冷敷冰袋冷敷 绷带绷带压迫压迫止血止血 4 4）口腔牙龈：防止）口腔牙龈：防止牙龈牙龈损伤损伤,口腔口腔保持保持清洁清洁 5 5）内脏）内脏出血：大量出血：大量出血建立静脉输液出血建立静脉输液通道通道,做好做好输血输血准备准备护理措施护理措施 6 6.心理护理心理护理 急性型疗效差，患者易产生悲观消极情绪 慢性型病程长，患者失去耐心和信心 鼓励患者说出内心感受 家庭支持 病友之间交流 鼓励进行简单的生活自理 多参与自己喜欢的活动 护理措施护理措施7 7.用药用药护理护理（1）免疫抑制剂：ATG/ALG：不良反应：类过敏反应（发热、皮疹、关节和肌肉酸痛）血清病反应（皮疹、发热、关节痛、淋巴结肿大）感染或出血加重用药前需做过敏试验加用糖皮质激素能预防过敏反应和血清病护理措施护理措施7 7.用药护理用药护理环孢素：主要不良反应有肾毒性、肝毒性及神经毒性用药期间须定期检测肝肾功能有条件者监测血药浓度护理措施护理措施7 7.用药护理用药护理（2 2）雄激素：）雄激素：女性男性化表现：多毛、痤疮、声音低哑、停经、阴蒂增大、乳房缩小怎么做:告知患者在病情缓解后,随着药量减少,不良反应会逐渐消失丙酸睾丸酮:油剂，不易吸收，注射处出现疼痛、硬结怎么做:深部缓慢分层肌内注射 经常更换注射部位 观察局部有无硬结护理措施护理措施7 7.用药护理用药护理（2）雄激素：十一酸睾酮:宜饭后口服,不可咀嚼 司坦唑醇、达那唑:口服,注意有无黄疸,定期查肝功能 监测疗效,定期监测血红蛋白、白细胞计数、网织红细胞计数护理措施护理措施8.8.中医中医护理护理:“虚劳”、“血虚”肾肾阳虚阳虚证证:宜温肾助阳,填精益髓 羊肉粥、虫草炖胎盘肾阴虚肾阴虚证证:宜滋阴补肾,养阴清热 首乌粥、枸杞黑豆大枣炖猪骨肾阴阳两虚肾阴阳两虚证证:宜用补肾气,强筋骨之品 忌辛辣、生冷寒凉之品 补益海参汤第玖部分健康教育健康教育*避免接触有毒、有害化学物质及放射性物质*对患者加强疾病知识教育,预防感染和出血*坚持治疗,不擅自停药,定期复诊*适当锻炼,增强体质,稳定病情,促进治愈*禁止使用对骨髓有抑制作用的药物,定期体检你知道了你知道了吗？吗？掌握掌握：再障的主要护理诊断、护理措施及健康指导熟悉熟悉：熟悉再生障碍性贫血的病因、临床表现及治疗要点再再障：障：造血干细胞异常所致的贫血特点：特点：三系血细胞明显减少临床表现临床表现：贫血、出血、感染治疗：治疗：对症治疗为主 纠正贫血，控制出血，控制感染，护肝治疗等 同时结合病因的药物疗法 护理时需做好病情观察、预防感染及用药护理THANKS
