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医院评审PDCA相关知识介绍中山大学附属肿瘤防治中心PDCA来源PDCA最早由美国质量管理专家戴明提出，所以又称戴明环PDCA定义如下：P-PLAN:计划D-DO:执行C-CHECK:检查A-ACTION:对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题防到下一个PDCA循环中解决。PDCA-科学的工作程序PLANPLANPLANPLANDODODODOCHECKCHECKCHECKCHECKACTACTACTACT1 1、分析现状找问题、分析现状找问题3 3、原因分析、原因分析4 4、措施计划、措施计划5 5、对策实施、对策实施落实责任人，落实责任人，实施方法实施方法实施步骤实施步骤6 6、检查效果、检查效果7 7、总结经验、总结经验并进行标准化并进行标准化8 8、今后打算、今后打算2 2、找原因、找原因大循环套小循环举例科室内要成立医疗质量控制小组，开展PDCA要求的科室内部质量持续改进是一个小的PDCA循环，院级质量控制部门要求开展的医院质量持续改进 就是一个大的PDCA循环。PDCA循环的特点 一、周而复始PDCA的循环的四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有 问题没有解决，或者新的问题又出现了，再进行下一个PDCA循环，依次类推。持续改进 无止境。PDCA循环的特点二、大环带小环类似行星轮系，一家医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及医技各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体。等级医院评审标准医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是大环，二十七个专项的持续改进，是子体系的改进，是小环。PDCA循环的特点 PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程。PDCA如何操作1、根据现有的医院各项规章制度及流程进行认真执行，在执行过程中发现问题。2、根据问题分析原因（头脑风暴法）3、找出主要的原因4、找出解决问题的方法5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流 程，进行落实整改，反馈（原始资料的整理）。6、评价整改后的效果7、把成功的经验总结出来，标准化。8、遗留的问题进入下一个PDCA。PDCA如何操作（简单）发现问题（院级及科一级例行检查中发现，病人 投诉、医疗纠纷发现）进行反馈、整改（医院各职能部门之间，院科两级质管部门之间，医技及临床科室之间，临床及后勤之间，门急诊与临床科室之间，要密切协调，制定合理的流程，详细的反馈整改记录，需要一致）设计检查的表单及合理的流程，做好数据整理及落实，整改记录，需要协调一致。效果检查（同期对比，或者自身对比进行效果评估，用前后数据对比进行问题说明，也可以制作图表显示）不能落实或整改的问题放到下一个PDCA循环执行。举例:危机值管理的PDCA持续改进检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医教科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。我院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.)P-plan分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)危机值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)因果图柏拉图根据所分析的原因制定整改的目标和计划目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞.漏报率控制在0.减少医疗差错的发生。计划针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)计划 临床医师未引起足够的重视 医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）计划流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。计划书时间2009.10-2010.92010.9-2010.112010.11-2010.122011.1-2011.2P-PLAN 发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程D-DO医师培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通C-Check 设计表单，进行例行的危机值检查，督促工作A-action 效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决C-check检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。永康市第一人民医院危机值检查表单名称项目分值制度知晓情况1.危机值流程的知晓程度（10分）2.危机值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核1.现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分2.考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。效果评估1.科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分2.如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。以上均为原始资料的积累，存放。A-action总结经验：比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。QCCQCC活动活动课程大纲：一、QCC概述二、QCC推行步骤三、QCC案例一、QCC概述QCC起源 QCC活动起源于20世纪50年代的日本。在日本，每年的十一月被定为全国“质量管理小组月”。在这个月里，日本大力促进和强调质量控制和质量管理小组活动；世界上也没有哪一个国家能如此频繁地召开四级年度质量控制大会：各公司总裁、经理、领班和消费者参加。自从石川馨教授于1963年组织了第一次QCC大会后，每年大约有200场质量管理小组大会在日本召开，参加的人数超过五万，提交的质量管理小组报告达四千份以上。在日本科学家和工程师协会登记注册的质量管理小组数目超过了一百万个。每个质量管理小组每年平均会提出七十份改善建议。未在日本科学家和工程师协会注册登记的公司数目可能是已登记的质量管理小组数目的三倍。正是这种质量管理小组活动推动日本成了一个质量大国。QCC定义：QCC:QUALITY CONTROL CYCLE(品质管理循环圈)QIT:QUALITY IMPROVEMENT TEAM(质量改进小组)QCC/QIT品质管理循环圈 指在生产或工作岗位上从事各种劳动的员工，围绕医院的方针目标和现场存在的问题，以改进质量、减少环节漏洞、不断提高医疗技术和加强医疗安全，提高人的素质为目的，运用质量管理的理论和方法开展活动的组织。QCC/QIT的目的QCC/QIT的目的：通过创新来增加医院生存竞争力；通过持续改善来增加医院生存竞争力；通过问题解决来增加医院生存竞争力。从而，持续不断的保持和提升医院的竞争力。竞争力的显示：好的医疗质量；合理的流程；低的生产成本。所以QCC的重心在：提升医疗技术和服务质量；制定更合理的流程；降低医院不安全因素的存在。QCC的努力方向创新：创新：在于突破以往的各项格局，创新性的提出更合理的流程，医疗质量提升的方法。持续改善持续改善：在原有的基础上，努力的不断予以优化，以更高的医疗质量及流程达到更好的医疗服务水平。问题解决：在每次出现问题时，都能迅速的采取纠正以及纠正措施，防止事态的恶化。QCC小组的类型 服务型：服务型：由科室一级的员工组成，以提高医疗服务质量，推动服务工作标准化、程序化、科学化推动服务工作标准化、程序化、科学化、提高经济效益和社会效益为目的。PDCA-科学的工作程序PLANPLANPLANPLANDODODODOCHECKCHECKCHECKCHECKACTACTACTACT1 1、分析现状、分析现状3 3、原因分析、原因分析4 4、措施计划、措施计划5 5、对策实施、对策实施6 6、检查效果、检查效果7 7、标准化、标准化8 8、今后打算、今后打算2 2、目标建立、目标建立ap定位easure测量M我们目前的状况如何？那些地方可以改进？就改进工作达成一致！执行！保持前进！xplore探查valuate评价Eefine定义escribe描述Dmplement执行mprove改进Iontrol控制onform保持CMEDIC模式为了成功地实施质量管理小组活动，应考虑遵循下列的指南：n 自愿参加；n 要有管理者的支持；n 要求对员工授权；n 培训是管理小组计划的不可分割的部份；n 小组成员以团队的形式工作。n 质量管理小组成员要解决问题而不应仅仅识别出问题就了事。二、QCC推行步骤QCC推动的十三个步骤前言组建小组；选定课题；现状分析；目标建立；分析原因；制定措施计划；组织实施；检查效果；标准化；遗留问题今及后打算；总结成果资料；恭贺小组。1、组建小组1.1 为了便于活动，小组人员不宜过多，一般为310人较合适。1.2 小组成员要牢固树立“医疗质量及医疗安全第一”的思想，努力学习全面质量管理基本知识和其他现代管理方法，熟悉本岗位的技术标准和工作流程，具有一定的专业知识和技术水平，并能积极参加活动。1.3 QCC小组组建以后，要制定小组活动进度制定小组活动进度，利于对小组活动进行掌握和帮助指导。1.4使用工具:统计表、人员名单表、人员职务表。小组名称小组名称 课题名称课题名称 成立时间成立时间 活动次数活动次数 小组类型小组类型 活动时间活动时间 小组组长小组组长 组员组员QCCQCC教育教育 小组成员小组成员 小组宗旨小组宗旨 小组小组名称名称成立成立日期日期组长组长科室科室小组小组成员成员2、选定课题2.1 活动课题选择，一般应根据医院方针目标和中心工作,根据现场存在的薄弱环节,根据医院质量管理以及病人的需要制定；2.2 选题的范围是广泛的，概括有7大方面：2.2.1 提高医疗质量（病历书写质量，医疗环节质量；2.2.2 降低科室成本；2.2.3 设备管理；2.2.4 提高甲级病历的合格率；2.2.5 开设新的服务项目；2.2.6 减少差错事故的发生率，加强安全生产管理；2.2.7 提高病人满意度。3.3 注意问题：3.3.1课题不可以太大；3.3.2课题、问题、目标三者要统一；3.3.3课题要可操作；3.3.4选题理由要充分、准确、简洁；3.4 使用工具:矩阵图3.4.1问题点评价矩阵图14、现状分析 4.1 调查现状，为了解课题或问题的目前状况，必须认真做好现状调查。4.2 在进行现状调查时，应根据实际情况，尽量对现有的数据、资料整理，包括一段时间的数据资料。4.3 对现实工作、医疗场所作详细的观察与分析。4.4 掌握现状与现实课题目标之间的关系。4.5使用工具:应用不同的QCC工具(如调查表、排列图、折线图、柱状图、直方图、管理图、饼分图等)，进行数据的搜集整理。柱状图5、目标建立5.1 课题选定后，现状初步了解后，应确定合理的目标值。5.2 目标值的确定要：注重目标值的定量化，使小组成员有一个明确的努力方向。便于检查，活动成果便于评价；注重实现目标值的可能性，既要防止目标值定得太低，小组活动缺乏意义，又要防止目标值定得太高，久攻不克，使小组成员失去信心。5.3 确定目标尽量与同行业横向比较,与国际先进水平比较。CASE STUDY确定目标有那些要求确定目标有那些要求？满足SMART 原则，即:S Specified：具体的、M Measurable：可测量的、A Attainable：可达到的、R Real：符合真实现状的、T Time：具有时间性的。比如：要求科室内甲级病历合格率要达到98%以上。5.4 使用工具：目标值目标值现状值现状值%现状值目标值6、分析原因 6.1 对调查后掌握到的现状，要发动全体组员动脑筋，想办法，依靠掌握的数据，集思广益，选用适当的QC工具进行分析，找出问题的原因。6.2 找出主要原因,经过原因分析以后，将多种原因，根据关键、少数和次要多数的原理，进行排列，从中找出主要原因。6.3 能用统计方法或实验确定主因最好。6.4 工具使用:因果图、关联图、系统图、相关图、排列图、散布图。因果图：7、制定措施计划7.1 主要原因确定后，制定相应的措施计划，明确各项问题的具体措施，要达到的目的，谁来做，何时完成以及检查人。7.2 以要因展开制定对策、有针对性。7.3 制定措施要注意把专业技术和管理技术统一考虑.7.4 制定措施要经过小组讨论后,有条件最好对措施进行风险评估,以确定是否采用此措施。（可行性、效果、经济性、实现性）7.5使用工具：设计检查图标，或利用现有的2010版病历评分标准进行病历评价，科室内部进行汇总分析。8、组织实施8.1 按措施计划分工实施。小组长要组织成员，定期(一月)或不定期地研究实施情况。8.2 定期整理分析数据材料。8.3 随时了解课题进展，发现异常或无效,及时召开会议,确定补救方法。8.4 活动实施期间一定要定时召开会议,并追踪中间措施执行的成效。9、检查效果 9.1 效果检查是把措施实施前后的情况进行对比，看其实施后的效果，是否达到了预定的目标。9.2 如果达到了预定的目标，小组就可以进入下一步工作；如果没有达到预定目标，就应对计划的执行情况及其可行性进行分析，找出原因，在第二次循环中加以改进。9.3 以图表表示绩效,要采用活动前后对比的方法。9.4 尽可能将质量提高,用图标或数据说明效果。9.5 无形的效果要和有形的效果融为一体考虑。9.6 使用工具:检查表、统计图表、推移图。质量控制图表月份 10.0910.1010.11 10.12 11.1 11.0211.03 11.04 甲级病历合格率(%)88.9 89.9 90.1 94.5 92.593.5检查表雷达图项目策划病历书写的焦点问题持续改进过程管理全员参与世界水平5分(4分)10、标准化(巩固措施)10.1 达到了预定的目标值，说明该课题已经完成。但为了保证成果得到巩固，小组必须将一些行之有效的措施或方法纳入科室质量控制的标准内，经有关部门审定后纳入医院有关标准或文件。10.2 如果课题的内容只涉及本科室，那就可以通过科室内部质量管理守则、岗位责任制等形式加以巩固。10.3 标准的起草,可由措施执行人员制定为好,以加深对标准的印象及重视。10.4 标准化后,一定要说明标准前后修改补充的差异,并明确弃旧立新的时间。10.5 使用工具:一般管理图、条形图。11、遗留问题及今后打算11.1 小组通过活动取得了一定的成果，对成功和失败总结几条,以便今后参考。11.2 集中成员意见,讨论活动中的酸辣苦甜。11.3 对活动的缺陷和遗留的问题进行分析,并将其作为下一次活动的课题，进入新的PDCA循环。11.4 使用工具:简单描述。12、总结成果资料 12.1 小组将活动的成果进行总结，是自我提高的重要环节，也是成果发表的必要准备，还是总结经验、找出问题，进行下一个循环的开始。13、恭贺小组13.1 恭贺小组的每一个成员,问题解决完成,应对小组成员的努力予以肯定。小结 以上步骤是QCC小组活动的全过程，体现一个完整的PDCA循环。由于QCC小组每次取得成果后，能够将遗留问题作为小组下个循环的课题(如没有遗留问题，则提出新的打算)，因此就使QCC小组活动能够持久深入地开展，推动PDCA循环不断前进。