医学专题慢性呼吸衰竭诊治现状.pptx

一、定义一、定义:由各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。2021/7/19星期一1二、病因二、病因（一）呼吸道病变急性：会厌炎、喉头水肿、异物、泛细支气管炎、哮喘慢性：支气管炎、肺气肿、支扩（二）肺组织病变肺炎、重症肺结核、结节病、尘肺、弥漫性肺纤维化、肺水肿、ARDS等。2021/7/19星期一2（三）肺血管疾病肺栓塞、肺血管炎、毛细血管瘤、多发性微血栓形成（四）胸廓及胸膜病变外伤、畸形、胸膜纤维化、气胸、胸积液2021/7/19星期一3（五）神经及肌肉疾病1呼吸中枢受损：脑炎、脑瘤、脑外伤、药物中毒、电击。2高位脊髓受损：颈、胸段脊髓炎、急性多发性N根炎、肌萎缩侧索硬化症。3呼吸肌受损：重症肌无力、多发性肌炎、有机磷农药中毒。2021/7/19星期一41.通气/血流比值失调慢阻肺（慢支、肺气肿）、哮喘肺实质病变（肺炎、肺水肿）肺血管病变（肺栓塞、肺血管炎）2.通气不足呼吸肌、胸廓活动障碍通气动力不足（代碱、肥胖、药物）3.分流肺不张、肺水肿、肺炎2021/7/19星期一5三、分类三、分类（一）按动脉血气分析分型型呼衰（氧合呼衰）：PaO260mmHg，C不变或稍降低型呼衰（通气呼衰）：PaO260mmHg，PaCO250mmHg（型呼衰：单纯CO2潴留，无缺O2，常为医源性，见于型呼衰氧疗后）2021/7/19星期一6（二）按发病机理分1通气功能衰竭2换气功能衰竭（三）按病理生理分1.泵衰竭（N-M病变）2.肺衰竭（气道、肺和胸膜病变）（四）按病变部位分中枢性和外周性（五）按病程分1急性呼吸衰竭2慢性呼吸衰竭2021/7/19星期一7（六）按病情分类轻中重气紧、紫绀无轻明显神志清嗜睡昏迷SaO2（）80806060PaO2(mmHg）55405540PaCO2(mmHg）5570802021/7/19星期一8呼吸衰竭分型PaO260mmHg型（低碳酸血症）型（高碳酸血症）PaCO2PaCO2急性非特异性急性特异性慢性进行性通气正常通气降低ARDS肺炎间质纤维化或增多呼吸抑制肺水肿肺癌慢支NM性肺不张哮喘特发性肺气肿2021/7/19星期一9四、发病机制和病理生理四、发病机制和病理生理（一）缺O2和CO2潴留的发生机制1吸入气中氧浓度过低2肺泡通气不足(1)阻塞性通气障碍(2)限制性通气障碍3通气/血流比例失调（V/Q）(1)V/Q0.8（肺毛细血管床面积）(2)V/Q0.8（气道阻塞通气）2021/7/19星期一104弥散功能减退(1)弥散面积减少肺气肿、肺不张、肺实变、尘肺(2)弥散膜增厚肺水肿、ARDS（透明膜形成）、广泛纤维化5肺内分流（Qs/Qt）：正常约35%6氧耗量发热、寒战、抽搐、心动过速、呼吸困难等2021/7/19星期一11（二）缺O2、CO2潴留对机体的影响1对中枢神经系统的影响l缺O2轻度缺O2（PaO260-80mmHg）：注意力不集中，智力减退，定向力障碍中度缺O2（PaO240-60mmHg）：出现谵妄，烦躁不安重度缺O2（PaO240mmHg）：出现呼吸中枢抑制，昏迷2021/7/19星期一12lCO2潴留PaCO24060mmHg：兴奋呼吸中枢6080mmHg：抑制呼吸中枢、呼酸80mmHg：出现神经、精神症状，头痛，头胀，日轻夜重，睡眠规律改变，局限肌震颤运动失调，锥体束征（），精神错乱、昏迷，称肺性脑病。2021/7/19星期一132对心脏、循环的影响轻度缺O2：心率，心排出量，血压严重缺O2：心率，心排出量，血压心肌坏死，心律紊乱，心室纤颤，心脏骤停。2021/7/19星期一14轻度CO2：心率，心搏出量，BP(因儿茶酚胺分泌)严重CO2：抑制心肌收缩力，心率，心搏出量，BP，心律失常。CO2的眼部征象：球结膜充血、水肿，瞳孔缩小，突眼，眼底视乳头水肿。周围血管扩张征，四肢浅表V扩张，皮肤红润、温暖，潮湿、多汗。2021/7/19星期一153呼吸系统lFiO2为10%时通气量50%lPaO230mmHg直接抑制呼吸中枢l吸入CO2浓度为1%时,通气量增加1L/min，4%时1倍，9%时910倍，12%抑制呼吸2021/7/19星期一164对肝、肾、骨髓的影响5对细胞代谢和电解质的影响能量代谢障碍和代谢性酸中毒细胞内、外电解质紊乱对酸碱平衡的影响：2021/7/19星期一17l呼吸性酸中毒CO2潴留，血中PCO2，pH，慢性呼酸、急性呼酸、代偿性呼酸（HCO3，pH正常）,失代偿呼酸（PCO2，HCO3，pH)）2021/7/19星期一18l呼吸性酸中毒代谢性酸中毒PaCO2呼酸缺O2乳酸肾功能障碍酸性代谢产物堆积。电解质的变化为：pH，HCO3，Cl正常或，血K，Na+正常或。2021/7/19星期一19l呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒原因：常发生于治疗过程中或治疗后。a.使用过多排钾利尿剂及肾上腺皮质激素。b.K+摄入不足，进食少。c.补糖过多。2021/7/19星期一20d.改善通气后，CO2排出过快，代偿性增加的HCO3来不及排出。e.补碱过多。f.低K+,低Cl性碱中毒。表现：pH，HCO3，CO2CP，K+，Cl，尿呈碱性。2021/7/19星期一21五、临床表现五、临床表现1呼吸困难2精神、神经症状3心血管系统症状：严重者BP，心律失常,心功能不全4.紫绀5.消化与泌尿系症状：肝肾功能损害6.血液系统症状：血液粘稠度,DIC2021/7/19星期一227.并发症呼衰并发症：中枢NS损害（1930）心律失常（17.875.9）上消化道出血（23.8）肝功能损害（44）：黄疸、转氨酶肾功能损害（1540）：少尿，BuNScr血凝障碍（537）DIC（1.3）电解质、酸碱平衡紊乱（80）休克（12.9）：中毒性、心原性、失血性肾上腺皮质功能减退：衰弱，乏力，BP皮肤色素沉着2021/7/19星期一23 六六.实验室检查实验室检查1.一般检查：血、尿常规，痰涂片，培养、药敏2.血液生化检查血BuN、Scr、血K+、Na+、Cl-、Ca、Mg3.肝、肾功能4.胸片、心电图2021/7/19星期一245.呼吸功能检查6.血气分析pH值正常值7.357.45PaO2（动脉血氧分压）正常值95100mmHgPaCO2正常值3545mmHg2021/7/19星期一25SaO2正常值：9598%SB和ABSB正常值：2227mmol/L。AB正常值：2328mmol/L。BE正常值：3mmol/LBB正常值：4555mmol/L2021/7/19星期一26七、诊断七、诊断1.呼衰是否存在？2.临床分型：急、慢性呼衰I型、II型呼衰3.严重程度4.发生机制通气功能障碍弥散功能障碍V/Q失调呼吸肌疲劳和衰竭2021/7/19星期一27诊断依据诊断依据*根据病史、症状、体征、辅助检查及血气分析可作出诊断。呼吸系统慢性疾病或其他导致呼吸功能障碍的病史。缺O2和CO2潴留的临床表现动脉血气分析*鉴别诊断脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒、肝昏迷、尿毒症，脑A硬化、中毒性脑病、电解质、酸碱平衡紊乱、药物中毒。2021/7/19星期一28 八八.治疗治疗（一）保持气道通畅解痉、平喘、祛痰、增湿、降粘、解痰、助咳。1.吸痰：拍背排痰，导管、纤支镜吸痰2.止咳、祛痰、平喘*支气管扩张剂氨茶碱0.25+10GS40ml静注或氨茶碱0.5+5GS500ml静滴肾上腺皮质激素氢化可的松100mg+10GS250ml静滴地塞米松510mg+10GS250ml静滴必可酮气雾剂2021/7/19星期一292受体激动剂舒喘灵24mg3次/d口服喘乐灵气雾剂钙离子通道阻滞剂心痛定10mg3次/d口服抗胆碱能药654-21020mg13次/d或10mg+5GS250ml静滴东莨菪碱0.91.2mg+5GS500ml静滴溴化异丙托品（爱喘乐）吸入2021/7/19星期一30祛痰剂沐舒坦30mg3次/d必嗽平816mg3次/d3.呼吸道局部给药雾化吸入：肝素20000u+NS10ml雾化吸入速尿40mg+NS5ml雾化吸入肾上腺皮质激素、2受体激动剂、抗胆碱能药4.纠正失水补液15002000ml/d2021/7/19星期一315.气管插管，建立人工气道指征：重症病人,浅昏迷痰栓堵塞PaCO270mmHg，PaO240mmHg氧疗欠佳注意事项经鼻腔插管可维持2周以上吸痰及湿化2021/7/19星期一32（二）纠正缺氧1.目的：PAO2呼吸肌耗O2肺A压心肌负荷2021/7/19星期一332.吸O2浓度（FiO2）型呼衰：FiO23550型呼衰：FiO235低流量（1-3L/min)、低浓度（35)温度37，湿度80吸O2持续时间：呼吸空气30min后查血气分析PaO255mmHg，SaO285可撤除2021/7/19星期一343.吸O2方法：鼻导管吸O2：氧流量48L/min，FiO225%-45%双孔鼻氧管：氧流量510L/min，FiO225%-30%氧面罩：氧流量812L/min，FiO225%-45%2021/7/19星期一354.氧疗注意事项：选择正确的FiO2吸入气雾化和湿化定期测定FiO2和血气分析计算PA-aDO2=PAO2-PaO2=713FiO2-PaCO21.25-PaO20.0031PA-aDO2Qs/QT=3.5+0.0031PA-aDO22021/7/19星期一36（三）改善肺泡通气量1.呼吸兴奋剂作用：兴奋呼吸中枢，增加通气量。改善缺O2，促进CO2排出。适用：呼吸浅表，意识障碍不重而气道尚通畅者。2021/7/19星期一37常用药：可拉明33.75g（810支）+5GS500ml静滴回苏灵816mg肌注、静注纳洛酮0.40.8mg肌注、静注东莨菪碱0.91.2mg+5GS500ml静滴2021/7/19星期一38注意事项：通畅气道有主动咳嗽一般用35天可拉明静注浓度1，总量5.0g/d副作用：皮肤瘙痒、肌肉抽搐2021/7/19星期一392.机械通气气管插管或气管切开辅助呼吸人工通气指征：(1)经一般内科治疗后，自主呼吸仍不能维持基础肺泡通气，PaCO2不断增高。(2)高浓度氧(80%)吸入，PaO2仍不能维持在最低安全水平(45mmHg)或PaO2进行性下降。2021/7/19星期一40(3)患者持续呼吸频率过快(40次/分)或过慢(6次/分)，自主呼吸微弱，伴有意识障碍，或有重症肺水肿，呼吸窘迫综合征者。禁忌症：(1)气胸未处理者，或有肺大泡。(2)出血性休克而血容量未得到纠正。(3)急性心肌梗塞。2021/7/19星期一41（四）控制感染1.合理应用抗生素痰涂片检查细菌痰培养+药敏早期、足量、联合、静脉用药G+球菌青霉素G-杆菌氨基糖甙类、头孢菌素、喹诺酮类绿脓杆菌泰能、丁胺卡那、喹诺酮类不动杆菌氨基糖甙类、抗假单孢菌青霉素军团菌红霉素、利福平厌氧菌灭滴灵、林可霉素2021/7/19星期一422.注意事项采用序贯治疗3天无效可改药痰培养阳性率5060，结合临床痰培养细菌107/ml为致病菌2021/7/19星期一43(五）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱1.呼吸性酸中毒2.呼酸+代酸3.呼酸+代碱4.呼酸性碱中毒5.呼碱+代碱6.血清K+、Na+、Cl-、Ca+、Mg+2021/7/19星期一44（六）控制心力衰竭1.利尿剂：小剂量、短期、间歇使用双氢克尿噻25mg3次/d氨苯喋啶50mg3次/d安体舒通20mg23次/d2.强心剂指征：感染控制、呼吸功能改善，仍有心衰以右心衰为主而无感染急性左心衰2021/7/19星期一45常用药洋地黄类西地兰0.20.4mg+10GS20ml静注非洋地黄正性肌力药氨力农100mg+GS250ml静滴米力农10mg+5GS250ml静滴2021/7/19星期一46血管扩张剂立其丁10mg+10GS250ml静滴立其丁10mg+肝素50mg+10GS250ml静滴多巴胺20mg+立其丁10mg+5GS250ml静滴硝酸甘油10mg+5GS500ml静滴硝普钠50mg+10GS500ml静滴2021/7/19星期一47钙通道阻滞剂心痛定10mg3次/d（七）降低血液粘稠度肝素50mg+5GS250ml静滴川芎嗪240mg+5GS500ml静滴复方丹参16ml+5GS250ml静滴（八）对抗和清除氧自由基的损害VitE50mg/d肌注辅酶Q1010mg/d肌注VitC12g+5GS500ml静滴2021/7/19星期一48（九）呼吸肌疲劳的防治1.兴奋呼吸中枢-呼吸兴奋剂2.减轻呼吸肌负荷：保持气道通畅 止咳、祛痰 解痉 控制感染 纠正酸中毒、缺氧3.加强呼吸肌收缩力 防治低K+、Mg+、P-慎用药物：中枢镇静剂 营养支持：氨基糖苷美 药物：氨茶碱，2受体兴奋剂，洋地 黄，咖啡因，参麦，辅酶 Q 10 4.呼吸肌休息：人工通气2021/7/19星期一49（十）营养疗法50呼衰者发生营养不良：胃肠功能紊乱摄入量不足能量需求药物因素2021/7/19星期一50高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，多种Vit饮食热量15003000千卡/d碳水化合物4550蛋白质1520脂肪3035（十一）防治并发症（十二）保护重要器官功能2021/7/19星期一51抢救程序维持气道通畅建立人工气道建立静脉通道建立呼吸监护吸痰，清除口腔异物环甲膜穿刺意识、皮肤粘膜 气管插管呼吸、节律深浅、气管切开血压、心电、血氧饱和度、血气紧急维持气道通畅紧急维持气道通畅纠正缺氧纠正缺氧氧疗法药物雾化吸入应用支气管扩张剂应用呼吸兴奋剂吸氧氨茶碱应用人工呼吸机地塞米松2021/7/19星期一52纠正循环功能纠正循环功能纠正心力衰竭纠正心律失常纠正休克进一步治疗监护进一步治疗监护应用抗生素加强营养疗法纠正电解质和酸碱失衡免疫、支持2021/7/19星期一53呼吸机的临床分类呼吸机的临床分类（一）按通常作用于机体的部位分类1直接气道加压呼吸机2体外式呼吸机：铁肺、胸甲式、带式（二）按驱动方式分类1气动呼吸机2电动呼吸机2021/7/19星期一54（三）按吸气向呼气转化的方式分类1定压呼吸机2定容呼吸机3定时呼吸机4流速控制呼吸机5混合型多功能呼吸机（四）按通气频率的高低分类1常频呼吸机2高频喷射呼吸机3高频振荡呼吸机2021/7/19星期一55（五）按应用的对象分类1成人呼吸机2小儿呼吸机3成人/儿童兼用呼吸机（六）按呼气向吸气转化的方式分类1控制型呼吸机2辅助型呼吸机或同步呼吸机3混合型多功能呼吸机2021/7/19星期一56（七）按呼吸机的复杂程度分类1简易呼吸器2多功能呼吸机3麻醉用呼吸机4电脑控制智能呼吸机（八）按驱动气体回路分类1直接驱动呼吸机（单回路呼吸机）2间接驱动呼吸机（双回路呼吸机）2021/7/19星期一57机械通气方式及临床应用机械通气方式及临床应用一、间歇正压通气（IPPV）呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。二、同步间歇正压通气（SIPPV）SIPPV和IPPV的区别在于由病人自主吸气触发呼吸机供给IPPV通气。2021/7/19星期一58三、间歇指令性通气（IMV）病人自主呼吸的同时，间断给予IPPV通气，即自主呼吸IPPV。分为单纯IMV和同步IMV。四、分钟指令性通气（MMV）每分钟通气量恒定的系统。2021/7/19星期一59五、呼吸末正压（PEEP）呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。其主要适应证：1低氧血症2肺炎、肺水肿3大手术后预防、治疗肺不张4COPD患者c2021/7/19星期一60最佳PEEP的选择：从2.5cmH2O开始，多数病人46cmH2O即可。应用PEEP的禁忌证：1严重循环功能衰竭2低血容量。3肺气肿。4气胸和支气管胸膜瘘等。2021/7/19星期一61六、持续气道正压（CPAP）吸气期和呼气期气道压均高于大气压。七、压力支持通气（PSV）八、高频通气（HFV）1高频正压通气（HFPPV）2高频喷射通气（HFJV）3双向HFJV4高频震荡通气（HFOV）2021/7/19星期一62九、低频通气（LFV）十、气道压力释放（APR）十一、反比通气（IRV）I:E14:1，适用于肺硬化或肺纤维化病人及ARDS者。十二、间歇正负压通气2021/7/19星期一63十三、压力控制通气（PCV）十四、双水平气道正压通气（BiPAP）十五、间歇正压和高频通气的混合应用十六、压力调节容积控制通气和容积支持通气十七、分隔肺通气2021/7/19星期一64呼吸机应用的适应症和禁忌症（一）适应症自主呼吸停止严重呼吸衰竭严重呼吸困难慢性呼衰早期（二）禁忌症气胸大咯血肺大疱心肌梗死、心力衰竭休克严重或特殊感染2021/7/19星期一65使用呼吸机的基本步骤使用呼吸机的基本步骤1确定机械通气的指征。2判断相对禁忌证，进行必要处理。3确定控制呼吸或辅助呼吸。4确定机械通气方式。5 确 定 分 钟 通 气 量（MV）（1012ml/kg）机械通气MV病人应需MV实际自主MV2021/7/19星期一666确定补充机械通气MV所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间（IT）7确定FiO2：一般从0.3开始，长时间通气时不超过0.5。8确定PEEP。9确定报警限和气道压安全阀。10调节温化、湿化器（3436）。11调节同步触发灵敏度（24cmH2O或0.1L/S）。2021/7/19星期一67（三）并发症气胸、纵膈气肿肺部感染、肺不张通气过度。呼碱、低血压、心律紊乱通气不足。缺氧、二氧化碳潴留2021/7/19星期一68PaO2PaCO2P(A-a)O2呼吸衰竭病理生理治疗方法正常肺泡通气量降低应用呼吸机改善通气，不必用氧疗通 气/灌流比例失调必须用氧疗，呼吸机的应用酌情而定，并非十分迫切或()肺内右左分流明显增加氧疗和呼吸机治疗均必需。若患者事先有外伤或休克等病史，应考虑ARDS的可能血气分析对呼吸衰竭治疗的指导作用血气分析对呼吸衰竭治疗的指导作用血气分析对呼吸衰竭治疗的指导作用血气分析对呼吸衰竭治疗的指导作用 2021/7/19星期一69名称代谢性参数(BE,HCO3)呼吸性参数（PaCO2）pH值单纯型代谢性酸中毒（代酸）下降下降（代偿）下降或正常偏酸代谢性碱中毒（代碱）上升上升（代偿）上升或正常偏碱呼吸性碱中毒（呼碱）下降（代偿）下降下降或正常偏碱呼吸性酸中毒（呼酸）上升（代偿）上升上升或正常偏酸复合型代酸合并呼酸下降上升下降代酸合并呼碱下降下降下降、上升或正常代碱合并呼碱上升下降上升代碱合并呼酸上升上升下降、上升或正常代酸合并代碱上升(AG增加)下降、上升或正常下降、上升或正常酸碱平衡失常的分类酸碱平衡失常的分类酸碱平衡失常的分类酸碱平衡失常的分类 2021/7/19星期一70小结小结 呼衰是由于呼吸功能损伤，导致缺呼衰是由于呼吸功能损伤，导致缺O2或合并或合并C O2潴留而引起机体一系列病理改潴留而引起机体一系列病理改变及代谢障碍的临床综合征，临床上分变及代谢障碍的临床综合征，临床上分型和型和型呼衰型呼衰，动脉血气分析是诊断的主，动脉血气分析是诊断的主要依据，缺要依据，缺O2和和C O2潴留引起神经循环系潴留引起神经循环系统功能紊乱及电解质、酸碱平衡失调。治统功能紊乱及电解质、酸碱平衡失调。治疗原则是氧疗，保持气道通畅，必要时人疗原则是氧疗，保持气道通畅，必要时人工通气。控制感染，防治并发症，营养支工通气。控制感染，防治并发症，营养支持亦十分重要。持亦十分重要。2021/7/19星期一712021/7/19星期一72限制性通气障碍2021/7/19星期一73临床表现呼吸困难12021/7/19星期一74临床表现肺性脑病2021/7/19星期一75临床表现紫绀12021/7/19星期一76临床表现紫绀22021/7/19星期一77气管插管、机械通气2021/7/19星期一78简单手压式呼吸器2021/7/19星期一79呼吸机机械通气2021/7/19星期一80气管插管气管插管2021/7/19星期一81经鼻气管插管经鼻气管插管2021/7/19星期一82气管切开气管切开2021/7/19星期一83呼吸机类型2021/7/19星期一84通气模式IPPV2021/7/19星期一85通气模式SIMV2021/7/19星期一86通气模式PEEP2021/7/19星期一87呼吸机参数（每分通气量与潮气量）2021/7/19星期一88呼吸机调节参数（呼吸频率）2021/7/19星期一89呼吸机调节参数（平均气道压）2021/7/19星期一90呼吸机调节参数（吸呼比）2021/7/19星期一91呼吸机调节参数（吸气峰压）2021/7/19星期一92呼吸机调节参数（氧浓度）2021/7/19星期一932021/7/19星期一94pHpH值值二氧化二氧化碳分压碳分压氧分压氧分压血气血气电解质电解质钠离子钠离子钾离子钾离子钙离子钙离子氯离子氯离子血细胞血细胞压积压积分析分析碳酸氢根碳酸氢根总二氧总二氧化碳化碳剩余碱剩余碱标准碳标准碳酸氢根酸氢根血氧饱和度血氧饱和度阴离子阴离子间隙间隙2021/7/19星期一951008070605040302010010203040506070809010011012013014090氧氧饱饱和和度度%OO2 2分压分压 mmHg mmHgIIIIIII:pH7.6(CO2分压分压=25.5毫毫米汞柱）；米汞柱）；P50减少减少II:pH7.4(CO2分压分压=39.7毫米汞毫米汞柱）；柱）；P50=26.6毫米汞柱毫米汞柱III:pH7.2(CO2分压分压=61.3毫米毫米汞柱）；汞柱）；P50=增多增多P50=26.6mmHg2021/7/19星期一96通气通气/血流比例对气体交换的影响血流比例对气体交换的影响2021/7/19星期一972021/7/19星期一982021/7/19星期一99