神经病学--肌肉疾病概述.pptx

第二十章 肌肉疾病Muscular Diseases神经病学(第 5 版)本章重点1.周期性瘫痪的病因&临床分型2.低血钾型周期性瘫痪的临床表现3.离子通道病的概念4.抗肌萎缩蛋白的概念&病理意义5.假肥大型肌营养不良(DMD)的临床特点6.多发性肌炎(PM)&包涵体肌炎(IBM)的临床特点第一节 概述 肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念 骨骼肌是机体运动&能量代谢的主要器官 人体有600多块肌肉,重量约占成人体重的40%肌纤维长数mm数cm,直径10100mm,内含肌 浆,肌浆内有肌原纤维纵管&细胞器(线粒体等)骨骼肌由纵向排列的肌纤维(肌细胞)组成 肌纤维为多核细胞,外为浆膜(肌膜)肌膜下纵向排列数千个细胞核 肌原纤维在肌纤维内平行排列,由粗肌丝细肌丝组 成,肌原纤维在纵轴上出现明区(I带)和暗区(A带),两条Z线间为一个肌节 粗肌丝含肌球蛋白(myosin),细肌丝含肌动蛋白(actin),均为收缩蛋白,前者固定于肌节的暗带(A带),后者一 端固定于Z线,另一端伸向暗带,Z线两侧仅含细肌丝,称为明带(I带),静息状态下,细肌丝两端相距较远,收 缩状态时Z线两侧细肌丝向暗带滑动,使肌节缩短概念 肌纤维直径在新生儿为7.5mm,青少年&成年人3080mm 肌纤维分为缓慢收缩耐受疲劳的 白I型肌纤维&快速收缩的红II型 肌纤维,II型肌纤维又分为IIa肌纤维(耐疲 劳)&IIb肌纤维(易疲劳)电镜:肌纤维由肌膜肌浆网系统 肌原纤维细胞骨架&细胞器(核和 线粒体等)组成概念ATPATP酶染色酶染色pH4.3pH4.3IIaIIaIIIbIIbNMJNMJM MHEHE染色染色 调节蛋白包括l 原肌球蛋白(tropomyosin)l 肌钙蛋白(troponin)l 伴肌动蛋白(nebulin)在Ca+作用下,收缩蛋白与调节蛋白完成肌 肉收缩&舒张,所需能量来自ATP,由线粒体 氧化代谢提供概念第二节 周期性瘫痪Periodic Paralysis 周期性瘫痪特点是反复发作的弛缓性肌无力,发作时可伴血钾水平异常,发作间期肌力正常概念分为三型 低钾型(最多见)高钾型 正常血钾型低血钾型周期性瘫痪(hypokalemic periodic paralysis,HoPP)常染色体显性遗传钙通道病病因&发病机制部分为甲亢性周期性瘫痪 可为家族性,我国多为散发病例 离子通道病(ion channel disease)离子通道功能异常引起的一组疾病 主要侵犯神经&肌肉系统,也可累及心脏&肾脏病因&发病机制周期性瘫痪是Ptacek(1991)首先提出的第一个离子通道病 低血钾型周期性瘫痪(HoPP):是1q32染色体编码 二氢吡啶受体的基因突变 也与11q13-q14&17q23.1-q25.3位点突变有关 高血钾型&正常血钾型周期性瘫痪 -骨骼肌钠通道病病因&发病机制 致病基因均位于17q23.1-25.3的SCN4A (编码骨骼肌钠通道的a-亚单位)主要病变-肌浆网空泡化,肌原纤维被圆形&卵圆形空泡分隔,空泡内含透明液体&少 数糖原颗粒病理电镜:空泡由肌浆网终末池&横管扩张形成,病变晚期肌纤维变性1.2040岁多发,男性较多,随年龄发作次数临床表现 常在夜晚&晨醒时发病 肌无力由双下肢延及双上肢,四肢对称性软瘫,近端较重,肌张力减低,腱反射减弱&消失,尿便 正常,发作持续624h&12d,个别可长达1w 最早瘫痪的肌肉先恢复,恢复时可伴多尿大汗 麻痹肌酸痛&僵硬,发作间期正常 部分病例心率缓慢室性早搏等 发作频率不等,数周数年1次或每天发作2.诱因临床表现 注射胰岛素 肾上腺素 皮质类固醇 大量葡萄糖 饱餐酗酒 过劳 剧烈运动 寒冷 感染 创伤 情绪激动 焦虑 月经前驱症状 肢体酸痛麻木感烦渴多汗少尿 面色潮红嗜睡恶心恐惧等 此时活动有时可抑制发作 v 我国多见,男性居多v 发作与甲亢严重程度无关v 临床表现与低血钾型类同v 发作多在觉醒时运动&饱食后,持续数日v 心律失常较多v T3T4TSH检测临床表现3.甲亢性周期性瘫痪 血清钾降至3.5mmol/L以下 可低至12mmol/L,尿钾减少,血钠可升高 ECG典型低钾性改变 (U波,P-R间期Q-T间期延长,S-T段下降)EMG电位幅度降低&消失 严重者电刺激无反应 临床表现4.散发性病例发作期1.HoPP诊断 发作性的临床表现 发作时伴血清钾降低 补钾&醋氮酰胺治疗有效 注意家族史 诊断&鉴别诊断(1)HoPP散发病例需排除原发性醛固酮增多症肾小管酸中毒,噻嗪类利尿剂&皮质类固醇引起反复低血钾,Guillain-Barr综合征等急性钡中毒可引起四肢瘫眼睑下垂发音&吞咽困难,我国四川常见,须注意鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)高血钾型周期性瘫痪(hyperkalemic periodic paralysis,HyPP)Tyler(1951)首先报告,罕见,北欧国家多见,我国报告不足10例,常染色体显性遗传 10岁前发病,男女相等,运动后发作,饥饿寒冷&摄钾可 诱发,肌无力始于下肢躯干上肢或颈肌&眼外肌 发作短暂,10dl 患者常极度嗜盐,限盐或补钾可诱发,血清钾正常l 发作时i.v滴注大量生理盐水瘫痪可恢复或无反应 诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 1.发作的治疗 n 重症:10%氯化钾1015ml加入500ml输液中i.v滴注,口服补钾 防治n HoPP急性发作:10%氯化钾/10%枸橼酸钾2050ml,24h总量10g,分次p.o,无效时加量,直至好转 平时少食多餐,限制钠盐摄入,避免过饱受寒 酗酒&过劳等 甲亢性HoPP积极治疗甲亢 首选碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺,250mg,p.o,14次/d l 钾潴留剂氨体舒通200mg,p.o,2次/dl 宜高钾低钠饮食l 口服补钾预防发作 防治2.预防性治疗 第三节 进行性肌营养不良Progressive Muscular Dystrophyn 一组遗传性肌肉病变,多有家族史,1/3患儿散发 特点:缓慢进行性加重的对称性肌无力&肌萎缩 病变累及肢体躯干&头面肌,少数累及心肌概念 根据遗传方式发病年龄受累肌肉分布肌肉假 肥大病程&预后等 分为不同的临床类型 进行性肌营养不良 (progressive muscular dystrophy,PMD)n PMD遗传方式不同,发病机制复杂 细胞膜学说:病理基因肌纤维膜结构&功能改变 Duchenne肌营养不良致病基因位于X染色体短臂 Xp21,编码抗肌萎缩蛋白(dystrophin,Dys)-人类最 大的基因,(长2 500kb,含79个外显子,编码3 685个 氨基酸),组成427kD的Dys,分布于骨骼肌&心肌细 胞膜质膜面,起细胞支架作用,维持肌纤维完整性&抗牵拉功能 dystrophin减少可引起肌无力 肌纤维膜不稳定可导致肌纤维坏死 病因&发病机制n PMD肌肉病变:l 肌纤维坏死&再生,肌膜核内移,典型表现肌细胞 萎缩与代偿性增大相嵌分布l 光镜:玻璃样变,坏死肌细胞空泡增多絮样变性 颗粒变性&吞噬现象l 肌细胞间质内大量脂肪&结缔组织增生l 免疫组化:Dys缺失或异常 病理 根据Dys空间结构改变&功能丧失程度,分两型:Duchenne型&Becker型临床表现最常见类型,X性连锁隐性遗传,主要影响男性Duchenne(1868)首先描述发病率约1/3500男婴,无明显地理或种族差异 1.假肥大型(1)假肥大(Duchenne)型肌营养不良(2)(Duchenne muscular dystrophy,DMD)假肥大男性患儿5岁开始出现症状,早期踮脚鸭步跑步 不稳&易跌倒,肌无力自四肢近端缓慢进展,下肢重 骨盆带无力,走路向两侧摇摆(鸭步)髂腰肌&股四头肌无力,登楼&蹲位站立困难,腰椎 前凸 Gower征-本病特征性表现,腹肌&髂腰肌无力仰 卧位站起须先俯卧位用双手臂攀附身体直立 翼状肩胛-前锯肌&斜方肌无力,不能固定肩胛内 缘肩胛游离,双臂前推时尤明显临床表现翼状肩胛步行困难,腰椎前凸Gower征示意图肢体近端肌萎缩明显 90%的患儿腓肠肌假肥大(肌肉脂肪浸润)-体积 增大坚硬&无力,也见于臂肌三角肌冈下肌 约1/3的患儿精神发育迟滞临床表现女性为基因携带者,有些携带者可有肢体无力 腓肠肌假肥大&血清CK腓肠肌假肥大EMG-典型肌源性损害 血清CKLDHGOTGPT醛缩酶(CK50倍 以上),尿肌酸,肌酐 病程晚期心脏受累,ECG异常 临床表现Duchenne型病情最严重,与患儿家族遗传代数 成反比,受累代数愈多,病情愈轻,散发病例最 严重,预后不良 Becker(1957)首先报告,Becker型较少见 肌肉Dys水平正常,但蛋白性质改变(良性型)具有DMD基本特征:X连锁隐性遗传,腓肠肌假肥 大,近端肌无力,血清CK水平,肌源性损害EMG 不同点:发病(11岁)&死亡年龄(42岁)较晚,进展慢,病程25年,40岁后仍能行走,通常不伴心肌受累&认知功能缺损,血清CK不显著,预后好临床表现(2)Becker型肌营养不良(Becker muscular dystrophy,BMD)1.假肥大型 常见的常染色体显性遗传肌病 遗传缺陷:4q35染色体,同源框基因(长约180个 碱基对的DNA序列)重组 临床表现2.面肩肱(Landouzy-Djerine)型肌营养不良 (facioscapulohumeral dystrophy)自儿童期至中年,多在青春期发病 肌无力典型局限于面肩&臂肌,常见翼状肩胛,心脏不受累,临床严重程度差异颇大临床表现早期症状:表情肌无力,眼睑闭合不全吹哨&鼓腮困难面肌萎缩,呈斧头脸特殊肌病面容逐渐侵犯上肢带肌如三角肌/冈上肌/冈下肌,以及肱二头肌肱三头肌&胸大肌上半部三角肌&腓肠肌偶见假肥大肩胛肌受累出现翼状肩胛口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘胫前肌/腓骨肌常受累,下肢远端可无力&足下垂一般不伴心肌损害,病变可向躯干肌&髋肌蔓延病情进展缓慢,一般不影响正常寿命临床表现EMG显示肌源性损害肌肉活检表现肌病征,但组织学改变较轻血清CK水平正常或轻度增高 临床表现 包含一组肌营养不良变异型 常染色体显性或隐性遗传,散发病例不少见 病变主要累及肢体近端 此型有Dys存在,无Xp21突变 一般包括:不符合DMDBMD或面肩肱型肌营养 不良诊断标准,但表现肢带肌无力患者临床表现3.肢带型肌营养不良(limb-girdle dystrophy)-Erb型儿童晚期青少年或成年早期发病,男女均罹患 与Duchenne型和Becker型相比,肩带肌&骨盆带肌 几乎同等程度受累 首发症状:骨盆带肌萎缩,腰椎前凸,呈鸭步,上楼&坐位站起困难 肩胛带肌受累可见肌萎缩抬臂困难&翼状肩胛,无假肥大 病情进展缓慢,病后平均20年丧失行动能力临床表现EMG&肌活检均为肌源性损害 血清CK轻度,ECG正常 常染色体显性遗传,也有散发病例 3050岁常见 首发症状:上睑下垂&眼球运动障碍,双侧对称 逐渐出现吞咽困难轻度面肌力弱咬肌无力&萎缩构音不清等,吞咽困难严重,可能需鼻饲或 胃造口术 血清CK正常或轻度升高 临床表现4.眼咽型肌营养不良(oculopharyngeal dystrophy)常染色体显性变异型 典型40岁后起病;纯合子发病较早,症状较重 主要影响手足小肌肉腕伸肌足背屈肌 病程缓慢进展 也有报道常染色体隐性遗传或散发的远端肌病,表现年轻人进行性下肢无力 临床表现5.远端型肌营养不良(distal dystrophy)典型常染色体显性遗传,隐性遗传&散发病例 某些病例与线粒体DNA缺失有关 通常30岁前发病 早期上睑下垂,出现进展性眼外肌麻痹,常见 面肌无力&四肢肌亚临床受累 病程缓慢进展,易误诊为重症肌无力 临床表现6.眼肌型肌营养不良(ocular dystrophy)X连锁隐性(Xq28)遗传,常染色体显性(1q11)很少 儿童期发病,缓慢进展 肌萎缩无力&挛缩(肱二头肌肱三头肌腓骨肌&胫前肌常见,后扩展至肢带肌)可见心脏传导异常&心肌病,血清CK轻度,应 监测心脏功能,必要时植入起搏器 临床表现7.埃-德型肌营养不良(Emery-Dreifuss dystrophy)40岁后发病表现进展性脊旁肌无力背部疼痛&典型脊柱后凸可有家族史 血清CK轻度 CT显示脊旁肌为脂肪所代替 临床表现8.脊旁肌营养不良(paraspinal dystrophy)临床确诊 临床表现&遗传方式 基因&抗肌萎缩蛋白检测 EMG肌肉病理检查血清CK测定 肌无力的病人须注意除外遗传性病因 必要时应检查家族的其他成员 由于许多遗传性疾病有不同的临床表现 可以采用遗传学检查确定 诊断&鉴别诊断1.诊断 要点提示肌无力的病人须注意除外遗传性病因,必要时应检查家族的其他成员由于许多遗传性疾病有不同的临床表现,可采用遗传学检查确定 诊断&鉴别诊断常染色体显性&隐性遗传,青少年起病四肢近端对称性肌萎缩,肌束震颤EMG神经源性损害,肌肉病理群组性萎缩,符合失神经支配基因检测:染色体5q11-13的SMN基因缺失 突变或移码等诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 少年近端型脊髓性肌萎缩 无遗传史,病情进展较急性,多发性肌炎 缓慢 血清CK水平正常或轻度升高 肌肉病理符合肌炎改变 皮质类固醇疗效较好诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)慢性多发性肌炎 鼓励患者尽可能从事日常活动,避免长期卧床 不活动常可导致病情加重&残疾 增加营养/避免过劳&防止感染 物理疗法&矫形治疗可预防或改善畸形&挛缩,维持活动功能防治1.本病迄今无特异性治疗,支持疗法为主泼尼松0.75mg/(kg.d),p.o,可改善肌力约3年v 副作用:体重增加/类Cushing综合征表现&多毛症等v 泼尼松对本病的远期疗效尚不确定v 一种泼尼松类似物Deflazcort 0.9mg/(kg.d),与泼尼松效果类似,副作用较少肌酸一水化物(creatine monohydrate)510g/d,可能有效防治2.药物治疗尚无确定的方案可试用三磷酸腺苷/肌苷肌生注射液甘氨酸 核苷酸苯丙酸诺龙&中药等基因疗法治疗Duchenne肌营养不良尚在探索 防治别嘌呤醇:l 治疗Duchenne型可改善临床症状,CK水平,l 治疗中应定期检查白细胞,3 000106/L应停用2.药物治疗3.预防措施:检出携带者&产前诊断 防治(1)可通过家系分析检出携带者:(2)DMD患者的女性亲属可能是携带者防治很可能携带者(probable carrier):n有2名以上患者的母亲,但母系亲属中无先证者可能携带者(possible carrier):n散发病例的母亲或患者的同胞姐妹 可分为:肯定携带者(definite carrier):n 有一个或一个以上男性患儿的母亲n 同时患者姨表兄弟或舅父也患病者(2)应用基因诊断检出DMD病变基因携带者 对已怀孕的基因携带者进行产前基因检查,如发现胎儿为DMD或BMD,应行人工流产,防止患儿出生 防治3.预防措施 典型在青春期出现严重残疾,长期用足尖走路 使跟腱挛缩,至912岁时不能行走 功能废用可使肘/膝关节挛缩 多数患儿心肌受累,少数发生充血性心力衰竭 约20岁时出现呼吸困难,晚期需辅助呼吸 多在2530岁前死于呼吸道感染/心力衰竭或消 耗性疾病 预后第四节 炎症性肌病Inflammatory Myopathiesn 由于肌肉纤维/纤维间&肌纤维内炎症细胞浸润,表现肌肉疼痛&肌无力的一组疾病 概念炎症性肌病(inflammatory myopathies)要点提示多发性肌炎皮肌炎&包涵体肌炎构成三种 主要的炎症性肌病皮质类固醇治疗多发性肌炎&皮肌炎有效,包涵体肌炎通常无效,临床须注意鉴别 炎症性肌病(一)多发性肌炎&皮肌炎n PM:多种病因引起骨骼肌间质性炎症浸润&肌 纤维变性为特点的综合征n PM多单独出现,也可为系统性疾病的部分表现 n 多发性肌炎:病变局限于肌肉n 皮肌炎(DM):同时累及皮肤&肌肉(一)多发性肌炎&皮肌炎n 多发性肌炎(polymyositis,PM)概念 成人发病皮肌炎与癌症有确定联系,可有家族史,PM/DM患者肌肉电镜检查,发现肌纤维有病毒样 颗粒,但与骨骼肌病毒感染未被证实 病因&发病机制n 多发性肌炎&皮肌炎病因不明n 可能与各种自身免疫障碍疾病有关 包括:硬皮病/系统性红斑狼疮(SLE)/类风湿性 关节炎(RA)&斯耶格伦综合征(Sjgren syndrome)PM主要由细胞毒性T细胞介导:肌纤维炎性渗出液含大量活化T细胞(CD8)&NK 细胞,可见T细胞&巨噬细胞侵犯非坏死肌纤维 DM主要为体液免疫机制参与:肌纤维损害很轻,B细胞显著增多,小血管壁有 IgGIgM补体C3&免疫复合物沉积病因&发病机制病因&发病机制 PM肌活检可见单纤维坏死,肌纤维间淋巴细胞 浸润,数量不等,以T细胞为主,可见肌细胞核 嗜碱性肌浆&新生的肌原纤维 DM组织病理学不同,肌束中央纤维完整,束周肌 纤维萎缩,肌束膜结缔组织小血管周围B细胞浸 润,粒细胞&浆细胞较少 肌纤维节段性变性/坏死&崩解程度可反映病情 的严重性 病理 3060岁为多,女性较多 通常亚急性起病,病前可有低热/感染,亚急性 至慢性进展 近端&肢带肌无力&肌萎缩,常伴肌痛&触痛 1.多发性肌炎可发生于任何年龄临床表现数周至数月逐渐出现骨盆带肩胛带&四肢近端无 力,从坐或蹲位站立上下楼步行双臂上举梳头困难,常伴肌肉&关节酸痛&压痛,症状对称或不对称颈肌无力抬头困难,咽喉肌无力吞咽困难&构音障碍,呼吸肌受累胸闷&呼吸困难少数患者心肌受累,一般不侵犯眼外肌首发症状依次为下肢无力(42%)皮疹(25%)肌痛 关节痛(15%)&上肢无力(8%)(1)首发症状 临床表现 上肢近端下肢近端&颈屈肌无力(分别为99%80%&65%)吞咽困难(62%)肌痛或触痛(48%)肢体远端 无力&肌萎缩(35%)腱反射不减低,无感觉障碍(2)神经体征临床表现临床表现n 淡紫色皮疹(40%)关节痛(35%)雷诺现象(30%)不适感体重减轻&低热等(3)非神经系统征象 肌无力与PM相似,皮炎病变较重,在肌炎前或与 肌炎同时出现 眼睑/眼周淡紫色皮疹,关节伸面红色皮疹,典型 为双颊部&鼻梁蝶型淡紫色皮疹(heliotrope rash)早期紫红色充血性皮疹棕褐色(后期)脱屑/色素 沉着&硬结 临床表现2.DM发病率儿童与成人相仿,成年女性多见 约1/3的PM或DM患者合并SLERA干燥综合征 风湿热硬皮病Sjgren综合征&混合性结缔组织 病等,10%15%的患者患肺癌等恶性肿瘤 40岁以上发生肌炎,尤其皮肌炎应高度警惕潜在 的恶性肿瘤,应定期随访,有时数月至数年才发现 肿瘤原发灶 临床表现3.合并疾病 急性期血白细胞数可,血沉可增快 血清肌酶CK/LDH/GOT&GPT活性显著增高,与病 变严重性相关,但正常不能排除诊断 24h尿肌酸,可出现肌红蛋白尿(肌肉急性坏死)检出抗核抗体(ANA)提示合并SLE或结缔组织病 约1/3PM患者有抗细胞浆tRNA合成抗体(anti-JO1)辅助检查1.实验室检查 自发性纤颤电位&正相尖波 大量短时的低波幅多相运动单位电位 肌源性损害为主,可肌源性&神经源性损害 并存,约10%可正常辅助检查2.EMG 光镜下:肌纤维坏死,细胞核内移,空泡形成,肌纤维大小不等,巨噬细胞&淋巴细胞浸润,肌纤维纤维化&血管内皮细胞增生 PM病损呈斑块样分布 一次肌肉活检有时不能发现异常 辅助检查MGT染色3.肌肉活检 n 亚急性或慢性病程,病变侵犯骨骼肌n 肢体近端肌无力&肌萎缩,伴肌痛/触痛,无感 觉障碍n 血清CK显著增高n EMG肌源性损害n 肌活检肌纤维坏死&炎性细胞浸润 诊断&鉴别诊断1.诊断(1)包涵体肌炎(2)是否合并其他结缔组织病(3)40岁以上患者应除外合并恶性肿瘤 诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1.皮质类固醇:是PM&DM的首选药物 常用泼尼松,60mg/d,分3次,p.o,通常血清CK先,随后肌力改善,逐渐减量至维 持量(1020mg/d),需维持用药23年 急性或重症患者首选甲基泼尼松龙5001 000mg,冲击疗法(2h内i.v.滴注,1次/d,连用35d,再减量 改为口服维持 注意:用药须足量,初始量要大,减量不宜快 治疗2.其他免疫抑制剂:激素无效可试用 硫唑嘌呤(Azathioprine):1.52mg/(kg.d)p.o,单独或合用泼尼松1525mg/d 氨甲蝶呤(Methotrexate):7.5mg/w,分3次,p.o,皮质类固醇抵抗者可能有效 应注意白细胞减少 治疗5.支持疗法:适当休息高蛋白&高维生素饮食 适当活动&理疗等 重症卧床患者可被动活动肢体,以防关节挛缩&废用性肌萎缩 恢复期应加强康复&对症治疗治疗3.试用大剂量免疫球蛋白,i.v滴注,0.4g/(kg.d),连用5d,每月1次4.放疗或淋巴结照射,难治性PM可试用,抑制T细胞免疫活性(二)包涵体肌炎(二)包涵体肌炎n IBM:是一种特发性炎症性肌病特殊类型n Adams等(1965)首先报道此病胞浆内&核内包涵 体病理特点&特征性临床表现n IBM约占炎症性肌病患者的1/3,尤其男性病人 n 包涵体肌炎(inclusion body myositis,IBM)概念 病因不清,T细胞介导的肌细胞毒性/多因素遗传 易感性参与发病 常染色体显性&隐性遗传,多为散发病例 家族性包涵体肌病(常染色体隐性遗传)-染色体 9p1-q1缺失病因&发病机制 50岁后隐袭起病 下肢渐进性无痛性近端肌无力&肌萎缩,上肢也 出现,双侧多不对称,可选择累及部分肌肉,数月 或数年发展到其他肌群,腕&手指屈肌常受损 呈进行性,早期膝腱反射,吞咽困难较常见 少数病例可见心血管异常 临床表现1.本病在男性较常见,男女约3:1 通常不累及股四头肌 与散发病例不同,家族性病例肌肉无炎症性改变,称家族性包涵体肌病更确切 临床表现2.家族性IBM肌无力始于儿童早期2.EMG异常与PM很相似,少数患者可见肌纤颤 电位神经源性改变,特别是肢体远端肌 辅助检查1.血清CK水平正常或轻度3.肌活检:肌纤维结构异常&炎症性改变,CD8 T 细胞浸润v 免疫组化见变性肌纤维胞浆&胞核中空泡形成v-淀粉蛋白浸染(+)(嗜伊红包涵体),可确诊辅助检查1.皮质类固醇:治疗通常无效 少数患者用免疫抑制剂可轻微改善 试用小剂量氨甲喋呤&皮质类固醇,阻止进展治疗 临床某些颇似多发性肌炎的难治性病例,应想 到IBM的可能 2.免疫球蛋白静脉滴注(IVIG)疗效不确定 少数病例有效,吞咽无力时可试用治疗 试用血浆交换疗法(plasmapheresis)效果不理想 第五节 强直性肌营养不良Myotonic Dystrophyp Delege(1890)首先描述p 肌强直(myotonia):受累骨骼肌收缩后,松弛显著 延迟导致明显的肌僵硬p EMG特征性连续高频电位放电n 强直性肌营养不良(Myotonic dystrophy,MD)概念病因&发病机制 强直性肌营养不良症1型:多系统受累的常染色体显性遗传病 基因缺陷:染色体19q13.2-19q13.3基因三核苷酸 (CTG)重复序列扩增 该基因编码蛋白(肌强直性蛋白激酶),基因外显 率为100%全球患病率35/10万,发病率约1/8 000活婴 成人最常见的肌营养不良症,无明显的地理或种 族差异 肌强直发病机制不清 广泛膜异常(骨骼肌膜红细胞膜晶状体膜&血管 膜等)肌纤维膜异常与肌纤维膜氯离子电导率降低有关 除多组肌群肌萎缩&肌强直,有多系统损害(晶状 体皮肤心脏内分泌&生殖系统等)病因&发病机制病因&发病机制 近端肌强直性肌病多为显性遗传,也有散发 病例,与萎缩性肌强直蛋白激酶(DMPK)基因 无关,基因定位于3q21.3染色体 强直性肌营养不良症2型:遗传方式不同n 典型肌肉病变:细胞核内移,呈链状排列,肌 细胞大小不一,呈镶嵌分布n 肌原纤维向一侧退缩形成肌浆块n 肌细胞坏死&再生不明显 病理 通常3040岁出现症状,但儿童早期也可出现 男性较多,症状较重 肌无力肌萎缩&肌强直,前两种症状明显 肌无力见于全身骨骼肌 前臂肌&手肌无力伴肌萎缩&肌强直 足下垂&跨阈步态,行走困难,易跌跤临床表现1.强直性肌营养不良症1型(MD1)部分病人构音障碍&吞咽困难 肌萎缩常累及面肌咬肌颞肌&胸锁乳突肌 病人面容瘦长颧骨隆起呈斧状脸颈部瘦长,稍前屈 肌强直常在肌萎缩前数年或同时发生,布不如 先天性肌强直广泛,仅限于上肢肌面肌&舌肌临床表现1.强直性肌营养不良症1型(MD1)具有诊断价值的体征:持续握拳后手不能立即松开,需重复数次后才 能放松 用力闭眼后不能立即睁眼 欲咀嚼时不能张口 用诊锤叩击肌腹呈持续收缩,局部有肌球形成,多见于前臂&手部伸肌,持续数秒后恢复原状临床表现1.强直性肌营养不良症1型(MD1)无肌强直性蛋白激酶基因重复性扩增 临床特征与MD1相似 肢体远端肌面肌胸锁乳突肌明显肌无力&肌萎 缩,伴肌强直 可有白内障额秃睾丸萎缩糖尿病心脏异常&智力异常等 临床表现2.强直型肌营养不良症2型(MD2)肌强直近端为主肌无力&白内障 病程不如MD1严重 也曾报道肌肉严重受累,并有听力丧失的变异型 临床表现3.近端肌强直性肌病 可伴白内障视网膜变性眼球内陷眼睑下垂多汗 消瘦心脏传导阻滞心律失常&基础代谢率 玻璃体红晕为早期特征性表现,半数伴智能低下 男性常见睾丸萎缩,生育力不下降,可在家族中传播 本病进展缓慢,可因肌萎缩&心肺等并发症在40岁 左右丧失工作能力 常因继发感染&心力衰竭死亡,轻症病情长期稳定 临床表现4.伴发症状1.EMG典型肌强直放电 受累肌肉连续高频强直波逐渐衰减,类似俯冲 轰炸机或链锯样声音 运动单位时限缩短(67%),多相波(48%)ECG常发现传导阻滞&心律失常辅助检查4.基因检测具有特异性 患者染色体19q13.3位点DMPK基因CTG三核 苷酸序列异常重复扩增超过100次(正常540 次),重复数目与症状严重性相关 辅助检查3.肌活检为轻度非特异性肌源性损害 2.血清CK和LDH等肌酶滴度正常或轻度增高 中青年起病,特征性肌无力肌萎缩&肌强直症状 主要累及四肢远端肌头面肌&胸锁乳突肌 体检可见肌强直,叩击出现肌球 典型肌强直放电EMG DNA分析出现异常CTG重复扩增 诊断&鉴别诊断1.诊断 nThomsen(1876)描述了他本人及其家族4代患者,又称Thomsen病n通常为常染色体显性遗传病,与7q35染色体突 变有关n自出生就存在全身性肌强直,不伴肌无力&肌萎缩,至儿童早期症状才进展,成年期趋于稳定n与强直性肌营养不良的肌强直相似,寒冷&静止不动肌肉僵硬可加重,活动可缓解诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)先天性肌强直(congenital myotonia)n 肌肉假肥大是突出征象,帐篷形上唇状如”挑剔 嘴”(carp mouth),全身肌肥大貌似运动员,扣击 出现局部凹陷或肌球n 可易激动情绪低落孤僻抑郁&强迫观念等n EMG典型肌强直电位诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)先天性肌强直n 晚发常染色体隐性遗传型(Becker病)伴远端 轻度肌无力&肌萎缩,也定位于7q35染色体”挑剔嘴”诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)先天性副肌强直幼年起病肌强直较轻,无肌萎缩肌肥大不明显 肌强直可用膜系统稳定药,促进钠泵活动,降低 膜内钠离子浓度,提高静息电位,改善肌强直 硫酸奎宁,300400mg,3次/d 普鲁卡因胺0.51g,4次/d 苯妥英0.1g,3次/d 强直性肌营养不良首选苯妥英,其他药物对心脏 传导有不良影响治疗n 本病无有效的治疗方法，主要是对症治疗 康复疗法有利于保持肌肉功能 成年患者应定时检查ECG&眼疾 治疗 肌无力尚无治疗方法 肌萎缩可试用苯丙酸诺龙,加强蛋白合成代谢 灵芝制剂有一定的疗效