抗-高-血-压-药(1).ppt

抗抗 高高 血血 压压 药药(antihypertensive drugs)第二十五章第二十五章又称又称降压药降压药19981998年美国高血压预防、评价和治疗联年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会第六次会议报告：合委员会第六次会议报告：理想血压：理想血压：120/80120/80mmHgmmHg 正常血压：正常血压：130/85130/85mmHgmmHg 正常高限：正常高限：130130139/85139/858989mmHgmmHg 高血压：高血压：140/90140/90mmHgmmHg (18.7/12.0kPa)(18.7/12.0kPa)高血压：高血压：1级：级：收缩压收缩压140-159 mmHg 或舒张压或舒张压90-99 mmHg 2级：级：收缩压收缩压160-179 mmHg 或舒张压或舒张压100-109 mmHg 3级：级：收缩压收缩压180 mmHg 或舒张压或舒张压110 mmHg高血压高血压原发原发:90%继发继发:10%:10%肾肾A A狭窄、肾实质病狭窄、肾实质病 变、变、嗜铬细胞瘤、妊娠嗜铬细胞瘤、妊娠直接并发症直接并发症脑血管意外脑血管意外,肾功衰竭肾功衰竭,心心力衰竭力衰竭,冠心病冠心病形成动脉血压的基本因素：形成动脉血压的基本因素：心输出量心输出量 心心功能功能回心血量回心血量血容量血容量外周血管阻力外周血管阻力血压的调节血压的调节交感神经肾上腺素系统交感神经肾上腺素系统肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统血管内皮松弛因子血管内皮松弛因子血管舒缓肽激肽前列腺素系统血管舒缓肽激肽前列腺素系统定义：定义：是一类能够降低血压，减轻靶器官损是一类能够降低血压，减轻靶器官损伤的药物。伤的药物。第一节第一节 抗高血压药物抗高血压药物分类：分类：一一.利尿药利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪二二.钙拮抗药钙拮抗药(CCB)CCB)硝苯地平硝苯地平三三.抑制抑制RAASRAAS药物药物ACEI ACEI 卡托普利卡托普利ATAT1 1阻断药阻断药(ARB)ARB)氯沙坦氯沙坦肾素抑制药肾素抑制药 雷米克林雷米克林四四.交感神经抑制药交感神经抑制药 1 1.中枢性降压药中枢性降压药 可乐定可乐定 2 2.神经节阻断药神经节阻断药 美加明美加明 3 3.抗抗NANA神经末梢药神经末梢药 利血平、胍乙啶利血平、胍乙啶 4 4.肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 1 1受体阻断药受体阻断药 哌唑嗪哌唑嗪 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 、受体阻断药受体阻断药 拉贝洛尔拉贝洛尔五五.血管扩张药血管扩张药 1 1.直接扩张血管直接扩张血管 肼屈嗪、硝普钠肼屈嗪、硝普钠 2 2.钾通道开放药钾通道开放药 二氮嗪、米诺地尔二氮嗪、米诺地尔 3 3.其他扩血管药其他扩血管药 酮色林酮色林一一、利尿药利尿药第二节第二节 常用抗高血压药物常用抗高血压药物噻嗪类噻嗪类排钠排钠 NaNa+NaNa+-Ca-Ca2+2+CaCa2+2+血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张2.2.长期应用长期应用:降压机制降压机制 1 1.早期早期：排钠利尿排钠利尿 减少细胞外液和血容量减少细胞外液和血容量剂量应尽量小剂量应尽量小 2525mg 2mg 24W4W达效达效 限制钠盐摄入限制钠盐摄入1.1.单用单用作为轻度高血压首选药作为轻度高血压首选药2.2.与其他药物与其他药物和用和用联合治疗各期高血压联合治疗各期高血压3.3.伴氮质血症或尿毒症肾功不全伴氮质血症或尿毒症肾功不全-高效利尿药高效利尿药临床应用临床应用降压作用降压作用温和、持久温和、持久 降低降低并发症和死亡率并发症和死亡率 1.1.电解质紊乱电解质紊乱 K K+Na Na+Mg Mg2+2+ClCl-2.2.血糖血糖 糖尿病患者糖尿病患者禁用禁用 3.3.血脂血脂 尿酸尿酸 注意注意：合并留：合并留K K+利尿药利尿药或或ACEIACEI 不良反应不良反应 吲哒帕胺吲哒帕胺(indapamideindapamide)非噻嗪类吲哚衍生物非噻嗪类吲哚衍生物强效、长效降压药强效、长效降压药肾功能损害时大部分从胆汁排泄，无蓄积作用肾功能损害时大部分从胆汁排泄，无蓄积作用无血脂增高无血脂增高,不良反应少不良反应少二、钙拮抗二、钙拮抗药药 BPBP机制机制 ：（-)-)心脏心脏 （-)-)血管血管 应用：应用：轻轻.中中.重度高血压均有效重度高血压均有效 伴心绞痛伴心绞痛.冠心病冠心病.外周血管痉挛性疾病外周血管痉挛性疾病.肾肾病病.糖尿病糖尿病.高脂血症高脂血症.哮喘及恶性高血压哮喘及恶性高血压优点：优点：作用温和，作用温和，同时降低收缩压和舒张压同时降低收缩压和舒张压 降压时降压时不减少不减少肾血流量肾血流量肾病肾病 不引起不引起脂质和糖代谢异常脂质和糖代谢异常糖尿病高脂血症糖尿病高脂血症 长期服用长期服用无耐受性无耐受性缺点：缺点：反射性交感活性增强，尤其短效制剂反射性交感活性增强，尤其短效制剂 非二氢吡啶类抑制心脏，不宜用于心力非二氢吡啶类抑制心脏，不宜用于心力衰竭，窦房结功能低下或心脏房室传导阻滞衰竭，窦房结功能低下或心脏房室传导阻滞分类：分类：按按化学结构分为：化学结构分为：二氢吡啶类：硝苯地平二氢吡啶类：硝苯地平 血管血管 苯烷胺类：维拉帕米苯烷胺类：维拉帕米 地尔硫卓类：地尔硫卓地尔硫卓类：地尔硫卓血管和心脏血管和心脏长效类，起效平缓长效类，起效平缓 t t1/21/2长长反射性作用小反射性作用小防止和逆转心血管重构防止和逆转心血管重构效佳效佳；尼群地平尼群地平(nitrendipinenitrendipine):):中效中效拉西地平拉西地平(lacidipinelacidipine)：长效长效氨氯地平氨氯地平(amlodipineamlodipine)长效长效注意：注意：剂量不易过大，以免血压急剧下降，引剂量不易过大，以免血压急剧下降，引起心肌缺血，增加猝死率起心肌缺血，增加猝死率硝苯硝苯地平地平(nifedipine)nifedipine)：短效短效三三、受体阻断药受体阻断药降压机制：降压机制：（-）心脏心脏 1-1-心率心率心力心力 输出量输出量（-）肾脏肾脏 1 1-肾素分泌肾素分泌 RASRAS（-）中枢中枢 受体受体-外周交感张力外周交感张力 （-）交感突触前膜交感突触前膜 2 2受体受体-正反馈正反馈-NENE分泌分泌PGPG合成合成适用于：适用于：各种不同严重程度高血压，尤其心率较快的中各种不同严重程度高血压，尤其心率较快的中青年患者或合并心绞痛，老年人高血压疗效相对青年患者或合并心绞痛，老年人高血压疗效相对较差较差不良反应：不良反应：心动过缓心动过缓 影响生活质量影响生活质量 撤药综合症撤药综合症 禁用：禁用：支气管哮喘、心衰、病窦、传导阻滞、支气管哮喘、心衰、病窦、传导阻滞、糖尿病，外周血管痉挛糖尿病，外周血管痉挛分类：分类：非选择性非选择性 受体阻断药受体阻断药:普萘洛尔普萘洛尔 选择性选择性11受体阻断药：受体阻断药：吲哚洛尔、阿替洛尔吲哚洛尔、阿替洛尔 、R R阻断药：阻断药：拉贝洛尔拉贝洛尔 各种程度原发性高血压各种程度原发性高血压 单用或合用单用或合用 伴高排血量、肾素高者、心绞痛、偏伴高排血量、肾素高者、心绞痛、偏头痛、焦虑症头痛、焦虑症普萘洛尔普萘洛尔(propranololpropranolol)缺点缺点:血脂血脂 非选择性阻断非选择性阻断 1 1 2 2受体受体注意：注意：个体差异大，小剂量开始，逐渐增个体差异大，小剂量开始，逐渐增量量300 (-)(-)2 2 扩张小扩张小A A、V V 优点优点 1.1.不引起反射性心率不引起反射性心率 2.2.降低血脂降低血脂 TCTC TG TG LDLLDL HDL HDL 用于轻中度高血压用于轻中度高血压 四、四、1 1受体阻断药受体阻断药哌唑嗪哌唑嗪(prazosinprazosin)不良反应不良反应首剂现象首剂现象防防:首剂减半用首剂减半用0.50.5mg mg 卧位或睡前卧位或睡前五五.NENE神经末梢阻滞药神经末梢阻滞药利血平利血平胍乙啶胍乙啶缓慢温和持久不良反应多不单独用药第四节第四节 新型抗高血压药物新型抗高血压药物一一.钾通道开放药钾通道开放药米诺地尔米诺地尔(minoxidilminoxidil)长压定长压定吡那地尔吡那地尔(pinacidilpinacidil)尼可地尔尼可地尔(nicorandilnicorandil)钾钾通道开放，钾外流增多，通道开放，钾外流增多，细胞膜超极化，膜兴奋性降细胞膜超极化，膜兴奋性降低，钙内流减少，血近平滑低，钙内流减少，血近平滑肌舒张，血压下降。肌舒张，血压下降。缺点：缺点：反射性引起交感活性增加，水钠潴留反射性引起交感活性增加，水钠潴留 利尿药和利尿药和 R R阻断药阻断药 多毛症多毛症二二.前列环素合成促进药前列环素合成促进药沙克太宁沙克太宁(cicletaninecicletanine,西氯他宁西氯他宁)PGIPGI2 2合成合成,NONO扩血管扩血管,H H1 1-R-R阻断阻断,轻度利尿轻度利尿.作用温和作用温和三三.肾素抑制药肾素抑制药依那克林依那克林(enalkirenenalkiren)雷米克林雷米克林(remikirenremikiren)四四.5-.5-HTHT受体阻断药受体阻断药 酮色林（酮色林（ketanserin）阻断阻断5-HT2A、1R、H1受体受体 抑制交感抑制交感N放电放电 作用温和，血压波动性小作用温和，血压波动性小 老年患者疗效优老年患者疗效优 五五.内皮素内皮素(ET)ET)受体阻断受体阻断波生坦波生坦(bosentanbosentan,Ro47-0203),Ro47-0203)ET-RET-RETETA A-R,-R,心血管心血管ETETB B-R,-R,肾肾.肾上腺肾上腺.CNSCNS(-)(-)非选择性非选择性ETETB B-R,-R,降压较强降压较强第五节第五节 高血压药物治疗的新概念高血压药物治疗的新概念1.1.有效治疗与终生治疗有效治疗与终生治疗2.2.保护靶器官保护靶器官3.3.平稳降压平稳降压 4 4.个体化治疗个体化治疗5.5.联合用药联合用药降压治疗方案降压治疗方案:1 1级高血压级高血压 无并发症或合并症无并发症或合并症 单独使用一线抗高血压药物单独使用一线抗高血压药物2 2级高血压级高血压两种或以上降压药联合两种或以上降压药联合 三种联合必须有利尿药三种联合必须有利尿药 良好依从性良好依从性 3 36 6个月达到血压控制目标值个月达到血压控制目标值，根据并发症选药根据并发症选药合并严重合并严重CHF 心室扩大心室扩大宜用氢氯噻嗪、宜用氢氯噻嗪、ACEI-R(-)合并窦性心动过速，年龄合并窦性心动过速，年龄50岁岁宜用宜用-R(-)扩血管药扩血管药合并肾功能不良合并肾功能不良宜宜用用ACEI、甲基多巴甲基多巴宜用宜用ACEI ACEI 噻嗪类噻嗪类合并消化性溃疡合并消化性溃疡宜用宜用可乐定可乐定 利血平利血平合并支气管哮喘合并支气管哮喘宜用宜用钙拮抗药钙拮抗药 -R(-)合并糖尿病合并糖尿病合并精神抑郁合并精神抑郁利血平利血平 甲基多巴甲基多巴合并痛风合并痛风噻嗪类尿药噻嗪类尿药 氯沙坦氯沙坦合并高血脂症合并高血脂症哌唑嗪哌唑嗪-R(-)钙拮抗药钙拮抗药 高血压危象及脑病时药物的选用高血压危象及脑病时药物的选用ivgtt 硝普钠、呋噻米等硝普钠、呋噻米等 iv 二氮嗪、粉防已碱二氮嗪、粉防已碱、拉贝洛尔拉贝洛尔避免重要器官灌流不足避免重要器官灌流不足 中枢中枢神经节神经节末梢递末梢递质释放质释放突触后突触后膜受体膜受体血管平滑肌血管平滑肌二二、体液调节：肾素、体液调节：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾脏邻球肾脏邻球 肾素肾素 转化酶转化酶 小动脉收缩小动脉收缩 旁旁 器器 血管紧血管紧 血管紧血管紧 血管紧血管紧 张素原张素原 张素张素 张素张素 醛固酮分醛固酮分泌泌水钠潴留水钠潴留可乐定可乐定-甲基多巴甲基多巴 莫索尼定莫索尼定美加明美加明利血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛尔普萘洛尔 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉贝洛尔拉贝洛尔肼屈嗪肼屈嗪 硝普钠硝普钠硝苯地平硝苯地平米诺地尔米诺地尔-R R阻断药阻断药ACEI(卡托普利卡托普利)氯沙坦氯沙坦利尿药利尿药(噻嗪类噻嗪类)一、神经调节：交感神经系统一、神经调节：交感神经系统