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诊断学详解诊断（diagnosis）的概念诊诊 断断识别、判断识别、判断通过症状学、体征学及其他医学检查手段来通过症状学、体征学及其他医学检查手段来判断疾病的本质和确定病变的名称。即通过判断疾病的本质和确定病变的名称。即通过疾病的表现来认识疾病内在属性的一道程序疾病的表现来认识疾病内在属性的一道程序三种含义：诊断过程、诊断思维、诊断结论三种含义：诊断过程、诊断思维、诊断结论两个程序：搜集资料、分析资料两个程序：搜集资料、分析资料识别？识别？判断？判断？诊断学诊断学（DiagnosticsDiagnostics）是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的临床学科基本技能和诊断思维的临床学科 通过对疾病的症状、体征及其他表现的通过对疾病的症状、体征及其他表现的识别与分析来判断疾病的程序和方法识别与分析来判断疾病的程序和方法 重要性？重要性？（How important is the course?How important is the course?）入门、基础、桥梁、工具入门、基础、桥梁、工具诊断学的内容（一）采集病史：问诊（一）采集病史：问诊 询问主观感觉的异常或不适询问主观感觉的异常或不适 症症状状：患患者者患患病病后后对对机机体体生生理理功功能能异常的自身体验和感觉异常的自身体验和感觉诊断学的内容 （二）体格检查 （Physical examination）用感观、简单工具作客观检查发现 的异常征象体征体征（Signs）：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变体 格 检 查 视 频诊断学的内容三大常规：血、尿、粪常规肝肾功、电解质及其他化验心电、内镜、肺功能其他特殊检查（三）化验即实验室检查及特殊检查（三）化验即实验室检查及特殊检查临 床 诊 断（Clinical Diagnosis)诊断是基本实践活动，没有正诊断是基本实践活动，没有正确诊断就没有正确治疗确诊断就没有正确治疗完整诊断完整诊断内容内容内容内容意义意义意义意义例例例例1 1 1 1例例例例2 2 2 2病病 因因最具指导意义最具指导意义细菌性肺炎细菌性肺炎风湿性心脏病风湿性心脏病病病 理理 解解 剖剖定位、范围定位、范围性质由临床推断性质由临床推断右下大叶性右下大叶性肺炎肺炎二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄回流回流病病 理理 生生 理理功能变化功能变化低氧血症低氧血症心心律律不不齐齐、房房性性早早搏搏疾病的分型分期疾病的分型分期全面、完整全面、完整中毒性休克中毒性休克级心功级心功并发症并发症亚心炎亚心炎伴发病伴发病乙型肝炎活动乙型肝炎活动期期高血压病高血压病期期胆囊结石伴慢性胆胆囊结石伴慢性胆囊炎囊炎学习诊断学的方法学习诊断学的方法逐步完成学生逐步完成学生医生的转换医生的转换逐逐步步完完成成基基础础课课临临床床课课学学习习方方法法的的转转换换多操作、多实践多操作、多实践将书本知识转化为自己的经验将书本知识转化为自己的经验正确看待新技术的应用，掌握基本技能正确看待新技术的应用，掌握基本技能建立和完善正确的诊断思维建立和完善正确的诊断思维具体要求具体要求 （）问诊（）问诊 独立地、系统地问诊，了解其临床意义独立地、系统地问诊，了解其临床意义 （二）查体（二）查体 独立地、全面地体检独立地、全面地体检 （三）掌握三大常规技术及临床意义（三）掌握三大常规技术及临床意义 其他：肝肾功、体腔液、骨髓的检查方其他：肝肾功、体腔液、骨髓的检查方 法意义法意义 重点的体检及其临床意义重点的体检及其临床意义具体要求具体要求（四）掌握（四）掌握心电图心电图、内镜指征、结果解释、内镜指征、结果解释（五）（五）书写病历书写病历、整理资料、规范化记录、整理资料、规范化记录（六）诊断疾病的（六）诊断疾病的步骤步骤、临床、临床思维方法思维方法，学，学 习诊断疾病，制定计划，动态观查习诊断疾病，制定计划，动态观查 问 诊 Interview问 诊 视 频 概概 念念 医医师师对对病病人人（或或有有关关人人员员）的的系系统统询询问问获获取取病病史史资资料料，经经过过综综合合分分析析，提提出临床判断的一种诊法出临床判断的一种诊法重 要 性 A.A.最最基基本本的的实实践践活活动动，提提供供诊诊断断疾疾病病的的重要线索重要线索 了了解解疾疾病病的的发发生生、发发展展、诊诊治治经经过过、既既往往健健康康状况、曾患疾病状况、曾患疾病 确定体检的重点或方向一有的放矢确定体检的重点或方向一有的放矢 可早期甚至直接诊断可早期甚至直接诊断 ，忽视，忽视-漏诊漏诊/误诊误诊 B.B.建立良好医患关系的最重要时机建立良好医患关系的最重要时机患者无诱因突然大叫，随即全身肢体抽搐，脸色青紫，双眼上翻，意识丧失，持续约1min后，四肢变软，随即进入昏睡状态约30min。整个发作不伴有舌咬伤、尿便失禁一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年包括一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、月经史、婚姻史、生育史、家族史问诊内容的框架包括姓名、性别、年龄年龄、婚否、籍贯、民族、职业、住址、入院日期、记录日期、病史叙述者、可靠程度等一、一般项目（二）主诉（Chief complaints,CC）n患患者者感感受受最最主主要要的的痛痛苦苦或或最最明明显显的的症症状状或或体体征征，也就是本次就诊最主要的原因也就是本次就诊最主要的原因及持续时间及持续时间n1、简简明明扼扼要要2、按按时时间间先先后后顺顺序序记记录录3、主主诉诉要要有有意意向向性性或或特特征征性性。4、主主诉诉一一般般不不用用诊诊断断、使使 用用 症症 状状 体体 征征，要要 使使 用用 医医 学学 术术 语语问诊内容（调查提纲）举举 例例五月前右下腹疼痛加剧，并伴有恶心、呕吐、乏力发现乳腺包块5年，骨痛半年咳嗽、咳痰、气短胸闷1年余，近有症状加重伴胸部肿胀1月有余发现血糖升高30年，纳差恶心呕吐四天发作性意识丧失伴全身抽搐20年发作性意识丧失3次患糖尿病3年20年前发现心脏杂音，1个月来心悸气短2周前超声检查发现胆囊结石起病情况及患病时间 病因及诱因n主要症状和特点：部位、性质、放射部位、持续时间、发作频度、程度、加重与缓解因素（三）现病史（三）现病史（History of present History of present illness,HPIillness,HPI）即疾病的全过程，是病史的主体，即疾病的全过程，是病史的主体，包括疾病包括疾病的发生、发展、演变及诊治经过的全过程，的发生、发展、演变及诊治经过的全过程，是问诊中的重点内容。是问诊中的重点内容。病情发展与演变：主要症状的变化 新症状的出现伴随症状：重要阴性症状也应反映诊治经过：病名、药名、剂量、疗程病后一般情况变化患儿，8岁。主诉腹痛呕吐10余小时。呕吐为非喷射性。无腹泻，入院后出现双手颤抖新生儿，就诊时主要表现为咳嗽、喉中痰鸣、呼吸困难，查体发现：烦燥不安，双肺闻及大量痰鸣音及细湿罗音，心音低钝，HR150次分（哭闹、烦燥），肝肋下2.5cm。书书 写写 要要 求求l用医学科学的思维与知识整理加工l内容详尽，语言简练l顺序清楚，段落分明，完整句子l多个问题最好分别叙述 患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治症状的来龙去脉要描述清楚症状的来龙去脉要描述清楚 3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上部钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片为左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效 2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少主要症状可用图示说明 6W12354体重体重咳嗽咳嗽痰量痰量发热发热胸痛胸痛血痰血痰呼吸困难呼吸困难一般健康情况曾患疾病，包括传染病外伤手术史预防接种史过敏史特别是与现患疾病密切关系的情况（四）过去史（四）过去史（Past historyPast history，PHPH）最后一遍搜集病史资料，避免遗漏短时间内了解除其他系统：尚存或已愈疾病及与现症的因果；（五）系统回顾（五）系统回顾（Review of systemReview of system，ROSROS）1.呼吸系统呼吸系统2.循环系统循环系统3.消化系统消化系统4.泌尿系统泌尿系统5.造血系统造血系统6.内分泌及代谢系统内分泌及代谢系统7.神经及精神系统神经及精神系统8.肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 一般生活史料（社会经历）：一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好出生、居留、教育、爱好职业、工作条件职业、工作条件习惯与嗜好习惯与嗜好冶游史冶游史（六）个人史（六）个人史（Personal historyPersonal history，PHPH）一女孩，12岁，主因胸闷、气短、乏力1周入住我科，此患儿半年前曾因左侧肢体瘫痪在我院神经外科住院治疗，头颅CT检查提示颅内出血，无外伤史，当时未查明颅内出血原因，仅手术切除血块后，肢体功能恢复正常出院，本次入院后，心脏B超提示心包积液，并在B超引导下行心包穿刺术，抽出少量血性积液记述未婚或已婚，结婚年龄，对方健记述未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。康状况、性生活情况、夫妻关系等。(七七)婚姻史（婚姻史（marital history）(八八)月经史（月经史（menstrual history）初潮年龄，月经周期，经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经、白带，末次月经日期、闭经日期，绝经年龄等。记录格式：包括妊娠与生育次数，人流或自然流产的次数，有无早产、死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。男性病人应记述有无生殖系统疾病。(九九)生育史（生育史（child bearing history）（十）家族史（十）家族史（Family history,FHFamily history,FH）双亲、兄弟姊妹及子女健康情况有否同类疾病、遗传疾病 入院病历姓名姓名刘华工作单位工作单位上海橡胶公司性别性别女住址住址上海市蒙古路202号年龄年龄32岁病史陈述者病史陈述者本人民族民族汉可靠程度可靠程度可靠婚姻婚姻已婚入院日期入院日期1999.5.30职业职业工人病史记录日期病史记录日期1999.5.30病病史史主诉主诉：怕热、多汗、多食、消瘦怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸年，心悸1月月现病史：现病史：患者于患者于1994年年1月始乏力、怕热、多月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200240g，每日进，每日进45餐。同年餐。同年3月起，失眠、性情月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日唑每日30mg,，2个月后好转个月后好转出院，继续服药出院，继续服药8个月，个月，病情稳定，自行停药。自病情稳定，自行停药。自1987年开始月经紊乱、量年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。无心前区痛。4月月4日在本院急诊体检；心率日在本院急诊体检；心率140/min，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。院。过去史过去史：平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无青、链霉素等药物过敏史。五官、呼吸、循环、消化、血液系、内分泌、泌尿生殖、神经精神系统回顾，均无重要病史。个人史个人史：生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。月经及婚姻史月经及婚姻史：月经1323/28301999.4.5，无痛经。22岁结婚，丈夫体健，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。家族史家族史：父母早亡，死因不明，子、女均健康。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。问诊方法与要求方法：方法：从礼节性交谈开始问诊一般先主诉，再有顺序的提问避免暗示性提问和逼问避免重复提问避免医学术语及时核实不确切、有疑问的情况特殊情况的问诊技巧 1、缄默与忧伤：注意观察、耐心询问2、焦虑与抑郁3、多话与唠叨4、愤怒与敌意：5、多种症状并存6、说谎和对医生不信任7、危重晚期患者8、老年人和儿童问诊的五个基本要素问诊的五个基本要素 静听静听（AuditionAudition）诚恳而细致地听取病人的叙述 评价评价（EvaluationEvaluation）判断各种资料的相关关系及其重要性 询问询问（InquiryInquiry）询问出完整的史料，抓住重点，深入 追询，尽量引证核实 观察观察（ObservationObservation）观察病人的面容表情、姿势，注意体语 理解理解（UnderstandingUnderstanding）领会病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等总 结1.症状、体征、主诉的概念？2.现病史包括哪些？3.既往史包括哪些？4.掌握问诊的定义及其内容习题（单选题）1主诉的含义是A指病人的主要症状或体征及其看病时间B指病人的主要症状及其起病时间C指病人的主要症状或体征及其持续的时间D指病人的主要症状或体征及其发作频率E指病人的主要症状或体征及其严重程度2病史的核心是A既往史B主诉C现病史D家族史E系统回顾单选题单选题3现病史是指A疾病的原因和诱因B疾病的发生、发展和演变C病人就诊的主要原因D疾病诊治经过E主要症状的特点单选题单选题4既往史不包括下列哪一项？A传染病史及接触史B手术、外伤史C家族史、遗传病史D预防接种史及药物过敏史E地方病史单选题单选题问诊技巧不正确的是A首次会见病人，应礼节性地自我介绍B开始提出一般性问题C避免重复提问D提问注意有条理性E对腹泻患者应问“有里急后重吗？”单选题单选题与既往史内容不符合的是A传染病史及传染病接触史B外伤手术史C预防接种史D过敏史E职业史单选题单选题关于系统回顾的临床意义错误的是A避免问诊中的遗漏或忽略的部分B提醒病人遗忘的病史特别是与现病史有关的部分C了解其他疾病与现症的因果关系D有助于了解社会经历习惯嗜好E是住院病历问诊不可缺少的部分单选题单选题个人史内容不包括A出生地居住地区及时间（注意地方病及疫源地）B受教育程度、经济条件、业余爱好C职业及工作条件D习惯与嗜好及有无不洁性交史E夫妻关系单选题单选题下列主诉不规范的是哪项？A畏寒、发热、咳嗽3天B心脏病2年C发现胆囊结石2周D心悸1个月，伴水肿1周E多尿、多饮2年单选题单选题多选题问诊技巧正确的是A注意问诊的系统性B避免暗示性的提问C注意问诊回答的真实性D避免使用医学专业术语E举止友善关切耐心地询问现病史的内容包括A主要症状的特点、伴随症状B可能病因及诱因C药物过敏史D病情发展及诊治经过E病后一般情况多选题单选题下列哪项是属于暗示性提问或逼问？（）A您哪儿不舒服？B您腹痛有多久？C您什么时间开始起病的？D您的大便是黑色的吗？E您曾经有过类似的腹痛吗？下列哪项属于既往史？（）A诊治经过B传染病史C社会经历D习惯与嗜好E病因与诱因单选题祝祝祝祝：同同同同学学学学们们们们勤勤勤勤奋奋奋奋学学学学习习习习，以以以以仁仁仁仁德德德德、仁仁仁仁术术术术、仁仁仁仁心心心心为为为为本本本本，成成成成为为为为未来优秀的仁医。未来优秀的仁医。未来优秀的仁医。未来优秀的仁医。返回返回返回返回返回此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢