齐鲁医学急性化脓性扁桃体炎.pptx

病例讨论急性扁桃体炎；全身炎症反应综合征李晨帅2016-4-2812021/7/27 星期二病例：患儿，男，5岁；主诉：发热2天现病史：发热，体温最高39，口服退热药后可暂降，日1-2次热峰，伴鼻塞、流涕，无头痛、头晕，无耳痛、咽痛，无咳、痰、喘，无吐泻，无皮疹，无关节肿痛，无尿频、尿急、尿痛，食欲可、二便可。用药史：院外静点“头孢西丁、喜炎平”2天既往史：过敏性鼻炎病史、湿疹病史。过敏史：否认入院前检查：WBC27.81N86.1L7.4CRP422021/7/27 星期二入院时查体：T38.5 P104次/分R25次/分BP:90/60mmHg神清、精神可。鼻腔欠通畅，可见少量黄白色分泌物。咽充血，双侧扁桃体I肿大，未见分泌物。心肺腹及神经系统查体未见异常。舌质红，苔白厚，脉浮数。入院时诊断：1.急性上呼吸道感染2.全身炎症反应综合征32021/7/27 星期二入院诊疗过程：入院后化验：2016.4.16PCT：0.11、血沉：19、MP-Ab（-）血片：中性粒细胞（杆状核）19%，淋巴细胞16%、wbc14.33、n73.4%、crp40.71；2016.4.19wbc7.19、n44.7、crp15.8诊断：患儿急性起病、发热，体温38，血常规示白细胞总数及中性粒细胞分类升高，考虑全身炎症反应综合征；入院第二天查体示咽充血，双侧扁桃体I肿大，右侧可见少量白色分泌物，考虑为急性化脓性扁桃体炎。治疗：阿莫仙、热毒宁、中药汤剂、鼻炎灵转归：入院第4天，热退，咽部分泌物逐渐减少消失，复查血常规示：共治疗5天，临床痊愈出院。出院医嘱：院外继续口服希克劳3天以序贯治疗。42021/7/27 星期二咽的淋巴组织咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列，称为咽淋巴环。主要由咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、及舌扁桃体构成内环。内环淋巴流向颈部淋巴结，后者又相互交通，自成一环，称外环，主要由咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。52021/7/27 星期二腭扁桃体（palatine tonsil）腭扁桃体呈扁卵圆形，位于腭舌弓与腭咽弓间的扁桃体窝内，为咽淋巴组织中最大者。1岁末逐渐增大，4-10岁达到高峰，中年以后逐渐萎缩。腭扁桃体是一对呈扁卵圆形的淋巴上皮器官可分为内侧面、外侧面、上极和下极。腭扁桃体内侧面有鳞状上皮被覆，上皮陷入扁桃体实质内，形成深浅不一的扁桃体隐窝，并在扁桃体内伸出许多囊状分支，细菌易于存留繁殖，成为感染病灶。腭扁桃体除内侧面外，其余部分由结缔组织的扁桃体囊包裹。62021/7/27 星期二急性扁桃体炎为腭扁桃体的急性非特异性炎症，常伴有不同程度的咽粘膜和淋巴组织炎症。中医称为“烂乳蛾”病因：主要致病菌为乙型溶血性链球菌（A族链球菌）。非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、弓形虫及一些病毒（包括腺病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、巨细胞病毒、HIV病毒、甲型肝炎病毒、风疹病毒等）也可引起本病。细菌和病毒混合感染较多见。近几十年来，还发现有合并厌氧菌感染的病例。急性扁桃体炎的病原体可以通过飞沫、食物或直接接触而传染，故有传染性。当某些诱因（如受凉、过度劳累、烟酒过度、有害气体刺激、AIDS等）使全身或局部的免疫力降低时，病原体侵入体内或原有病原体大量繁殖则可致病。72021/7/27 星期二急性扁桃体炎分类急性卡他性扁桃体炎（多为病毒感染粘膜表面）急性滤泡性扁桃体炎 多为细菌感染，炎症累及扁桃体实质内的淋巴滤泡，引起充血、肿胀甚至化脓。可于隐窝口之间的粘膜下，呈现黄白色斑点。急性隐窝性扁桃体炎多为混合感染，扁桃体充血、肿胀。隐窝内充塞由脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成的渗出物，并自窝口排出，有时互相连成一片，形似假膜，易于拭去。急性化脓性扁桃体炎82021/7/27 星期二92021/7/27 星期二急性扁桃体炎鉴别诊断咽部所咽部所见颈部淋巴部淋巴结全身情况全身情况实验室室检查急性扁桃体炎两侧扁桃体表面覆盖白色或黄色点状渗出物，渗出物有时连成膜状，容易拭去下颌下淋巴结肿大、压痛急性病容，高热、寒战涂片：多为链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌；血液：白细胞明显增多，以中性粒细胞为主白喉灰白色假膜常超出扁桃体范围，假膜坚韧，不容易拭去，强剥易出血有时肿大，呈“牛颈”状精神萎靡、低热、面色苍白、脉微弱涂片：白喉杆菌；血液：白细胞无明显变化传染性单核细胞增多症扁桃体红肿，有时盖有白色假膜，易拭去全身淋巴结皆肿大，故有“腺性热”之称，颈淋巴结肿大先出现。肿大淋巴结大小不一，呈中等硬度，无压痛，不化脓，多热退后数周内消失。急性病容、高热、眼睑浮肿、皮疹、肝脾肿大等涂片：阴性或呼吸道常见细菌血液：异淋10%白细胞总数增加，淋巴细胞百分比在50%以上102021/7/27 星期二急性扁桃体炎并发症1.局部并发症：邻近组织，如扁桃体周围脓肿，也可引起急性中耳炎、急性鼻-鼻窦炎、急性淋巴结炎、咽旁脓肿等2.全身并发症：风湿热（3周后）链球菌感染后肾小球肾炎（2-3周后）、链球菌感染后反应性关节炎（10天内）III型变态反应112021/7/27 星期二急性扁桃体炎治疗一般治疗：隔离、休息、饮食抗生素：首选青霉素，疗程足局部治疗：漱口、雾化手术治疗：扁桃体切除术扁桃体切除术中医中医中药治疗中药治疗122021/7/27 星期二扁桃体切除术1、慢性扁桃体炎反复急性发作或扁桃体周围脓肿。2、扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。3、慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶或与邻近器官的病变有关联。4、白喉带菌者，经保守治疗无效时。5、各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除。6、原发性扁桃体恶性肿瘤未扩张着可慎重选择手术，同时应安排序贯计划治疗。132021/7/27 星期二扁桃体切除术1、急性炎症时，宜在炎症消退2-3周后切除扁桃体。2、造血系统疾病及有凝血机制障碍者，如再生障碍性贫血、紫癜等。3、严重全身性疾病，如活动性肺结核、风湿性心脏病、关节炎、肾炎、高血压、精神病等。4、在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他急性传染病流行时，不宜手术。5、妇女月经期前和月经期、妊娠期。6、患者亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者，不宜手术。142021/7/27 星期二扁桃体切除术手术方法剥离法挤切法152021/7/27 星期二中医药治疗急性扁桃体炎中药治疗：实证：清热解毒、利咽消肿法；虚证：益气养阴法外治法：外敷法、点刺放血法、耳穴与足部按摩法等薄荷6克 荆芥穗10克 金银花10克 连翘10克炒枳壳10克 桔梗10克 黄芩10克 柴胡10克淡豆豉10克 焦栀子6克 赤芍10克 僵蚕10克枇杷叶10克 甘草6克入院第4天，热退，咽部分泌物消失，鼻塞重，大便稀溏，原方减焦栀子、赤芍、僵蚕，加浙贝母、山慈菇；第6天，鼻塞较前减轻，时有流涕、打喷嚏，大便较前成形，加苍耳子、辛夷、白芷、细辛以辛温通窍。162021/7/27 星期二全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）与脓毒症（Sepsis）172021/7/27 星期二传统概念传统概念-淘汰淘汰败血症（败血症（septicemiasepticemia）：病原菌进入血循环，在其中生长并产生病原菌进入血循环，在其中生长并产生毒素毒素病原菌病原菌进入血循环，在其中生长并产生毒素进入血循环，在其中生长并产生毒素菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）：）：细菌仅在血循环中生存而不产毒素，菌细菌仅在血循环中生存而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现血症可以有或没有临床表现毒血症（毒血症（toxemiatoxemia）：）：血液只含有毒素而无细菌血液只含有毒素而无细菌脓毒血症（脓毒血症（pyemiapyemia）：）：败血症过程中，病原菌集中在某些组织败血症过程中，病原菌集中在某些组织或器官，形成多处脓肿或器官，形成多处脓肿182021/7/27 星期二SIRS概念vSIRS是是机机体体对对各各种种严严重重损损伤伤，包包括括感感染染、创创伤伤、烧烧伤伤、缺缺氧氧和和再灌注等引起的全身反应再灌注等引起的全身反应(失控的非特异失控的非特异/特异性免疫炎症反应特异性免疫炎症反应)v不不是是一一种种疾疾病病，是是对对感感染染、炎炎症症和和危危重重症症发发生生、发发展展机机制制提提出出的的概念概念192021/7/27 星期二SIRS定义（2005年）至少出现下列四项标准的两项至少出现下列四项标准的两项,其中一项为体温或白细胞计数异常其中一项为体温或白细胞计数异常1.1.中心温度中心温度 38.5 38.5 或或 36.0 同年龄组正常值同年龄组正常值2 2 个标准差以上个标准差以上(无外界刺无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激激、慢性药物或疼痛刺激),),或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过0.50.54 h;4 h;或或 1 1 岁出现岁出现心动过缓心动过缓,平均心率平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2 个标准差以上个标准差以上,或因急性病程需或因急性病程需机械通气机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)。4.4.白细胞计数白细胞计数升高或下降升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症),),或未成熟或未成熟嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞 10%10%。202021/7/27 星期二SIRS生命体征的诊断标准(2005年)年年龄呼吸呼吸频率（次率（次/分）分）心率（次心率（次/分）分）白白细胞（胞（*109/L）50180或3414周40180或19.5或34180或17.5或2214015.5或1813013.5或1411011.0或4.5212021/7/27 星期二病病 因因其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎细菌细菌其他其他病毒病毒寄生虫寄生虫真菌真菌感染感染脓毒症脓毒症SIRSSIRSSIRS的病因及与的病因及与SepsisSepsis关系关系感感染染所所致致的的为为脓脓毒毒症症(sepsis)(sepsis)；非非感感染染如如创创伤伤、烧烧伤伤、窒窒息息等等所所致致临临床床表表现现近近似似脓脓毒毒症症但但不不应应称称为为脓脓毒毒症症，而称而称SIRSSIRSSepsis=SIRS+infection.Sepsis=SIRS+infection.（旧的观念）（旧的观念）SepsisSepsis222021/7/27 星期二感染感染存在任何病原体引起的可疑或已证实存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或阳性培养、组织染色或PCR)PCR)的感的感染染;或与感染高度相关的临床综合征或与感染高度相关的临床综合征感染的证据包括临床体检、感染的证据包括临床体检、X X摄片或实验室的阳性结果摄片或实验室的阳性结果(如正常无菌体液如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜暴发性紫癜)脓毒症脓毒症SIRSSIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果严重脓毒症严重脓毒症脓毒症脓毒症+下列之一下列之一:心血管功能障碍心血管功能障碍;急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征;2;2个或更多其他个或更多其他器官功能障碍器官功能障碍脓毒性休克脓毒性休克脓毒症并心血管功能障碍脓毒症并心血管功能障碍全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义2004-2008年国际拯救脓毒症会议年国际拯救脓毒症会议232021/7/27 星期二脓毒症新的共识 （2016年2月欧洲危重病协会）定义：脓毒症是感染引起的失调的宿主反应导致危及生命的器官功能障碍。脓毒症是感染引起死亡的重要原因，尤其未能及时诊断和治疗时。与普通感染区别的关键是失调的宿主反应和器官功能障碍。脓毒症诱导的器官功能障碍可能是不明显的，所以对任何感染患者都要考虑器官功能障碍的可能。特殊感染可能导致局部器官功能障碍而并没有失调的全身宿主反应。器官功能障碍目前主要使用SOFA评分（序贯性器官功能衰竭评估）242021/7/27 星期二SequentialOrganFailureAssessment(SOFASequentialOrganFailureAssessment(SOFA评评分分)系统检测项目01234得分呼吸PaO2/FiO2(Kpa)53.3340-53.3326.67-4013.33-26.67且13.33且呼吸支持(是/否)是是凝血血小板(109/L)150101-15051-10021-5021肝胆红素(umol/L)2020-3233-101102-204204循环平均动脉压(mmHg)7070多巴胺剂量(ug/kg/min)5或5或15或肾上腺素剂量(ug/kg/min)0.1或0.1或去甲肾腺剂量(ug/kg/min)0.10.1多巴酚丁胺(是/否)是神经GCS评分1513141012696肾脏肌酐(umol/L)110110-170171-299300-44044024小时尿量(ml/24h)201-500200备注:1.每日评估时应采取每日最差值;2.分数越高,预后越差252021/7/27 星期二疑似感染的患者床边可用qSOFA快速判断可能危及生命的情况：格拉斯哥评分13分以下；收缩压100mmhg；或呼吸频率22次/分；（对于儿童即意识改变、血压、呼吸频率意识改变、血压、呼吸频率）脓毒性休克脓毒性休克是指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要用升压药维持平均动脉压在65mmhg以上，血乳酸在2mmol/L以上，符合这一标准临床病死率超过40%。262021/7/27 星期二新旧指南对脓毒症定义的对比感染+SOFA2分=脓毒症（感染+器官功能障碍）强调了感染引起的失调的宿主反应及导致的致命性器官功能障碍。排除了“重症脓毒症”定义的必要性脓毒症休克不仅是循环功能衰竭，还包括细胞、代谢异常。感染+SIRS=脓毒症仅强调了感染引起的炎症反应，这种反应可能是适应性的反应，不一定引起器官功能障碍，更不能将危及生命的患者从普通患者中筛选出来。新新旧旧272021/7/27 星期二282021/7/27 星期二