齐鲁医学统一医院评审标准.pptx

稳步开展第三周期医院评审稳步开展第三周期医院评审 持续提高医院管理水平与服务能力持续提高医院管理水平与服务能力省卫生厅医疗服务监管处省卫生厅医疗服务监管处 龚建平龚建平 年月日年月日2021/7/27 星期二1目 录n江西省医院基本情况江西省医院基本情况n国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系n江西省第三周期医院评审工作规划江西省第三周期医院评审工作规划n医院评审工作需关注的问题医院评审工作需关注的问题n国家优质医院创建工作国家优质医院创建工作2021/7/27 星期二2江西省医院基本情况江西省医院基本情况 n表：医院分级管理情况（单位:所）2021/7/27 星期二3江西省医院基本情况江西省医院基本情况 n表：人力资源情况 2021/7/27 星期二4江西省医院基本情况江西省医院基本情况 n表：人均医疗费用情况（单位:元）2021/7/27 星期二5江西省医院基本情况江西省医院基本情况 n表：效率指标（单位：万人）资料来源：资料来源：20102010年中国卫生统计年鉴。年中国卫生统计年鉴。2021/7/27 星期二6江西省医院基本情况江西省医院基本情况 结论：结论：n医疗资源总量不足，优质医疗资源稀缺。n通过评审引导医院更加注重内涵建设，重点是提高医疗技术水平和医院运行绩效。n严格控制二级医院升三级医院。n审慎设置限制性指标。2021/7/27 星期二7国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系 国家新一轮医院国家新一轮医院评审评价体系评审评价体系医院评审办法医院评审办法 医院评审标准医院评审标准 2021/7/27 星期二8国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审办法医院评审办法 医院医院评审办评审办法法 1、完善医院评审定义完善医院评审定义 2、统一医院评审标准统一医院评审标准 3、明确评审周期及升降等级要求明确评审周期及升降等级要求 4、多渠道、多维度采集信息多渠道、多维度采集信息 2021/7/27 星期二9国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审办法医院评审办法 医院医院评审办评审办法法 5、评审不合格将影响医院等级评审不合格将影响医院等级 6、建立建立“两个强制两个强制”制度制度 7、改变改变“一评定终身一评定终身”局面局面 8、首次明确中止、终结程序首次明确中止、终结程序 2021/7/27 星期二10国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审办法医院评审办法 1 1、完善医院评审定义、完善医院评审定义n评审范围修订为医院。n同时符合医疗机构基本标准和医院评审标准。2021/7/27 星期二11国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审办法医院评审办法、统一医院评审标准、统一医院评审标准n卫生部统一制定各级各类医院评审标准。n省级卫生行政部门遵循“内容只增不减、标准只升不降低”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。2021/7/27 星期二12国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审办法医院评审办法、明确评审周期及升降等级要求、明确评审周期及升降等级要求n医院评审周期为四年。n各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。甲等、乙等医院由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。2021/7/27 星期二13国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审办法医院评审办法n新建医院在取得医疗机构执业许可证执业满3年后,方可申请首次评审。n医院设置级别发生变更的，在变更后执业满3年，方可按照变更后级别申请首次评审。n因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的，应及时向卫生行政部门申请提前评审。2021/7/27 星期二14国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审办法医院评审办法、多渠道、多维度采集信息、多渠道、多维度采集信息书面评价书面评价医疗信息统计评价医疗信息统计评价现场评价现场评价社会评价社会评价2021/7/27 星期二15国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审办法医院评审办法 n书面评价书面评价n评审申请材料；n不定期重点评价结果及整改情况报告；n接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等评价结果；n接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质 量评价控制组织检查评价结果及整改情况；n省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。2021/7/27 星期二16国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审办法医院评审办法 n医疗信息统计评价医疗信息统计评价n各年度出院患者病案首页等诊疗信息；n医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；n利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；n省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。2021/7/27 星期二17国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审办法医院评审办法 n现场评价现场评价n医院基本标准符合情况；n医院评审标准符合情况；n医院围绕病人开展各项工作的情况；n与公立医院改革相关工作开展情况；n省级卫生行政部门规定的其他内容。2021/7/27 星期二18国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审办法医院评审办法 n社会评价社会评价n地方政府开展医疗机构行风评议结果；n卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；n省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。2021/7/27 星期二19国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审办法医院评审办法、评审不合格将影响医院等级、评审不合格将影响医院等级n整改后再次评审，结论为乙等或不合格；n再次评审不合格的，卫生行政部门适当调低或撤消医院级别。2021/7/27 星期二20国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审办法医院评审办法、建立、建立“两个强制两个强制”制度制度n各级各类医院均应参加评审；n结论为不合格医院的法人或主要负责人要受处分。2021/7/27 星期二21国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审办法医院评审办法、改变、改变“一评定终身一评定终身”的局面的局面n不定期重点评价不低于评审总分的30；n等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书；n实行等级医院动态管理。2021/7/27 星期二22国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审办法医院评审办法、首次明确中止、终结程序、首次明确中止、终结程序n有下列情形之一的中止评审有下列情形之一的中止评审：n群众提供明确线索反映医院存在重大违法、违规、违纪行为，评审期间无法调查核实的；n违反评审纪律，干扰评审专家工作的；n省级卫生行政部门规定的其他情形。2021/7/27 星期二23国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审办法医院评审办法 n有下列情形之一的终止评审，并直接判定评有下列情形之一的终止评审，并直接判定评审结论为不合格：审结论为不合格：n提供虚假评审资料；n医院有重大违法、违规、违纪行为并经查实；n借评审盲目扩大规模，滥购设备；n存在评审标准中规定的“一票否决”情况；n省级卫生行政部门规定的其他情形。2021/7/27 星期二24国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审标准医院评审标准医院医院评审标评审标准准、标准体系、标准体系（2001年版）年版）、标准设置、标准设置、标准类别、标准类别4、主要评价工具和方法、主要评价工具和方法、结果表达、结果表达2021/7/27 星期二25国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审标准医院评审标准、标准体系（、标准体系（20112011年版年版）n三级综合医院评审标准及实施细则；n三级妇产、儿童、传染病、精神病、心血管病、肿瘤、眼科、口腔等个专科评审标准；n二级综合医院评审标准。2021/7/27 星期二26国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审标准医院评审标准、标准设置（以三级综合医院为例）、标准设置（以三级综合医院为例）2021/7/27 星期二27国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审标准医院评审标准、标准类别、标准类别n基本标准项目:适用于所有三级医院。n核心标准项目：为保持医疗质量与患者安全，最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的，列为核心标准。n可选标准项目：可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或由政府特别控制，需要审批的项目，不能由医院自行决定即可开展的项目。2021/7/27 星期二28国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审标准医院评审标准4 4、主要评价工具和方法、主要评价工具和方法n疾病诊断相关分组（DRGs）n追踪方法学n第三方患者满意度评价2021/7/27 星期二29国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审标准医院评审标准n、结果表达、结果表达表12021/7/27 星期二30国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审标准医院评审标准表22021/7/27 星期二31江西省第三周期医院评审工作规划江西省第三周期医院评审工作规划 医院医院评审评审工作工作规规划划1、加强组织领导、加强组织领导 2、坚持规划在先、坚持规划在先 3、统筹评审工作、统筹评审工作 4、明确评审权限、明确评审权限 5、合理安排进度、合理安排进度 2021/7/27 星期二32江西省第三周期医院评审工作规划江西省第三周期医院评审工作规划（一）加强组织领导（一）加强组织领导 1、成立江西省医院评审领导小组、成立江西省医院评审领导小组 2、成立江西省医院评审工作办公室、成立江西省医院评审工作办公室 3、成立江西省医院评审专家委员会、成立江西省医院评审专家委员会 2021/7/27 星期二33江西省第三周期医院评审工作规划江西省第三周期医院评审工作规划n成立江西省医院评审领导小组成立江西省医院评审领导小组厅主要领导兼任领导小组组长，相关处室负责人为成员。2021/7/27 星期二34江西省第三周期医院评审工作规划江西省第三周期医院评审工作规划评审领导小组的主要职能：评审领导小组的主要职能：n负责全省医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作；n审定江西省医院评审标准及实施细则；n审定江西省医院评审专家委员会专家组成；n审定江西省医院评审专家库管理办法；n审定医院评审工作报告；n开展江西省医院评审的纪律检查工作。2021/7/27 星期二35江西省第三周期医院评审工作规划江西省第三周期医院评审工作规划n成立江西省医院评审工作办公室成立江西省医院评审工作办公室n第一办公室负责综合医院、专科医院的评审，办公室设在厅医管处。n第二办公室负责中医医院、中西医结合医院的评审，办公室设在厅中医处。2021/7/27 星期二36江西省第三周期医院评审工作规划江西省第三周期医院评审工作规划评审工作办公室的主要职能：评审工作办公室的主要职能：n负责贯彻执行省卫生厅和江西省医院评审领导小组部署的各项工作任务；n负责江西省医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施；n负责组织制定江西省医院评审有关工作制度；n负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容；n负责研究制定医院评审手册（包括工作流程）；n负责组建江西省医院评审专家组；n负责审查、核实、修改江西省医院评审工作报告，并报厅长办公会审议。2021/7/27 星期二37江西省第三周期医院评审工作规划江西省第三周期医院评审工作规划n成立江西省医院评审专家委员会成立江西省医院评审专家委员会由各三级医院推荐，报省卫生厅审定、选聘。2021/7/27 星期二38江西省第三周期医院评审工作规划江西省第三周期医院评审工作规划评审专家委员会的主要职能评审专家委员会的主要职能：n负责全省医院评审的技术性工作,包括制定医院评审标准及实施细则；n提供咨询服务、准确解读标准中出现的问题；n参与医院评审工作；n完成省卫生厅、江西省医院评审领导小组交办的其他任务。2021/7/27 星期二39江西省第三周期医院评审工作规划江西省第三周期医院评审工作规划（二）坚持规划在先（二）坚持规划在先 未制定、实施医疗机构设置规划的市、县，暂停受理第三周期医院评审工作。2021/7/27 星期二40江西省第三周期医院评审工作规划江西省第三周期医院评审工作规划（三）统筹评审工作（三）统筹评审工作 严格规范县级医院转设三级医院，二级医院转设三级医院必须符合有关规定和要求。2021/7/27 星期二41江西省第三周期医院评审工作规划江西省第三周期医院评审工作规划（四）明确评审权限（四）明确评审权限n省卫生厅：负责三级综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、妇幼保健院、省级专科疾病防治机构以及二级甲等中医医院、专科医院、妇幼保健院、二级以上民营医院的评审工作。2021/7/27 星期二42江西省第三周期医院评审工作规划江西省第三周期医院评审工作规划n设区市卫生局：负责辖区内二级综合医院、二级乙等专科医院、中医医院、中西医结合医院和妇幼保健院及二级以下民营医院的评审工作。2021/7/27 星期二43江西省第三周期医院评审工作规划江西省第三周期医院评审工作规划工作工作进进度安排度安排、准备阶段、准备阶段(2012年年2月月-2012年年12月月)、自评上报阶段、自评上报阶段(2013年年1月月-2013年年6月月)、现场评审阶段、现场评审阶段(2013年年7月开始月开始)、医院评审结论公布阶段、医院评审结论公布阶段2021/7/27 星期二44江西省第三周期医院评审工作规划江西省第三周期医院评审工作规划、准备阶段、准备阶段(2012(2012年月年月-2012-2012年月年月)n召开会议部署第三周期医院评审工作；n制定印发江西省医院评审方案；n制定江西省医院评审办法；n制定江西省各级各类医院评审标准；2021/7/27 星期二45江西省第三周期医院评审工作规划江西省第三周期医院评审工作规划n建立精锐的医院评审专家库；n成立医院评审专家委员会；n印刷医院评审文件汇编及相关材料；n培训医院评审专家。2021/7/27 星期二46江西省第三周期医院评审工作规划江西省第三周期医院评审工作规划、自评上报阶段、自评上报阶段(2013(2013年月年月-2013-2013年月年月)n各三级综合医院、三级专科医院开展自评工作，并做好自评报告和接受评审的各项准备工作。其他医院自评工作时间另行安排；n上报医院评审材料，各三级综合医院、专科医院提出医院评审申请，具体上报时间和医院评审申请书内容另行通知；n各三级综合医院、专科医院在提交医院评审申请书前，开展不少于6个月的自评工作，做好工作记录。2021/7/27 星期二47江西省第三周期医院评审工作规划江西省第三周期医院评审工作规划、现场评审阶段、现场评审阶段(2013(2013年月开始年月开始)n先行评审。省医院评审工作办公室选择1-3家三级综合医院先行评审；n统一评审。在总结先行评审经验的基础上，完善评审流程，优化评审方式，改进评审工作。省卫生厅统一下达当年度医院评审名单及评审时间安排；n评审顺序。医院评审顺序先为三级医院(含专科医院)，后为二级甲等综合和专科医院。遇有情况变化时，以省卫生厅的安排为准。2021/7/27 星期二48江西省第三周期医院评审工作规划江西省第三周期医院评审工作规划、医院评审结论公布阶段、医院评审结论公布阶段n确定评审结论。将评审工作报告提交厅长办公会审议。n评审结论公示。通过评审工作报告后，由省卫生厅向社会公示评审结论15天。n发放等级证书及标识。根据医院评审结论，由省卫生厅向被评审的医院颁发卫生部统一格式的等级证书及标识。2021/7/27 星期二49医院评审工作需关注的问题医院评审工作需关注的问题 医院医院评审评审工作需关注的工作需关注的问题问题 1、各级领导高度重视、各级领导高度重视 2、准确理解评审相关的法律法规及评审标准、准确理解评审相关的法律法规及评审标准与实施细则与实施细则 3、建立有效的咨询平台、建立有效的咨询平台 4、组建精锐的医院评审办公室和评审专家、组建精锐的医院评审办公室和评审专家团队团队 2021/7/27 星期二50医院评审工作需关注的问题医院评审工作需关注的问题1 1、各级领导高度重视、各级领导高度重视n大力宣传评审理念；n准确传递评审工作部署信息；n确立评审管理部门；n配备有能力人员；n开展多种形式培训，提高信息呈报准确性；n关注任务进度和问题解决情况。2021/7/27 星期二51医院评审工作需关注的问题医院评审工作需关注的问题2 2、准确理解评审相关的法律法规及评审标准、准确理解评审相关的法律法规及评审标准与实施细则与实施细则n法律法规是制定各项制度、管理流程、监测指标的基本依据；n评审标准及实施细则是医院自评和持续改进工作的指南。2021/7/27 星期二52医院评审工作需关注的问题医院评审工作需关注的问题3 3、建立有效的咨询平台、建立有效的咨询平台n建立联络员管理体系建立联络员管理体系n上级主管部门医院；n明确各级联络员职责；n加强对联络人员能力培训。2021/7/27 星期二53医院评审工作需关注的问题医院评审工作需关注的问题n建立专家咨询体系建立专家咨询体系n准确解读标准中出现的问题；n有争议的问题及时与权威机构进行沟通，提高问题解答质量和可靠性。2021/7/27 星期二54医院评审工作需关注的问题医院评审工作需关注的问题n畅通有效的沟通工具畅通有效的沟通工具 通过网络、电话、简报等，医院能及时获得准确的信息。2021/7/27 星期二55医院评审工作需关注的问题医院评审工作需关注的问题n明确标准、规范、统一的文档准备要求明确标准、规范、统一的文档准备要求 n文档排序形式标准化；n文件装订形式标准化；n上报信息采集时间、信息依据等使用统一标准的表达方式。2021/7/27 星期二56医院评审工作需关注的问题医院评审工作需关注的问题4 4、组建精锐的医院评审办公室和评审、组建精锐的医院评审办公室和评审专家团队专家团队 准确掌握、严格依从、有效执行评审标准，避免主观性和随意性是决定评审工作质量和顺利实施的关键。2021/7/27 星期二57国家优质医院创建工作国家优质医院创建工作（一）工作目标（一）工作目标n通过创建和评价工作，明确国家优质医院的定位与功能任务，引导医院医疗、教学、科研全面发展；n强化医院在创新科研、医学教育、疑难重症医疗等方面的功能任务；n优质医院位于医疗服务体系的顶层，应承担更多的社会责任，提升整体医疗资源利用效率，并发挥其功能任务；n以任务指标规划优质医院定位、功能与任务，以质量结果监测为评价方式。2021/7/27 星期二58国家优质医院创建工作国家优质医院创建工作（二）组织架构（二）组织架构n卫生部成立国家优质医院建设与评审领导小组；n领导小组下设办公室和专家组，专家组由以下方面组成:公立医院改革组、医院管理组、学科建设与科研教学组、医疗护理组、经济运营组、统计评价组。2021/7/27 星期二59医院评审工作需关注的问题医院评审工作需关注的问题（三）遴选原则（三）遴选原则 n统一标准n省部联动n科学评价n分批审定2021/7/27 星期二60国家优质医院创建工作国家优质医院创建工作（四）重点要求（四）重点要求、做到、做到“三个转变三个转变”、实现、实现“三个提高三个提高”、落实、落实“七项任务七项任务”2021/7/27 星期二61国家优质医院创建工作国家优质医院创建工作、做到、做到“三个转变三个转变”n在发展方式上，从规模扩张型转变为质量效益型；n在管理模式上，从行政化的粗放管理转变为科学化信息化的精细管理；n在投资方向上，从注重医院基础设施等硬件建设转变为加强学科建设、人才培养与提高待遇。2021/7/27 星期二62国家优质医院创建工作国家优质医院创建工作、实现、实现“三个提高三个提高”n提高效率：通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效；n提高质量：通过建设全面质量管理体系提高医疗质量管理水平；n提高待遇：通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。2021/7/27 星期二63国家优质医院创建工作国家优质医院创建工作、落实、落实“七项任务七项任务”n落实便民惠民措施，改善群众就医体验；n提高资源利用效率，控制医药费用过快增长；n区域辐射，上下联动，带动与帮助区域内医疗水平提高；n提供疑难危重症为主的医疗服务，持续改进医疗质量与服务水平；n加强学科建设，以重点专科带动医疗服务发展；n调动医务人员积极性，加强医院文化建设；n以科研带动提升医疗质量。2021/7/27 星期二64国家优质医院创建工作国家优质医院创建工作（五）（五）评审办评审办法法1、充分利用客观数据信息，、充分利用客观数据信息，开展日常监测与评价开展日常监测与评价2、结合专项检查，开展实地评审、结合专项检查，开展实地评审3、聘请、聘请专业机构专业机构，审计医院经济运营状况审计医院经济运营状况2021/7/27 星期二65国家优质医院创建工作国家优质医院创建工作n充分利用客观数据信息，开展日常监测与评价充分利用客观数据信息，开展日常监测与评价n通过“医院质量监测系统（HQMS）”（）直报收集三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）（包括住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类指标、手术并发症类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标、医院运行管理类指标）。2021/7/27 星期二66国家优质医院创建工作国家优质医院创建工作收集全国1000余所三级医院2009年度、2010年度出院患者住院病案首页，并用DRGs方法对目前三级医院的诊疗病种范围、难度、绩效等进行统计分析，划定三级医院诊疗水平基线。要求所有参与医院继续网络上报以上指标和数据，并将有关指标达成情况作为初评和遴选的重要依据。2021/7/27 星期二67国家优质医院创建工作国家优质医院创建工作开发与利用“国家优质医院任务指标信息系统”、“病案首页上报系统”、“医疗安全（不良）事件报告系统”、“单病种报告系统”等，要求参与医院将本院信息系统与以上系统实现对接，收集相关数据信息，开展监测与评价。2021/7/27 星期二68国家优质医院创建工作国家优质医院创建工作n结合专项检查，开展实地评审结合专项检查，开展实地评审重点是医院学科建设与科研教学、医院管理、医疗与护理、公立医院改革等方面工作情况。同时，结合“三好一满意”、“抗菌药物专项整治”、“优质护理”、“对口支援”、“预约诊疗”等医改相关专项工作落实情况，及通过数据监测聚焦相关重点问题。n聘请专业会计师事务所，审计医院经济运营状况聘请专业会计师事务所，审计医院经济运营状况2021/7/27 星期二69国家优质医院创建工作国家优质医院创建工作n（六）工作时间表（六）工作时间表n初评推荐阶段（2011年11月2012年5月）明确初评依据、推荐条件、推荐数量。n培育建设阶段（2012年6月）引导候选医院落实工作任务、建设依据、监测任务。n终审遴选阶段（2012年12月）确定终审依据，分批分步审定。2021/7/27 星期二70国家优质医院创建工作国家优质医院创建工作（七）（七）评审评审程序程序、初审推荐、初审推荐、书面评审、书面评审、实地评审、实地评审、会议评审、会议评审2021/7/27 星期二71国家优质医院创建工作国家优质医院创建工作、初审推荐、初审推荐 各省区市依据初评成绩排名顺序推荐约200余所国家优质医院建设单位；部属部管医院直接列为建设单位，不占用各省区市推荐名额。2021/7/27 星期二72国家优质医院创建工作国家优质医院创建工作、书面评审、书面评审 “国家优质医院任务指标”、“三级综合医院医疗质量管理与控制指标”；DRGs及单病种质量评价结果；国家优质医院评价标准有关审查资料。2021/7/27 星期二73国家优质医院创建工作国家优质医院创建工作、实地评审、实地评审 专家组实地评审医院学科建设与科研教学、医院管理、医疗与护理、公立医院改革等方面工作情况；聘请专业会计师事务所对医院的经济运营状况进行审计。2021/7/27 星期二74国家优质医院创建工作国家优质医院创建工作、会议评审、会议评审n专家组介绍受评医院相关情况；集体讨论；按总成绩高低，择优形成国家优质医院建议名单。n领导小组终审确定并公布国家优质医院名单。2021/7/27 星期二75谢谢！2021/7/27 星期二76