中西医结合-功能失调性子宫出血.ppt

功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二临床医学院 妇科教研室妇科教研室概 述 功能失调性子宫出血病（简称功血）是指由于调功能失调性子宫出血病（简称功血）是指由于调节生殖的神经内分泌机制节生殖的神经内分泌机制,丘脑下丘脑下垂体垂体卵巢轴功能卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，除外妊娠、血液病，且经检失调引起的异常子宫出血，除外妊娠、血液病，且经检查全身及内外生殖器官无器质性病变者。查全身及内外生殖器官无器质性病变者。其主要表现为月经周期紊乱，经量多或淋漓不尽，其主要表现为月经周期紊乱，经量多或淋漓不尽，经期延长。经期延长。功血可分为功血可分为无排卵型功血无排卵型功血和和排卵型功血排卵型功血，其中以前，其中以前者最为多见。者最为多见。一、无排卵型功血一、无排卵型功血 无排卵型功血是功血中最常见的一种无排卵型功血是功血中最常见的一种类型，多见于青春期和更年期妇女。类型，多见于青春期和更年期妇女。青春期患者常因排卵机制未完善，出青春期患者常因排卵机制未完善，出现排卵障碍，而更年期妇女则因卵巢功现排卵障碍，而更年期妇女则因卵巢功能衰退而无排卵。能衰退而无排卵。无排卵型功血中医病因病机中医病因病机q本病的发病机理主要是冲任损伤，不能本病的发病机理主要是冲任损伤，不能约制经血，故经血从胞宫非时妄行。约制经血，故经血从胞宫非时妄行。q常见病因有肾虚、脾虚、血热、血瘀等。常见病因有肾虚、脾虚、血热、血瘀等。无排卵型功血 中医病因病机中医病因病机血热血热热伤冲任，迫血妄行热伤冲任，迫血妄行 虚热：素体阴虚，或久病、失血以致阴伤。虚热：素体阴虚，或久病、失血以致阴伤。实热：素体阳盛，肝火易动；或素性抑郁，实热：素体阳盛，肝火易动；或素性抑郁，郁久化火；或感受热邪；或过服辛辣助阳之品，郁久化火；或感受热邪；或过服辛辣助阳之品，酿成实火。酿成实火。肾虚肾虚先天不足，肾气稚弱，天癸初至，冲任先天不足，肾气稚弱，天癸初至，冲任未盛，或因更年期肾气渐虚，因故重虚。或因未盛，或因更年期肾气渐虚，因故重虚。或因不当之手术，损伤胞宫冲任以致肾虚。不当之手术，损伤胞宫冲任以致肾虚。中医病因病机中医病因病机脾虚脾虚忧思过度，饮食劳倦，损伤脾气，忧思过度，饮食劳倦，损伤脾气，血瘀血瘀七情所伤，冲任郁滞；或经期、产后余七情所伤，冲任郁滞；或经期、产后余血未尽又感于寒、热，以致成瘀。血未尽又感于寒、热，以致成瘀。综上所述，崩漏虽有血热、肾虚、脾虚、血瘀综上所述，崩漏虽有血热、肾虚、脾虚、血瘀等不同病变，但由于损血耗气，日久均可转化等不同病变，但由于损血耗气，日久均可转化为气血俱虚或气阴两虚，或阴阳俱虚。为气血俱虚或气阴两虚，或阴阳俱虚。无排卵型功血 无排卵型功血西医病因及发病机制西医病因及发病机制 精神紧张剧烈运动生活条件改变气候改变饮食影响全身性疾病大脑皮层中枢神经系统干扰下丘脑 垂体 卵巢轴卵巢功能失调子宫内膜周期性变化受干扰只分泌雌激素，无孕激素分泌子宫内膜不断增生，无分泌期改变雌激素水平波动子宫内膜剥脱出血雌激素水平低下子宫内膜无法修复，出血不断营养不良贫血代谢紊乱影响激素的合成、转运影响对靶器官的效应月经失调 无排卵型功血 西医病理西医病理无排卵性功血主要发生于青春期和围绝经期妇女，但无排卵性功血主要发生于青春期和围绝经期妇女，但两者的发病机制不完全相同两者的发病机制不完全相同。青春期，青春期，下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间尚未下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节，建立稳定的周期性调节，尤其对雌激素的正反馈作用存在缺陷，尤其对雌激素的正反馈作用存在缺陷，此时期垂体分泌此时期垂体分泌FSH呈持续低水平，呈持续低水平，LH无高峰形成。因此，虽有无高峰形成。因此，虽有成批的卵泡生长，却无排卵，卵泡发育到一定程度即发生退行性成批的卵泡生长，却无排卵，卵泡发育到一定程度即发生退行性变，形成闭锁卵泡。变，形成闭锁卵泡。围绝经期妇女，围绝经期妇女，由于由于卵巢功能衰退卵巢功能衰退，卵泡几已耗尽，尤其剩余卵，卵泡几已耗尽，尤其剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应性低下，雌激素分泌量锐减，对垂体泡对垂体促性腺激素的反应性低下，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高的负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，终至发生无排卵性功血。峰，终至发生无排卵性功血。无排卵型功血 病理病理子宫内膜的病理变化子宫内膜的病理变化 根据血内雌激素浓度的高低和作用时间的长短，根据血内雌激素浓度的高低和作用时间的长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性。子官内膜可表以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性。子官内膜可表现出不同程度的增生性变化，少数呈萎缩性改变。现出不同程度的增生性变化，少数呈萎缩性改变。子宫内膜增长过长子宫内膜增长过长 简单型增生过长即腺囊型增生过长。简单型增生过长即腺囊型增生过长。复杂型增生过长即腺瘤型增生过长。复杂型增生过长即腺瘤型增生过长。不典型增生过长即癌前期病变，不典型增生过长即癌前期病变，10%15%可转化可转化为子宫内膜癌。此类改变已不属于功血的范畴。为子宫内膜癌。此类改变已不属于功血的范畴。增生期子宫内膜增生期子宫内膜萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 简单型增生过长：简单型增生过长：子宫内膜局部或子宫内膜局部或全部增厚，或呈全部增厚，或呈息肉样增生。镜息肉样增生。镜下特点是腺体数下特点是腺体数目增多，腺腔囊目增多，腺腔囊性扩大，大小不性扩大，大小不一，犹如瑞士干一，犹如瑞士干酪样外观，故又酪样外观，故又称瑞士干酪样增称瑞士干酪样增生过长。生过长。复杂型增生过长复杂型增生过长 腺体增生拥挤且腺体增生拥挤且结构复杂。子宫内膜结构复杂。子宫内膜腺体高度增生，呈出腺体高度增生，呈出芽状生长，形成子腺芽状生长，形成子腺体或突向腺腔，腺体体或突向腺腔，腺体数目明显增多，出现数目明显增多，出现背靠背，致使间质明背靠背，致使间质明显减少。腺上皮呈复显减少。腺上皮呈复层或假复层排列，细层或假复层排列，细胞核大、深染，有核胞核大、深染，有核分裂，但无不典型性分裂，但无不典型性改变。改变。腺体数目增多，腺体数目增多，腺上皮出现异型性改腺上皮出现异型性改变，形状及上皮细胞变，形状及上皮细胞排列均不规则，染色排列均不规则，染色深浅不一，表现为腺深浅不一，表现为腺上皮细胞增生，层次上皮细胞增生，层次增多，排列紊乱，细增多，排列紊乱，细胞核大深染有异型性。胞核大深染有异型性。核分裂象增多。有时核分裂象增多。有时与早期癌极不易别与早期癌极不易别。不典型增生过长不典型增生过长 无排卵型功血临床表现临床表现 一一、症状：症状：临床上最常见的症状是临床上最常见的症状是子宫不规则出血子宫不规则出血。特点：特点：月经周期紊乱月经周期紊乱，经期长短不一，经量或多或少，经期长短不一，经量或多或少，甚则大量出血者可致贫血，甚或休克。二、甚则大量出血者可致贫血，甚或休克。二、体征：体征：出出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血。贫血。三、三、妇检：妇检：妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫较软。较软。无排卵型功血 实验室和其他检查实验室和其他检查诊断性刮宫诊断性刮宫刮宫目的：为排除子宫内膜病变和达到止血目的，必刮宫目的：为排除子宫内膜病变和达到止血目的，必须进行全面刮宫，搔刮整个宫腔。须进行全面刮宫，搔刮整个宫腔。刮宫时间：为了确定排卵或黄体功能，应在经前期或刮宫时间：为了确定排卵或黄体功能，应在经前期或月经来潮月经来潮6小时内刮宫；不规则流血者可随时进行刮宫。小时内刮宫；不规则流血者可随时进行刮宫。刮宫后病理：子宫内膜病理检查可见增生期变化或增刮宫后病理：子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长，无分泌期出现。生过长，无分泌期出现。诊断性刮宫手术示范 无排卵型功血 实验室和其他检查实验室和其他检查宫腔镜宫腔镜宫腔镜下可见子宫内膜增厚，也可不增厚，表面平滑无组织突起，但有充血。在宫腔镜直视下选择病变区进行活检，较盲取内膜的诊断价值高，尤其可提高早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。宫腔镜下所见宫腔镜下所见 无排卵型功血 实验室和其他检查实验室和其他检查基础体温测定基础体温测定基础体温测定是测定排卵的简易可行方法。基基础体温测定是测定排卵的简易可行方法。基础体温呈单相型，提示无排卵。础体温呈单相型，提示无排卵。无排卵型功血 实验室和其他检查实验室和其他检查宫颈粘液结晶检查宫颈粘液结晶检查经前出现羊齿植物叶状结经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。晶提示无排卵。阴道脱落细胞涂片检查阴道脱落细胞涂片检查涂片一般表现为中、涂片一般表现为中、高度雌激素影响。高度雌激素影响。激素测定激素测定为确定有无排卵，可测定血清孕酮为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。或尿孕二醇。无排卵型功血 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断-诊断诊断主要依据病史、体格检查、排卵测定及其他辅助检查。主要依据病史、体格检查、排卵测定及其他辅助检查。详细询问病史详细询问病史:了解了解异常子宫出血的几种类型：异常子宫出血的几种类型：月经过多周期规则，但经量过多（月经过多周期规则，但经量过多（80ml）或经期或经期延长（延长（7日）；日）；月经频发周期规则，但短于月经频发周期规则，但短于21日；日；子宫不规则出血周期不规则，经期长而经量不太多；子宫不规则出血周期不规则，经期长而经量不太多；子宫不规则过多出血周期不规则，血量过多。子宫不规则过多出血周期不规则，血量过多。无排卵型功血 鉴别诊断鉴别诊断（一）全身性疾病如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或（一）全身性疾病如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。低下等。（二）异常妊娠或妊娠并发症如流产、宫外孕、葡萄胎、（二）异常妊娠或妊娠并发症如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。（三）生殖道感染如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。（三）生殖道感染如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。（四）生殖道肿瘤如子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子（四）生殖道肿瘤如子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。宫肌瘤、卵巢肿瘤等。（五）性激素类药物使用不当。（五）性激素类药物使用不当。无排卵型功血鉴别诊断 妊娠妊娠试验试验子宫情况子宫情况腹痛腹痛情况情况刮宫刮宫情况情况功血功血阴性阴性正常正常隐痛隐痛或无或无增生期内增生期内膜膜异位异位妊娠妊娠阳性阳性子宫及附件区包块触子宫及附件区包块触痛明显痛明显隐痛隐痛或剧痛或剧痛蜕膜蜕膜葡萄胎葡萄胎或绒癌或绒癌阳性阳性子宫异常增大，质软子宫异常增大，质软隐痛隐痛水泡样组水泡样组织织生殖器肿瘤生殖器肿瘤阴性阴性子宫或有增大，或有子宫或有增大，或有附件包块附件包块隐痛隐痛或有内或有内膜膜恶性变恶性变生殖器炎症生殖器炎症阴性阴性子宫正常，触痛并伴子宫正常，触痛并伴附件区触痛附件区触痛隐痛隐痛或剧痛或剧痛内膜炎内膜炎 无排卵型功血 中医治疗中医治疗-辨证论治辨证论治辨证要点辨证要点论治原则：论治原则：“急则治其标，缓则治其本急则治其标，缓则治其本”，掌，掌握握塞流、澄源、复旧塞流、澄源、复旧三法。三法。中医分证论治中医分证论治肾虚：肾虚：肾阴虚：滋肾益精，止血调经肾阴虚：滋肾益精，止血调经左归丸合二至丸左归丸合二至丸 肾阳虚：温肾固冲，止血调经肾阳虚：温肾固冲，止血调经右归丸右归丸血热：血热：实热：清热凉血，止血调经实热：清热凉血，止血调经清热固经汤加沙参。清热固经汤加沙参。虚热：滋阴清热，止血调经虚热：滋阴清热，止血调经保阴煎保阴煎脾虚：脾虚：补气摄血，养血调经补气摄血，养血调经固本止崩汤固本止崩汤血瘀：血瘀：活血化瘀，止血调经活血化瘀，止血调经四物汤合失笑散，四物汤合失笑散，无排卵型功血 无排卵型功血 中医其他疗法中医其他疗法针灸疗法针灸疗法体针耳针穴位注射 无排卵型功血 西医治疗西医治疗一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗 1 1、止血、止血 2 2、调整周期、调整周期 3 3、促排卵、促排卵 无排卵型功血 西医治疗西医治疗-止血：止血：雌激素：雌激素：适用于青春期功血患者，促使子宫内膜修复。适用于青春期功血患者，促使子宫内膜修复。更年期患者慎用。更年期患者慎用。己烯雌酚己烯雌酚1 12 2mgmg口服，每日口服，每日2 23 3次，止血次，止血2 23 3天后减天后减量，每量，每3 3天减天减1 1次，减药量不超过原用量的次，减药量不超过原用量的1/31/3，至至每日每日1 1mgmg维持，用药总共维持，用药总共20202323天停药，停药天停药，停药3 37 7天天后，可出现撤退性出血。后，可出现撤退性出血。服药过程中，会出现恶心呕吐，可予服药过程中，会出现恶心呕吐，可予VitBVitB6 620mg20mg口口服治疗。服治疗。无排卵型功血西医治疗西医治疗-止血：止血：孕激素：孕激素：适用于体内有一定水平的雌激素浓度，若雌激素适用于体内有一定水平的雌激素浓度，若雌激素水平过于低下者无效。水平过于低下者无效。孕激素能使增生期或增生过长的子宫内膜转变为孕激素能使增生期或增生过长的子宫内膜转变为分泌期，停药后分泌期，停药后3 3-5 5天子宫内膜脱落，出现撤退性天子宫内膜脱落，出现撤退性出血，这种情况称出血，这种情况称“药物性刮宫药物性刮宫”。常驻用药物为炔诺酮（妇康片）、甲地孕酮（妇常驻用药物为炔诺酮（妇康片）、甲地孕酮（妇宁片）、甲羟孕酮（安宫黄体酮）。宁片）、甲羟孕酮（安宫黄体酮）。无排卵型功血西医治疗西医治疗-止血：止血：三合激素：三合激素：多用于更年期妇女。多用于更年期妇女。三合激素注射剂每支含苯甲酸雌二醇三合激素注射剂每支含苯甲酸雌二醇2 2mgmg，黄体酮黄体酮12.512.5mgmg，丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮2525mgmg，每次肌注每次肌注1 1支，支，4 4-6 6小小时内出血会明显减少，或于时内出血会明显减少，或于6 6 8 8小时重复注射一次。小时重复注射一次。其他止血药：其他止血药：如：止血敏、安络血、止血芳酸、止血环酸等，如：止血敏、安络血、止血芳酸、止血环酸等，可减少失血量，但不能完全赖以止血。可减少失血量，但不能完全赖以止血。无排卵型功血西医治疗西医治疗-控制周期：控制周期：雌、孕激素序贯法：雌、孕激素序贯法：即即人工周期人工周期，为模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，为模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。起周期性脱落。适用于青春期功血患者。适用于青春期功血患者。己烯雌酚己烯雌酚1 1mgmg（或炔雌醇或炔雌醇0.050.05mgmg），），于出血第于出血第5 5日起口服，日起口服，每晚每晚1 1次，连服次，连服2020日，至第日，至第1111日开始，每日加服安宫黄日开始，每日加服安宫黄体酮体酮6 6-1010mgmg（或肌注黄体酮或肌注黄体酮1010mgmg），），两药同时用完。停两药同时用完。停药药3 3-7 7天出血，于出血第天出血，于出血第5 5天重复用药，连用天重复用药，连用3 3个周期。个周期。无排卵型功血西医治疗西医治疗-控制周期：控制周期：雌、孕激素合并法：雌、孕激素合并法：适用于育龄期及更年期功血患者。适用于育龄期及更年期功血患者。己烯雌酚己烯雌酚0.50.5mgmg，及安宫黄体酮及安宫黄体酮4 4mgmg，于出血第于出血第5 5日起两药并服，每晚日起两药并服，每晚1 1次，连服次，连服2020天，撤药后出天，撤药后出血，出血量较少。血，出血量较少。西医治疗西医治疗-控制周期：控制周期：孕、雄激素合并法：孕、雄激素合并法：常用于更年期功血患者。常用于更年期功血患者。黄体酮黄体酮1010mgmg及丙酸睾丸酮及丙酸睾丸酮1010-2525mgmg，每日每日肌注肌注1 1次，共用次，共用5 5天。天。复方避孕药的使用：复方避孕药的使用：如避孕如避孕号、避孕号、避孕号。号。无排卵型功血 无排卵型功血西医治疗西医治疗-促进排卵：促进排卵：适用于育龄期功血患者及部份青春期功血患者，更年期患适用于育龄期功血患者及部份青春期功血患者，更年期患者应诱导收经而无需促排卵。者应诱导收经而无需促排卵。氯菧酚胺（氯菧酚胺（CCCC）：）：适用于体内有一定水平雌激素的患者。适用于体内有一定水平雌激素的患者。于月经第于月经第5 5天开始服用，每晚服天开始服用，每晚服5050mgmg，连用连用5 5日。日。B B超监测排卵情况。若排卵失败，可重复用药，并增至超监测排卵情况。若排卵失败，可重复用药，并增至100100-150150mgmg。一般用三个周期停药，不宜长期用药。一般用三个周期停药，不宜长期用药。雌激素：雌激素：适用于雌激素水平低下者，用小剂量雌激素周期疗法。适用于雌激素水平低下者，用小剂量雌激素周期疗法。无排卵型功血西医治疗西医治疗-促进排卵：促进排卵：人绒毛膜促性腺激素（人绒毛膜促性腺激素（HCGHCG）：）：适用于体内适用于体内FSHFSH有一定水平，雌激素中等水平的患者。有一定水平，雌激素中等水平的患者。B B超监测排卵情况，在卵泡发育接近成熟时，可用超监测排卵情况，在卵泡发育接近成熟时，可用5000-5000-1000010000IUIU肌注以促进排卵。肌注以促进排卵。人绝经期促性腺激素（人绝经期促性腺激素（HMGHMG）：）：经血干净后每日肌注经血干净后每日肌注HMG 1HMG 1-2 2支，直至卵泡发育成熟，支，直至卵泡发育成熟，停用停用HMG HMG，加用加用HCG 5000IUHCG 5000IU-10000IU10000IU，每日肌注每日肌注1 1次，次，共用共用2 2 3 3日，以提高排卵率。日，以提高排卵率。注意卵泡监测，防止卵巢过激综合征。注意卵泡监测，防止卵巢过激综合征。无排卵型功血 西医治疗西医治疗手术治疗：手术治疗：刮宫术：刮宫术：最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。更年期最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前宜常规刮宫。出血患者激素治疗前宜常规刮宫。子宫切除术：子宫切除术：很少用以治疗功血，适用于患者年龄超过很少用以治疗功血，适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长或不典型增生时。岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长或不典型增生时。热球子宫内膜去除术热球子宫内膜去除术：仅用于年龄超过：仅用于年龄超过40岁的顽固性功血，岁的顽固性功血，或对施行子宫切除术有禁忌证者。或对施行子宫切除术有禁忌证者。二、排卵型功血二、排卵型功血排卵性月经失调较无排卵性功能性子宫出血少排卵性月经失调较无排卵性功能性子宫出血少见，多发生于生育年龄妇女。见，多发生于生育年龄妇女。患者患者虽有排卵功能，但黄体功能异常虽有排卵功能，但黄体功能异常。常见有两种类型：常见有两种类型：黄体功能不足黄体功能不足和和子宫内膜不子宫内膜不规则脱落规则脱落。排卵型功血 中医病因病机中医病因病机黄体功能不足的发病机理，主要是冲任不固，黄体功能不足的发病机理，主要是冲任不固，经血失于制约，月经提前而致。常见的分型有经血失于制约，月经提前而致。常见的分型有气虚和血热。气虚和血热。子宫内膜不规则脱落的病因病机，主要是气虚、子宫内膜不规则脱落的病因病机，主要是气虚、虚热和血瘀。气能摄血，气虚则统摄无权，冲虚热和血瘀。气能摄血，气虚则统摄无权，冲任不固；血热则流行散溢，以致血海不宁；瘀任不固；血热则流行散溢，以致血海不宁；瘀阻冲任，血不归经，均可使经期淋漓不尽。阻冲任，血不归经，均可使经期淋漓不尽。排卵型功血西医病因病理西医病因病理 下丘脑垂体卵巢轴功能紊乱FSH相对不足LH相对不足LH持续分泌黄体功不健黄体萎缩不全子宫内膜提前剥脱子宫内膜不规则脱落月经提前经期延长 排卵型功血临床表现临床表现 黄体功能不足：一般表现为月经周期缩短，因此月经频发。子宫内膜不规则脱落：表现为月经间隔时间正常，但经期延长，长达910日，且出血量多。长期月经不调可致不孕。黄体功能不足者易流产。排卵型功血诊断要点诊断要点 病史：月经史：初潮年龄、未次月经时间、上次月经时间、经量、经色、持续时间等。孕产史：孕产次数、分娩情况、节育措施。既往病史：注意有无血液病史，遗传病史，心、肝、肾脏等疾病。药物治疗史：了解曾接受过的治疗情况；了解有无服用避孕药史。排卵型功血诊断要点诊断要点 体征：妇检或B超检查确定生殖器官无器质性改变。辅助检查：BBT：双相型。黄体功能不健者，体温上升缓慢，或呈“阶梯状”。子宫内膜不规则脱落者，体温下降缓慢。宫颈粘液结晶检查：椭圆体。阴道脱落细胞检查：有孕激素影响，阴道细胞多为中层或角化前细胞。排卵型功血诊断要点诊断要点 辅助检查：诊断性刮宫：黄体功能不健者，月经来潮前1-2天，或经来6小时内诊刮，刮出内膜送检提示为分泌期或分泌早期内膜，分泌不良。子宫内膜不规则脱落者，月经第5天诊刮，刮出内膜送检提示仍可见分泌期改变。激素测定：注意测定FSH、LH、P的水平。排卵型功血 中医辨证论治中医辨证论治黄体功能不足黄体功能不足1辨证要点：黄体功能不足相当于中医学的月经先期。其辨证，着重于周期的提前及经量、经色、经质的情况，结合形、气、舌、脉综合分析。2论治原则：本病的治疗原则，应按其疾病的属性，或补或泻，或养或清。排卵型功血 中医辨证论治中医辨证论治黄体功能不足分证论治气虚：补气摄血调经补中益气汤。血热：阴虚血热：养阴清热，凉血调经两地汤。阳盛血热：清热降火，凉血调经清经散。肝郁化热：清肝解郁，凉血调经丹栀逍遥散。黄体功能不足其他中医疗法 针灸：体针、耳针。排卵型功血西医治疗西医治疗 排卵型月经过多：雌激素水平偏高，可用睾丸酮对抗雌激素。子宫内膜不规则脱落：替代疗法：经前812天起肌注黄体酮10 20mg，或口服安宫黄体酮812mg，每日1次，共用5天。绒毛膜促性腺激素：于基础体温上升后第3天起注射HCG 10002000IU，每日1次或隔日1次，共用56次，以刺激及维持黄体功能。排卵型功血西医治疗西医治疗 孕激素：经前812天起肌注黄体酮10 20mg，或口服安宫黄体酮812mg，每日1次，共用5天。绒毛膜促性腺激素：于基础体温上升后第3天起注射HCG 10002000IU，每日1次或隔日1次，共用56次，以刺激及给持黄体功能。雌、孕激素序贯疗法：同前。西医治疗西医治疗排卵期出血：月经第10天起给炔雌醇0.0050.01mg，每日1次，连服10天。正常月经的表现正常月经的表现周期：21-35天，平均28天;经期：3-7天经量：30-50ml，80ml为量多经色：色暗红，有少量膜状组织月经病的几种中医诊断月经病的几种中医诊断从从月经的月经的周期周期、经期经期、经量经量来分析来分析周期异常：周期异常：月经先期、月经后期、闭经月经先期、月经后期、闭经经量异常：经量异常：月经过多、月经过少月经过多、月经过少经期异常：经期异常：经期延长经期延长周期、经期均异常：周期、经期均异常：崩漏崩漏中医月经病的比较中医月经病的比较周期周期经期经期经量经量月经先期月经先期14天天周期周期21天天正常正常正常正常月经后期月经后期35天天周期周期=6个月个月正常或延长正常或延长正常或增多正常或增多月经过多月经过多正常正常正常正常80ml月经过少月经过少正常正常3天天30ml经期经期延长延长正常正常7天天经期经期15天天增多增多病案分析病案分析患者女性，患者女性，18岁，因岁，因“不规则阴道出血不规则阴道出血1个月个月”于于2006年年4月月15日就诊。日就诊。现病史：患者平时月经规则，周期现病史：患者平时月经规则，周期30天，经期天，经期5-7天，经量中等，末次月经天，经量中等，末次月经15/3，如期而至，如期而至，量如常，量如常，7天后经量减少，但至今未净，每天天后经量减少，但至今未净，每天仅用卫生巾仅用卫生巾1块，湿块，湿1/3，血色淡红，前疲倦乏，血色淡红，前疲倦乏力，面色萎黄。舌淡红苔薄白脉弱。力，面色萎黄。舌淡红苔薄白脉弱。病例分析主诉主诉：不规则阴道出血不规则阴道出血1个月个月病史：病史：患者平时月经规则，周期患者平时月经规则，周期30天，经期天，经期5-7天，天，经量中等，末次月经经量中等，末次月经15/3，如期而至，量如常，如期而至，量如常，7天天后经量减少，但至今未净。后经量减少，但至今未净。症状：症状：每天仅用卫生巾每天仅用卫生巾1块，湿块，湿1/3，血色淡红，前疲，血色淡红，前疲倦乏力，面色萎黄。舌淡红苔薄白脉弱。倦乏力，面色萎黄。舌淡红苔薄白脉弱。病例分析病例分析如何诊断如何诊断中医诊断：崩漏？月经过多？经期延长？中医诊断：崩漏？月经过多？经期延长？西医诊断：功血？西医诊断：功血？需进一步检查项目需进一步检查项目：1、体格检查体格检查了解全身状况了解全身状况2、妇检妇检了解出血部位及盆腔状态。了解出血部位及盆腔状态。3、血常规、凝血功能血常规、凝血功能了解贫血状况及凝血功能了解贫血状况及凝血功能4、盆腔盆腔B超超了解子宫及双侧附件情况了解子宫及双侧附件情况病例分析病例分析相关检查相关检查体格检查体格检查无异常无异常;妇检妇检：阴道出血来自宫腔，宫颈光滑，子宫大：阴道出血来自宫腔，宫颈光滑，子宫大小活动正常，无压痛，双附件无异常，无压痛。小活动正常，无压痛，双附件无异常，无压痛。血常规提示血常规提示：血色素：血色素100g/L，凝血功能正常。凝血功能正常。妇科妇科B超示超示：子宫大小形态正常，双侧卵巢无：子宫大小形态正常，双侧卵巢无异常。异常。病例分析病例分析-本病特点：本病特点：1、青春期女性，不规则阴道出血、青春期女性，不规则阴道出血1个月未净。个月未净。2、妇检：提示出血来自宫腔，排除阴道及宫颈、妇检：提示出血来自宫腔，排除阴道及宫颈的出血。的出血。3、妇科、妇科B超：排除生殖器肿瘤。超：排除生殖器肿瘤。4、血常规及凝血功能：排除血液病，提示轻度、血常规及凝血功能：排除血液病，提示轻度贫血。贫血。中医诊断：崩漏中医诊断：崩漏西医诊断：功能失调性子宫出血西医诊断：功能失调性子宫出血病例分析病例分析中医证型中医证型中医证型分析中医证型分析：从：从望、闻、问、切望、闻、问、切着手着手望：面色萎黄，舌淡红苔薄白望：面色萎黄，舌淡红苔薄白闻：语音有气无力闻：语音有气无力问：疲倦乏力，月经色淡质稀，胃纳差。问：疲倦乏力，月经色淡质稀，胃纳差。切诊：脉弱。切诊：脉弱。中医证型：脾虚中医证型：脾虚 病例分析病例分析中医治疗中医治疗中医证型：脾虚证中医证型：脾虚证中医治则：塞流、澄源、复旧中医治则：塞流、澄源、复旧中医治法：补气摄血，养血调经中医治法：补气摄血，养血调经方药：固本止崩汤加减方药：固本止崩汤加减中医特色疗法：中医特色疗法：针灸疗法：针刺艾炙：双隐白、大敦针灸疗法：针刺艾炙：双隐白、大敦中成药静脉用药：中成药静脉用药：北芪针北芪针20ml+5%GS250ml ivd病例分析病例分析西医治疗西医治疗本病经本病经中医中药治中医中药治7天后阴道出血干净，故不天后阴道出血干净，故不需采用西医治疗方法。需采用西医治疗方法。但是，如果经治疗阴道出血量多，贫血严重，但是，如果经治疗阴道出血量多，贫血严重，可加用激素以快速止血，用避孕药：妈富隆可加用激素以快速止血，用避孕药：妈富隆 2片片 Tid口服，止血后减量，维持至止血口服，止血后减量，维持至止血20天停天停药，然后就有一次撤退性出血。药，然后就有一次撤退性出血。课后病例思考课后病例思考女性患者，女性患者，48岁，因岁，因“月经紊乱半年，不规则月经紊乱半年，不规则阴道出血阴道出血20天天”就诊。就诊。患者平时月经规则，近半年月经紊乱，周期患者平时月经规则，近半年月经紊乱，周期1-3个月不等，本次月经来潮个月不等，本次月经来潮20天未净，量多色天未净，量多色暗夹血块，伴下腹隐痛，舌暗红苔薄白脉涩。暗夹血块，伴下腹隐痛，舌暗红苔薄白脉涩。思考：中医诊断及证型、西医诊断、治疗方案思考：中医诊断及证型、西医诊断、治疗方案